REKOMENDASI MEDIS KARS SNARS - Ods

Standar No urut Elemen Penilaian
Rumah Sakit menentukan isi, jumlah dan jenis

asesmen awal pada disiplin medis dan
keperawatan sesuai d) sampai dengan n) di
AP.1 1 maksud dan tujuan (R)
Ada bukti pelaksanaan isi, jumlah dan jenis

2 asesmen awal disiplin medis. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan isi, jumlah dan jenis

3 asesmen awal disiplin keperawatan (D,W)
Ada bukti keterlibatan keluarga dalam

melengkapi asesmen awal. (D,W) (lihat HPK 2
4 EP1)
Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien
rawat inap meliputi riwayat kesehatan pasien dan
AP.1.1 1 pemeriksaan fisik (D,W)

rawat inap meliputi faktor bio-psiko-sosio-
2 kultural-spiritual. (D,W)

rawat inap menghasilkan diagnosis awal dan
masalah kesehatan pasien. (D,W) (lihat juga ARK
3 3)

rawat inap harus selesai dalam waktu 24 jam
atau lebih cepat sesuai dengan kondisi pasien.
4 (D,W)
5 rawat inap menghasilkan rencana asuhan (D,W)
Rumah Sakit menetapkan kerangka waktu
penyelesaian asesmen awal pasien rawat jalan.
AP.1.2 1 (R)

rawat jalan meliputi riwayat kesehatan pasien
2 dan pemeriksaan fisik (D,W)

rawat jalan meliputi faktor bio-psiko-sosio-
3 kultural-spiritual. (D,W)

rawat jalan menghasilkan diagnosis awal dan
4 3)
5 rawat jalan menghasilkan rencana asuhan (D,W)
Ada bukti pelaksanaan pasien rawat jalan dengan
penyakit akut/non kronis, asesmen awal
6 diperbaharui setelah 1 (satu) bulan. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan pasien rawat jalan dengan
penyakit kronis, asesmen awal diperbaharui
7 setelah 3 (tiga) bulan. (D,W)
Rumah Sakit menetapkan kerangka waktu
penyelesaian asesmen awal pasien gawat
AP.1.3 1 darurat. (R)
gawat darurat meliputi riwayat kesehatan pasien
2 dan pemeriksaan fisik. (D,W)
gawat darurat meliputi faktor bio-psiko-sosio-
kultural-spiritual berfokus pada kondisi pasien.
3 (D,W)
gawat darurat menghasilkan diagnosis awal dan
43)
gawat darurat menghasilkan rencana asuhan
5 (D,W)
Rumah Sakit menetapkan kriteria risiko
nutrisional yang dikembangkan bersama staf
AP.1.4 1 yang kompeten dan berwenang. (R)
Pasien diskrining untuk risiko nutrisional sebagai
bagian dari asesmen awal . (D,W) (lihat SKP 1 EP
2 4)
Pasien dengan risiko nutrisional dilanjutkan
3 dengan asesmen gizi. (D,W)
RS menetapkan kriteria asesmen kebutuhan
fungsional dan risiko jatuh, yang dikembangkan
AP.1.4.1 1 bersama staf yang kompeten dan berwenang. (R)
Pasien diskrining untuk kebutuhan fungsional
2 termasuk risiko jatuh. (lihat SKP 6) (D,W)
Pasien dengan kebutuhan fungsional lanjutan
termasuk risiko jatuh, memperoleh asuhan yang
3 sesuai ketentuan RS. (D,W)
RS menetapkan regulasi pasien diskrining untuk
AP.1.5 1 rasa nyeri (lihat juga PAP.6, EP 1). (R)
Apabila diidentifikasi ada rasa nyeri pada
asesmen awal, lakukan asesmen lebih
mendalam, sesuai dengan umur pasien, dan
pengukuran intensitas dan kualitas nyeri seperti
karakter, kekerapan/frekuensi, lokasi dan
2 lamanya. (D,W) (lihat juga PAP 6 EP 1)
Asesmen dicatat sedemikian sehingga
memfasilitasi asesmen ulangan yang teratur dan
tindak lanjut sesuai kriteria yang dikembangkan
3 oleh RS dan kebutuhan pasien. (D,W)
RS menetapkan regulasi tentang asesmen
AP.1.6 1 tambahan untuk populasi pasien tertentu (R)
Terhadap populasi pasien tsb dilaksanakan
2 asesmen tambahan sesuai regulasi RS. (D,W)
Ada regulasi tentang asesmen ulang oleh DPJP,
perawat dan PPA lainnya utk evaluasi respons
pasien terhadap asuhan yang diberikan sebagai
tindak lanjut. (lihat juga, ARK 3, PAP.5; PAB.6.1;
AP.2 1 PKPO.7) (R)
Ada bukti pelaksanaan asesmen ulang medis
dilaksanakan minimal satu kali sehari, termasuk
2 akhir minggu / libur untuk pasien akut (D,W)
Ada bukti pelaksanaan asesmen ulang oleh
perawat minimal satu kali per shift atau sesuai
3 dengan perubahan kondisi pasien. (D,W)
Ada bukti asesmen ulang oleh PPA lainnya
dilaksanakan dengan interval sesuai regulasi RS.
4 (D,W)
RS menetapkan pengaturan urutan penyimpanan
lembar-lembar RM agar mudah dicari kembali
diakses dan terstandar, PPA dapat menemukan
dan mencari kembali hasil asesmen di rekam
AP.2.1 1 medis. (R)
Asesmen ulang dicatat di dokumen Catatan
2 Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT). (D)
Ada regulasi yang menetapkan PPA yang
kompeten dan berwenang melakukan asesmen
awal, asesmen ulang dan asesmen gawat
AP.3 1 darurat. (R)
PPA yang kompeten dan berwenang melakukan
2 asesmen (D,W)
Asesmen gawat darurat dilaksanakan oleh PPA
3 yang kompeten dan berwenang. (D,W)
Ada bukti hasil asesmen awal dan asesmen ulang
AP.4 1 oleh masing-masing PPA diintegrasikan. (D,W)
Ada bukti hasil asesmen dianalisis untuk
2 membuat rencana asuhan. (D,W)
Berdasarkan hasil asesmen dan rencana asuhan

