ASUHAN KEPERAWATAN PADA AN.

L DENGAN TB PARU
DI RUANG RAWAT INAP ASTER RSUD MARGONO SOEKARJO
STASE KEPERAWATAN ANAK

Oleh:
Diana Mafulah I4B018034
Syienthia Rahmatika I4B018027
Emilia Eka Putri I4B018038
Aliyatul Aeni I4B018040

UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN

FAKULTAS ILMU-ILMU KESEHATAN
JURUSAN KEPERAWATAN
PROGRAM PROFESI NERS
PURWOKERTO
2018
1. DEFINISI
Tuberkulosis atau TB paru adalah suatu penyakit menular yang paling
sering mengenai parenkim paru, biasanya disebabkan oleh Mycobacterium
tuberculosis (Smeltzer & Bare, 2015). Mycobacterium tuberculosis yaitu
kuman aerob yang dapat hidup terutama di paru atau di berbagai organ tubuh
lainnya yang mempunyai tekanan parsial oksigen yang tinggi (Rab, 2010).
Pada manusia, TB paru biasanya ditemukan dalam dua bentuk yaitu:
tuberkulosis primer dan tuberkulosis sekunder. Tuberkulosis primer yaitu jika
TB terjadi pada infeksi yang pertama kali, sedangkan tuberkulosis sekunder
yaitu apabila kuman yang dorman pada tuberkulosis primer menjadi aktif
kembali setelah bertahun-tahun bertindak sebagai infeksi endogen kemudian
menjadi tuberkulosis dewasa (Somantri, 2009). TB Paru merupakan infeksi
akut atau kronis yang ditandai dengan adanya infiltrat pada paru, pembentukan
granuloma, fibrosis serta pembentukan kavitas (Robinson & Saputra, 2014).

2. ETIOLOGI
TB paru disebabkan oleh kuman Mycobacterium tuberculosis yang
dapat ditularkan ketika seorang penderita penyakit paru aktif batuk. Individu
yang rentan menghirup droplet dari batuk tersebut dan menjadi terinfeksi.
Bakteri ditransmisikan ke alveoli dan kemudian memperbanyak diri. Reaksi
inflamasi menghasilkan eksudat di alveoli dan bronkopneumonia, granuloma,
dan jaringan fibrosa (Smeltzer & Bare, 2015). Ketika seseorang penderita TB
paru batuk, bersin, atau berbicara, maka secara tak sengaja keluarlah droplet
nuklei dan jatuh ke tanah, lantai, atau tempat lainnya. Akibat terkena sinar
matahari atau suhu udara yang panas, droplet atau nuklei tadi menguap.
Menguapnya droplet bakteri ke udara dibantu dengan pergerakan angin akan
membuat bakteri tuberkulosis yang terkandung dalam droplet nuklei terbang
ke udara. Apabila bakteri ini terhirup oleh orang sehat, maka orang itu
berpotensi terkena bakteri tuberkulosis (Muttaqin, 2012).
3. PATOFISIOLOGI
Tempat masuk kuman Mycobacterium tuberculosis adalah saluran
pernafasan, saluran pencernaan, dan luka terbuka pada kulit. Kebanyakan
infeksi TB terjadi melalui udara, yaitu melalui inhalasi droplet yang
mengandung kuman – kuman basil tuberkel yang berasal dari orang – orang
yang terinfeksi. TB adalah penyakit yang dikendalikan oleh respon imunitas
diperantarai sel. Sel efektor adalah makrofag, dan limfosit (biasanya sel T)
adalah sel imun responsif. Tipe imunitas seperti ini biasanya lokal, melibatkan
makrofag yang diaktifkan di tempat infeksi oleh limfosit dan limfokinnya.
Respons ini disebut sebagai reaksi hipersensitivitas seluler dan bersifat lambat.
Basil tuberkel yang mencapai permukaan alveolus biasanya diinhalasi sebagai
unit yang terdiri dari satu sampai tiga basil. Gumpalan basil yang lebih besar
cenderung tertahan di saluran hidung dan cabang besar bronkus dan tidak
menyebabkan penyakit. Setelah berada dalam alveolus, biasanya di bagian
bawah paru atau di bagian atas lobus bawah, basil tuberkel ini merangsang
reaksi peradangan.
Leukosit polimorfonuklear tampak pada tempat tersebut dan
memfagosit bakteri namun tidak membunuh organisme tersebut. Sesudah hari-
hari pertama, leukosit diganti oleh makrofag. Alveoli yang terserang akan
mengalami konsolidasi, dan menimbulkan pneumonia akut. Pneumonia selular
ini dapat sembuh dengan sendirinya, sehingga tidak ada sisa yang tertinggal,
atau proses dapat berjalan terus di fagosit atau berkembang biak dalam di dalam
sel. Basil juga menyebar melalui getah bening menuju ke kelenjar getah bening
regional. Makrofag yang mengadakan infiltrasi menjadi lebih panjang dan
sebagian bersatu sehingga membentuk sel tuberkel epiteloid, yang dikelilingi
oleh limfosit. Reaksi ini biasanya membutuhkan waktu 10 sampai 20 hari.
Nekrosis bagian sentral lesi memberikan gambaran yang relatif padat
dan berbentuk seperti keju disebut nekrosis kaseosa. Daerah yang mengalami
nekrosis kaseosa dan jaringan granulasi di sekitarnya yang terdiri dari sel
epiteloid dan fibroblas menimbulkan respons berbeda. Jaringan granulaasi
menjadi lebih fibroblas membentuk suatu kapsul yang mengelilingi tuberkel.
Lesi primer paru disebut Fokus Ghon dan gabungan terserangnya kelenjar
getah bening regional dan lesi primer disebut Kompleks Ghon. Kompleks Ghon
yang mengalami perkapuran ini dapat dilihat pada orang sehat yang kebetulan
menjalani pemeriksaan radio gram rutin. Namun kebanyakan infeksi TB paru
tidak terlihat secara klinis atau dengan radiografi.
Respon lain yang dapat terjadi pada daerah nekrosis yaitu lepasnya
cairan ke dalam bronkus yang berhubungan dan menimbulkan kavitas. Bahan
tuberkel yang dilepaskan dari dinding kavitas akan masuk ke dalam
percabangan trakeobronkial. Proses ini dapat berulang kembali di bagian lain
dari paru, atau basil dapat terbawa sampai ke laring, telinga tengah atau usus.
Walaupun tanpa pengobatan, kavitas yang kecil dapat menutup dan
meninggalkan jaringan parut fibrosis. Bila peradangan mereda, lumen bronkus
dapat menyempit dan tertutup oleh jaringan parut yang terdapat dekat dengan
taut bronkus dan rongga. Kaseosa dapat mengental dan kavitas penuh dengan
bahan kaseosa, dan lesi mirip dengan lesi berkapsul yang tidak terlepas.
Keadaan ini tidak dapat menimbulkan gejala demam dalam waktu yang lama
atau membentuk lagi hubungan dengan bronkus dan menjadi tempat
peradangan aktif.
Penyakit dapat menyebar melalui getah bening atau pembuluh darah.
Organisme yang lolos dari kelenjer getah bening akan mencapai aliran darah
dalam jumlah kecil yang kadang-kadang dapat menimbulkan lesi pada berbagai
organ lain. Jenis penyebaran ini dikenal sebagai penyebaran limfohematogen,
yang biasanya sembuh sendiri. Penyebaran hematogen merupakan suatu
fenomena akut yang biasanya menyebabkan TB, ini terjadi apabila fokus
nekrotik merusak pembuluh darah sehingga banyak organisme masuk ke dalam
sistem vaskular dan tersebar ke organ – organ tubuh. (Price & Wilson, 2006)
4. MANIFESTASI KLINIS
Gejala klinik TB Paru dapat dibagi menjadi 2 golongan, yaitu
(Mutaqqin, 2012)
a. Gejala respratorik
1) Batuk
Keluhan batuk, timbul paling awal dan merupakan gangguan yang paling
sering dikeluhkan.
2) Batuk darah
Keluhan batuk darah pada klien TB Paru selalu menjadi alasan utama klien
untuk meminta pertolongan kesehatan.
3) Sesak nafas
Keluhan ini ditemukan bila kerusakan parenkim paru sudah luas atau karena
ada hal-hal yang menyertai seperti efusi pleura, pneumothoraks, anemia,
dan lain-lain.
4) Nyeri dada
Nyeri dada pada TB Paru termasuk nyeri pleuritik ringan. Gejala ini timbul
apabila sistem persarafan di pleura terkena TB.
b. Gejala sistematis
1) Demam
Keluhan yang sering dijumpai dan biasanya timbul pada sore atau
malam hari mirip demam atau influenza, hilang timbul, dan semakin lama
semakin panjang serangannya, sedangkan masa bebas serangan semakin
pendek.
2) Keluhan sistemis lain
Keluhan yang biasa timbul ialah keringat malam, anoreksia,
penurunan berat badan, dan malaise. Timbulnya keluhan biasanya bersifat
gradual yang muncul dalam beberapa minggu sampai bulan. Gejala
reaktivasi tuberkulosis berupa demam menetap yang naik dan turun (hectic
fever), berkeringat pada malam hari yang menyebabkan basah kuyup
(drenching night sweat), kaheksia, batuk kronik dan hemoptisis.
Pemeriksaan fisik sangat tidak sensitif dan sangat non spesifik terutama
pada fase awal penyakit. Pada fase lanjut diagnosis lebih mudah ditegakkan
 melalui pemeriksaan fisik, terdapat demam, penurunan berat badan, crackle,
mengi, dan suara bronkial (Djojodibroto, 2009). Gejala klinis yang tampak
tergantung dari tipe infeksinya. Pada tipe infeksi yang primer dapat tanpa
gejala dan sembuh sendiri atau dapat berupa gejala pneumonia, yakni batuk
dan panas ringan. Gejala TB primer juga terdapat dalam bentuk pleuritis
dengan efusi pleura atau dalam bentuk yang lebih berat lagi, yakni berupa
nyeri pleura dan sesak napas. Tanpa pengobatan tipe infeksi primer dapat
sembuh dengan sendirinya, hanya saja tingkat kesembuhannya 50%. TB
postprimer terdapat gejala penurunan berat badan, keringat dingin pada
malam hari, temperatur subfebris, batuk berdahak lebih dari dua minggu,
sesak napas, hemoptisis akibat dari terlukanya pembuluh darah di sekitar
bronkus, sehingga menyebabkan bercak-bercak darah pada sputum, sampai
ke batuk darah yang masif, TB postprimer dapat menyebar ke berbagai
organ sehingga menimbulkan gejala-gejala seperti meningitis, tuberkulosis
miliar, peritonitis dengan fenoma papan catur, tuberkulosis ginjal, sendi,
dan tuberkulosis pada kelenjar limfe di leher, yakni berupa skrofuloderma
(Rab, 2016).

5. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Pemeriksaan penunjang untuk pasien dengan TB paru, antara lain:
(Somantri, 2009). Kultur sputum: Mikobakterium TB positif pada tahap akhir
penyakit.
a. Tes Tuberkulin: Mantoux test reaksi positif (area indurasi 10-15 mm terjadi
48-72 jam).
b. Poto thorak: Infiltrasi lesi awal pada area paru atas; pada tahap dini tampak
gambaran bercak-bercak seperti awan dengan batas tidak jelas; pada kavitas
bayangan, berupa cincin; pada klasifikasi tampak bayangan bercak-bercak
padat dengan densitas tinggi.
c. Bronchografi: untuk melihat kerusakan bronkus atatu kerusakan paru
karena TB paru.
d. Darah: peningkatan leukosit dan Laju Endap Darah (LED).
e. Spirometri: penurunan fungsi paru dengan kapasitas vital menurun.
6. Pathway
Bersin, batuk

Percikan dahak

Kuman TB (Mycrobacterium Tuberculosis)

Mencapai lobus paru

Tuberculosis paru

Bakteri sampai pada bagian alveoli

Proses
peradangan
peradangan

Stimulasi sel-sel goblet

Granulasi dan sel mukosa
Chemorection Merangsang Aktivitas seluler
pengeluaran bradikinin, meningkat
prostaglandin, dan
Peningkatan histamin Sel mucus berlebihan
suhu tubuh Pengeluaran batuk
droplet meningkat
Peningkatan
Reseptor nyeri produksi mucus
hypertermia
Pemecahan KH, lemak,
protein
Hypotalamus Akumulasi secret
pada saluran
pernapasan
nyeri Nutrisi kurang dari
kebutuhan

