LAPORAN PENDAHULUAN STROKE

A. Pengertian
Stroke merupakan penyakit neurologis yang sering dijumpai dan harus
ditangani secara cepat dan tepat. Stroke merupakan kelainan fungsi otak yang
timbul mendadak yang disebabkan karena terjadinya gangguan peredaran darah
otak dan bisa terjadi pada siapa saja dan kapan saja (Muttaqin, 2016).
Menurut WHO stroke adalah adanya tanda-tanda klinik yang berkembang
cepat akibat gangguan fungsi otak fokal (atau global) dengan gejala-gejala yang
berlangsung selama 24 jam atau lebih yang menyebabkan kematian tanpa
adanya penyebab lain yang jelas selain vaskuler.
Stroke adalah cedera otak yang berkaitan dengan obstruksi aliran darah
otak (Corwin, 2015). Stroke atau cedera cerebrovaskuler adalah kehilangan
fungsi otak yang diakibatkan oleh berhentinya suplai darah ke bagian otak
sering ini adalah kulminasi penyakit serebrovaskuler selama beberapa tahun
(Smeltzer et al, 2013).

B. Klasifikasi
Stroke dapat diklasifikasikan menurut patologi dan gejala kliniknya, yaitu:
(Muttaqin, 2016).
a. Stroke Hemoragi
Merupakan perdarahan serebral dan mungkin perdarahan
subarachnoid. Disebabkan oleh pecahnya pembuluh darah otak pada daerah
otak tertentu. Biasanya kejadiannya saat melakukan aktivitas atau saat aktif,
namun bisa juga terjadi saat istirahat. Kesadaran pasien umumnya menurun.
Perdarahan otak dibagi dua, yaitu:
1. Perdarahan Intra Serebral
Pecahnya pembuluh darah (mikroaneurisma) terutama karena
hipertensi mengakibatkan darah masuk ke dalam jaringan otak,
membentuk massa yang menekan jaringan otak, dan menimbulkan
edema otak. Peningkatan TIK yang terjadi cepat, dapat mengakibatkan
kematian mendadak karena herniasi otak. Perdarahan intraserebral yang
 disebabkan karena hipertensi sering dijumpai di daerah putamen,
thalamus, pons dan serebelum.
2. Perdarahan Subaraknoid
Pedarahan ini berasal dari pecahnya aneurisma berry atau AVM.
Aneurisma yang pecah ini berasal dari pembuluh darah sirkulasi willisi
dan cabang-cabangnya yang terdapat diluar parenkim otak.Pecahnya
arteri dan keluarnya keruang subaraknoid menyebabkan TIK meningkat
mendadak, meregangnya struktur peka nyeri, dan vasospasme pembuluh
darah serebral yang berakibat disfungsi otak global (sakit kepala,
penurunan kesadaran) maupun fokal (hemiparase, gangguan
hemisensorik, dll).
b. Stroke Non Hemoragi
Dapat berupa iskemia atau emboli dan thrombosis serebral, biasanya
terjadi saat setelah lama beristirahat, baru bangun tidur atau di pagi hari.
Tidak terjadi perdarahan namun terjadi iskemia yang menimbulkan hipoksia
dan selanjutnya dapat timbul edema sekunder. Kesadaran umumnya baik.

