LAPORAN KASUS

FRAKTUR NECK FEMUR

Oleh
dr. Cokorda Gde Oka Dharmayuda, Sp.OT (K)

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS

PROGRAM STUDI SPESIALIS BEDAH ORTHOPAEDI DAN
TRAUMATOLOGI
UNIVERSITAS UDAYANA
DENPASAR
2018
 Laporan Kasus

IDENTITAS
Nama : IKW
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 82 tahun
CM : 18004530
Alamat : Sidemen, Karangasem
MRS : 13/01/17

ANAMNESIS
Pasien datang sadar mengeluh nyeri pada pinggul kanan setelah terjatuh dari
tempat tidur 1 hari SMRS. Pasien turun dari tempat tidur, kemudian terpeleset dan
terjatuh ke sisi kanan dengan pinggul kanan membentur lantai.
Riwayat tidak sadar (-), mual (-), muntah (-). Pasien juga menderita kelainan kulit
berupa bercak putih di kedua tungkai sejak 20 tahun yang lalu.
Pasien merupakan rujukan oleh Ahli Bedah Ortopedi dari RSUD Sanjiwani
Gianyar dengan diagnosis CF Right Intertrochanter Femur

PEMERIKSAAN FISIK
Primary Survey
Aiway : Clear
Breathing : Spontan, RR 18x/mnt, SpO2 99% pada suhu ruangan
Circulation : Stabil
TD 120/80 mmhg N ; 90x/mnt
Tax : 36,5 RR : 20x/mnt
VAS ; 3
Disability : GCS E4V5M6

1
Secondary Survey
Kepala : Cephalhematome (-), jejas (-)
Leher : jejas (-)
Thorax : jejas (-), pergerakan dada simetris
Cor : S1 S2 single regular, murmur (-)
Pulmo : vesikuler +/+, rh -/-, Wh -/-
Abdomen : Jejas (-) distensi (-), Bising Usus normal, Hepar/Lien tdk
teraba
Ekstremitas : Akral hangat, edema (-)

Status Lokalis
Regio Hip Kanan
L: Bengkak pada pinggul kanan, memar (-), deformitas (+) pemendekan dan rotasi
eksternal, tampak makula hipopigmentasi multiple pada kedua extremitas bawah.
F: Nyeri tekan (+),pulsasi a. Dorsalis pedis (+), CRT <2 ", sensorik normal
M: Active ROM Hip terbatas karena nyeri
Active ROM Genu terbatas karena nyeri
Active ROM Ankle (+) 30/45
Active ROM MTP-IP 45/90

Foto Klinis

2
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Foto Pelvis AP (RSUD Gianyar)

DIAGNOSIS
CF Right Neck Femur Garden Type IV
Vitiligo Generalisata

3
PENATALAKSANAAN
Analgetik paracetamol 1 gram tiap 8 jam intravena
Hemiarthroplasty Bipolar

PASCA OPERASI (RSUP Sanglah)

Pelvis X-Ray AP

Right Thigh X-Ray AP/Lateral View post Hemiarthroplasty Bipolar

4
 RESUME KASUS

Pasien laki-laki usia 82 tahun rujukan dari Ahli Bedah Orthopedi dari Rumah
Sakit Sanjiwani Gianyar dengan CF intertrochanter femur, pasien datang sadar
mengeluh nyeri pinggul kanan setelah terjatuh dari tempat tidur 1 hari sebelum
MRS. Pasien hendak turun dari tempat tidur terpeselet dan terjatuh kekanan
dengan posisi pinggul kanan membentur lantai. Dari pemeriksaan fisik didapatkan
deformitas (+) pemendekan dan rotasi eksternal regio hip kanan, nyeri pada
penekanan, ROM hip dan genu kanan aktif terbatas karena rasa sakit, ROM aktif
ankle 30/45, dan ROM aktif MTP-IP 45/90. Di RSUD Sanjiwani Gianyar pasien
dilakukan foto X-Ray pelvis AP.