Bersihan jalan
nafas tidak efektif
Kehilangan otot/lemak
dan protein

Respon batuk

kelemahan
Pengeluaran droplet

Gangguan ADL
Resiko
penularan
7. FOKUS PENGKAJIAN
Data-data yang perlu dikaji pada asuhan keperawatan dengan TB paru
(Somantri, 2009), antara lain:
a. Data Pasien
Penyakit TB paru dapat menyerang manusia mulai dari usia anak
sampai dewasa dengan perbandingan yang hampir sama antara laki-laki dan
perempuan. Penyakit ini biasanya banyak ditemukan pada pasien yang
tinggal di daerah dengan tingkat kepadatan tinggi sehingga masuknya
cahaya matahari kedalam rumah sangat minim.
b. Riwayat Kesehatan
Keluhan yang sering muncul antara lain:
1) Demam: subfebris, febris (40-41oC) hilang timbul.
2) Batuk: terjadi karena adanya iritasi pada bronkus batuk ini terjadi untuk
mengeluarkan produksi radang yang dimulai dari batuk kering sampai
dengan batuk purulent (menghasilkan sputum).
3) Sesak nafas: bila sudah lanjut dimana infiltrasi radang sampai setengah
paru-paru.
4) Keringat malam.
5) Nyeri dada: jarang ditemukan, nyeri akan timbul bila infiltrasi radang
sampai ke pleura sehingga menimbulkan pleuritis.
6) Malaise: ditemukan berupa anoreksia, nafsu makan menurun, berat
badan menurun, sakit kepala, nyeri otot, keringat malam.
7) Sianosis, sesak nafas, kolaps: merupakan gejala atelektasis. Bagian dada
pasien tidak bergerak pada saat bernafas dan jantung terdorong ke sisi
yang sakit. Pada foto thoraks, sisi yang sakit nampak bayangan hitam
dan diafragma menonjol ke atas.
8) Perlu ditanyakan dengan siapa pasien tinggal, karena biasanya penyakit
ini muncul bukan karena sebagai penyakit keturunan tetapi merupakan
penyakit infeksi menular.
c. Riwayat Kesehatan Dahulu
1) Pernah sakit batuk yang lama dan tidak sembuh-sembuh
2) Pernah berobat tetapi tidak sembuh
3) Pernah berobat tetapi tidak teratur
4) Riwayat kontak dengan penderita TB paru
5) Daya tahan tubuh yang menurun
6) Riwayat vaksinasi yang tidak teratur
7) Riwayat putus OAT.
d. Riwayat Kesehatan Keluarga
Biasanya pada keluarga pasien ditemukan ada yang menderita TB paru.
Biasanya ada keluarga yang menderita penyakit keturunan seperti hipertensi,
diabetes melitus, jantung dan lainnya.

e. Riwayat Pengobatan Sebelumnya

1). Kapan pasien mendapatkan pengobatan sehubungan dengan sakitnya
2). Jenis, warna, dan dosis obat yang diminum.
3). Berapa lama pasien menjalani pengobatan sehubungan dengan
penyakitnya
4). Kapan pasien mendapatkan pengobatan terakhir.
f. Riwayat Sosial Ekonomi
1). Riwayat pekerjaan: Jenis pekerjaan, waktu, dan tempat bekerja, jumlah
penghasilan.
2). Aspek psikososial. Merasa dikucilkan, tidak dapat berkomunikasi dengan
bebas, menarik diri, biasanya pada keluarga yang kurang mampu, masalah
berhubungan dengan kondisi ekonomi, untuk sembuh perlu waktu yang
lama dan biaya yang banyak, masalah tentang masa depan/pekerjaan
pasien, tidak bersemangat dan putus harapan.
g. Faktor Pendukung:
1). Riwayat lingkungan.
2). Pola hidup: nutrisi, kebiasaan merokok, minum alkohol, pola istirahat dan
tidur, kebersihan diri.
3). Tingkat pengetahuan/pendidikan pasien dan keluarga tentang penyakit,
pencegahan, pengobatan dan perawatannya.
h. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum: biasanya KU sedang atau buruk

TD : Normal (kadang rendah karena kurang istirahat)

Nadi : Pada umumnya nadi pasien meningkat

Pernafasan : biasanya nafas pasien meningkat (normal : 16-20x/i)

Suhu : Biasanya kenaikan suhu ringan pada malam hari. Suhu mungkin tinggi
atau tidak teratur. Seiring kali tidak ada demam

1). Kepala
Inspeksi : Biasanya wajah tampak pucat, wajah tampak meringis,
konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik, hidung tidak sianosis,
mukosa bibir kering, biasanya adanya pergeseran trakea.

2). Thorak
Inspeksi : Kadang terlihat retraksi interkosta dan tarikan dinding dada,
biasanya pasien kesulitan saat inspirasi

Palpasi : Fremitus paru yang terinfeksi biasanya lemah

Perkusi : Biasanya saat diperkusi terdapat suara pekak

Auskultasi : Biasanya terdapat bronki

3). Abdomen
Inspeksi : biasanya tampak simetris

Palpasi : biasanya tidak ada pembesaran hepar

Perkusi : biasanya terdapat suara timpani

Auskultasi : biasanya bising usus pasien tidak terdengar

4). Ekremitas atas

Biasanya CRT>3 detik, akral teraba dingin, tampak pucat, tidak ada edema

5). Ekremitas bawah

Biasanya CRT>3 detik, akral teraba dingin, tampak pucat, tidak ada edema
i. Pola Kebiasaan Sehari-hari
1). Pola aktivitas dan istirahat
Subyektif: rasa lemah cepat lelah, aktivitas berat timbul. Sesak (nafas
pendek), sulit tidur, demam, menggigil, berkeringat pada malam hari.

Obyektif: Takikardia, takipnea/dispnea saat kerja, irritable, sesak (tahap,

lanjut; infiltrasi radang sampai setengah paru), demam subfebris (40-41oC)
hilang timbul.

2). Pola Nutrisi

Subyektif: anoreksia, mual, tidak enak diperut, penurunan berat badan.

Obyektif: turgor kulit jelek, kulit kering/berisik, kehilangan lemak

subkutan.

3). Respirasi
Subyektif: batuk produktif/non produktif sesak nafas, sakit dada.

Obyektif: mulai batuk kering sampai batuk dengan sputum hijau/purulent,

mukoid kuning atau bercak darah, pembengkakan kelenjar limfe,
terdengar bunyi ronkhi basah, kasar didaerah apeks paru, takipneu
(penyakit luas atau fibrosis parenkim paru dan pleural), sesak nafas,
pengembangan pernafasan tidak simetris (effusi pleura), perkusi pekak dan
penurunan fremitus (cairan pleural), deviasi trakeal (penyebaran
bronkogenik).

4). Rasa nyaman/nyeri

Subyektif: nyeri dada meningkat karena batuk berulang

Obyektif: berhati-hati pada area yang sakit, prilaku distraksi, gelisah, nyeri
bisa timbul bila infiltrasi radang sampai ke pleura sehinggatimbul pleuritis.

5). Integritas Ego

Subyektif: faktor stress lama, masalah keuangan, perasaan tak berdaya/tak
ada harapan.

