1.

DEFINISI
Luka adalah rusaknya struktur dan fungsi anatomis normal akibat proses patologis
yang berasal dari internal maupun eksternal dan mengenai organ tertentu, serta merupakan
suatu jenis trauma dengan morbiditas dan mortalitas tinggi yang memerlukan
penatalaksanaan khusus sejak awal (fase syok) sampai fase lanjut (Potter & Perry, 2006).
Luka bakar adalah suatu trauma, kerusakan, atau kehilangan jaringan yang disebabkan
oleh panas, arus listrik, bahan kimia dan radiasi yang mengenai kulit, mukosa dan jaringan
yang lebih dalam (IRNA Bedah RSUD Dr.Soetomo, 2001).
Luka bakar merupakan luka yang unik diantara bentuk-bentuk luka lainnya karena
luka tersebut meliputi sejumlah besar jaringan mati (eskar) yang tetap berada pada tempatnya
untuk jangka waktu yang lama. (Smeltzer, 2002).

2. ETIOLOGI
Luka bakar dapat disebabkan oleh paparan api, baik secara langsung maupun tidak
langsung, misal akibat tersiram air panas yang banyak terjadi pada kecelakaan rumah tangga.
Selain itu luka bakar juga disebabkan oleh ledakan, aliran listrik, api, zat kimia, uap panas,
minyak panas, dan pajanan suhu tinggi dari matahari.
Ada lima mekanisme timbulnya luka bakar, yaitu :
a. Api: kontak dengan kobaran api.
b. Luka bakar cair: kontak dengan air mendidih, uap panas, dan minyak panas.
c. Luka bakar kimia: asam akan menimbulkan panas ketika kontak dengan jaringan
organik.
d. Luka bakar listrik: tidak terlalu sering terjadi di Indonesia. Bisa timbul dari sambaran
petir atau aliran listrik. Luka bakar listrik memiliki karakteristik yang unik, sebab
sekalipun sumber panas (listrik) berasal dari luar tubuh, tetapi kebakaran/kerusakan
yang parah justru terjadi di dalam tubuh.
e. Luka bakar kontak : kontak langsung dengan obyek panas, misalnya dengan wajan
panas atau knalpot sepeda motor. Hal ini sangat sering terjadi di Indonesia.
3. PATOFISIOLOGI
Kulit manusia memiliki banyak fungsi, antara lain menghindari terjadinya
kehilangan cairan. Apabila terjadi luka bakar, maka kulit akan mengalami denaturasi
protein, sehingga kehilangan fungsinya. Semakin banyak kulit yang hilang, semakin
berat kehilangan cairan (Basic Trauma Life Support, 2011).