PPA lainnya, DPJP mengintegrasikan rencana
asuhan dan tindak lanjutnya. (lihat PAP 2.1, PAP
3 5) (D,W)
Ada regulasi tentang pengorganisasian dan
pengaturan pelayanan laboratorium secara
AP.5 1 terintegrasi. (R)
Ada pelaksanaan pelayanan laboratorium
2 tersedia 24 jam. (O,W)
Ada daftar spesialis dalam bidang diagnostik
3 khusus yang dapat dihubungi jika dibutuhkan (W)
Ada bukti pemilihan laboratorium di luar RS
(pihak ketiga) untuk kerjasama berdasarkan pada
sertifikat mutu dan diikuti perjanjian kerjasama
4 sesuai peraturan perundang-undangan. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan rujukan laboratorium
keluar RS (pihak ketiga) harus melalui
5 laboratorium RS. (D,W)
RS menetapkan seorang (atau lebih) tenaga
professional untuk memimpin pelayanan
laboratorium terintegrasi disertai uraian tugas,
tanggung jawab dan wewenang sesuai butir a)
AP.5.1 1 s/d e) dalam Maksud dan Tujuan. (R)
Ada bukti pelaksanaan penyusunan dan evaluasi
2 regulasi. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan pelayanan laboratorium
3 sesuai regulasi. (D,W)
Ada bukti pengawasan pelaksanaan administrasi.
4 (D,W)
Ada bukti pelaksanaan program kendali mutu.
5 (D,W)
Ada bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi
6 semua jenis pelayanan laboratorium. (D,W)
RS melakukan analisis pola ketenagaan staf
laboratorium yang adekuat untuk memenuhi
AP.5.2 1 kebutuhan pasien. (D,W)
Staf laboratorium yang membuat interpretasi,
memenuhi persyaratan kredensial (lihat juga
2 KKS.10 ). (D,W)
Staf laboratorium dan staf lain yang
melaksanakan tes termasuk yang mengerjakan
tes di ruang rawat (TRR / Point of Care Testing)
pasien, memenuhi persyaratan kredensial (lihat
3 juga KKS.4, EP 1). (D,W)
Ada pelaksanaan supervisi pelayanan
4 laboratorium di RS. (D,W)
Ada program manajemen risiko menangani
potensi risiko di laboratorium, sesuai regulasi RS
AP.5.3 1 (R)
Ada bukti pelaksanaan program manajemen
risiko sebagai bagian dari manajemen risiko RS
dan program pencegahan dan pengendalian
2 infeksi (D,W)
Ada bukti laporan kepada pimpinan RS paling
sedikit satu tahun sekali dan bila ada kejadian.
3 (D,W)
Ada pelaksanaan orientasi dan pelatihan
berkelanjutan (ongoing) bagi staf laboratorium
tentang prosedur keselamatan dan keamanan
untuk mengurangi risiko serta pelatihan tentang
prosedur baru yang menggunakan bahan
4 berbahaya. (lihat MFK.11; TKRS.9; KKS.8) (D,W)
Ada bukti unit laboratorium melaksanakan
manajemen risiko fasilitas dan risiko infeksi
AP.5.3.1 1 sesuai regulasi di RS (D,W)
Ada bukti pelaporan dan penanganan staf yang
terpapar di unit laboratorium dicatat sesuai
dengan regulasi PPI RS dan peraturan perundang-
2 undangan (D,W)
Ada bukti unit laboratorium menjalankan
ketentuan sesuai dengan butir a) s/d g) dalam
3 maksud dan tujuan (D,W)
Ada bukti dilakukan tindakan koreksi, dicatat,
dievaluasi dan dilaporkan kepada penanggung
jawab/koordinator K3 RS jika muncul masalah
4 dan terjadi kecelakaan (D,W)
Ada regulasi yang disusun secara kolaboratif
tentang hasil laboratorium yang kritis, pelaporan
oleh siapa dan kepada siapa, dan tindak
AP.5.3.2 1 lanjutnya. (R)
Hasil laboratorium yang kritis dicatat didalam
rekam medis pasien (lihat juga SKP 2 .1 EP 2 )
2 (D,W)
Ada bukti tindak lanjut dari pelaporan hasil
3 laboratorium yang kritis secara kolaboratif. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap seluruh proses, agar memenuhi
ketentuan serta dimodifikasi sesuai kebutuhan.
4 (D,W)
RS menetapkan kerangka waktu penyelesaian
AP.5.4 1 pemeriksaan laboratorium. (R)
Ada bukti pencatatan dan evaluasi waktu
2 penyelesaian pemeriksaan laboratorium. (D,W)
Ada bukti pencatatan dan evaluasi waktu
3 penyelesaian pemeriksaan cito. (D,W)
Ada regulasi dan program untuk pengelolaan
peralatan laboratorium yang meliputi butir a) s/d
AP.5.5 1 h) dalam Maksud dan Tujuan. (R)
Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan uji
2 fungsi dan didokumentasikan. (D,W)
Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan
3 inspeksi berkala dan didokumentasikan. (D,W)
pemeliharaan berkala dan didokumentasikan.
4 (D,W)
5 kalibrasi berkala dan didokumentasikan. (D,W)
6 Ada daftar inventaris peralatan laboratorium. (D)