5
 DISKUSI

I. PENDAHULUAN
Fraktur adalah terputusnya kontinuitas dari tulang. Fraktur dibagi atas dua,
yaitu fraktur tertutup dan fraktur terbuka. Fraktur tertutup (simple) yaitu bila kulit
yang tersisa diatasnya masih intak (tidak terdapat hubungan antara fragmen tulang
dengan dunia luar), sedangkan fraktur terbuka (compound) yaitu bila kulit yang
melapisinya tidak intak dimana sebagian besar fraktur jenis ini sangat rentan
terhadap kontaminasi dan infeksi.1,2

Fraktur collum atau neck (leher) femur adalah tempat yang paling sering
terkena fraktur pada usia lanjut. Ada beberapa variasi insiden terhadap ras.
Fraktur collum femur lebih banyak pada populasi kulit putih di Eropa dan
Amerika Utara. Insiden meningkat seiring dengan bertambahnya usia. Sebagian
besar pasien adalah wanita berusia tujuh puluh dan delapan puluhan.1,2

Namun fraktur collum femur bukan semata-mata akibat penuaan. Fraktur

collum femur cenderung terjadi pada penderita osteopenia diatas rata-rata, banyak
diantaranya mengalami kelainan yang menyebabkan kehilangan jaringan tulang
dan kelemahan tulang, misalnya pada penderita osteomalasia, diabetes, stroke,
dan alkoholisme. Beberapa keadaan tadi juga menyebabkan meningkatnya
kecenderungan terjatuh. Selain itu, orang lanjut usia juga memiliki otot yang
lemah serta keseimbangan yang buruk sehingga meningkatkan resiko jatuh. 1,2

II. ANATOMI
Femur merupakan tulang terpanjang dan terberat dalam tubuh, meneruskan
berat tubuh dari os coxae ke tibia sewaktu kita berdiri. Caput femoris ke arah
craniomedial dan agak ke ventral sewaktu bersendi dengan acetabulum. Ujung
proksimal femur terdiri dari sebuah caput femoris dan dua trochanter (trochanter
mayor dan trochanter minor).2

6
 Gambar 1. Anatomi femur.3

Area intertrochanter dari femur adalah bagian distal dari collum femur dan
proksimal dari batang femur. Area ini terletak di antara trochanter mayor dan
trochanter minor. Caput femoris dan collum femoris membentuk sudut (1150-
1400) terhadap poros panjang corpus femoris, sudut ini bervariasi dengan umur
dan jenis kelamin. Corpus femoris berbentuk lengkung, yakni cembung ke arah
anterior. Ujung distal femur, berakhir menjadi dua condylus, epicondylus medialis
dan epicondylus lateralis yang melengkung bagaikan ulir.2
Caput femoris mendapatkan aliran darah dari tiga sumber, yaitu pembuluh
darah intramedular di leher femur, cabang pembuluh darah servikal asendens dari
anastomosis arteri sirkumfleks media dan lateral yang melewati retinakulum
sebelum memasuki caput femoris, serta pembuluh darah dari ligamentum teres.2

7
 Gambar 2. Vaskularisasi femur.3

Pada saat terjadi fraktur, pembuluh darah intramedular dan pembuluh darah
retinakulum mengalami robekan bila terjadi pergeseran fragmen. Fraktur
transervikal adalah fraktur yang bersifat intrakapsuler yang mempunyai kapasitas
yang sangat rendah dalam penyembuhan karena adanya kerusakan pembuluh
darah, periosteum yang rapuh, serta hambatan dari cairan sinovial. 2,3
Sendi panggul dan leher femur ini dibungkus oleh capsula yang di medial
melekat pada labrum acetabuli, di lateral, ke depan melekat pada linea
trochanterika femoris dan ke belakang pada setengah permukaan posterior collum
femur. Capsula ini terdiri dari ligamentum iliofemoral, pubofemoral, dan
ischiofemoral. Ligamentum iliofemoral adalah sebuah ligamentum yang kuat dan
berbentuk seperti huruf Y terbalik. Dasarnya disebelah atas melekat ada spina
iliaca anterior inferior, dibawah kedua lengan Y melekat pada bagian atas dan
bawah linea intertrochanterica. Ligament ini berfungsi untuk mencegah ekstensi
berlebihan selama berdiri. Ligamentum pubofemoral berbentuk segitiga. Dasar
ligamentum melekat pada ramus superior ossis pubis, dan apex melekat di bawah
pada bagian bawah linea intertrochanterica. Ligament ini berfungsi untuk
membatasi gerak ekstensi dan abduksi. Ligamentum ischifemoral berbentuk

