DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KESEHATAN KERJA
Jl. Raya Rancaekek Km 27 No 612 Nanjungmekar Kec Rancaekek Kab Bandung
Telp. (022) 7798778 Fax (022) 7795804 Bandung
Email : rsudkesjaprovjabar@gmail.com Bandung - 40394
FORM GRAFIK TTV DAN BALANCE CAIRAN
No. RM : Ruang/Kelas :
Nama : Tgl. Masuk :
Umur : L/P Dokter yang merawat :
Hari/Tanggal
Suhu
Nadi
5 12 18 22 5 12 18 22 5 12 18 22 5 12
TD
200 180 80 42
180 160 70 41
160 140 60 40
140 120 50 39
120 100 40 38
100 80 30 37
80 60 20 36
60 40 10 35
60 40 10 35
Tekanan Darah
Berat Badan
Cairan Infus
Diet
Alergi
Makan
Minum
INTAKE
Intravena
Transfusi
NGT
Total
BAK
BAB
OUTPUT
Muntah
Drain
IWL
NG/CPL
Total
BALANCE
N
Pukul Pukul
18 22 5 12 18 22