Ada bukti pelaksanaan monitoring dan tindakan
terhadap kegagalan fungsi alat dan
7 didokumentasikan. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan bila terjadi proses
8 penarikan (recall) dan didokumentasikan. (D,W)
Terhadap kegiatan a) s/d g ) dalam Maksud dan
tujuan dilakukan evaluasi berkala dan tindak
9 lanjut (D,W)
RS menetapkan pengelolaan logistik
laboratorium, reagensia esensial, bahan lain yang
diperlukan, termasuk kondisi bila terjadi
kekosongan sesuai peraturan perundang-
AP.5.6 1 undangan. (lihatjuga MFK.5, EP 1). (R)
Ada bukti pelaksanaan semua reagensia esensial
disimpan dan diberi label, serta didistribusi
sesuai pedoman dari pembuatnya atau instruksi
pada kemasannya (lihat juga MFK.5, EP 2).
2 (D,O,W)
Ada bukti pelaksanaan evaluasi/audit semua
3 reagen. (D,W)
Ada regulasi tentang pengambilan,
pengumpulan, identifikasi, pengerjaan,
AP.5.7 1 pengiriman, pembuangan spesimen (R)
Ada bukti pelaksanaan permintaan pemeriksaan
2 oleh PPA yang kompeten dan berwenang (D,W)
Ada bukti pelaksanaan pengambilan,
pengumpulan dan identifikasi spesimen sesuai
3 dengan regulasi (D,W)
Ada bukti pelaksanaan pengiriman, pembuangan,
penyimpanan, pengawetan spesimen sesuai
4 dengan regulasi (D,W)
Ada bukti pelaksanaan penerimaan,
penyimpanan, telusur spesimen (tracking) sesuai
5 dengan regulasi. (D,W)
Ada bukti pengelolaan pemeriksaan
6 jaringan/cairan sesuai dengan regulasi. (D,W)
Ditetapkan prosedur bila menggunakan

7 laboratorium rujukan. (D)
Ada regulasi tentang penetapan dan evaluasi
rentang nilai normal untuk interpretasi,
AP.5.8 1 pelaporan hasil laboratorium klinis. (R)
Pemeriksaan laboratorium harus dilengkapi

dengan permintaan pemeriksaan tertulis disertai
2 dengan ringkasan klinis. (D,W)
Setiap hasil pemeriksaan laboratorium dilengkapi
3 dengan rentang nilai normal. (D)
RS menetapkan program mutu laboratorium

AP.5.9 1 klinik meliputi a) s/d e) di Maksud dan tujuan. (R)
2 Ada bukti pelaksanaan validasi metoda tes. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan surveilans harian dan
3 pencatatan hasil pemeriksaan.(D,W)
4 Ada bukti pelaksanaan tes reagen. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan tindakan koreksi cepat
dan dokumentasinya terhadap masalah yang
5 timbul. (D,W)
AP.5.9.1 1 Ada bukti pelaksanaan PME (D)
2 Ada bukti tindak lanjut dari hasil PME (D)