8
spiral dan melekat pada corpus ossis ischia dekat margo acetabuli dan di bagian
bawah melekat pada trochanter mayor. Ligament ini membatasi gerak ekstensi.

Gambar 3. Anatomi ligament pada femur.3

III. MEKANISME TERJADINYA FRAKTUR

a. Low-energy trauma: paling umum pada pasien yang lebih tua.
 Direct: Jatuh ke trokanter mayor (valgus impaksi) atau rotasi
eksternal yang dipaksa pada ekstremitas bawah menjepit leher
osteroporotik ke bibir posterior acetabulum (yang
mengakibatkan posterior kominusi)
 Indirect : Otot mengatasi kekuatan leher femur
b. High-energy trauma: Terjadi patah tulang leher femur pada pasien
yang lebih muda dan lebih tua, seperti kecelakaan kendaraan
bermotor atau jatuh dari ketinggian yang signifikan.
c. Cyclic loading-stress fractures: Terjadi pada atlet, militer, penari
balet, pasien dengan osteroporosis dan osteopenia berada pada risiko
tertentu.2
Fraktur biasanya disebabkan oleh jatuh biasa, walaupun demikian pada
orang-orang yang mengalami osteoporosis, energi lemah dapat menyebabkan
fraktur. Pada orang-orang yang lebih muda, penyebab fraktur umumnya karena
jatuh dari ketinggian atau kecelakaan lalu lintas. Terkadang fraktur collum femur
pada dewasa muda juga diakibatkan oleh aktivitas berat seperti pada atlit dan
anggota militer.1

9
IV. KLASIFIKASI
a) Lokasi anatomi:
 Subcapital (paling sering)
 Transcervical
 Basicervical

Gambar 4. Klasifikasi fraktur leher femur mengikut lokasi anatomi. 5

Klasifikasi yang paling bermanfaat adalah Garden dimana klasifikasi ini

dibuat berdasarkan pergeseran yang nampak pada hasil sinar-x sebelum reduksi.1
- Garden Type I : fraktur inkomplit, termasuk fraktur abduksi dimana
caput femoris miring ke arah valgus yang berhubungan
dengan collum femoris

- Garden Type II : fraktur komplit, namun tidak terdapat pergeseran

- Garden Type III : fraktur komplit disertai pergeseran parsial

- Garden Type IV : fraktur komplit dengan pergeseran keseluruhan

Gambar 5. Klasifikasi Garden;. 1

10
Fraktur Garden I dan II dimana hanya terjadi sedikit pergeseran, memiliki
prognosis yang lebih baik untuk penyatuan dibandingkan dengan fraktur Garden
III dan IV. Hal ini tentunya memiliki pengaruh yang penting terhadap pilihan
terapi.1
Klasifikasi Pauwel berdasarkan sudut fraktur dari garis horizontal 2:
 Tipe I : >30 derajat
 Tipe II: 50 derajat
 Tipe III: > 70 derajat

Gambar 6. Klasifikasi Pauwel. 2

Besarnya kekuatan dengan sudut yang besar akan mengarah kepada
fraktur yang tidak stabil.2