1
 Luka bakar mengakibatkan peningkatan permeabilitas pembuluh darah sehingga air,
klorida dan protein tubuh akan keluar dari dalam sel dan menyebabkan edema yang
dapat berlanjut pada keadaan hipovolemia dan hemokonsentrasi. Burn shock (syok
hipovolemik) menurut Smeltzer (2002), merupakan komplikasi yang sering terjadi
dengan manisfestasi sistemik tubuh seperti:
a) Respon Kardiovaskuler
Curah jantung akan menurun sebelum perubahan yang signifikan pada volume darah
terlihat denganjelas. Karena berlanjutnya kehilangan cairan dan berkurangnya
volume vaskuler, maka curah jantung akan terus turun dan terjadi penurunan tekanan
darah. Keadaan ini merupakan awitan syok luka bakar. Sebagai respon, sistem saraf
simpatik akan melepaskan katekolamin yang meningkatkan resistensi perifer
(vasokontriksi) dan frekuensi denyut nadi. Selanjutnya vasokontriksi pembuluh
darah perifer menurunkan curah jantung.
b) Respon Renalis
Ginjal berfungsi untuk menyaring darah jadi dengan menurunnya volume
intravaskuler maka aliran darah ke ginjal dan GFR menurun mengakibatkan
keluaran urin menurun dan bisa berakibat gagal ginjal.
c) Respon Gastro Intestinal
Ada dua komplikasi gastrointestinal yang potensial, yaitu ileus paralitik (tidak
adanya peristaltik usus) dan ulkus curling. Berkurangnya peristaltik usus dan bising
usus merupakan manifestasi ileus paralitik yang terjadi akibat luka bakar. Distensi
lambung dan nausea dapat mengakibatkan vomitus kecuali jika segera dilakukan
dekompresi lambung (dengan pemasangan sonde lambung). Perdarahan lambung
yang terjadi sekunder akibat stres fisiologik yang masif dapat ditandai oleh darah
dalam feses atau vomitus yang berdarah. Semua tanda ini menunjukkan erosi
lambung atau duodenum (ulkus curling).
d) Respon Imunologi
Pertahanan imunologik tubuh sangat berubah akibat luka bakar. Sebagian basis
mekanik, kulit sebagai mekanisme pertahanan dari organisme yang masuk.
Terjadinya gangguan integritas kulit akan memungkinkan mikroorganisme masuk ke
dalam luka.
e) Respon Pulmoner
Pada luka bakar yang berat, konsumsi oksigen oleh jaringan akan meningkat dua
kali lipat sebagai akibat dari keadaan hipermetabolisme dan respon lokal. Cedera
2
 pulmoner dapat diklasifikasikan menjadi beberapa kategori yaitu cedera saluran
napas atas terjadi akibat panas langsung, cedera inhalasi di bawah glotis terjadi
akibat menghirup produk pembakaran yang tidak sempurna atau gas berbahaya
seperti karbon monoksida, sulfur oksida, nitrogen oksida, senyawa aldehid, sianida,
amonia, klorin, fosgen, benzena, dan halogen. Komplikasi pulmoner yang dapat
terjadi akibat cedera inhalasi mencakup kegagalan akut respirasi dan ARDS (Adult
Respiratory Distress Syndrome) (Smeltzer, 2002).
4. MANIFESTASI KLINIS
a. Superficial burn (derajat I), dengan ciri-ciri sbb:
 Luka hanya mengenai lapisan epidermis.
 Luka tampak pink cerah sampai merah (eritema ringan sampai berat).
 Kulit memucat bila ditekan.
 Edema minimal.
 Tidak ada blister.
 Kulit hangat/kering.
 Nyeri dan berkurang dengan pendinginan.
 Discomfort berakhir kira-kira dalam waktu 48 jam.
 Dapat sembuh spontan dalam 3-7 hari.
b. Partial thickness (derajat II), dengan ciri sbb.:
Dikelompokan menjadi 2, yaitu superpicial partial thickness dan deep partial thickness.
 Luka tampak mengenai epidermis dan dermis.
 Luka tampak merah sampai pink.
 Terbentuk blister
 Edema
 Nyeri
 Sensitif terhadap udara dingin
 Penyembuhan luka : pada superficial partial thickness penyembuhannya14 - 21
hari, pada deep partial thickness penyembuhannya 21 - 28 hari(penyembuhan
bervariasi tergantung dari kedalaman luka dan ada tidaknya infeksi).
c. Full thickness (derajat III)
 Luka tampak mengenai semua lapisan kulit, lemak subkutan dan dapat juga
mengenai permukaan otot, dan persarafan, dan pembuluh darah.

3
  Luka tampak bervariasi dari berwarna putih, merah sampai dengan coklat atau
hitam.
 Tanpa ada blister.
 Permukaan luka kering dengan tektur kasar/keras.
 Edema.
 Sedikit nyeri atau bahkan tidak ada rasa nyeri.
 Tidak mungkin terjadi penyembuhan luka secara spontan.
 Memerlukan skin graft.
 Dapat terjadi scar hipertropik dan kontraktur jika tidak dilakukan tindakan
preventif.
d. Fourth degree (derajat IV)
 Luka mengenai semua lapisan kulit, otot dan tulang.
 Kulit tampak seperti arang, gosong, dan meninggalkan sisa kehitaman bekas
bakaran.