C. Etiologi
Penyebab stroke menurut Arif Muttaqin (2016):
1. Thrombosis Cerebral
Thrombosis ini terjadi pada pembuluh darah yang mengalami oklusi
sehingga menyebabkan iskemi jaringan otak yang dapat menimbulkan
oedema dan kongesti di sekitarnya. Thrombosis biasanya terjadi pada orang
tua yang sedang tidur atau bangun tidur. Hal ini dapat terjadi karena
penurunan aktivitas simpatis dan penurunan tekanan darah yang dapat
menyebabkan iskemi serebral. Tanda dan gejala neurologis memburuk pada
48 jam setelah trombosis.
Beberapa keadaan di bawah ini dapat menyebabkan thrombosis otak:
a. Aterosklerosis
Aterosklerosis merupakan suatu proses dimana terdapat suatu
penebalan dan pengerasan arteri besar dan menengah seperti koronaria,
 basilar, aorta dan arteri iliaka (Ruhyanudin, 2017). Aterosklerosis adalah
mengerasnya pembuluh darah serta berkurangnya kelenturan atau
elastisitas dinding pembuluh darah. Manifestasi klinis atherosklerosis
bermacam-macam. Kerusakan dapat terjadi melalui mekanisme berikut:
- Lumen arteri menyempit dan mengakibatkan berkurangnya aliran
darah.
- Oklusi mendadak pembuluh darah karena terjadi trombosis.
- Merupakan tempat terbentuknya thrombus, kemudian melepaskan
kepingan thrombus (embolus).
- Dinding arteri menjadi lemah dan terjadi aneurisma kemudian robek
dan terjadi perdarahan.
b. Hyperkoagulasi pada polysitemia
Darah bertambah kental, peningkatan viskositas/ hematokrit
meningkat dapat melambatkan aliran darah serebral.
c. Arteritis( radang pada arteri )
d. Emboli
Emboli serebral merupakan penyumbatan pembuluh darah otak
oleh bekuan darah, lemak dan udara. Pada umumnya emboli berasal dari
thrombus di jantung yang terlepas dan menyumbat sistem arteri serebral.
Emboli tersebut berlangsung cepat dan gejala timbul kurang dari 10-30
detik. Beberapa keadaan dibawah ini dapat menimbulkan emboli:
1. Katup-katup jantung yang rusak akibat Rheumatik Heart Desease
(RHD).
2. Myokard infark
3. Fibrilasi. Keadaan aritmia menyebabkan berbagai bentuk
pengosongan ventrikel sehingga darah terbentuk gumpalan kecil dan
sewaktu-waktu kosong sama sekali dengan mengeluarkan embolus-
embolus kecil.
4. Endokarditis oleh bakteri dan non bakteri, menyebabkan
terbentuknya gumpalan-gumpalan pada endocardium.
 2. Haemorhagi
Perdarahan intrakranial atau intraserebral termasuk perdarahan dalam
ruang subarachnoid atau kedalam jaringan otak sendiri. Perdarahan ini dapat
terjadi karena atherosklerosis dan hypertensi. Akibat pecahnya pembuluh
darah otak menyebabkan perembesan darah kedalam parenkim otak yang
dapat mengakibatkan penekanan, pergeseran dan pemisahan jaringan otak
yang berdekatan, sehingga otak akan membengkak, jaringan otak tertekan,
sehingga terjadi infark otak, oedema, dan mungkin herniasi otak.
3. Hipoksia Umum
Beberapa penyebab yang berhubungan dengan hipoksia umum adalah:
a. Hipertensi yang parah.
b. Cardiac Pulmonary Arrest
c. Cardiac output turun akibat aritmia
4. Hipoksia Setempat
Beberapa penyebab yang berhubungan dengan hipoksia setempat adalah:
a. Spasme arteri serebral, yang disertai perdarahan subarachnoid.
b. Vasokontriksi arteri otak disertai sakit kepala migrain.