V. GAMBARAN KLINIS
Biasanya terdapat riwayat jatuh, yang diikuti nyeri pinggul. Pada fraktur
dengan pergeseran, tungkai pasien terletak pada rotasi eksternal dan terlihat
pemendekan bila dibandingkan dengan tungkai yang lain. Namun tidak semua
fraktur nampak demikian jelas. Pada fraktur yang terimpaksi pasien mungkin
masih dapat berjalan dan pasien yang sangat lemah atau cacat mental mungkin
tidak mengeluh, sekalipun mengalami fraktur bilateral. Untuk high-energy trauma
harus diperiksa sesuai standar ATLS.1,2

Fraktur collum femur pada dewasa muda biasanya disebabkan oleh

kecelakaan lalu lintas atau jatuh dari ketinggian serta sering dikaitkan dengan
cedera multipel. Mendapatkan keterangan yang akurat mengenai ada atau
tidaknya sinkop, riwayat penyakit, mekanisme trauma dan aktivitas keseharian
sangat penting untuk menentukan pilihan terapi.1,2

11
VI. PEMERIKSAAN FISIS
Diagnosis fraktur femur dapat ditegakkan dengan anamnesis yang lengkap
mengenai kejadian trauma meliputi waktu, tempat, dan mekanisme trauma;
pemeriksaan fisik yang lengkap dan menyeluruh, serta pencitraan menggunakan
foto polos sinar-x.
Look (Inspeksi):
 Deformitas: Deformitas dapat timbul dari tulang itu sendiri atau penarikan
dan kekakuan jaringan lunak.
 Sikap anggota gerak: Kebanyakan fraktur terlihat jelas, namun fraktur satu
tulang di lengan atau tungkai atau fraktur tanpa pergeseran mungkin tidak
nampak. Pada gambar bawah ini merupakan contoh pengamatan sikap
anggota gerak bawah yang terlihat memendek disertai rotasi eksterna.

Gambar 7. Gambaran klinis fraktur collum femur. 4

Feel (Palpasi):
 Nyeri tekan: Tanyakan pada pasien daerah mana yang terasa paling sakit.
Perhatikan ekspresi pasien sambal melakukan palpasi.
 Spasme otot: Hal ini bisa terlihat dan teraba dari daerah fraktur dan pada
gerakan sederhana
 Krepitasi: Krepitasi tulang dari gerakan pada daerah fraktur dapat diraba
 Pemeriksaan kulit dan jaringan lunak di atasnya: Pada fraktur akut, terapi
tergantung pada keadaan jaringan lunak yang menutupinya. Adanya
blister atau pembengkakan merupakan kontraindikasi untuk operasi

12
 implan. Abrasi pada daerah terbuka yang lebih dari 8 jam sejak cedera
harus dianggap terinfeksi dan operasi harus ditunda sampai luka sembuh
sepenuhnya. Bebat dan elevasi menurunkan pembengkakan dan ahli
bedah harus menunggu untuk keadaan kulit yang optimal.
 Neurovaskular distal: Kondisi neurovaskular distal harus diperiksa
karena fraktur apapun dapat menyebabkan gangguan neurovaskular.
Move (Gerakan):
Sebagai skrining cepat, gerakan aktif dari seluruh anggota gerak diuji
pada penilaian awal. Pasien dengan fraktur mungkin merasa sulit untuk
bergerak dan fraktur harus dicurigai jika ada yang nyeri yang menimbulkan
keterbatasan. Manuver yang memprovokasi nyeri sebaiknya tidak dilakukan.
Gerakan sendi yang berdekatan harus diperiksa pada malunion untuk kasus
kekakuan pascatrauma.

Pengukuran
Pada fraktur dengan pergeseran atau dislokasi, hal ini nampak jelas.Pada
kasus malunion atau nonunion, penilaian pemendekan atau pemanjangan sangat
penting.
Apparent leg length discrepancy dapat diukur dari xiphisternum ke maleolus
medial dengan menjaga tubuh dan kaki sejajar dengan alas dan tidak membuat
setiap upaya untuk menyamakan sisi panggul. Hal ini akan memberikan
perbedaan fungsional pada panjang kaki.