4
 5. PATHWAY

Kaji keadaan luka Pertimbangkan >10% TBSA pd orang dewasa

bakar ukuran luka bakar >5% TBSA pd anak-anak (Total
Body Surface Area)

Pertimbangkan
lokasi/tipe luka bakar  Luka bakar pada wajah, tangan, kaki,
perineum, permukaan tulang atau
cedera yang terjadi bersamaan misalnya
frakturatau lainnya
 Luka bakar akibat elektrik dan bahan
Pertimbangkan kimia
kedalaman luka
bakar

Luka Bakar Partial Luka Bakar Full

Thickness Thickness

Luka bakar Luka Bakar Deep <48 jam

Superficial Partial Partial Thickness  Gunakan balutan seperti pada luka
Thickness bakar partial thickness
 Berikan obat penurun rasa nyeri

<48 jam <48 jam

 Bersihkan dengan  Bersihkan dengan
Chlorhexidine/NS Chlorhexidine/NS 3-6 hari
 Berikan balutan AIVG  Berikan Silvazene dan  Kaji ulang warna,
(Antibacterial Impregnated balutan kedalaman, infeksi,
Vaselin Gauze)  Berikan obat penurun dan nyeri
 Berikan obat penurun rasa rasa nyeri  Jika ada
sakit  Lanjutkan dengan penyembuhan,
 Biarkan secara utuh selama perawatan luka tiap lanjtkan perawatan
48 jam hari luka dengan
 Tinggikan silvazine
extremitas/tungkai jika
edema
 Monitor warna luka
3-6 hari dan infeksi
Setelah 6 hari 12-14 hari
 Kaji ulang warna,  Jika ada beberapa
 Jika ada
kedalaman, infeksi dan potongan kecil
nyeri penyembuhan,
gunakan balutan luka tidak sembuh
 Jika ada penyembuhan, >1cm,
7-10 hari AIVG (jika tidak
lanjutkan dengan perawatan konsultasikan
 Jika ada penyembuhan, tersedia gunakan
luka, ganti balutan 2-3 hari dengan spesialis
sekali lanjtkan dengan perawatan kassa vaselin)
 Jika tidak sembuh, unit luka bakar.
 Jika ada infeksi, konsultasi luka, ganti balutan 3hari
sekali lanjutkan dengan
ke spesialis unit luka bakar
 Gunakan sorbolene ketika balutan silvezine.
sembuh

5
6. KOMPLIKASI
 Syok hipovolemik
 Kekurangan cairan dan elektrolit
 Hypermetabolisme
 Infeksi
 Gagal ginjal akut
 Masalah pernapasan akut; injury inhalasi, aspirasi gastric, pneumonia bakteri,
edema.
 Paru dan emboli
 Sepsis pada luka
 Ilius paralitik
 SIRS (Systemic Inflamatory Response Syndrome) bervariasi tergantung
etiologi. Komplikasi yang mungkin terjadi pada SIRS adalah gagal napas,
Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS), dan pneumonia nosokomial,
gagal ginjal, perdarahan saluran cerna, dan stres gastritis, anemia, trombosis
vena dalam (Deep Vein Thrombosis/DVT), hiperglikemia, dan Disseminated
intravascular coagulation (DIC).

7. Pemeriksaan Penunjang
1. Laboratorium :
a. Hb (Hemoglobin) turun menunjukkan adanya pengeluaran darah yang banyak
sedangkan peningkatan lebih dari 15% mengindikasikan adanya cedera.
b. Ht (Hematokrit) yang meningkat menunjukkan adanya kehilangan cairan
sedangkan Ht turun dapat terjadi sehubungan dengan kerusakan yang
diakibatkan oleh panas terhadap pembuluh darah.
c. Leukosit: Leukositosis dapat terjadi sehubungan dengan adanya infeksi atau
inflamasi.