Ada bukti ijin dan atau sertifikasi laboratorium
AP.5.10 1 rujukan. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan PME laboratorium
2 rujukan. (D,W)
Ada staf yang bertanggung jawab mereview dan
menindak lanjuti hasil pemeriksaan laboratorium
3 yang diberikan. (D,W)
Laporan tahunan PME laboratorium rujukan
diserahkan kepada pimpinan RS untuk evaluasi
4 kontrak klinis tahunan. (D,W)
Ada regulasi tentang penyediaan dan pelayanan

darah meliputi a) s/d d) pada maksud dan tujuan
sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
AP.5.11 1 (R)
Pemberian darah harus mendapatkan
persetujuan dari pasien atau keluarga, yang
sebelumnya telah mendapatkan penjelasan
tentang tujuan, manfaat, risiko dan komplikasi
pemberian transfusi darah dan produk darah.
2 (D,W) (Lihat juga HPK.2.1 EP 4, SKP 1 EP 4)
Ada bukti dilaksanakan monitoring dan evaluasi
pemberian transfusi darah dan produk darah dan
dilaporkan bila terjadi reaksi transfusi. (D,W)
3 (Lihat juga PAP 3.3 dan PMKP 9.2 EP 2)
Seorang profesional yang kompeten dan

berwenang, ditetapkan bertanggungjawab untuk
pelayanan darah dan tranfusi (lihat juga, PAP.3.3;
AP.5.11.1 1 TKRS.9) (R)
Ada supervisi meliputi a) s/d d) di maksud dan
2 tujuan.(D,W)
AP.5.11.2 1 Ditetapkan program kendali mutu. (R)

2 (D,W)
Ada regulasi tentang pengorganisasian dan
pengaturan pelayanan Radiodiagnostik, Imajing
dan Radiologi Intervensional (RIR ) secara
AP.6 1 terintegrasi (R)
Ada pelayanan Radiodiagnostik, Imajing dan
Radiologi Intervensional ((RIR ) tersedia 24 jam
2 (O, W)
Ada daftar spesialis dalam bidang diagnostik
3 khusus dapat dihubungi jika dibutuhkan ( D,W )
Pemilihan RIR di luar RS (pihak ketiga) untuk
kerjasama berdasarkan pada sertifikat mutu dan
diikuti perjanjian kerjasama sesuai peraturan
4 perundang-undangan. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan rujukan RIR keluar RS
5 (pihak ketiga) harus melalui RIR RS. (D,W)
Rumah sakit menetapkan seorang (atau lebih)
tenaga profesional untuk memimpin pelayanan
RIR terintegrasi
disertai uraian tugas, tanggung jawab dan
wewenang sesuai butir a) sampai dengan e)
dalam maksud dan tujuan. (R)
RIR terintegrasi
RIR terintegrasi
RIR terintegrasi
AP.6.1 1
Ada bukti pelaksanaan penyusunan dan evaluasi
2 regulasi. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan pelayanan RIR sesuai
3 regulasi. (D,W)
Ada bukti pengawasan pelaksanaan administrasi.
4 (D,W)
5 (D,W)
Ada bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi
6 semua jenis pelayanan RIR (D,W)
RS melakukan analisis pola ketenagaan staf RIR
yang adekuat untuk memenuhi kebutuhan
AP.6.2 1 pasien (D,W) (lihat juga TKRS 9.Ep2. PMKP 6 EP2)
Staf RIR dan staf lain yang melaksanakan tes
termasuk yang mengerjakan pelayanan pasien di
tempat tidur (point-of-care test) pasien,
memenuhi persyaratan kredensial (lihat juga. KKS
2 4, EP 1). (D,W)
Staf RIR yang membuat interpretasi / ekpertise,
memenuhi persyaratan kredensial. (lihat juga.
3 KKS 4, EP 1). (D,W)
Ada pelaksanaan supervisi pelayanan RIR di RS.
4 (D,W )
RS menetapkan program manajemen risiko

menangani potensi risiko keamanan radiasi di
pelayanan RIR sesuai butir a) s/d e) dalam
Maksud dan Tujuan. (R,)
( lihat juga MFK 4 EP 1)
AP.6.3 1
Ada bukti pelaksanaan program manajemen
risiko yang merupakan bagian dari manajemen
risiko RS (radiasi) dan program pencegahan dan
2 pengendalian infeksi (D,W )
Ada bukti laporan kepada pimpinan RS paling
sedikit satu tahun sekali dan bila ada kejadian.
3 (D,W) (lihat juga MFK 3)
Diadakan orientasi dan pelatihan berkelanjutan
(ongoing) bagi staf RIR tentang prosedur
keselamatan dan keamanan untuk mengurangi
risiko serta pelatihan tentang prosedur baru
yang menggunakan bahan berbahaya (lihat juga,
4 MFK.11; TKRS.9;. KKS 8) (D,O,W)
RS menetapkan regulasi sebelum dilakukan
pemeriksaan RIR harus ada penjelasan dari
Radiolognya dan harus ada persetujuan dari
AP.6.3.1 1 pasien atau keluarga (R)
RS melaksanakan identifikasi dosis maksimun
2 radiasi untuk setiap pemeriksaan RIR , (D,W).
Ada pelaksanaan edukasi tentang dosis untuk

3 pemeriksaan imaging (D.W)
Ada bukti risiko radiasi diidentifikasi melalui
proses yang spesifik atau alat yang spesifik, untuk
staf dan pasien yang mengurangi risiko (apron,
TLD, thermoluminescent dosimeter, dan yang
4 sejenis) (lihat MFK 5 EP 3) (D,O,W)
RS menetapkan kerangka waktu penyelesaian