D. Patofisiologi
Infark serbral adalah berkurangnya suplai darah ke area tertentu di otak.
Luasnya infark bergantung pada faktor-faktor seperti lokasi dan besarnya
pembuluh darah dan adekuatnya sirkulasi kolateral terhadap area yang disuplai
oleh pembuluh darah yang tersumbat. Suplai darah ke otak dapat berubah
(makin lmbat atau cepat) pada gangguan lokal (thrombus, emboli, perdarahan
dan spasme vaskuler) atau oleh karena gangguan umum (hipoksia karena
gangguan paru dan jantung). Atherosklerotik sering/ cenderung sebagai faktor
penting terhadap otak, thrombus dapat berasal dari flak arterosklerotik, atau
darah dapat beku pada area yang stenosis, dimana aliran darah akan lambat atau
terjadi turbulensi.
Thrombus dapat pecah dari dinding pembuluh darah terbawa sebagai
emboli dalam aliran darah. Thrombus mengakibatkan; iskemia jaringan otak
yang disuplai oleh pembuluh darah yang bersangkutan dan edema dan kongesti
disekitar area. Area edema ini menyebabkan disfungsi yang lebih besar daripada
area infark itu sendiri. Edema dapat berkurang dalam beberapa jam atau kadang-
kadang sesudah beberapa hari. Dengan berkurangnya edema pasien mulai
menunjukan perbaikan. Oleh karena thrombosis biasanya tidak fatal, jika tidak
terjadi perdarahan masif. Oklusi pada pembuluh darah serebral oleh embolus
menyebabkan edema dan nekrosis diikuti thrombosis. Jika terjadi septik infeksi
akan meluas pada dinding pembukluh darah maka akan terjadi abses atau
ensefalitis, atau jika sisa infeksi berada pada pembuluh darah yang tersumbat
menyebabkan dilatasi aneurisma pembuluh darah. Hal ini akan menyebabkan
perdarahan cerebral, jika aneurisma pecah atau ruptur.
Perdarahan pada otak lebih disebabkan oleh ruptur arteriosklerotik dan
hipertensi pembuluh darah. Perdarahan intraserebral yang sangat luas akan
menyebabkan kematian dibandingkan dari keseluruhan penyakit cerebro
vaskuler, karena perdarahan yang luas terjadi destruksi massa otak, peningkatan
tekanan intracranial dan yang lebih berat dapat menyebabkan herniasi otak.
Kematian dapat disebabkan oleh kompresi batang otak, hemisfer otak, dan
perdarahan batang otak sekunder atau ekstensi perdarahan ke batang otak.
Perembesan darah ke ventrikel otak terjadi pada sepertiga kasus perdarahan otak
di nukleus kaudatus, talamus dan pons.
Jika sirkulasi serebral terhambat, dapat berkembang anoksia cerebral.
Perubahan disebabkan oleh anoksia serebral dapat reversibel untuk jangka waktu
4-6 menit. Perubahan irreversibel bila anoksia lebih dari 10 menit. Anoksia
serebral dapat terjadi oleh karena gangguan yang bervariasi salah satunya henti
jantung.
Selain kerusakan parenkim otak, akibat volume perdarahan yang relatif
banyak akan mengakibatkan peningian tekanan intrakranial dan mentebabkan
menurunnya tekanan perfusi otak serta terganggunya drainase otak. Elemen-
elemen vasoaktif darah yang keluar serta kaskade iskemik akibat menurunnya
tekanan perfusi, menyebabkan neuron-neuron di daerah yang terkena darah dan
sekitarnya tertekan lagi.
 Jumlah darah yang keluar menentukan prognosis. Apabila volume darah
lebih dari 60 cc maka resiko kematian sebesar 93 % pada perdarahan dalam dan
71 % pada perdarahan lobar. Sedangkan bila terjadi perdarahan serebelar dengan
volume antara 30-60 cc diperkirakan kemungkinan kematian sebesar 75 % tetapi
volume darah 5 cc dan terdapat di pons sudah berakibat fatal. (Misbach, 1999 cit
Muttaqin 2016)

E. Pathway
F. Manifestasi Klinis
Stroke menyebabkan defisit neurologik, bergantung pada lokasi lesi
(pembuluh darah mana yang tersumbat), ukuran area yang perfusinya tidak
adekuat dan jumlah aliran darah kolateral. Stroke akan meninggalkan gejala sisa
karena fungsi otak tidak akan membaik sepenuhnya.
1. Kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh (hemiparese atau hemiplegia)
2. Lumpuh pada salah satu sisi wajah anggota badan (biasanya hemiparesis)
yang timbul mendadak.
3. Tonus otot lemah atau kaku
4. Menurun atau hilangnya rasa
5. Gangguan lapang pandang “Homonimus Hemianopsia”
6. Afasia (bicara tidak lancar atau kesulitan memahami ucapan)
7. Disartria (bicara pelo atau cadel)
8. Gangguan persepsi
9. Gangguan status mental
10. Vertigo, mual, muntah, atau nyeri kepala.

