Diagnosa medik
tanggal & jam serah terima
ruangan asal
ruangan yang dituju
pemeriksaan fisik
kesadaran
…. Nyeri
….. Nyeri
resiko jatuh
alergi
alat yang terpasang
infus
oksigen
kateter urin
transfusi darah
drain
ngt
lain - lain
terapi yang diberikan
unit kerja ………………………………..
perawat yang menerima
(………………………………………….)
Formulir Transfer Pasien Antar Unit / ruangan no. rekam medis
nama
tanggal lahir/ umur
ruangan
jam
TD RR TD RR
(…………………………………………………………)