Obyektif: menyangkal (selama tahap dini), ansietas, ketakutan, mudah

tersinggung.
 j. PENGKAJIAN

Tanggal pengkajian : 29 November 2018

Pukul : 13.00 WIB

I. IDENTITAS
Nama : An. L
Jenis kelamin : Laki-laki
TTL/usia : 25 September 2007/ 11 Tahun
Nama ayah/ibu : Alm.
Pekerjaan ayah/ibu :-
Pendidikan ayah/ibu : SMP/SMP
Agama : Islam
Alamat :Karangkemojing RT 002/001 Gumelar
Suku/bangsa : Jawa/Indonesia
Tanggal masuk RS :27 November 2018
No. RM : 02076761
Diagnosa :TB Paru
Anemia
HIV
Hepatosplenomegali

II. KELUHAN UTAMA

Batuk sudah 14 hari, RR 36 kali/menit, terdapat retraksi dinding dada berat
KELUHAN TAMBAHAN
Tidak nafsu makan, BB turun 6 kg, lemas, pucat, dan nyeri perut bagian kanan
dan kiri terasa sakit terutama jika sedang batuk.
III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
An. L merupakan pasien rujukan dari RS Ajibarang. Di RS Ajibarang pasien
mendapat teapi berupa IVFD RL 12 tpm, dan Ceftriaxone 1 gram. An. L datang
dengan keluhan batuk sudah 14 hari, lemas, pucat, terjadi penurunan BB, berat
badan sebelum sakit 26 kg tidak nafsu makan, mual, muntah (-), diare (-). Di
IGD pasien mendapat terapi berupa IVFD D5% 12 tpm, Oksigen 2lpm, Injeksi
 Ampicillin 3x650 mg, Sanmol 3x250 mg, Ambroxol sirul 3x1 ml transfusi PRC
1 kolf. Selanjutnya An. L dipindahkan ke ruang perawatan anak Aster kamar 7
isolasi.

IV. RIWAYAT MASA LAMPAU

A. Prenatal
Bibi An. L menyatakan bahwa dulu An. L lahir usia kehamilan 36 minggu
dan ibu An. Lrutin memeriksakan kehamilannya ke bidan. Ibu An. L
terdiagnosa B20 selama mengandung An. L. Bibi An. L juga menyatakan
bahwa dulu ibu An.L mengalami mual dan muntah pada saat hamil. Bibi An.
L menyatakan bahwa ibu An. L dulu mendapatkan obat dari Bidan pada saat
hamil yaitu vitamin dan obat penambah darah serta pengobatan rutin B20.
B. Natal
Bibi An. L menyatakan bahwa ibu An. L melahirkan secara normal
pervaginam di Puskesmas dengan BBL 2500 gram dan PB 43 cm.
C. Postnatal
Bibi An. L menyatakan pada saat lahir bayi langsung menangis, kulit
kemerahan, bergerak aktif, dan menyusu kuat.
D. Riwayat kesehatan masa lalu
Bibi An. L. mengatakan An. L. hanya sering mengalami batuk-batuk, dan
sempat dirawat di RS. Ajibarang dengan keluhan batuk-batuk dan lemas.

V. Riwayat keluarga

X X
 Keterangan:
: Laki-laki
: Perempuan
: Pasien
: Tinggal serumah
: Garis perkawinan
: Garis keturunan
: Meninggal
An. L tinggaldengan bibinya. Ayah dan ibu An. L telah meninggal sejak An. L
berusia dengan penyakit yang sama yaitu B20.

VI. RIWAYAT SOSIAL

Bibi An. L mengatakan bahwa An. L sebelumnya diasuh oleh ibu dan ayahnya
sampai kedua orang tuanya meninggal. Setelah kedua orang tuanya meningal
An. L diasuh oleh bibinya. An. L sebelum sakit merupakan anak yang aktif dan
sering bermain dengan teman-temannya, namun setelah sakit An. L menjadi
jarang keluar rumah karena keadaannya yang melemah. An. L lebih sering
bermain dengan saudara – saudara nya.

VII. KEADAAN KESEHATAN SAAT INI

A. Diagnosa medis
- B20
- Anemia
- TB Paru
- Hepatosplenomegali
B. Tindakan operasi: Tidak ada
C. Obat-obatan:
Nama obat Dosis Jalur Fungsi
masuk
Ampicillin 3x650 IV Antibiotik untuk mengobati
mg infeksi yang disebabkan oleh
spesies Staphylococcus dan
streptococus.

Gentamicin 2x50 mg IV Antibiotik untuk mengatasi

masalah infeksi akibat bakteri

Cotrimoxaz 2x1 tab IV Antibiotik untuk mengatasi

ole masalah infeksi yang serius
Sanmol 3x250 Per oral Menurunkan demam
mg
D5% 12 tpm IV Perawatan cairan dan nutrisi
pengganti

Ambroxol 3x1 ml Per oral Mengemcerkan dahak

Curcuma 1x1 tab Per oral Menambah nafsu makan

D. Tindakan keperawatan
- Monitor keadaan umum dan TTV
- Manajemen nutrisi
- Manajemen cairan
- Manajemen jalan napas
- Terapi oksigen
- Kontrol tanda-tanda infeksi
E. Hasil laboratorium (22/11/2018)
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal
Hematologi
Darah lengkap otomatis
Hemoglobin L 6.6 /uL 10.7-13.1
Hematokrit L 21 % 35.0-47.0
Eritrosit L 2.7 10^6/uL 3.6-5.20
Leukosit L 050 10^3/uL 6.00-17.0
Trombosit L 32 10^3/uL 229-553
MCV L 78.8 fL 73.0-101.0
MCH L 24.5 Pg 23.0-31.0
MCHC L 31.1 % 28-32
RDW H 16.7 % 11.5-14.5
Limfosit 30.6 % 25.0-50.0
Monosit 2.4 % 1.0-6.0
Eosinofil 1.2 % 1.0-5.0
Basofil 0.0 % 0.0-1.0