G. Komplikasi
Setelah mengalami stroke pasien mungkin akan mengalmi komplikasi,
komplikasi ini dapat dikelompokan berdasarkan:
1. Berhubungan dengan immobilisasi  infeksi pernafasan, nyeri pada daerah
tertekan, konstipasi dan thromboflebitis.
2. Berhubungan dengan paralisis  nyeri pada daerah punggung, dislokasi
sendi, deformitas dan terjatuh
3. Berhubungan dengan kerusakan otak  epilepsi dan sakit kepala.
4. Hidrocephalus
Individu yang menderita stroke berat pada bagian otak yang mengontrol
respon pernapasan atau kardiovaskuler dapat meninggal.
H. Pemeriksaan Penunjang
1. Angiografi serebral
Menentukan penyebab stroke secara spesifik seperti perdarahan atau
obstruksi arteri.
2. Single Photon Emission Computed Tomography (SPECT)
Untuk mendeteksi luas dan daerah abnormal dari otak, yang juga
mendeteksi, melokalisasi, dan mengukur stroke (sebelum nampak oleh
pemindaian CT).
3. CT scan
Penindaian ini memperlihatkan secara spesifik letak edema, posisi
hematoma, adanya jaringan otak yang infark atau iskemia dan posisinya
secara pasti.
4. MRI (Magnetic Imaging Resonance)
Menggunakan gelombang megnetik untuk menentukan posisi dan bsar
terjadinya perdarahan otak. Hasil yang didapatkan area yang mengalami lesi
dan infark akibat dari hemoragik.
5. EEG
Pemeriksaan ini bertujuan untuk melihat masalah yang timbul dan dampak
dari jaringan yang infark sehingga menurunya impuls listrik dalam jaringan
otak.
6. Pemeriksaan laboratorium
a. Lumbang fungsi: pemeriksaan likuor merah biasanya dijumpai pada
perdarahan yang masif, sedangkan pendarahan yang kecil biasanya
warna likuor masih normal (xantokhrom) sewaktu hari-hari pertama.
b. Pemeriksaan darah rutin (glukosa, elektrolit, ureum, kreatinin).
c. Pemeriksaan kimia darah: pada strok akut dapat terjadi hiperglikemia.
d. Gula darah dapat mencapai 250 mg di dalam serum dan kemudian
berangsur-rangsur turun kembali.
e. Pemeriksaan darah lengkap: untuk mencari kelainan pada darah itu
sendiri.
I. Penatalaksanaan Medis
Tujuan intervensi adalah berusaha menstabilkan tanda-tanda vital dengan
melakukan tindakan sebagai berikut:
- Mempertahankan saluran nafas yang paten yaitu lakukan pengisapan
lendiryang sering, oksigenasi, kalau perlu lakukan trakeostomi, membantu
pernafasan.
- Mengendalikan tekanan darah berdasarkan kondisi pasien, termasuk untuk
usaha memperbaiki hipotensi dan hipertensi.
- Berusaha menentukan dan memperbaiki aritmia jantung.
- Menempatkan pasien dalam posisi yang tepat, harus dilakukan secepat
mungkin pasien harus dirubah posisi tiap 2 jam dan dilakukan latihan-latihan
gerak pasif.
- Mengendalikan hipertensi dan menurunkan TIK
Dengan meninggikan kepala 15-30 menghindari flexi dan rotasi kepala yang
berlebihan,
a. Pengobatan Konservatif
1. Vasodilator meningkatkan aliran darah serebral (ADS) secara percobaan,
tetapi maknanya: pada tubuh manusia belum dapat dibuktikan.
2. Dapat diberikan histamin, aminophilin, asetazolamid, papaverin intra
arterial.
3. Anti agregasi thrombosis seperti aspirin digunakan untuk menghambat
reaksi pelepasan agregasi thrombosis yang terjadi sesudah ulserasi
alteroma.
4. Anti koagulan dapat diresepkan untuk mencegah terjadinya/
memberatnya trombosis atau emboli di tempat lain di sistem
kardiovaskuler.
b. Pengobatan Pembedahan
Tujuan utama adalah memperbaiki aliran darah serebral :
1. Endosterektomi karotis membentuk kembali arteri karotis, yaitu dengan
membuka arteri karotis di leher.
 2. Revaskularisasi terutama merupakan tindakan pembedahan dan
manfaatnya paling dirasakan oleh pasien TIA.
3. Evaluasi bekuan darah dilakukan pada stroke akut
4. Ugasi arteri karotis komunis di leher khususnya pada aneurisma.

