Anda di halaman 1dari 2

1.

Anamnesa
a. Identitas :
Nama Paisen (L/P) :
TTL/Usia :
Nama Ayah :
Usia :
Pekerjaan :
Alamat :
Nama Ibu :
Usia :
Pekerjaan :
Alamat :
No RM :
Tanggal Pemeriksaan :
b. Keluhan Utama :
c. R. Penyakit Sekarang :

d. R. Penyakit Dahulu :
e. R. Penyakit Keluarga :
f. R. Persalinan :
Kelahiran : Spontan / SC
A-S : ……………… UK:.......... ANC:..............
BBL : ……………. PB : …………….. LK : ………….. LL : …………..
Anak ke- : ………
g. R. Tumbuh Kembang :

h. R. Imunisasi :

i. R. Nutrisi :
j. R. Sosek :
2. Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum :
GCS :
TTV : BB : ………………….
HR : TB/PB : ……………….
RR :
T :
TD :
Anemis +/- Ikterik +/- Cyanpsis +/- Dispneu +/-
Turgor : Tonus Otot : Edema :
Kepala : Normo/Makro/Mikrosefalis UUB : +/- [cekung/cembung]
Muka : Simetris/deformitas
Rambut : warna: mudah/sulit dicabut
Telinga : Bentuk :................. Letak :....................... Cairan:........................
Mata : Cekung +/- Kering +/- Konjungtiva:............ Refleks pupil: +/- isokor +/- diameter
Hidung : Rinorea +/- Pernafasan cuping hidung +/-
Mulut : Trismus: +/-
Bibir : Kering +/- Pucat +/-
Lidah : Kotor +/- Tremor +/-
Gigi : Tumbuh +/-
Leher : Pembesaran Kelenjar Getah Bening +/- Pemb Kel Tiroid +/- Trakea :.....................
Thorax
Inspeksi : Simetris +/- Bentuk : Normal/Barrel/Pigeon/Funnel/Khyposcoliosis
Retraksi: Suprasternal/ICS/Epigastrial/Subcostal
Palpasi : Gerakan Dada Simetris +/- Thrill +/-
Jantung
Inspeksi : Ictus Cordis +/-
Palpasi : Ictus Cordis Kuat Angkat +/-
Auskultasi : S1 S2 S3 Murmur +/- Friction Rub +/-
Perkusi : Batas kiri : Batas Kanan:
Paru
Inspeksi : Pengembangan Dada Simetris +/-
Palpasi : Taktil Vremitus ↑/↓
Auskultasi : Vesikuler/Bronkial/Bronkovesikuler
Stridor+/- Rhonci Basah Halus Nyaring +/- Rhonci Kering +/- Wheezing+/
Perkusi : Sonor/Hipersonor/Redup/Pekak
Abdomen
Inspeksi :Datar/Cembung/Cekung Ikut gerak nafas +/-
Palpasi : Soufel +/- Distended +/- Nyeri Tekan +/- Turgor:...................
Perkusi : Timpani +/- Meteorismus +/- Shifting Dullness +/- Undulasi +/-
Auskultasi :Bising Usus Normal/↑/↓
Hepar : Pembesaran +/- Ukuran : x x cm Tepi : Tumpul/Tajam
Limpa : Teraba +/- Jika teraba: Scuffner…. Konsistensi……
Tumor :Ukuran Movable +/- Padat/Cistik Rata/Berdungkul
Ginjal : Teraba +/- Nyeri Ketok +/-
Genital Externa:
Ektremitas : Hangat/Dingin Edema +/- Polidaktil +/- CRT:
Neurologi
Reflek Fisiologi : BPR : normal/↑/↑ TPR : normal normal/↑/↑ KPR : normal/↑/↑ APR normal/↑/↑
Reflek Patologis: Houffmen +/- Tromner +/- Chaddok +/- Babinzki +/- Openhem +/-
Meningeal Sign: Kaku Kuduk +/- Brudzinski I +/- Brudzinski II +/- Laseque +/-
Status Gizi : BB/U PB/U IMT/U
3. Diagnosis Banding :

4. Diagnosa Kerja :
5. Pemeriksaan Penujang :

6. Terapi :

7. Prognosis :
8. Komplikasi :