6
 d. GDA (Gas Darah Arteri): Untuk mengetahui adanya kecurigaaan cedera
inhalasi. Penurunan tekanan oksigen (PaO2) atau peningkatan tekanan karbon
dioksida (PaCO2) mungkin terlihat pada retensi karbon monoksida.
e. Elektrolit serum: Kalium dapat meningkat pada awal sehubungan dengan
cedera jaringan dan penurunan fungsi ginjal, natrium pada awal mungkin
menurun karena kehilangan cairan, hipertermi dapat terjadi saat konservasi
ginjal dan hipokalemi dapat terjadi bila mulai diuresis.
f. Glukosa serum: Peninggian Glukosa Serum menunjukkan respon stress.
g. Albumin serum: Untuk mengetahui adanya kehilangan protein pada edema
cairan.
h. BUN/Kreatinin: Peninggian menunjukkan penurunan perfusi atau fungsi
ginjal, tetapi kreatinin dapat meningkat karena cedera jaringan.
i. Alkali fosfatase: peningkatan sehubungan dengan perpindahan cairan
interstisial/ gangguan pompa natrium.
j. Kultur luka: data dasar dan diulang secara periodik.
k. Urine Lengkap: Warna hitam kemerahan pada urine sehubungan dengan
mioglobin.
2. Rontgen: Foto Thorax, dll (mengetahui adanya edema paru dll)
3. Scan Paru : dilakukan untuk menentukan luasnya cedera inhalasi.
4. EKG: Untuk mengetahui adanya tanda iskemia miokardial atau distritmia,
terutama pada luka bakar listrik.
5. CVP : Untuk mengetahui tekanan vena sentral, diperlukan pada luka bakar lebih
dari 30% dewasa dan lebih dari 20% pada anak.

8. ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN LUKA BAKAR (COMBUSTIO)

A. PENGKAJIAN
1. Data biografi
Terdiri atas nama, umur, jenis kelamin, pendidikan, pekerjaan, alamt, tnggal
MRS, dan informan apabila dalam melakukan pengkajian klita perlu informasi
selain dari klien. Umur seseorang tidak hanya mempengaruhi hebatnya luka bakar
akan tetapi anak dibawah umur 2 tahun dan dewasa diatsa 80 tahun memiliki
penilaian tinggi terhadap jumlah kematian (Lukman F dan Sorensen K.C). Data
pekerjaan perlu karena jenis pekerjaan memiliki resiko tinggi terhadap luka

7
 bakar, agama dan pendidikan menentukan intervensi ynag tepat dalam
pendekatan
2. Keluhan utama
Keluhan utama yang dirasakan oleh klien luka bakar (Combustio) adalah nyeri,
sesak nafas. Nyeri dapat disebabakna kerena iritasi terhadap saraf. Dalam
melakukan pengkajian nyeri harus diperhatikan paliatif, severe, time, quality
(p,q,r,s,t). Sesak nafas yang timbul beberapa jam / hari setelah klien mengalami
luka bakardan disebabkan karena pelebaran pembuluh darah sehingga timbul
penyumbatan saluran nafas bagian atas, bila edema paru berakibat sampai pada
penurunan ekspansi paru.
3. Riwayat penyakit sekarang
Gambaran keadaan klien mulai tarjadinya luka bakar, penyabeb lamanya kontak,
pertolongan pertama yang dilakuakn serta keluhan klien selama menjalan
perawatan ketika dilakukan pengkajian. Apabila dirawat meliputi beberapa fase :
fase emergency (±48 jam pertama terjadi perubahan pola bak), fase akut (48 jam
pertama beberapa hari / bulan ), fase rehabilitatif (menjelang klien pulang)
4. Riwayat penyakit masa lalu
Merupakan riwayat penyakit yang mungkin pernah diderita oleh klien sebelum
mengalami luka bakar. Resiko kematian akan meningkat jika klien mempunyai
riwaya penyakit kardiovaskuler, paru, DM, neurologis, atau penyalahgunaan obat
dan alcohol