J. Pengkajian Keperawatan
1. Identitas klien
Meliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia tua), jenis kelamin,
pendidikan, alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal dan jam
MRS, nomor register, diagnose medis.
2. Keluhan utama
Biasanya didapatkan kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicara
pelo, dan tidak dapat berkomunikasi.
3. Riwayat penyakit sekarang
Serangan stroke hemoragik seringkali berlangsung sangat mendadak,
pada saat klien sedang melakukan aktivitas. Biasanya terjadi nyeri kepala,
mual, muntah bahkan kejang sampai tidak sadar, disamping gejala
kelumpuhan separoh badan atau gangguan fungsi otak yang lain.
4. Riwayat penyakit dahulu
Adanya riwayat hipertensi, diabetes militus, penyakit jantung, anemia,
riwayat trauma kepala, kontrasepsi oral yang lama, penggunaan obat-obat
anti koagulan, aspirin, vasodilator, obat-obat adiktif, kegemukan.
5. Riwayat penyakit keluarga
Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi ataupun
diabetes militus.
6. Pengumpulan Data
a. Aktivitas/istirahat
Klien akan mengalami kesulitan aktivitas akibat kelemahan,
hilangnya rasa, paralisis, hemiplegi, mudah lelah, dan susah tidur.
b. Sirkulasi.
Adanya riwayat penyakit jantung, katup jantung, disritmia, CHF,
polisitemia. Dan hipertensi arterial.
c. Integritas Ego
Emosi labil, respon yang tak tepat, mudah marah, kesulitan untuk
mengekspresikan diri.
d. Eliminasi
Perubahan kebiasaan Bab. dan Bak. Misalnya inkoontinentia urine,
anuria, distensi kandung kemih, distensi abdomen, suara usus
menghilang.
e. Makanan/cairan :
Nausea, vomiting, daya sensori hilang, di lidah, pipi, tenggorokan,
dysfagia
f. Neuro Sensori
Pusing, sinkope, sakit kepala, perdarahan sub arachnoid, dan
intrakranial. Kelemahan dengan berbagai tingkatan, gangguan
penglihatan, kabur, dyspalopia, lapang pandang menyempit.
Hilangnya daya sensori pada bagian yang berlawanan dibagian
ekstremitas dan kadang-kadang pada sisi yang sama di muka.
g. Nyaman/nyeri
Sakit kepala, perubahan tingkah laku kelemahan, tegang pada
otak/muka
h. Respirasi
Ketidakmampuan menelan, batuk, melindungi jalan nafas. Suara
nafas, whezing, ronchi.
i. Keamanan
Sensorik motorik menurun atau hilang mudah terjadi injury.
Perubahan persepsi dan orientasi Tidak mampu menelan sampai
ketidakmampuan mengatur kebutuhan nutrisi. Tidak mampu
mengambil keputusan.
 j. Interaksi sosial
Gangguan dalam bicara, Ketidakmampuan berkomunikasi.

K. Diagnosa Keperawatan
1. Ketidakefektifan Perfusi jaringan serebral berhubungan dengan aliran darah
ke otak terhambat
2. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan penurunan sirkulasi ke
otak
3. Defisit perawatan diri: makan, mandi, berpakaian, toileting berhubungan
kerusakan neurovaskuler
4. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neurovaskuler
5. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan kesadaran.
6. Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan immobilisasi fisik
7. Resiko Aspirasi berhubungan dengan penurunan kesadaran
8. Resiko injuri berhubungan dengan penurunan kesadaran