F. Hasil rontgen: ‒
G. Data tambahan:-
VIII. POLA PENGKAJIAN FUNGSIONAL
a. Persepsi kesehatan dan pola manajemen kesehatan
Bibi An. L mengatakan bahwa dirinya tidak mengerti apakah An. L
mendapatkan imunisasi lengkap atau tidak. Bibi An. L juga
mengatakan bahwa keluarga tidak rutin memeriksakan kesehatan An.
L., tetapi jika An. L. sakit, keluarga langsung memeriksakan dan
meminta obat pada bidan dekat rumahnya. Bibi An. L. mengatakan
bahwa di dalam keluarganya yang satu rumah dengan An. L. tidak ada
yang merokok.
b. Pola nutrisi-metabolik
Bibi An. L. mengatakan bahwa baik sebelum sakit maupun selama
dirawat An. L. merupakan anak yang tidak doyan makan. Selama
dirawat, An. L. makan sebanyak 3 kali, tetapi hanya mau makan
sebanyak 1 sendok makan. Bibi An. L. mengatakan bahwa An. L.
sangat suka makan sayur singkong dan kangkung. Bibi An. L.
mengatakan bahwa baik sebelum sakit maupun selama di rumah sakit,
An. L. sangat senang minur air putih dan susu, dalam sehari dapat
minum air putih sebanyak ± 1,5 L ukuran botol aqua 1 L.
c. Pola eliminasi
Bibi An. L. mengatakan bahwa sebelum sakit maupun selama dirawat,
An. L. tidak mengalami gangguan dalam BAK nya. Bibi An. L.
mengatakan bahwa An. L. banyak pipis, selama dirawat dalam sehari
dapat bolak balik hingga 6 kali ke kamar mandi untuk BAK, pipisnya
banyak dan berawarna kuning jernih. Bibi An. L. juga mengatakan
pola BAB An. L. tidak berubah, baik sebelum sakit maupun selama di
rumah sakit, An. L. sudah BAB sebanyak 3 kali sejak hari pertama
dirawat, yaitu pada 27 November 2018.
d. Pola aktivitas-latihan
Bibi An. L. mengatakan bahwa sebelum sakit pasien jarang sekali main
di luar bersama teman – teman. Pasien terbiasa di rumah. An. L sudah
sangat lama sakit sehinggasangat lemah saat beraktivitas. An. L dapat
 berpindah di tempat tidur secara mandiri, namun jika mandi, makan,
ke toilet dengan bantuan keluarga yang mendampingi.
e. Pola istirahat-tidur
An. L biasa tidur pukul 19.00 atau 21.00 lalu terbangun pukul 04.00.
Terkadang An. L tidur di siang hari. Saat di rawat di rumah sakit An.
L sering terbangun saat tidur di malam hari karena tidak nyaman
dengan penyakitnya. An.L tidur kurang lebih 5 jam.
f. Pola kognitif-persepsi
Bibi An. L. mengatakan bahwa baik sebelum sakit maupun selama
dirawat pasien masih mampu mendengar dan melihat tanpa alat bantu.
An. L masih responsif ketika diajak berbicara meskipun keadaannya
lemah.
g. Pola konsep diri-persepsi diri
An. L dalam keadaan mood yang baik saat dilakukan pengkajian. An.
L mampu menjelaskan identitasnya serta orang tuanya. An. L sedih
karena orang tua nya sudah meninggal. An. L mengatakan sedih bahwa
ia sangat ingin sembuh.
h. Pola peran hubungan
Bibi An. L. mengatakan bahwa baik sebelum sakit maupun selama
dirawat An. L dirawat dan tinggal bersama bibi nya. Bibi An. L
mengatakan bahwa kedua orang tua An. L sudah meninggal karan B20.
Terkadang bibi An. L bergantian menjaga An. L dengan suami dan
adiknya.
i. Seksualitas
An. L mampu memahami bahwa ia adalah anak laki-laki. An. L
mengekspresikan dirinya sebagai anak laki-laki dapat terlihat dari
pakaian yang ia kenakan saat ini yaitu menggunakan celana.
j. Pola toleransi stres-koping
An. L mengatakan sangat sedih karena keadaannya tidak juga
membaik dan teru dirawat di rumah sakit. Ia berharap agar segera
pulang.
k. Pola nilai-keyakinan
An. L sebelum sakit sering berangkat mengaji bersama sepupunya.
Bibi An. L. mengatakan bahwa baik sebelum sakit maupun selama
dirawat An. L merupakan anak yang penurut. An. L percaya bahwa
penyakitnya akan segera diangkat, ia sangat berharap untuk sembuh.
IX. PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan umum:Lemas dan pucat
B. Kesadaran: Composmentis, GCS E4M5V6
C. Tanda vital: nadi 117×/menit, RR 36×/menit, suhu 38,3oC
Ukuran Saat lahir Saat ini
Berat badan 2500 gram 20 kg
Panjang badan 43 cm 135 cm
Lingkar kepala - cm
Lingkar dada - cm
Lingkar perut - cm
LILA - cm
D. Tonus/aktivitas: Anak tampak lemas
E. Kepala/leher: Mesocepal, pertumbuhan rambut rata
F. Mata: Bersih, tidak terdapat sekret, sklera tidak ikterik, dan konjungtiva
anemis
G. THT: Telinga (normal, tidak ada serumen), hidung (bilateral, tidak terdapat
cuping hidung, palatum normal
H. Mulut: Candidiasis (-), faring hiperemis (-)
I. Abdomen:
Abdomen membesar, supel, terdapat pembesaran hepar dan lien, hepar
teraba lunak, licin, sudut lancip, supel, suara perkusi timpani, terdengar
pekak di lumbal deksta dan hipokondria, bising usus (+).
J. Toraks: Simetris, tidak terdapat retraksi dinding dada
K. Paru-paru:
Inspeksi : Tulang dada tampak menonjol, retraksi dinding dada (+)
Auskultasi : Suara paru terdengar ronkhi pada kedua lapang paru,
wheezing (-), RR 36x/menit, irregular.
Palpasi : Nyeri tekan (-), krepitasi (-)
Perkusi : sonor di semua lapang dada
L. Jantung: Bunyi S1>S2 lub dup, mur mur (-), gallop (-), HR 117x/menit
M. Ekstremitas: Ekstremitas atas dan bawah teraba hangat, tidak ada spasitik
pada ektremitas atas maupun bawah
N. Kulit: Akral teraba hangat, tubuh teraba hangat, capillary refill <2 detik,
suhu 38,3oC
X. RINGKASAN RIWAYAT KEPERAWATAN
Status gizi:
- Anak tampak kurus
- Antropometri: BB20 kg /TB 135 cm= IMT = 11 (BB kurang)
Kebutuhan cairan: (10x100)+(10x50) 1500ml/hari
XI. ANALISIS DATA
No. Data Fokus Etiologi Problem
1. DS: Mukus Ketidakefekti
- Keluarga An. L mengatakan bahwa berlebihan fan bersihan
An. L batuk berdahak dan terkadang dan sekresi jalan nafas
sesak napas yang tertahan
- An. L kesulitan untuk mengeluarkan
dahak
DO:
- Batuk (+)
- RR: 36x/menit
- An. L terlihat gelisah
- Inspeksi : Tulang dada tampak
menonjol, retraksi dinding dada (+)
- Palpasi : terdapat penurunan
gerakan dinding dada
- Perkusi: terdapat suara sonor di
seluruh lapang paru
- Auskultasi terdapat suara paru
terdengar suara ronkhi pada kedua
lapang paru, wheezing (-), RR
36x/menit, irregular.
2. DS: Keluarga An. L mengeluh badan TB Paru Hipertermi
An.L teraba hangat dan gelisah
DO:
- Suhu tubuh anak 38,3 C
- Kulit teraba hangat
 - Kulit kemerahan
- HR: 117 x/menit
3. DS: Ketidakcuku Ketidakseimb
- Keluarga An. L mengatakan bahwa pan intake angan nutrisi:
dalam sehari An. L hanya makan 1 harian kurang dari
sendok kebutuhan
- Keluarga mengatakan BB pasien tubuh
sebelum sakit 26 kg
- Pasien mengatakan tidak nafsu
makan karena nasi terlalu lembek
DO:
- Pasien terlihat pucat
- Konjungtiva anemis
- Mukosa bibir pucat
- BB pasien saat ini 20 kg dengan TB:
135cm (BB >20% di bawah range
normal; BBI: 31,5 kg)
- Pasien terlihat kurus

