2. Nomor Induk Siswa Nasional : 0049739175 3. Tempat Tanggal Lahir : Manado, 13 September 2004 4. Jenis Kelamin : Pria 5. Agama : Kristen Protestan 6. Status Dalam Keluarga : Anak Kandung 7. Anak ke /dari : 4 dari 4 Saudara 8. Alamat Peserta Didik : Jln. Daan Mogot, Paal IV, Lingkungan V 9. Nomor Hp Siswa : 0895803641733 10. Asal sekolah : SD Negeri 92 Manado 11. Tinggal dengan orang tua/ saudara/ di asrama/ kost : Tinggal Dengan Orang Tua 12. Nama Orang Tua / No Hp a. Ayah : Alm. Iskandar Eduard Lanes No. HP …………………. b. Ibu : Mieke Lenny Angkouw No. HP 082291694104 13. Alamat orang tua : Jln. Daan Mogot, Paal IV, Lingkungan V 14. Pekerjaan orang tua a. Ayah : ……………………… b. Ibu : Ibu Rumah Tangga 15. Nama Wali Siswa : ……………………… 16. Alamat Wali Siswa : ……………………… Nomor Hp Wali Siswa : ……………………… 17. Pekerjaan Wali Siswa : ………………………