AP.6.4 1 pemeriksaan RIR (R)
Dilakukan pencatatan dan evaluasi waktu
2 penyelesaian pemeriksaan RIR. (D,W)
Dilakukan pencatatan dan evaluasi waktu
penyelesaian pemeriksaan cito. (D,W) (lihat juga,
3 PAB.7)
Ada regulasi dan program untuk pengelolaan

peralatan pelayanan RIR yang meliputi butir a)
AP.6.5 1 s/d h) dalam Maksud dan Tujuan. (R)
Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan uji
2 fungsi dan didokumentasikan. (D,W)

3 inspeksi berkala dan didokumentasikan. (D,W)
pemeliharaan berkala dan didokumentasikan.
4 (D,W)

5 kalibrasi berkala dan didokumentasikan. (D,W)
Ada daftar inventaris peralatan pelayanan
Radiodiagnostik, Imajing Dan Radiologi
Intervensional (RIR ). (D.W) (lihat juga MFK.8, EP
6 2)
Ada bukti pelaksanaan monitoring dan tindakan

terhadap kegagalan fungsi alat dan
7 didokumentasikan. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan bila terjadi proses
8 penarikan (recall) dan didokumentasikan. (D,W)
Terhadap kegiatan a) sampai dengan h) dalam

Maksud dan tujuan dilakukan evaluasi berkala
9 dan tindak lanjut ( D,W )
RS menetapkan film x-ray dan bahan lain yang
AP.6.6 1 diperlukan (lihat juga MFK.5, EP 1). (R)
Ada regulasi tentang pengelolaan logistik Film x-

ray, reagens, dan bahan lainnya, termasuk kondisi
bila terjadi kekosongan sesuai peraturan
2 perundang-undangan. (R). (lihat juga MFK 5 EP 2)
Semua film x-ray disimpan dan diberi label, serta

didistribusi sesuai pedoman dari pembuatnya
atau instruksi pada kemasannya (lihat juga
3 MFK.5, EP 2). (D,O,W)
Ada bukti pelaksanaan evaluasi/audit semua
4 perbekalan terkait pemeriksaan. (D,W)
RS menetapkan program mutu pelayanan RIR

meliputi a) s/d e) sesuai maksud dan tujuan.
AP.6.7 1 (lihat juga TKRS 11 )(R)
2 Ada bukti pelaksanaan validasi tes metoda (D,W)

Ada bukti pengawasan harian hasil pemeriksaan
imajing oleh staf radiologi yang kompeten dan
3 berwenang. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan koreksi cepat jika

4 diketemukan masalah. (D,W)
Ada bukti audit terhadap antara lain : film,

5 kontras, kertas USG, cairan developer, fixer. (D,W)
Ada dokumentasi hasil dan tindakan koreksi.

6 (D,W)
AP.6.8 1 Ada bukti ijin atau sertifikasi RIR rujukan ( D , W)
Ada bukti pelaksanaan kontrol mutu pelayanan

