ASUHAN KEPERAWATAN INDIVIDU

No. Register : Nama : Jenis Kelamin : Pendidikan : Alamat :

Tanggal / Bulan / Tahun : Umur : Agama : Pekerjaan :

Pengkajian Keperawatan Analisa data / Diagnosa Rencana Tindakan Evaluasi Keperawatan

Keperawatan tindakan keperawatan
keperawatan
A. Alasan ke Puskesmas / Keluahan 4. Spiritual/Kultural:
utama: a. Pelaksanaan ibadah:
B. Riwayat Kesehatan
1. Masalah kesehatan yang b. Keyakinan tentang
pernah dialami: kesehatan:
2. Masalah kesehatan keluarga / E. Pemeriksaan:
keturunan: Tanda tanda vital:
C. Informasi khusus : -
a. Balita:
1. BB/TB lahir:
2. Imunisasi: BCG: DPT:
Polio: Campak:
Hepatitis:
3. Pertumbuhan:
4. Perkembangan:
b. Wanita usia subur:
1. Haid:
Siklus:
Lama:
2. Kehamilan:
Gravid:
Partus:
Abortus:
3. Imunisasi TT:
4. Kehamilan lalu:
5. Kehamilan kini:
D. Kebiasaan sehari hari :
1. Biologis:
Pola makan:
Pola tidur:
BAB/BAK:
Aktifitas sehari – hari:
Rekreasi:
2. Psikologis:
Keadaan emosi:
3. Social:
- Hubungan antar keluarga:
- Hubungan dengan orang
lain: