LAPORAN POST KLINIK PKK III

ASUHAN KEBIDANAN PADA BAYI NY.”L”

DENGAN ASFIKSIA DIRUANG PERINATOLOGI RSUD CURUP

No RM : 087815
Tanggal Pengkajian : 11 April 2013
Jam : 15.00 WIB
Pengkaji :Erna Wulan Sari
Tempat : Ruang Perinatologi RSUD CURUP

Identitas Bayi

Nama : Bayi Ny “L”

Umur : 3 hari
Jenis kelamin : Perempuan
BB /TB lahir : 2900 gram/ 47 cm
Lahir tanggal : 9 April 2013

Identitas orang tua

Nama ibu : Ny”L” Nama Ayah : Tn”R”

Umur : 42 Tahun Umur : 45Tahun
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : PNS
Alamat : Tapus Alamat : Tapus

SUBJEKTIF : -

OBJEKTIF :
1. Pemeriksaan Umum
- Keadaan Umum : lemah
 - Kesadaran : compos mentis
- Tanda-tanda Vital :
RR : 35x/menit
N : 130x/menit
T : 36,4 ºC
- Antropometri
BB : 2250 gram
PB : 47 cm
LK : 33 cm
LD : 30 cm
Lila : 6 cm
- Nilai Apgar :7-8
- Riwayat intranatal
Lahir : di RSUD ditolong oleh dokter
Usia hami : 39 minggu
Jenis persalinan : operasi section secare
Penyulit : letak lintang
Ketuban : jernih
Nilai APGAR : 5-6
Lahir tidak langsung menangis

2. Pemeriksaan fisik
a. Kepala
Bentuk : simetris
Cepal hematoma : tidak ada
Caput succedanum:tidak ada
Kelainan : tidak ada
Kebersihan : cukup
b. Mata
Bentuk : simetris
 Sekret : tidak ada
Conjungtiva : an anemis
Sclera : an ikterik
c. Hidung
Bentuk : simetris
Secret : tidak ada
Sianosis : tidak ada
Pernafasan cuping hidung ada
d. Mulut
Bibir : normal
Warna bibir : merah muda
Palatoskiziz : tidak ada
Labiopalatoskiziz : tidak ada
e. Telinga
Bentuk : simetris
Pengeluaran : tidak ada
Kelainan : tidak ada
f. Leher
Pergerakan : aktif
Tonic neck : aktif
g. Dada
Bentuk : normal
Nafas : 35x/menit
Denyut jantung : 168x/menit
Retraksi dinding dada ada
h. Abdomen
Kembung : tidak ada
Tali pusat : basah, tidak ada tanda-tanda infeksi
i. Ekstremitas
Atas :
 Bentuk : simetris
Warna : merah muda
Tonus otot : aktif
Bawah :
Bentuk : simetris
Warna : merah muda
Tonus otot : aktif
Kelainan : tidak ada
j. Kulit
Warna : merah muda
Lanugo : ada
Vernic caseosa : ada
Secret : tidak ada
k. Genetalia
Labia mayora sudah menutupi labia minora
BAK : (+)
Kelainan : tidak ada
l. Anus : ada
BAB :(+)
m. Reflek
Reflek berkedip : ada
Reflek rooting : ada
Reflek hiap : ada
Reflek morrow : ada
Reflek tonic neck : ada
Reflek gerak : ada

3. Pemeriksaan penunjang
Tidakada
ANALISA :

Bayi Ny.”L” umur 3 hari dengan asfiksia sedang

PENATALAKSANAAN :

1. Mengobservasi keadaan umum dan tanda-tanda vital bayi

Evaluasi : keadaan umum baik, TTV N : 168x/menit, RR : 35x/menit, T :
36,4 C
2. Melakukan perawatan pada bayi yaitu merawat tali pusat dan mengganti
pakaian dan bedong bayi saat bayi BAB dan BAK
Evaluasi : tali pusat terwat, kasa sudah diganti dan tidak ada tanda-tanda
infeksi
Bedong dan popok bayi sudah diganti, bayi sudah merasa nyaman
3. Memberikan asupan nutrisi yang adekuat
Evaluasi : ASI/PASI diberikan 30 cc dan sudah diberikan kepada bayi
4. Menjaga kehangatan tubuh bayi
Evaluasi : bayi sudah dibedong dengan kain dan berda dalam incubator
5. Memberikan therapy obat jam 12.30 sesuai anjuran dokter
Evaluasi : obat sudah diberikan : Ampicilin 3x65gram, gentamicin 2x65 gr,
IUFD D10% 6 cc/ jam
 CATATAN PERKEMBANGAN

No Hari/tanggal EVALUASI Paraf

1 Selasa / 9 S:-
april 2013 O:
- Keadaan umum : lemah
- Kesadaran : compos mentis
- TTV N: 168x/menit, RR : 68x/menit, T
: 36,6 C. BB : 2500 gram
- Tonus otot lemah
- Usaha berbafas : merintih (+)
- Reflek lemah
- Warna kulit kemerahan
- Nilai Apgar Score : 5-6
- Lahir tidak langsung menangis
A:
Tujuan belum tercapai
P:
1. Intervensi dilanjutkan
Evaluasi : masalah belum teratasi
2. Mengobservasi keadaan umum bayi dan
tanda-tanda vital bayi
Evaluasi : keadaan umum lemah, N : 168
x/menit, RR : 68 x/menit, T: 36,4 C
3. Menjaga kehangatan tubu bayi
Evaluasi : bayi sudah dibungkus dengan
kain dan dimasukkan kedalam incubator
4. Memberikan O2 secara nasal 0,5 liter
Evaluasi : bayi sudah mulai bernafas
 sedikit-sedikit
5. Melakukan perawatan pada bayi yaitu
merawat tali pusat dan mengganti
pakaian bayi
6. Evaluasi : - tali pusat terawatt
- Pakaian dan bedong sudah
diganti
7. Melakukan kolaborasi dengan dokter
dalam pemberian terapy
Evaluasi : - IUFD D10 %+ collage 30 cc:
5,4 jam
- Ampicilin 3x 65 gr
- Gentamicin 2x6 mg
- Neo K 1 mg (IM)
- O2 nasal 0,5 liter

2 Rabu / 10 S:-
april 2013 O:
- Keadaan umum sedang
- Kesadaran compos mentis
- TTV N : 162 x/menit, RR : 60 x/menit,
T: 36, 3C
- BB : 2500 gram
- Reflek hisap (+)
- Menangis (+)
- Tonus otot / pergerakan aktif

A:
Tujuan belum tercapai
 P:
1. Intervensi dilanjutkan untuk perawatan
selanjutnya.
Evaluasi : masalah teratasi sebagian
2. Mengobservasi keadaan umum bayi dan
tanda-tanda vital bayi
Evaluasi : keadaan umum lemah, N : 162
x/menit, RR: 60 x/menit, T : 36,3 C
3. Melakukan perawatan pada bayi yaitu
merawat tali pusat dan mengganti
pakaian bayi
Evaluasi : tali pusat dalam keadaan
terbungkus dengan kasa, mengganti
popok bayi dan mengganti pakaian bayi
4. Menjaga kehangatan tubuh bayi
Evaluasi : bayi terbungkus dengan kain
dan berada dalam incubator
5. Memberikan nutrisi yan adekuat pada
bayi
Evaluasi : PASI sudah diberikan
sebanyak 30 cc tiap 2 jam sekali.
6. Melakukan kolaborasi dengan dokter
dalam pemberian terapy
Evaluasi : - IUFD D10 % 6 cc/ jam
- Ampicilin 3x 65 gr
- Gentamicin 2x 6 mg
3 Kamis / 11 S:-
april 2013 O:
- Keadaan umum baik
 - Ksadaran compos mentis
- TTV N : 130 x/menit, RR : 30 x/menit, T :
36, 5 C
- BB : 2250 gram
- Reflek hisap (+)
- Menangis (+)
- Tonus otot/ pergerakan aktis
- BAB (+), BAB (+)

A : tujuan tercapai sebagian

P:
1. Intervensi dilanjutkan
Evaluasi : masalah teratasi sebagian
2. Mengobservasi keadaan umum bayi dan
tanda-tanda vital bayi
Evaluasi : keadaan umum baik, N :
130x/menit, RR : 30x/menit, T : 36, C
3. Melakukan perawatan pada bayi
Evaluasi : mengganti bedong dan pakaian
bayi
4. Memberikan nutrisi yang adekuat pada
bayi (PASI)
Evaluasi : PASI sudah diberikan
5. Menjaga kehangatan tubuh bayi
Evaluasi : bayi terbungkus dengan kain
6. Melakukan kolaborasi dengan dokter
dalam pemberian terapy
Evaluasi : IUFD D10 % 6 cc/jam
- Ampicilin 3x 65 gr
 - Gentamicin 2x 6 gr
4 Jum”at / 12 S:-
april 2013 O:
- Keadaan umum sedang
- Kesadaran compos mentis
- TTV N : 148x/menit, RR : 38 x/menit, T:
36, 8 C
- BB : 2350 gram
- Reflek hisap (+)
- Pergerakan aktif
- Warna kulit : merah muda
A : tujuan tercapai
P:
1. Intervensi dihentikan
Evaluasi : pasien boleh pulang
2. Memberitahu ibu dan keluarga bahwa
bayinya sudah boleh pulang
3. Memberikan pendidikan kesehatan
kepada ibu dan keluarga tentang
perawatan bayi dirumah :
- Menganjurkan ibu menyusui bayinya
sesering mungkin, minimal 8x sehari
atau setiap 2-3 jam sekali, jika bayi
tidur lebih dari 3 jam, maka harus
dibangunkan untuk disusui.
- Berikan ASI pada bayi dengan posisi
yang benar yaitu kepala lebih tinggi ,
dan sendawakan bayi setiap kali
selesai menyusui.
- Tetap jaga kehangatan bayi dengan
bungkus menggunakan kain kering
dan hangat
- Mengganti bedong/ pakaian setiap
kali bayi BAB atau BAK
- Jauhkan bayi dari asap rokok (jangan
biarkan orang menghisap rokok
didekat bayi).