2 RIR rujukan. (D,W)
Ada Staf yang bertangg-jawab mereview dan

menindaklanjuti atas hasil kontrol mutu dari
pelayanan RIR rujukan, dan mereview hasil
3 kontrol mutu (D,W)
Laporan tahunan hasil kontrol mutu pelayanan
RIR rujukan diserahkan kepada pimpinan RS
4 untuk evaluasi kontrak klinis tahunan (D)
Telusur Dokumen
Regulasi:
Regulasi tentang isi, jumlah dan jenis asesmen
awal medis dan keperawatan sesuai d) sampai
dengan n) di maksud dan tujuan, sesuai MIRM
13.1, termasuk:
1) harus selesai dalam waktu 24 jam sesuai AP
1.1 EP 4
2) pelaksanaan pasien rawat jalan dengan
penyakit akut /non kronis, asesmen awal
diperbaharui setelah 1 (satu) bulan
3) pelaksanaan pasien rawat jalan dengan
penyakit kronis, asesmen awal diperbaharui
setelah 3 (tiga) bulan
Dokumen:
Bukti dalam RM tentang pelaksanaan isi, jumlah
dan jenis asesmen awal disiplin medis dengan
metode IAR
Wawancara:
DPJP
Kepala /staf unit rekam medis
Dokumen:
Bukti dalam RM tentang pelaksanaan isi, jumlah
dan jenis asesmen awal disiplin keperawatan,
dengan metode IAR
Wawancara:
DPJP
Kepala /staf unit rekam medis
Dokumen:
Bukti dalam RM keterlibatan keluarga dalam
melengkapi asesmen awal (alloanamnesa),
termasuk memberikan keputusan dalam rencana
asuhan, sesuai ARK 2.1 EP 4 dan MKE 9 EP 5
Wawancar :
Pasien /keluarga
Dokumen:
Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen
awal pasien rawat inap meliputi riwayat
kesehatan pasien dan pemeriksaan fisik, dengan
menggunakan pola IAR
Wawancara:
DPJP
PPJA
Dokumen:
awal pasien rawat inap meliputi faktor bio-psiko-
sosio-kultural-spiritual, dengan menggunakan
pola IAR
Wawancara:
PPJA
Dokumen:
Bukti dalam RM asesmen awal pasien rawat inap
menghasilkan diagnosis awal dan masalah
kesehatan pasien, dengan menggunakan pola IAR
Wawancara:
DPJP
PPJA
Dokumen:
awal rawat inap selesai dalam waktu 24 jam atau
lebih cepat dengan bukti pencatatan tanggal dan
jam
Wawancara:
DPJP
PPJA
Kepala/staf unit rekam medis
Dokumen:
Bukti dalam RM asesmen awal pasien rawat inap
menghasilkan rencana asuhan, dengan
menggunakan pola IAR, terintegrasi sesuai
dengan AP 4 EP 1 dan 2 dan PAP 2.1
MPP menyusun rencana manajemen pelayanan
pasien
Wawancara:
DPJP
PPJA
MPP
Regulasi:
Regulasi tentang kerangka waktu penyelesaian
asesmen awal pasien rawat jalan
Dokumen:
awal pasien rawat jalan meliputi riwayat
kesehatan pasien dan pemeriksaan fisik
Wawancara:
DPJP
PPJA
Dokumen:
awal pasien rawat jalan meliputi faktor bio-psiko-
sosio-kultural-spiritual
Wawancara:
PPJA
Dokumen:
awal pasien rawat jalan menghasilkan diagnosis
awal dan masalah kesehatan pasien.
Wawancara:
DPJP
PPJA
asuhan
Wawancara:
DPJP
PPJA
Dokumen:
awal pasien rawat jalan menghasilkan rencana
asuhan
Wawancara:
DPJP
PPJA
Dokumen:
asuhan
Wawancara:
DPJP
PPJA
Dokumen:
asuhan
Wawancara:
DPJP
PPJA
Dokumen:
asuhan
Wawancara:
DPJP
PPJA
PPJA
Dokumen:
Bukti dalam RM tentang pelaksanaan pasien
rawat jalan dengan penyakit akut /non kronis,
asesmen awal diperbaharui setelah 1 (satu)
bulan.
Wawancara:
DPJP
PPJA
Dokumen:
bulan.
Wawancara:
DPJP
PPJA
Dokumen:
bulan.
Wawancara:
DPJP
PPJA
Dokumen:
bulan.
Wawancara:
DPJP
PPJA
awal diperbaharui setelah 3 (tiga) bulan
Wawancara:
DPJP
PPJA
Dokumen:
rawat jalan dengan penyakit kronis, asesmen
Wawancara:
DPJP
PPJA
Dokumen:
Wawancara:
DPJP
PPJA
Dokumen:
Wawancara:
DPJP
PPJA
Dokumen:
Wawancara:
DPJP
PPJA
Regulasi:
asesmen awal pasien gawat daruratRegulasi:
asesmen awal pasien gawat darurat
riwayat kesehatan, pemeriksaan fisik.
Wawancara:
DPJP
PPJA
Dokumen:
awal pasien gawat darurat yang mencakup
Wawancara:
DPJP
PPJA
Dokumen:
Wawancara:
DPJP
PPJA
Dokumen:
Wawancara:
DPJP
PPJA
Dokumen:
Wawancara:
DPJP
PPJA
PPJA
Dokumen:
