RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS PERORANGAN

SESUAI BIAYA PENGELUARAN RILL (ATCOAST)

TAHUN 2017
(Mohon diisi) : No. SPPD : / / SPPD / PKM – STLG / V / 2017
NAMA YANG DITUGASKAN : Donna Handayani, A.Md. Keb
TUJUAN : Desa Setulang
UH (Uang Harian) : Rp.170.000 ,-

TANGGAL KEBERANGKATAN : TANGGAL KEPULANGAN :

NAMA MASKAPAI / ALAT ANGKUTAN / No.Tiket NAMA MASKAPAI / ALAT ANGKUTAN / No.Tiket
Tgl. 4 April 2017 Tgl. 4 April 2017

Nomor Tiket : Nomor Tiket :

Rp. Rp.

Tgl. Tgl.

Nomor Tiket : Nomor Tiket :

Rp. Rp.
Tgl. Tgl.

Nomor Tiket : Nomor Tiket :

Rp. Rp.
Tgl. Tgl.

Nomor Tiket : Nomor Tiket :

Rp. Rp.
Catatan : Lampiran S P J Jumlah : Rp.170.000 -
*Tiket – tiket dibayarkan sesuai lampiran spj riil - Surat Tugas
*Biaya UH dibayarkan sesuai Hari Rill - SPPD
Perjalanan,disesuaikan dengan tanggal - Laporan
bukti tiket ( PP ) - Dokumentasi
*Apabila dikemudian hari terdapat pembayaran
tidak sesuai dengan bukti yang saya lampirkan
dalam melaksanakan perjalanan dinas maka saya
bersedia mengembalikan dana ke kas daerah
Setulang, 24 Mei 2017
Yang Melaksanakan Perjalanan Dinas

Donna Handayani, A. Md. Keb

Nr.PTT: -