4. DO: Pertahanan Risiko Infeksi

- An. L tampak lemas sekunder
- Hb 6.6 g/dL tidak adekuat
- Leukosit 50 U/L

XII. DIAGNOSA KEPERAWATAN SESUAI DENGAN PRIORITAS

1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan mukus
berlebihan dan sekresi yang tertahan
2. Hipertermi berhubungan dengan penyakit
3. Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan ketidakcukupan intake harian
4. Risiko infeksi berhubungan dengan pertahanan sekunder tidak adekuat
XIII. RENCANA KEPERAWATAN
Dx. Kep. Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
1 NOC: Status pernapasan: kepatenan jalan napas NIC: Manajemen jalan nafas
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3×24
jam diharapkan bersihan jalan nafas pasien paten dengan 1. Posisikan pasien semi fowler
kriteria hasil sebagai berikut. 2. Beri pasien 6 sampai 8 gelas cairan/hari
Indikator Awal Tujuan 3. Bantu dalam pemberian tindakan nebuliser, jika diperlukan
Kemampuan mengeluarkan sekret 2 4 4. Instruksikan pasien untuk menghindari iritan seperti asap
Batuk 2 4 rokok, aerosol, suhu yang ekstrim, dan asap.
Keterangan: 5. Ajarkan pasien batuk efektif
1: berat 6. Ajarkan tentang tanda-tanda dini infeksi yang harus dilaporkan
2: cukup berat pada dokter dengan segera: peningkatan sputum, perubahan
3: sedang warna sputum, kekentalan sputum, peningkatan napas pendek,
4: ringan rasa sesak didada, keletihan.
5: tidak terganggu/tidak ada 7. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian antibiotik dan
bronkodilator
2 NOC: Termoregulasi NIC: Perawatan Demam
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 1. Monitor suhu, warna kulit, nadi, dan pernapasan
jam diharapkan termoregulasi anak seimbang dengan 2. Monitor tingkat kesadaran
kriteria hasil sebagai berikut. 3. Monitor asupan dan keluaran, sadari perubahan
Indikator Awal Tujuan kehilanganncairan yang tidak dirasakan
Peningkatan suhu kulit 2 5 4. Tingkatkan sirkulasi udara
Gelisah 2 5 5. Berikan pasien pakaian yang ringan jika masih dalam fase
Hipertermia 2 5 demam dan fase bergejolak, namun berikan selimut hangat
Keterangan: pada fase dingin/menggigil.
1: sangat terganggu/berat 6. Ajarkan cara memberikan kompres hangat/water tepid sponge
2: banyak terganggu/cukup berat jika diperlukan
3: cukup terganggu/sedang 7. Anjurkan keluaga untuk tetap tenang
4: sedikit terganggu/ringan 8. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian atipiretik
5: tidak terganggu/tidak ada
3 NOC: Nafsu makan NIC: Manajemen Nutrisi
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 1. Tentukan apa yang menjadi preferensi makanan bagi pasien
jam diharapkan nafsu makan pasien meningkat. Dengan 2. Anjurkan keluarga untuk membawa makanan favorit pasien
indikator sebagai berikut: selama pasien dirawat di rumah sakit
Indikator Awal Tujuan 3. Anjurkan pasien mengenai modifikasi diet yang diperlukan
Keinginan untuk makan 2 4 4. Monitor kalori dan asupan makanan
5. Berikan motivasi pada pasien untuk makan
Menyenangi makanan 2 4

Intake makanan 2 4

Keterangan:
1:sangat terganggu
2:banyak terganggu
3:cukup terganggu
4:sedikit terganggu
5:tidak terganggu
4 NOC: Kontrol risiko NIC : Kontrol risiko
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 1. Tingkatkan cuci tangan yang baik: oleh pemberi perawatan dan
jam diharapkan individu mengerti untuk mencegah, pasien
mengeliminasi, atau mengurangi ancaman kesehatan 2. Ajarkan klien untuk perawatan kulit, perianal dan oral dengan
yang telah dimodifikasi. Dengan indikator sebagai cermat
berikut: 3. Motivasi perubahan posisi/ambulasi yang sering, latihan batuk
dan napas dalam
Indikator Awal Tujuan 4. Tingkatkan masukkan cairan adekuat
Mengenali kemampuan untuk 2 5 5. Pantau/batasi pengunjung yang datang
merubah perilaku 6. Berikan isolasi bila memungkinkan
Memonitor perubahan status 2 5
kesehatan
Keterangan :
1 : tidak pernah menunjukkan
2 : jarang menunjukkan
3 : kadang-kadang menunjukkan
4 : sering menunjukkan
5 : secara konsisten menunjukkan
XIV. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Ttd/Nama
Tanggal/Jam Dx. Kep. Tindakan Keperawatan Respon
terang
29 November 1 1. Memposisikan pasien semi fowler S: An. L mengatakan nyaman dengan
2018 pukul posisi semi fowler
17.00 O: -

2. Menganjurkan keluarga untuk memberi S: Keluarga mengatakan akan

pasien 6 sampai 8 gelas air putih dalam memberikan cukup cairan bagi
sehari pasien
O: Keluarga tampak mengerti dengan
penjelasan yang diberikan

3. Menginstruksikan keluarga untuk S: Keluarga pasien mengatakan paham

menjauhkan pasien dari bahan iritan dengan penjelasan yang diberikan
seperti asap rokok, aerosol, suhu yang O: Keluarga pasien memperhatikan saat
ekstrim, dan asap. diberi penjelasan
 4. Mengajarkan pasien batuk efektif O: An. L telah mencoba berlatih batuk
efektif

5. Mengajarkan keluarga tentang tanda- O: Keluarga pasien tampak mengerti

tanda dini infeksi yang harus dilaporkan
pada dokter dengan segera: peningkatan
sputum, perubahan warna sputum,
kekentalan sputum, peningkatan napas
pendek, rasa sesak di dada, keletihan.

