1. Pengertian Kunjungan rumah adalah kedatangan petugas kesehatan ke rumah pasien untuk lebih
mengenal kehidupan pasien dan atau memberikan pertolongan sesuai kebutuhan dan
tuntutan pasien.
1
7. Bagan
Alir Membuat KAK
SETUJU
8. Hal-hal
yang perlu
diperhatik
an
2
No. Yang diubah Isi perubahan Tanggal mulai diberlakukan
11. Rekaman
Historis
perubahan
3
KUNJUNGAN RUMAH
No. Kode :
Terbitan :
No. Revisi :
Tanggal Mulai :
Daftar
Berlaku
Tilik
Halaman : 1/1
PUSKESMAS
YOSOWILANGUN
Unit : ……………………………………………………………………...
Nama Petugas : ……………………………………………………………………...
Tanggal Pelaksanaan : ……………………………………………………………………...
No Langkah Kegiatan Ya Tidak TB
1. Apakah petugas membuat kerangka acuan kegiatan?
1
2. Apakah petugas mengkonsultasikan kerangka acuan kegiatan
2 kepada Kepala Puskesmas?
3. Apakah Kepala puskesmas mendisposisikan kepada kepala TU
2 untuk membuat surat tugas jika kerangka acuan disetujui?
4. Jika kerangka acuan tidak disetujui, apakah Kepala Puskesmas
3 memerintahkan kepada pengelola program untuk merevisi dan
mengajukan lagi?
5. Apakah petugas melakukan pendekatan pada keluarga dengan
menjelaskan tujuan dari kunjungan rumah dan waktu yang
dibutuhkan selama kegiatan?
6. Apakah petugas melakukan pemeriksaan fisik?
7. Apakah etugas melakukan pengukuran tekanan darah?
8. Apakah petugas mengkaji kondisi lingkungan keluarga yang
mempengaruhi kesehatan?
9. Apakah petugas mengidentifikasi masalah kesehatan pasien?
10. Apakah petugas mengidentifikasi tingkat kemandirian keluarga?
11. Apakah petugas memberikan penyuluhan kesehatan?
12. Apakah petugas memotivasi keluarga untuk melakukan
perawatan sesuai anjuran?
13. Apakah petugas melakukan penilaian terhadap keberhasilan
tindakan yang telah dilakukan?
14. Apakah petugas mendokumentasikan tindakan yang telah
dilakukan?
Compliance rate (CR) : …………………………………
Auditie Pelaksana/Auditor
(...............................................) (...............................................)