5. Riwayat penyakit keluarga

Merupakan gambaran keadaan kesehatan keluarga dan penyakit yang
berhubungan dengan kesehatan klien, meliputi : jumlah anggota keluarga,
kebiasaan keluarga mencari pertolongan, tanggapan keluarga mengenai masalah
kesehatan, serta kemungkinan penyakit turunan
6. Riwayat psiko sosial
Pada klien dengan luka bakar sering muncul masalah konsep diri body image
yang disebabkan karena fungsi kulit sebagai kosmetik mengalami gangguan
perubahan. Selain itu juga luka bakar juga membutuhkan perawatan yang laam
sehingga mengganggu klien dalam melakukan aktifitas. Hal ini menumbuhkan
stress, rasa cemas, dan takut.
8
a. Bernafas
Pada klien yang terkurung dalam ruang tertutup; terpajan lama (kemungkinan
cedera inhalasi). Yang dikaji adalah serak; batuk mengii; partikel karbon
dalam sputum; ketidakmampuan menelan sekresi oral dan sianosis; indikasi
cedera inhalasi. Pengembangan torak mungkin terbatas pada adanya luka
bakar lingkar dada; jalan nafas atau stridor/mengii (obstruksi sehubungan
dengan laringospasme, oedema laringeal); bunyi nafas: gemericik (oedema
paru); stridor (oedema laringeal); sekret jalan nafas dalam (ronkhi).
b. Makan dan Minum
Meliputi kebiasaan klien sehari-hari dirumah dan di RS dan apabila terjadi
perubahan pola menimbulkan masalah bagi klien. Pada pemenuhan kebutuhan
nutrisi kemungkinan didapatkan anoreksia, mual, dan muntah.
c. Eliminasi:
haluaran urine menurun/tak ada selama fase darurat; warna mungkin hitam
kemerahan bila terjadi mioglobin, mengindikasikan kerusakan otot dalam;
diuresis (setelah kebocoran kapiler dan mobilisasi cairan ke dalam sirkulasi);
penurunan bising usus/tak ada; khususnya pada luka bakar kutaneus lebih
besar dari 20% sebagai stres penurunan motilitas/peristaltik gastrik.

d. Gerak dan Aktifitas :

Penurunan kekuatan, tahanan; keterbatasan rentang gerak pada area yang sakit;
gangguan massa otot, perubahan tonus.
e. Istirahat dan Tidur
Pola tidur akan mengalami perubahan yang dipengaruhi oleh kondisi klien
ddan akan mempengaruhi proses penyembuhan
f. Pengaturan Suhu
Klien dengan luka bakar mengalami penurunan suhu pada beberapa jam
pertama pasca luka bakar, kemudian sebagian besar periode luka bakar akan
mengalami hipertermia karena hipermetabolisme meskipun tanpa adanya
infeksi
g. Kebersihan diri
Pada pemeliharaan kebersihan badan mengalami penurunan karena klien tidak
dapat melakukan sendiri.
h. Rasa Aman
9
 Kulit umum: destruksi jaringan dalam mungkin tidak terbukti selama 3-5 hari
sehubungan dengan proses trobus mikrovaskuler pada beberapa luka. Area
kulit tak terbakar mungkin dingin/lembab, pucat, dengan pengisian kapiler
lambat pada adanya penurunan curah jantung sehubungan dengan kehilangan
cairan/status syok.
1) Cedera api: terdapat area cedera campuran dalam sehubunagn dengan
variase intensitas panas yang dihasilkan bekuan terbakar. Bulu hidung
gosong; mukosa hidung dan mulut kering; merah; lepuh pada faring
posterior;oedema lingkar mulut dan atau lingkar nasal.
2) Cedera kimia: tampak luka bervariasi sesuai agen penyebab.Kulit mungkin
coklat kekuningan dengan tekstur seprti kulit samak halus; lepuh; ulkus;
nekrosis; atau jarinagn parut tebal. Cedera secara mum ebih dalam dari
tampaknya secara perkutan dan kerusakan jaringan dapat berlanjut sampai
72 jam setelah cedera.
3) Cedera listrik: cedera kutaneus eksternal biasanya lebih sedikit di bawah
nekrosis. Penampilan luka bervariasi dapat meliputi luka aliran
masuk/keluar (eksplosif), luka bakar dari gerakan aliran pada proksimal
tubuh tertutup dan luka bakar termal sehubungan dengan pakaian terbakar.
Adanya fraktur/dislokasi (jatuh, kecelakaan sepeda motor, kontraksi otot
tetanik sehubungan dengan syok listrik).
i. Rasa Nyaman
Berbagai nyeri; contoh luka bakar derajat pertama secara eksteren sensitif
untuk disentuh; ditekan; gerakan udara dan perubahan suhu; luka bakar
ketebalan sedang derajat kedua sangat nyeri; smentara respon pada luka bakar
ketebalan derajat kedua tergantung pada keutuhan ujung saraf; luka bakar
derajat tiga tidak nyeri.
j. Sosial
masalah tentang keluarga, pekerjaan, keuangan, kecacatan. Sehingga klien
mengalami ansietas, menangis, ketergantungan, menyangkal, menarik diri,
marah.
k. Rekreasi
Mengetahui cara klien untuk mengatasi stress yang dialami
l. Prestasi
Mempengaruhi pemahaman klien terhadap sakitnya
10
 m. Pengetahuan
Pengetahuan yang dimiliki oleh klien akan mempengaruhi respon klien
terhadap penyakitnya

7. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum
Umumnya penderita datang dengan keadaan kotor mengeluh panas sakit dan
gelisah sampai menimbulkan penurunan tingkat kesadaran bila luka bakar
mencapai derajat cukup berat
b. TTV
Tekanan darah menurun nadi cepat, suhu dingin, pernafasan lemah sehingga
tanda tidak adekuatnya pengembalian darah pada 48 jam pertama

c. Pemeriksaan kepala dan leher

1) Kepala dan rambut
Catat bentuk kepala, penyebaran rambut, perubahan warna rambut setalah
terkena luka bakar, adanya lesi akibat luka bakar, grade dan luas luka bakar
2) Mata
Catat kesimetrisan dan kelengkapan, edema, kelopak mata, lesi adanya benda
asing yang menyebabkan gangguan penglihatan serta bulu mata yang rontok
kena air panas, bahan kimia akibat luka bakar
3) Hidung
Catat adanya perdarahan, mukosa kering, sekret, sumbatan dan bulu hidung
yang rontok.
4) Mulut
Sianosis karena kurangnya supplay darah ke otak, bibir kering karena intake
cairan kurang
5) Telinga
Catat bentuk, gangguan pendengaran karena benda asing, perdarahan dan
serumen
6) Leher
11
 Catat posisi trakea, denyut nadi karotis mengalami peningkatan sebagai
kompensasi untuk mengataasi kekurangan cairan
d. Pemeriksaan thorak / dada
Inspeksi bentuk thorak, irama parnafasan, ireguler, ekspansi dada tidak maksimal,
vokal fremitus kurang bergetar karena cairan yang masuk ke paru, auskultasi
suara ucapan egoponi, suara nafas tambahan ronchi

e. Abdomen
Inspeksi bentuk perut membuncit karena kembung, palpasi adanya nyeri pada
area epigastrium yang mengidentifikasi adanya gastritis.
f. Urogenital
Kaji kebersihan karena jika ada darah kotor / terdapat lesi merupakantempat
pertumbuhan kuman yang paling nyaman, sehingga potensi sebagai sumber
infeksi dan indikasi untuk pemasangan kateter.
g. Muskuloskletal
Catat adanya atropi, amati kesimetrisan otot, bila terdapat luka baru pada
muskuloskleletal, kekuatan oto menurun karen nyeri
h. Pemeriksaan neurologi
Tingkat kesadaran secara kuantifikasi dinilai dengan GCS. Nilai bisa menurun
bila suplay darah ke otak kurang (syok hipovolemik) dan nyeri yang hebat (syok
neurogenik)
i. Pemeriksaan kulit

1) Luas luka bakar

Untuk menentukan luas luka bakar dapat digunakan salah satu metode yang
ada, yaitu metode “rule of nine” atau metode “Lund dan Browder”

2) Kedalaman luka bakar

Kedalaman luka bakar dapat dikelompokan menjadi 4 macam, yaitu luka bakar
derajat I, derajat II, derajat III dan IV, dengan ciri-ciri seperti telah diuraikan
dimuka.