L. Rencana Keperawatan
No. Diagnosa Tujuan (NOC)
Keperawatan
1. Ketidakefektifan Setelah dilakukan tindakan
Perfusi jaringan keperawatan selama 3 x 24
serebral b.d aliran jam, diharapkan suplai
darah ke otak aliran darah keotak lancar
terhambat. dengan kriteria hasil:
NOC :
Circulation status
Tissue Prefusion : cerebral
Kriteria Hasil :
1. mendemonstrasikan
status sirkulasi yang
ditandai dengan :
-Tekanan systole
dandiastole dalam
rentang yang
diharapkan
-Tidak ada
ortostatikhipertensi
-Tidk ada tanda tanda
Intervensi (NIC)
NIC :
Intrakranial Pressure
(ICP) Monitoring
(Monitor tekanan
intrakranial)
- Berikan informasi
kepada keluarga.
- Set alarm
- Monitor tekanan perfusi
serebral
- Catat respon pasien ter
Monitor tekanan
intrakranial pasien dan
respon neurology
terhadap aktivitashadap
stimuli
- Monitor jumlah drainage
cairan serebrospinal
- Monitor intake dan
 peningkatan tekanan output cairan
intrakranial (tidak lebih - Restrain pasien jika
dari 15 mmHg). perlu
- Monitor suhu dan angka
2. mendemonstrasikan WBC
kemampuan kognitif - Kolaborasi pemberian
yang ditandai dengan: antibiotik
-berkomunikasi - Posisikan pasien pada
dengan jelas dan posisi semifowler
sesuai dengan - Minimalkan stimuli dari
kemampuan lingkungan
-menunjukkan Terapi oksigen
perhatian, konsentrasi 1. Bersihkan jalan nafas
dan orientasi dari sekret
-memproses informasi 2. Pertahankan jalan
-membuat keputusan nafas tetap efektif
dengan benar 3. Berikan oksigen sesuai
intruksi
3. menunjukkan fungsi 4. Monitor aliran oksigen,
sensori motori cranial kanul oksigen dan
yang utuh : tingkat sistem humidifier
kesadaran mambaik, 5. Beri penjelasan kepada
tidak ada gerakan klien tentang
gerakan involunter pentingnya pemberian
oksigen
6. Observasi tanda-tanda
hipo-ventilasi
7. Monitor respon klien
terhadap pemberian
oksigen
8. Anjurkan klien untuk
tetap memakai oksigen
selama aktifitas dan
tidur
2. Kerusakan Setelah dilakukan tindakan NIC :
komunikasi verbal keperawatan selama 3x 24 Self Care assistance :
b.d penurunan jam, diharapkan kebutuhan ADLs.
sirkulasi ke otak mandiri klien terpenuhi, - Monitor kemempuan
dengan kriteria hasil: klien untuk perawatan
NOC : diri yang mandiri.
o Self care : Activity of - Monitor kebutuhan
Daily Living (ADLs) klien untuk alat-alat
bantu untuk kebersihan
Kriteria Hasil
diri, berpakaian,
- Klien terbebas dari bau
berhias, toileting dan
badan
makan.
- Menyatakan
 kenyamanan terhadap - Sediakan bantuan
kemampuan untuk sampai klien mampu
melakukan ADLs secara utuh untuk
- Dapat melakukan melakukan self-care.
ADLS dengan bantuan - Dorong klien untuk
melakukan aktivitas
sehari-hari yang
normal sesuai
kemampuan yang
dimiliki.
- Dorong untuk
melakukan secara
mandiri, tapi beri
bantuan ketika klien
tidak mampu
melakukannya.
- Ajarkan klien/ keluarga
untuk mendorong
kemandirian, untuk
memberikan bantuan
hanya jika pasien tidak
mampu untuk
melakukannya.
- Berikan aktivitas rutin
sehari- hari sesuai
kemampuan.
- Pertimbangkan usia
klien jika mendorong
pelaksanaan aktivitas
sehari-hari.