6. Berkolaborasi dengan dokter untuk O: Injeksi Ampicillin 650 mg, injeksi

pemberian antibiotik dan bronkodilator gentamicin 50 mg, PO
(Ampicillin 650 mg, gentamicin 50 mg, cotrimoxazole 1 tab, ambroxol 1 ml
cotrimoxazole 1 tab, ambroxol 1 ml) telah diberikan
29 November 2 1. Memonitor suhu, warna kulit, nadi, dan S: Keluarga pasien mengatakan kulit 29
2018 pukul pernapasan pasien anak hangat November
13.00 O: - Suhu tubuh anak 38,3 C 2018
- Kulit teraba hangat
 - Kulit kemerahan pukul
- HR: 117 x/menit 13.00
- RR: 36x/menit

2. Monitor tingkat kesadaran S: Keluarga mengatakan An. L gelisah

O: Keadaan umum tampak lemas

3. Monitor asupan dan keluaran, sadari S: Keluarga mengatakan An. L telah

perubahan kehilangan cairan yang tidak minum air putih 1,5 L (ukuran botol
dirasakan aqua 1 L) dan BAK setiap 4 jam
sekali

4. Mengganti pakaian pasien dengan pakaian O: Pasien telah menggunakan pakaian

yang ringan jika masih dalam fase demam yang tipis untuk membantu
dan fase bergejolak, namun berikan penguapan
selimut hangat pada fase dingin/menggigil
5. Mengajarkan kepada keluarga cara
memberikan kompres hangat/water tepid S: Keluarga pasien tampak paham
sponge jika diperlukan dengan penjelasan yang diberikan
 O: Keluarga anak memperhatikan saat
diberikan penjelasan
6. Berkolaborasi dengan dokter untuk
pemberian antipiretik O: An. L telah meminum sanmol 250 mg
29 November 3 1. Menentukan apa yang menjadi preferensi S: Pasien mengatakan tidak suka nasi
2018 pukul makanan bagi pasien lembek
19.00 O: Makanan pasien terlihat masih
banyak.

2. Menganjurkan keluarga untuk membawa S: Pasien tidak mau makan

makanan favorit pasien selama pasien O: Keluarga terlihat menawarkan
dirawat di rumah sakit cemilan favorit pasien

3. Menjelaskan kepada pasien mengenai S: Pasien mengatakan paham dengan

modifikasi diet lunak yang harus diet lunak yang harus dimakan
dikonsumsi O: Pasien tampak memperhatikan
penjelasan yang diberikan

4. Memonitor kalori dan asupan makanan

 S: Keluarga pasien mengatakan pasien
hanya mau makan 1 sendok
O: Makanan pasien masih tersisa banyak

5. Memotivasi pasien agar mau makan O: Pasien terlihat menerima motivasi

yang diberikan
29 November 4 1. Mengajarkan cara cuci tangan yang baik O: Keluarga pasien tampak mengerti
2018 pukul dan benar dan mengikuti instruksi yang diberikan
06.00 2. Mengajarkan keluarga pasien untuk
perawatan kulit, perianal dan oral pasien O: Keluarga pasien tampak mengerti
dengan cermat yaitu dengan diseka dan dan mengikuti instruksi yang
sikat gigi diberikan
3. Memotivasi perubahan posisi/ambulasi
yang sering, latihan batuk dan napas
dalam O: Pasien tampak mengerti dan
4. Memotivasi pasien untuk banyak minum mengikuti instruksi yang diberikan
air putih.
5. Memantau/membatasi pengunjung yang
datang
 O: Pasien tampak mengerti dan
6. Memberikan isolasi bila memungkinkan mengikuti instruksi yang diberikan
O: Keluarga pasien tampak mengerti
dan mengikuti instruksi yang
diberikan

O: Pasien dirawat di kamar isolasi

30 November 1 1. Memposisikan pasien semi fowler S: An. L mengatakan nyaman dengan TTD
2018 pukul posisi semi fowler
17.00
2. Mengajarkan pasien batuk efektif O: An. L telah mencoba berlatih batuk
efektif

3. Mengajarkan keluarga tentang tanda- O: Keluarga pasien tampak mengerti

tanda dini infeksi yang harus dilaporkan
pada dokter dengan segera: peningkatan
sputum, perubahan warna sputum,
kekentalan sputum, peningkatan napas
pendek, rasa sesak di dada, keletihan.
 4. Berkolaborasi dengan dokter untuk O: Injeksi Ampicillin 650 mg, injeksi
pemberian antibiotik dan bronkodilator gentamicin 50 mg, PO cotrimoxazole 1
(Ampicillin 650 mg, gentamicin 50 mg, tab, ambroxol 1 ml telah diberikan
cotrimoxazole 1 tab, ambroxol 1 ml)
30 November 2 1. Memonitor suhu, warna kulit, nadi, dan S: Keluarga pasien mengatakan kulit
2018 pukul pernapasan pasien anak hangat
10.00 O: Akral teraba hangat, S 38oC, HR
115×/menit, RR 30 ×/menit

2. Monitor tingkat kesadaran S: Keluarga mengatakan An. L gelisah

O: Keadaan umum tampak lemas
ttd

3. Monitor asupan dan keluaran, sadari S: Keluarga mengatakan An. L telah

perubahan kehilangan cairan yang tidak minum air putih 2 L (ukuran botol
dirasakan aqua 1 L) dan BAK setiap 4 jam
sekali
 4. Mengajarkan kepada keluarga cara S: Keluarga pasien tampak paham
memberikan kompres hangat/water tepid dengan penjelasan yang diberikan
sponge jika diperlukan O: Keluarga pasien memperhatikan saat
diberikan pejelasan

5. Berkolaborasi dengan dokter untuk O: An. L telah meminum sanmol 250 mg

pemberian antipiretik
30 November 3 1. Menganjurkan keluarga untuk membawa S: Pasien masih tidak mau makan
2018 pukul makanan favorit pasien selama pasien O: Keluarga terlihat menawarkan
19.00 dirawat di rumah sakit cemilan favorit pasien