Gambar 8. Pengukuran Apparent leg length discrepancy. 4

13
 Gambar 9. True leg length discrepancy. 4

Raba spina iliaka anterior superior (SIAS) dan atur panggul agar sejajar
(garis yang menghubungkan kedua SIAS tegak lurus dengan alas).Lalu ukur
panjang kaki dari SIAS ke maleolus medial, maka akan didapatkan true length
measurement. Pastikan kaki berada dalam sikap dan posisi yang sama.

VII. PEMERIKSAAN RADIOLOGI

Pemeriksaan sinar-x pelvis posisi anteroposterior (AP) dan sinar-x
proksimal femur posisi AP dan lateral diindikasikan untuk kasus curiga fraktur
collum femur. Dua hal yang harus diketahui adalah apakah ada fraktur dan apakah
terjadi pergeseran. Pergeseran dinilai dari bentuk yang abnormal dari outline
tulang dan derajat ketidaksesuaian antara garis trabekula di kaput femur, collum
femur, dan supra-asetabulum dari pelvis. Penilaian ini penting karena fraktur
terimpaksi atau fraktur yang tidak bergeser akan mengalami perbaikan setelah
fiksasi internal, sementara fraktur dengan pergeseran memiliki angka nekrosis
avaskular dan malunion yang tinggi.1,2

Magnetic resonance imaging (MRI) saat ini merupakan pilihan

pencitraan untuk fraktur tanpa pergeseran atau fraktur yang tidak nampak di
radiografi biasa. Bone scan atau CT scan dilakukan pada pasien yang memiliki
kontraindikasi MRI.1,2

14
 Gambar 10. MRI menunjukkan fraktur collum femur tanpa pergeseran. 2

VIII. PENATALAKSANAAN
Prinsip-prinsip umum:
Optimasi pra operasi medis yang cepat : Mortalitas dikurangkan dengan
operasi dalam waktu 48 jam fiksasi yang stabil dan mobilisasi dini.7
Pengobatan fraktur leher femur dapat berupa:9
a. Konservatif dengan indikasi yang sangat terbatas
Non-operatif:
Indikasi:
Fraktur nondisplaced pada pasien mampu memenuhi pembatasan
weight bearing.5
b. Terapi operatif:
Indikasi: displaced fraktur dan nondisplaced
Fiksasi internal diindikasikan untuk Garden Tipe I, II, III pada
pasien muda,patah tulang yang tidak jelas, dan fraktur displaced pada
pasien muda.6
Bentuk pengobatan bedah yang dipilih ditentukan terutama oleh
lokasi fraktur (femoralis leher vs intertrochanteric), displacement, dan
tingkat aktivitas pasien.Kemungkinan untuk tidak reduksi adalah pada
pasien dengan stress fracture dengan kompresi pada leher femur dan
fraktur leher femur pada pasien yang tidak bisa berjalan atau
komplikasi yang tinggi.Terapi operatif hampir sering dilakukan pada
orang tua karena:6

15
 Perlu reduksi yang akurat dan stabil
 Diperlukan mobilisasi yang cepat pada orang tua untuk mencegah
komplikasi
Jenis-jenis operasi:
a. Pemasangan pin
Pemasangan pin haruslah dengan akurasi yang baik karena
pemasangan pin yang tidak akurat ( percobaan pemasangan
pin secara multiple atau di bawah trokanter) telah diasosiasi
dengan fraktur femoral sukbtrokanter.
b. Pemasangan plate dan screw
Fraktur leher femur sering dipasang dengan konfigurasi
apex distal screw atau apex proximal screw.Pemasangan
screw secara distal sering gagal berbanding dengan
distal.fiksasi dengan cannulated screw hanya bisa dilakukan
jika reduksi yang baik telah dilakukan. Setelah fraktur
direduksi, fraktur ditahan dengan menggunakan screw atau
sliding screw dan side plate yang menempel pada shaft
femoralis.Sliding hip screw (fixed-angle device) ditambah
derotation screw diindikasikan untuk fraktur cervical basal
dan patah tulang berorientasi vertikal.1,6
c. Artroplasti; dilakukan pada penderita umur di atas 55
tahun, berupa:
 Eksisi artroplasti
 Hemiartroplasti
Diindikasikan untuk pasien usia lanjut dengan fraktur
displaced risiko yang lebih rendah untuk dislokasi
berbanding artroplasti pinggul total, terutama pada
pasien tidak dapat memenuhi tindakan pencegahan
dislokasi (demensia, penyakit Parkinson). Prostesis
disemen memiliki mobilitas yang lebih baik dan kurang
nyeri paha; prostesis tidak disemen harus disediakan
untuk pasien yang sangat lemah di mana status pra

