6. Diagram alir
(Jika diperlukan)
1/2
7. Unit Terkait
8. Dokumen
terkait
9. Rekaman Tanggal mulai
histori No Yang dirubah Isi perubahan
diberlakukan
perubahan
2/2
PEMERINTAH KABUPATEN MADIUN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MADIUN
Jalan Raya Puskesmas No. 9 Tiron Kecamatan Madiun
Telp. 0351 – 458271 Email : pkmmadiun@ymail.com
MADIUN 63151
Sesuai Dengan
No Tahapan kegiatan/langkah Prosedur Keterangan
Ya Tidak
Petugas menjelaskan tujuan dari
kunjungan rumah dan waktu yang
dibutuhkan selama kegiatan.
Petugas melakukan pemeriksaan mental
(orientasi terhadap waktu,tempat, orang),
Petugas melakukan Pemeriksaan fisik
( gejala cardinal ) apabila situasi
memungkinkan.
Petugas mengidentifikasi masalah
kesehatan pasien secara umum
Petugas mengidentifikasi respon keluarga
terhadap klien
Petugas mengkaji kondisi lingkungan
keluarga yang mempengaruhi kesehatan
Petugas mengidentifikasi tingkat
kemandirian keluarga
Petugas memberikan pemecahan masalah
gangguan mental psikotik dan penangan
minimal.
Petugas Memotivasi keluarga untuk agar
mampu memberikan perawatan mandiri
3/2
Petugas melakukan penilaian terhadap
keberhasilan tindakan yang telah
dilakukan
Petugas mendokumentasikan tindakan
yang telah dilakukan
Madiun,…………………..
Pelaksana / Audit
(…………………………………)
4/2