Anda di halaman 1dari 5

PEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA BARAT

DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KESEHATAN KERJA
Jl. Raya Rancaekek Km 27 No 612 Nanjungmekar Kec Rancaekek Kab Bandung
Telp. (022) 7798778 Fax (022) 7795804 Bandung
Email : rsudkesjaprovjabar@gmail.com Bandung - 40394
FORM GRAFIK TTV DAN BALANCE CAIRAN
No. RM : Ruang/Kelas :
Nama : Tgl. Masuk :
Umur : L/P Dokter yang merawat :
Hari/Tanggal

Pukul Pukul Pukul Pukul


Nafas

Suhu
Nadi

5 12 18 22 5 12 18 22 5 12 18 22 5 12
TD

200 180 80 42

180 160 70 41

160 140 60 40

140 120 50 39

120 100 40 38

100 80 30 37

80 60 20 36

60 40 10 35
60 40 10 35
Tekanan Darah
Berat Badan
Cairan Infus
Diet
Alergi
Makan
Minum
INTAKE

Intravena
Transfusi
NGT
Total
BAK
BAB
OUTPUT

Muntah
Drain
IWL
NG/CPL
Total
BALANCE
N

Pukul Pukul
18 22 5 12 18 22

Anda mungkin juga menyukai