3. Defisit perawatan Setelah dilakukan tindakan NIC :

diri; mandi, keperawatan selama 3x 24 Self Care assistance :
berpakaian, makan, jam, diharapkan kebutuhan ADLs
toileting b.d mandiri klien terpenuhi, - Monitor kemempuan
kerusakan dengan kriteria hasil: klien untuk perawatan
neurovaskuler NOC : diri yang mandiri.
 Self care : Activity of - Monitor kebutuhan
Daily Living (ADLs) klien untuk alat-alat
Kriteria Hasil : bantu untuk kebersihan
- Klien terbebas dari bau diri, berpakaian,
badan berhias, toileting dan
- Menyatakan makan.
kenyamanan terhadap - Sediakan bantuan
kemampuan untuk sampai klien mampu
melakukan ADLs secara utuh untuk
 - Dapat melakukan melakukan self-care.
ADLS dengan bantuan - Dorong klien untuk
melakukan aktivitas
sehari-hari yang
normal sesuai
kemampuan yang
dimiliki.
- Dorong untuk
melakukan secara
mandiri, tapi beri
bantuan ketika klien
tidak mampu
melakukannya.
- Ajarkan klien/ keluarga
untuk mendorong
kemandirian, untuk
memberikan bantuan
hanya jika pasien tidak
mampu untuk
melakukannya.
- Berikan aktivitas rutin
sehari- hari sesuai
kemampuan.
- Pertimbangkan usia
klien jika mendorong
pelaksanaan aktivitas
sehari-hari.
4. Kerusakan Setelah dilakukan tindakan NIC :
mobilitas fisik b.d keperawatan selama 3x24 Exercise therapy :
kerusakan jam, diharapkan klien ambulation
neurovaskuler dapat melakukan - Monitoring vital sign
pergerakan fisik dengan sebelm/sesudah latihan
kriteria hasil : dan lihat respon pasien
- Joint Movement : saat latihan
Active - Konsultasikan dengan
- Mobility Level terapi fisik tentang
- Self care : ADLs rencana ambulasi
- Transfer performance sesuai dengan
Kriteria Hasil : kebutuhan
- Klien meningkat dalam - Bantu klien untuk
aktivitas fisik menggunakan tongkat
- Mengerti tujuan dari saat berjalan dan cegah
peningkatan mobilitas terhadap cedera
- Memverbalisasikan - Ajarkan pasien atau
perasaan dalam tenaga kesehatan lain
meningkatkan kekuatan tentang teknik
 dan kemampuan ambulasi
berpindah - Kaji kemampuan
- Memperagakan pasien dalam
penggunaan alat Bantu mobilisasi
untuk mobilisasi - Latih pasien dalam
(walker) pemenuhan kebutuhan
ADLs secara mandiri
sesuai kemampuan
- Dampingi dan Bantu
pasien saat mobilisasi
dan bantu penuhi
kebutuhan ADLs ps.
- Berikan alat Bantu jika
klien memerlukan.
- Ajarkan pasien
bagaimana merubah
posisi dan berikan
bantuan jika
diperlukan
5. Pola nafas tidak Setelah dilakukan tindakan NIC :
efektif perawatan selama 3 x 24 Airway Management
berhubungan jam, diharapkan pola nafas - Buka jalan nafas,
dengan penurunan pasien efektif dengan guanakan teknik chin
kesadaran kriteria hasil : lift atau jaw thrust bila
- Menujukkan jalan nafas perlu
paten ( tidak merasa - Posisikan pasien untuk
tercekik, irama nafas memaksimalkan
normal, frekuensi nafas ventilasi
normal,tidak ada suara - Identifikasi pasien
nafas tambahan perlunya pemasangan
NOC : alat jalan nafas buatan
- Respiratory status : - Pasang mayo bila perlu
Ventilation - Lakukan fisioterapi
- Respiratory status : dada jika perlu
Airway patency - Keluarkan sekret
- Vital sign Status dengan batuk atau
Kriteria Hasil : suction
- Mendemonstrasikan - Auskultasi suara nafas,
batuk efektif dan suara catat adanya suara
nafas yang bersih, tidak tambahan
ada sianosis dan - Lakukan suction pada
dyspneu (mampu mayo
mengeluarkan sputum, - Berikan bronkodilator
mampu bernafas bila perlu
dengan mudah, tidak - Berikan pelembab
ada pursed lips udara Kassa basah
 - Menunjukkan jalan NaCl Lembab
nafas yang paten (klien - Atur intake untuk
tidak merasa tercekik, cairan mengoptimalkan
irama nafas, frekuensi keseimbangan.
pernafasan dalam - Monitor respirasi dan
rentang normal, tidak status O2
ada suara nafas
abnormal) Oxygen Therapy
- Tanda Tanda vital - Bersihkan mulut,
dalam rentang normal hidung dan secret
(tekanan darah, nadi, trakea
pernafasan - Pertahankan jalan
nafas yang paten
- Atur peralatan
oksigenasi
- Monitor aliran oksigen
- Pertahankan posisi
pasien
- Observasi adanya
tanda tanda
hipoventilasi
- Monitor adanya
kecemasan pasien
terhadap oksigenasi
6. Resiko kerusakan Setelah dilakukan tindakan NIC : Pressure
integritas kulit b.d perawatan selama 3 x 24 Management