2. Menjelaskan kepada pasien mengenai S: Pasien mengatakan paham dengan

modifikasi diet lunak yang harus diet lunak yang harus dimakan
dikonsumsi O: Pasien tampak memperhatikan
penjelasan yang diberikan

3. Memonitor kalori dan asupan makanan S: Keluarga pasien mengatakan pasien

hanya mau makan 3 sendok
O: Makanan pasien masih tersisa banyak
 O: Pasien terlihat menerima motivasi
4. Memotivasi pasien agar mau makan yang diberikan
30 November 4 1. Mengajarkan keluarga pasien untuk O: Keluarga pasien tampak mengerti
2018 pukul perawatan kulit, perianal dan oral pasien dan mengikuti instruksi yang diberikan
06.00 dengan cermat yaitu dengan diseka dan
sikat gigi
2. Memotivasi perubahan posisi/ambulasi O: Keluarga pasien tampak mengerti
yang sering, latihan batuk dan napas dan mengikuti instruksi yang Ttd
dalam diberikan

3. Memantau/membatasi pengunjung yang O: Keluarga pasien tampak mengerti

datang dan mengikuti instruksi yang
diberikan
1 Desember 1 1. Memposisikan pasien semi fowler S: An. L mengatakan nyaman dengan TTD
2018 pukul posisi semi fowler
17.00
2. Mengajarkan pasien batuk efektif O: An. L telah mencoba berlatih batuk
efektif
 3. Berkolaborasi dengan dokter untuk O: Injeksi Ampicillin 650 mg, injeksi
pemberian antibiotik dan bronkodilator gentamicin 50 mg, PO cotrimoxazole 1
(Ampicillin 650 mg, gentamicin 50 mg, tab, ambroxol 1 ml telah diberikan
cotrimoxazole 1 tab, ambroxol 1 ml)
1 Desember 2 1. Memonitor suhu, warna kulit, nadi, dan S: Keluarga pasien mengatakan kulit 1
2018 pukul pernapasan pasien anak hangat Desember
10.00 O: Akral teraba hangat, S 37,5oC, HR 2018
110×/menit, RR 26 ×/menit pukul
10.00
2. Monitor tingkat kesadaran S: Keluarga mengatakan An. L sudah
tidak gelisah
O: Keadaan umum tampak lemas

3. Monitor asupan dan keluaran, sadari S: Keluarga mengatakan An. L telah

perubahan kehilangan cairan yang tidak minum air putih 1,25 L (ukuran botol
dirasakan aqua 1 L) dan BAK setiap 4 jam
sekali
1 Desember 3 1. Menganjurkan keluarga untuk membawa S: Pasien tidak mau makan
2018 pukul makanan favorit pasien selama pasien O: Keluarga terlihat menawarkan
19.00 dirawat di rumah sakit cemilan favorit pasien

2. Menjelaskan kepada pasien mengenai S: Pasien mengatakan paham dengan

modifikasi diet lunak yang harus diet lunak yang harus dimakan
dikonsumsi O: Pasien tampak memperhatikan
penjelasan yang diberikan

3. Memonitor kalori dan asupan makanan S: Keluarga pasien mengatakan pasien

mau makan 1/4 porsi
O: Makanan pasien masih tersisa agak
banyak

4. Memotivasi pasien agar mau makan O: Pasien terlihat menerima motivasi

yang diberikan
1 Desember 4 1. Mengajarkan pasien untuk perawatan O: Keluarga pasien tampak mengerti
2018 pukul kulit, perianal dan oral dengan cermat dan mengikuti instruksi yang
06.00 yautu dengan diseka dan sikat gigi diberikan
2. Memotivasi perubahan posisi/ambulasi
yang sering, latihan batuk dan napas O: Pasien tampak mengerti dan
dalam mengikuti instruksi yang diberikan
3. Memantau/membatasi pengunjung yang
datang
O: Keluarga pasien tampak mengerti
dan mengikuti instruksi yang
diberikan
EVALUASI KEPERAWATAN
Diagnosa Ttd/Nama
Tanggal/Jam Evaluasi
Keperawatan terang
1 2 Desember S: Pasien mengatakan batuk sudah berkurang.
2018 17.00 Keluarga pasien mengatakan pasien sudah dapat mengeluarkan dahaknya jika batuk
O: Pasien terlihat jarang batuk
A: Masalah ketidakefektifan bersihan jalan nafas teratasi sebagian
Indikator Awal Tujuan Hasil
Kemampuan mengeluarkan sekret 2 4 4
Batuk 2 4 4
P: Lanjutkan intervensi

2 2 Desember S: Keluarga pasien mengatakan An. L sudah tidak demam

2018 pukul O: - Pasien tidak tampak gelisah
10.00 - Akral teraba hangat
- Suhu tubuh anak 36,8C
- HR: 110 x/menit
- RR: 24 x/menit
 A: Masalah hipertermi teratasi
Indikator Awal Tujuan Hasil
Peningkatan suhu kulit 2 5 5
Gelisah 2 5 5
Hipertermia 2 5 5
P: Intervensi dihentikan
3 2 Desember S: - Pasien masih mengeluh tidak suka dengan makanan yang didapat dari rumah sakit,
2018 pukul sehingga tidak nafsu makan
19.00 - Keluarga pasien mengatakan pasien hanya menghabiskan mau ¼ porsi makanan
O: - Pasien masih terlihat makan sedikit
- Makanan pasien masih tersisa cukup banyak
A: Masalah ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh teratasi sebagian
Indikator Awal Tujuan Hasil
Keinginan untuk makan 2 4 4
Menyenangi makanan 2 4 4
Intake makanan 2 4 4
P: Lanjutkan intervensi manajemen nutrisi
4 2 Desember S: Keluarga mengatakan kondisi pasien mulai membaik
2018 pukul O: - Pasien tidak mengalami infeksi
21.00 - Keluarga dan pasien mampu mencegah infeksi dengan mencuci tangan dengan benar
A: masalah risiko infeksi teratasi
Indikator Awal Tujuan Hasil
Mengenali kemampuan untuk 2 5 5
merubah perilaku
Memonitor perubahan status 2 5 5
kesehatan
P: Hentikan intervensi kontrol risiko
 DAFTAR PUSTAKA

Bulechek, G. M. et al., 2013, Nursing Interventions Classification (NIC), 6th ed,

Elseiver, St. Louis, Missouri.
Herdman, T. H & Kamitsuru, S., 2014, NANDA International Nursing Diagnoses:
Definitions & Classification, 2015-2017, Wiley Blacwell: Oxford.
Moorhead, S. et al., 2013, Nursing Outcomes Classification (NOC), 5th ed,
Elseiver, St. Louis, Missouri.