3) Lokasi/area luka

12
 Luka bakar yang mengenai tempat-tempat tertentu memerlukan perhatian
khusus, oleh karena akibatnya yang dapat menimbulkan berbagai masalah.
Seperti, jika luka bakar mengenai derah wajah, leher dan dada dapat
mengganggu jalan nafas dan ekspansi dada yang diantaranya disebabkan
karena edema pada laring . Sedangkan jika mengenai ekstremitas maka dapat
menyebabkan penurunan sirkulasi ke daerah ekstremitas karena terbentuknya
edema dan jaringan scar. Oleh karena itu pengkajian terhadap jalan nafas
(airway) dan pernafasan (breathing) serta sirkulasi (circulation) sangat
diperlukan. Luka bakar yang mengenai mata dapat menyebabkan terjadinya
laserasi kornea, kerusakan retina dan menurunnya tajam penglihatan.

Bagiantubuh 1 th 2 th Dewasa

Kepalaleher 18% 14% 9%

Ekstrimitas atas
18% 18% 18 %
(kanan dan kiri)

Badandepan 18% 18% 18%

Badanbelakang 18% 18% 18%

Ektrimitas bawah
27% 31% 30%
(kanan dan kiri)

Genetalia 1% 1% 1%

B. Diagnosa Keperawatan
1. Kekurangan volume cairanberhubungan dengan kehilangan cairan melalui rute
abnormal luka.
2. Resiko infeksi berhubungan dengan hilangnya barier kulit dan terganggunya
respons imun.
3. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan luka bakar terbuka.
4. Nyeri akut/kronis berhubungan dengan saraf yang terbuka, kesembuhan luka dan
penanganan luka

13
 C. INTERVENSI

NO Diagnosa NOC NIC

Keperawatan
1. Kekurangan volume Keseimbangan cairan (0601) Pengaturan suhu
cairan (00027) 1. Tekanan darah (3900)
(060101) 1. Monitor suhu
dipertahankan pada tidak setiap 2
skala 2 (banyak jam,sesuai
terganggu) kebutuhan.
ditingkatkan ke skala 2. Monitor suhu
5 (tidak terganggu). dan warna
2. Keseimbangan intake kulit.
dan output dalam 24 3. Monitor dan
jam (060107) laporkan
dipertahankan pada adanya tanda
skala 3 (cukup dan gejala dari
terganggu) hipotermia.
ditingkatkan ke skala 4. Tingkatkan
5 (tidak terganggu). intake cairan
3. Turgor kulit (060116) dan nutrisi
dipertahankan pada adekuat.
skala 3 (cukup
terganggu)
ditingkatkan ke skala
5 (tidak terganggu).
4. Kelembaban
membrane mukosa
(060117)
dipertahankan pada
skala 2 (banyak
terganggu)
ditingkatkan ke skala

14
 5 (tidak terganggu).
5. Hematrokit (060119)
dipertahankan pada
skala (cukup
terganggu)
ditingkatkan ke skala
5 (tidak terganggu).

2. Resiko Keparahan infeksi (0703) Kontrol infeksi

infeksi(00004) 1. Demam (070307) (6540)
dengan Hasil skala 2 1. Alokasikan
(cukupberat) ke skala kesesuain luas
4 (ringan) ruang per
2. Nyeri (070333) pasien, seperti
dengan hasil skala 3 yang
(sedang) ke skala 4 diindikasikan
(ringan) oleh pedoman
3. Gangguan kognisi pusat
yang tidak Bisa pengendalian
dijelaskan (070313) dan
dengan hasil skala 1 pencegahan
(berat) Ke skala 4 penyakit.
(ringan) 2. Bersihkan
4. Kejang (070819) lingkungan
dengan hasil skala 1 dengan baik
(berat)ke skala Setelah
4(ringan) digunakan
untuk setiap
pasien.
3. Ajarkan cara
cuci tangan
bagi tenaga
kesehatan.