16
 cedera menunjukkan bahwa mobilitas tidak mungkin
dicapai setelah operasi.1,5
 Artroplasti total
Indikasi:1,5
 Untuk pasien usia lanjut yang aktif dengan fraktur
displaced.
 Pilihan untuk pasien dengan pra hip arthropathy
(OA dan RA).
 Jika pengobatan telah terlambat untuk beberapa
minggu dan curiga kerusakan acetabulum.
 Pasien dengan metastatic bone disease seperti
Paget’s Disease
 Hasil fungsional lebih baik daripada hemiarthroplasty
 Tingkat dislokasi lebih tinggi dari hemiarthroplasty.

17
 Gambar 11. Algoritma untuk pengobatan fraktur intracapsular leher femur.

IX. KOMPLIKASI 1,6,7

Komplikasi umum

Pasien yang berusia tua sangat rentan untuk menderita komplikasi umum
seperti thrombosis vena dalam, emboli paru, pneumonia dan ulkus dekubitus.

Nekrosis avaskular

Nekrosis iskemik dari caput femoris terjadi pada sekitar 30 kasus dengan
fraktur pergeseran dan 10 persen pada fraktur tanpa pergeseran. Hampir tidak
mungkin untuk mendiagnosisnya pada saat fraktur baru terjadi. Perubahan pada
sinar-x mungkin tidak nampak hingga beberapa bulan bahkan tahun. Baik terjadi
penyatuan tulang maupun tidak, kolaps dari caput femoris akan menyebabkan
nyeri dan kehilangan fungsi yang progresif.

Non-union
Lebih dari 30 persen kasus fraktur collum femur gagal menyatu, terutama
pada fraktur dengan pergeseran. Penyebabnya ada banyak: asupan darah yang
buruk, reduksi yang tidak sempurna, fiksasi tidak sempurna, dan penyembuhan
yang lama.

Osteoartritis
Nekrosis avaskular atau kolaps kaput femur akan berujung pada
osteoartritis panggung. Jika terdapat kehilangan pergerakan sendi serta kerusakan
yang meluas, maka diperlukan total joint replacement.

18
 DAFTAR PUSTAKA

1. Solomon, L dkk. Fractures of the Femoral Neck; Apley’s System of

Orthopaedic and Fractures, 8th Ed. Arnold, 2001. Hal: 847-52.
2. Egol, K dkk. Femoral Neck Fractures; Handbook of Fractures, 3rd Ed.
Lippincott Williams & Wilkins, 2002. Hal: 319-28.
3. Thompson, J. Netter’s Concise Orthopaedic Anatomy, 2nd Ed. Elsevier
Saunders, 2010. Hal: 251-7.
4. Rex, C. Examination of Patient withBone and Joint Injuries; Clinical
Assessment and Examination in Orthopedics, 2nd Ed. Jaypee Brothers
Medical, 2012. Hal: 17-21.
5. Miller MD, Thompson SR, Hart JA. Review of Orthopaedics 6th Edition.
Philadelphia; Saunder Elsevier. 2012. p. 315-6.
6. Skinner, H. Femoral Neck Fractures. Current Essentials
Orthopedics.McGraw-Hill, 2008. Hal: 37.
7. Frassica, F dkk. Femoral Neck Fractures. 5-Minute Orthopaedic Consult,
2nd Ed.Lippincott Williams & Wilkins, 2007.Hal: 127.

19