immobilisasi fisik jam, diharapkan pasien - Anjurkan pasien untuk
mampu mengetahui menggunakan pakaian
dan mengontrol resiko yang longgar
dengan kriteria hasil : - Hindari kerutan padaa
NOC : Tissue Integrity : tempat tidur
Skin and Mucous - Jaga kebersihan kulit
Membranes agar tetap bersih dan
Kriteria Hasil : kering
- Integritas kulit yang - Mobilisasi pasien
baik bisa dipertahankan (ubah posisi pasien)
(sensasi, elastisitas, setiap dua jam sekali
temperatur, hidrasi, - Monitor kulit akan
pigmentasi) adanya kemerahan
- Tidak ada luka/lesi - Oleskan lotion atau
pada kulit minyak/baby oil pada
- Perfusi jaringan baik derah yang tertekan
- Menunjukkan - Monitor aktivitas dan
pemahaman dalam mobilisasi pasien
proses perbaikan kulit - Monitor status nutrisi
dan mencegah pasien
 terjadinya sedera
berulang
- Mampu melindungi
kulit dan
mempertahankan
kelembaban kulit dan
perawatan alami
7. Resiko Aspirasi Setelah dilakukan tindakan
berhubungan perawatan selama 3 x 24
dengan penurunan jam, diharapkan tidak
tingkat kesadaran terjadi aspirasi pada pasien
dengan kriteria hasil :
NOC :
- Respiratory Status :
Ventilation
- Aspiration control
- Swallowing Status
Kriteria Hasil :
- Klien dapat bernafas
dengan mudah, tidak
irama, frekuensi
pernafasan normal
- Pasien mampu
menelan, mengunyah
tanpa terjadi aspirasi,
dan mampumelakukan
oral hygien
- Jalan nafas paten,
mudah bernafas, tidak
merasa tercekik dan
tidak ada suara nafas
abnormal
8. Resiko Injury Setelah dilakukan tindakan
berhubungan perawatan selama 3 x 24
dengan penurunan jam, diharapkan tidak
tingkat kesadaran terjadi trauma pada pasien
dengan kriteria hasil:
NOC : Risk Kontrol
Kriteria Hasil :
- Klien terbebas dari
cedera
- Klien mampu
menjelaskan
cara/metode
untukmencegah
injury/cedera
- Memandikan pasien
dengan sabun dan air
hangat
NIC:
Aspiration precaution
- Monitor tingkat
kesadaran, reflek batuk
dan kemampuan
menelan
- Monitor status paru
- Pelihara jalan nafas
- Lakukan suction jika
diperlukan
- Cek nasogastrik
sebelum makan
- Hindari makan kalau
residu masih banyak
- Potong makanan kecil
kecil
- Haluskan obat
sebelumpemberian
- Naikkan kepala 30-45
derajat setelah makan
NIC : Environment
Management
(Manajemen
lingkungan)
- Sediakan lingkungan
yang aman untuk
pasien
- Identifikasi kebutuhan
keamanan pasien,
sesuai dengan kondisi
fisik dan fungsi
kognitif pasien dan
riwayat penyakit
terdahulu pasien
- Klien mampu - Menghindarkan
menjelaskan factor lingkungan yang
resiko dari berbahaya (misalnya
lingkungan/perilaku memindahkan
personal perabotan)
- Mampumemodifikasi - Memasang side rail
gaya hidup tempat tidur
untukmencegah injury - Menyediakan tempat
- Menggunakan fasilitas tidur yang nyaman dan
kesehatan yang ada bersih
- Mampu mengenali - Menempatkan saklar
perubahan status lampu ditempat yang
kesehatan mudah dijangkau
pasien.
- Membatasi pengunjung
- Memberikan
penerangan yang
cukup
- Menganjurkan
keluarga untuk
menemani pasien.
- Mengontrol
lingkungan dari
kebisingan
- Memindahkan barang-
barang yang dapat
membahayakan
- Berikan penjelasan
pada pasien dan
keluarga atau
pengunjung adanya
perubahan status
kesehatan dan
penyebab penyakit.
 Daftar Pustaka
Carpenito, L.J. 2013. Rencana Asuhan & Dokumentasi Keperawatan. Jakarta: EGC

Corwin, EJ. 2015. Buku Saku Patofisiologi, 3 Edisi Revisi. Jakarta: EGC

Johnson, M., et all. 2014. Nursing Outcomes Classification (NOC) Second

Edition. New Jersey: Upper Saddle River

Mansjoer, A dkk. 2017. Kapita Selekta Kedokteran, Jilid Kedua. Jakarta: Media
Aesculapius FKUI

Mc Closkey, C.J., et all. 2016. Nursing Interventions Classification (NIC) Second

Edition. New Jersey: Upper Saddle River

Muttaqin, Arif. 2016. Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem

Persarafan. Jakarta: Salemba Medika

Santosa, Budi. 2017. Panduan Diagnosa Keperawatan NANDA 2015-2016. Jakarta:

Prima Medika

Smeltzer, dkk. 2013. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth
Edisi 8 Vol 2. alih bahasa H. Y. Kuncara, Andry Hartono, Monica Ester,
Yasmin asih. Jakarta: EGC.

Tim SAK Ruang Rawat Inap RSUD Wates. 2016. Standard Asuhan Keperawatan
Penyakit Saraf. Yogyakarta: RSUD Wates Kabupaten Kulonprogo