15
3. Kerusakan integritas Integritas jaringan kulit dan Perawatan kulit
kulit (00046) membrane mukosa (1101) pengobatan topical
1. Perfusi (3584)
jaringan(110111) 1. Jangan
dipertahankan pada menggunakan
skala 4 (sedikit alas kasar
terganggu) bertekstur
ditingkatkan ke skala kasar.
5 (tidak terganggu). 2. Pakaikan
2. Integritas kulit pasien pakaian
(110113) yang longgar.
dipertahankan pada 3. Sapu kulit
skala 3 (cukup dengan bubuk
terganggu) obat.
ditingkatkan ke skala
5 (tidak terganggu).
4. Nyeri akut (00132) KontrolNyeri (1605) Manajemen nyeri
1. Mengenali kapan (1400)
nyeri terjadi (160502) 1. Lakukan
dengan hasil skala 4 pengkajian
(seringmenunjukkan) nyeri
ditingkatkan ke skala komprehensif
1(tidak pernah yang meliputi
menunjukkan). lokasi,
2. Menggambarkan karakteristik
faktor penyebab beratnya nyeri.
(160501) dengan hasil 2. Pastikan
skala 4 (sering perawatan
menunjukkan) analgesik bagi
ditingkatkan ke skala pasien
1 (tidak pernah dilakukan
menunjukkan). dengan

16
3. Menggunakan pemantauan
tindakan pencegahan yang ketat.
(160503) dengan hasil 3. Beritahu
skala 3 (kadang- dokter jika
kadang menunjukkan) tindakan tidak
ditingkatkan ke skala berhasil atau
1 (tidak pernah jika keluhan
menunjukkan). pasien saat ini
4. Melaporkan nyeri berubah dari
yang terkontrol pengalaman
(160511) dengan hasil nyeri
skala 4 (sering sebelumnya.
menunjukkan)
ditingkatkan ke skala
1 (tidak pernah
menunjukkan).

17
 DAFTAR PUSTAKA

A. Aziz Alimul Hidayat. 2008. Keterampilan Dasar Praktik KlinikCetakan II. Jakarta :
Salemba Mahardika.
Ahmadsyah I, Prasetyono TOH. 2005. Luka. Dalam: Sjamsuhidajat R, de Jong W, editor.
Buku ajar ilmu bedah. Edisi 2. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC

Amin & Hardi. 2015. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis dan
Nanda Nic-Noc. Jogjakarata : Percetakan Mediaction Publishing Jogjakarta

Brunner, Suddarth. 2001. Buku Ajar Keperawatan Medical Bedah Edisi 8. Jakarta:
EGC.
Doengoes, M.E., 1999, Rencana Asuhan Keperawatan Edisi 3, EGC, Jakarta.

Elizabeth J. Corwin. (2009). Buku Saku Patofisiologi. Jakarta: Aditya Media

Erick Chandowo. 2011. Laporan Pendahuluan Luka Bakar 3. Available.on
Huddak & Gallo. 2006. Keperawatan Kritis Pendekatan Holistik. Jakarta: EGC.

Johnson, M., et all. 2000. Nursing Outcomes Classification (NOC) Second Edition. New
Jersey: Upper Saddle River

Lukman Abdul. 2011. Askep Luka Bakar Combustio. Available.on

Mansjoer,dkk. 2002. Kapita Selekta Kedokteran. FKUI. Jakarta : Media Aeuscullapius

Mc Closkey, C.J., et all. 1996. Nursing Interventions Classification (NIC) Second Edition.
New Jersey: Upper Saddle River

Moenadjat Y. 2003. Luka bakar. Edisi 2. Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 2003.

Nanda International. 2013.Aplikasi Asuhan Keperawata Berdasarkan Diagnosa Medis &

NANDA NIC- NOC Jilid 1 & 2. Jakarata:
Sjamsudiningrat, R & Jong. 2015-2016. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi II. Jakarta: EGC

18