awal pasien gawat darurat meliputi faktor bio-
psiko-sosio-kultural-spiritual berfokus pada
kondisi pasien.
Wawancara:
DPJP
PPJA
Dokumen:
kondisi pasien.
Wawancara:
DPJP
PPJA
Dokumen:
kondisi pasien.
Wawancara:
DPJP
PPJA
Dokumen:
kondisi pasien.
Wawancara:
DPJP
PPJA
diagnosis awal dan masalah kesehatan pasien
Wawancara:
DPJP
PPJA
Dokumen:
awal pasien gawat darurat menghasilkan
Wawancara:
DPJP
PPJA
Dokumen:
Wawancara:
DPJP
PPJA
Dokumen:
Wawancara:
DPJP
PPJA
Dokumen:
Wawancara:
DPJP
PPJA
asuhan dengan metode IAR
Wawancara:
DPJP
PPJA
Dokumen:
awal pasien gawat darurat menghasilkan rencana
Wawancara:
DPJP
PPJA
Dokumen:
Wawancara:
DPJP
PPJA
Dokumen:
Wawancara:
DPJP
PPJA
Dokumen:
Wawancara:
DPJP
PPJA
Regulasi:
Regulasi tentang kriteria risiko nutrisional
Regulasi:
Regulasi:
Regulasi:
Regulasi:
Regulasi:
Regulasi:
Regulasi:
Regulasi:
Regulasi:
PPJA
Pasien/keluarga
Dokumen:
Bukti dalam RM tentang pelaksanaan skrining
risiko nutrisional
Wawancara:
PPJA
Pasien/keluarga
Dokumen:
risiko nutrisional
Wawancara:
PPJA
Pasien/keluarga
Dokumen:
risiko nutrisional
Wawancara:
PPJA
Pasien/keluarga
Dokumen:
risiko nutrisional
Wawancara:
PPJA
Pasien/keluarga
Dokumen:
risiko nutrisional
Wawancara:
PPJA
Pasien/keluarga
Pasien/keluarga
Dokumen:
dengan risiko nutrisional dilanjutkan dengan
asesmen gizi
Wawancara:
PPJA
Dietisien
Pasien/keluarga
Dokumen:
asesmen gizi
Wawancara:
PPJA
Dietisien
Pasien/keluarga
Dokumen:
asesmen gizi
Wawancara:
PPJA
Dietisien
Pasien/keluarga
Dokumen:
asesmen gizi
Wawancara:
PPJA
Dietisien
Pasien/keluarga
Regulasi:
Regulasi tentang kriteria asesmen kebutuhan
fungsional dan risiko jatuhRegulasi:
fungsional dan risiko jatuh
PPJA
Pasien/Keluarga
Dokumen:
Bukti dalam RM tentang skrining kebutuhan
Wawancara:
PPJA
Pasien/Keluarga
Dokumen:
Wawancara:
PPJA
Pasien/Keluarga
Dokumen:
Wawancara:
PPJA
Pasien/Keluarga
Dokumen:
Wawancara:
PPJA
Pasien/Keluarga
Dokumen:
Wawancara:
PPJA
Pasien/Keluarga
yang sesuai ketentuan RS
Wawancara:
PPJA
Pasien/Keluarga
Dokumen:
Bukti dalam RM hasil skrining kebutuhan
fungsional dan risiko jatuh memperoleh asuhan
Wawancara:
PPJA
Pasien/Keluarga
Dokumen:
Wawancara:
PPJA
Pasien/Keluarga
Dokumen:
Wawancara:
PPJA
Pasien/Keluarga
Dokumen:
Wawancara:
PPJA
Pasien/Keluarga
Regulasi:
Regulasi tentang skrining nyeri, termasuk
asesmen nyeri sesuai dengan AP 1.5 EP
2Regulasi:
2Regulasi:
2Regulasi:
2Regulasi:
2Regulasi:
2Regulasi:
2Regulasi:
2Regulasi:
2Regulasi:
asesmen nyeri sesuai dengan AP 1.5 EP 2
DPJP/PPJA
Pasien/Keluarga
Dokumen:
1) Bukti dalam RM tentang skrining
2) Bukti dalam RM tentang asesmen nyeri
Wawancara:
DPJP/PPJA
Pasien/Keluarga
Dokumen:
Wawancara:
DPJP/PPJA
Pasien/Keluarga
Dokumen:
Wawancara:
DPJP/PPJA
Pasien/Keluarga
Dokumen:
Wawancara:
DPJP/PPJA
Pasien/Keluarga
Dokumen:
Wawancara:
DPJP/PPJA
Pasien/Keluarga
DPJP/PPJA
Pasien/Keluarga.
Dokumen:
Bukti dalam RM tentang asesmen ulang rasa
nyeri dan tindak lanjutnya
Wawancara:
DPJP/PPJA
Pasien/Keluarga.
Dokumen:
Wawancara:
DPJP/PPJA
Pasien/Keluarga.
Dokumen:
Wawancara:
DPJP/PPJA
Pasien/Keluarga.
Dokumen:
Wawancara:
DPJP/PPJA
Pasien/Keluarga.
Dokumen:
Wawancara:
DPJP/PPJA
Pasien/Keluarga.
Regulasi:
Regulasi tentang asesmen tambahan sesuai
populasiRegulasi:
populasiRegulasi:
populasiRegulasi:
populasiRegulasi:
populasiRegulasi:
populasiRegulasi:
populasiRegulasi:
populasiRegulasi:
populasi
Wawancara:
DPJP
PPJA
Dokumen:
Bukti dalam RM tentang asesmen tambahan
untuk populasi tertentu
Wawancara:
DPJP
PPJA
Dokumen:
Wawancara:
DPJP
PPJA
Dokumen:
Wawancara:
DPJP
PPJA
Dokumen:
Wawancara:
DPJP
PPJA
Regulasi:
Regulasi tentang asesmen ulang oleh DPJP, PPJA
dan profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya
untuk evaluasi respons pasien terhadap asuhan
yang diberikan sebagai tindak lanjut.Regulasi:
yang diberikan sebagai tindak lanjut.
Pasien/keluarga
Dokumen:
ulang medis dilaksanakan minimal satu kali
sehari, termasuk akhir minggu/libur untuk pasien
akut
Wawancara:
DPJP
Pasien/keluarga
Dokumen:
akut
Wawancara:
DPJP
Pasien/keluarga
Dokumen:
akut
Wawancara:
DPJP
Pasien/keluarga
Dokumen:
akut
Wawancara:
DPJP
Pasien/keluarga
sesuai dengan perubahan kondisi pasien
Wawancara:
PPJA
Pasien/keluarga
Dokumen:
ulang oleh perawat minimal satu kali per sif atau
Wawancara:
PPJA
Pasien/keluarga
Dokumen:
Wawancara:
PPJA
Pasien/keluarga
Dokumen:
Wawancara:
PPJA
Pasien/keluarga
Dokumen:
Wawancara:
PPJA
Pasien/keluarga
PPA lainnya
Pasien/keluarga
Dokumen:
Bukti dalam RM tentang asesmen ulang yang
dilakukan oleh PPA lainnya
Wawancara:
PPA lainnya
Pasien/keluarga
Dokumen:
Wawancara:
PPA lainnya
Pasien/keluarga
Dokumen:
Wawancara:
PPA lainnya
Pasien/keluarga
Dokumen:
Wawancara:
PPA lainnya
Pasien/keluarga
Dokumen:
Wawancara:
PPA lainnya
Pasien/keluarga
Regulasi:
Regulasi tentang pengaturan urutan
penyimpanan lembar RM sesuai MIRM 13 EP
5Regulasi:
5Regulasi:
5Regulasi:
5Regulasi:
5Regulasi:
5Regulasi:
5Regulasi:
5Regulasi:
penyimpanan lembar RM sesuai MIRM 13 EP 5
Dokumen:
Bukti dalam RM tentang asesmen ulang di
dokumentasikan di CPPTDokumen:
dokumentasikan di CPPT
Regulasi:
Regulasi tentang PPA yang kompeten dan
berwenang melakukan asesmen awal, asesmen
ulang dan asesmen gawat darurat sesuai EP 3
dalam bentuk SPK dan RKKRegulasi:
dalam bentuk SPK dan RKK
PPA
Pasien/keluarga
Dokumen:
Bukti dalam RM tentang asesmen dilakukan oleh
PPA yang kompeten dan berwenang
Wawancara:
PPA
Pasien/keluarga
Dokumen:
Wawancara:
PPA
Pasien/keluarga
Dokumen:
Wawancara:
PPA
Pasien/keluarga
Dokumen:
Wawancara:
PPA
Pasien/keluarga
Dokumen:
Wawancara:
PPA
Pasien/keluarga
berwenang
Wawancara:
PPA
Pasien/keluarga
Dokumen:
Bukti dalam RM tentang asesmen gawat darurat
dilaksanakan oleh PPA yang kompeten dan
berwenang
Wawancara:
PPA
Pasien/keluarga
Dokumen:
berwenang
Wawancara:
PPA
Pasien/keluarga
Dokumen:
berwenang
Wawancara:
PPA
Pasien/keluarga
Dokumen:
berwenang
Wawancara:
PPA
Pasien/keluarga
PPA
MPP
Dokumen:
Bukti dalam RM tentang hasil asesmen dianalisis
untuk menyusun rencana asuhan
Wawancara:
PPA
MPP
Dokumen:
Wawancara:
PPA
MPP
Dokumen:
Wawancara:
PPA
MPP
Dokumen:
Wawancara:
PPA
MPP
Dokumen:
Wawancara:
PPA
MPP
dengan TKRS 10 EP 1
Regulasi:
1) Pedoman pengorganisasian unit laboratorium
sesuai dengan TKRS 9 EP 1
2) Pedoman pelayanan unit laboratorium secara
terintegrasi, termasuk EP 4 dan EP 5, sesuai
dengan TKRS 10 EP 1
Regulasi:
dengan TKRS 10 EP 1
Regulasi:
dengan TKRS 10 EP 1
Regulasi:
dengan TKRS 10 EP 1
Regulasi:
dengan TKRS 10 EP 1
Regulasi:
dengan TKRS 10 EP 1
Staf klinis
Staf unit laboratorium
Observasi:
Lihat daftar jaga, form permintaan dan hasil
pemeriksaan
Wawancara:
Staf klinis
Observasi:
pemeriksaan
Wawancara:
Staf klinis
Observasi:
pemeriksaan
Wawancara:
Staf klinis
Observasi:
pemeriksaan
Wawancara:
Staf klinis
Observasi:
pemeriksaan
Wawancara:
Staf klinis
Wawancara:
Staf laboratorium tentang daftar spesialis dalam
bidang diagnostik khususWawancara:
bidang diagnostik khusus
Kepala /staf unit laboratorium
Dokumen:
1) Bukti pemilihan laboratorium di luar RS (pihak
ketiga) untuk kerjasama, berdasarkan sertifikat
mutu
2) Perjanjian kerjasama sesuai dengan TKRS 6
Wawancara:
Direktur
Dokumen:
mutu
Wawancara:
Direktur
Dokumen:
mutu
Wawancara:
Direktur
Dokumen:
mutu
Wawancara:
Direktur
Staf klinis
Dokumen:
Bukti form rujukan melalui laboratorium RS
Wawancara:
Kepala/staf unit laboratorium
Staf klinis
Dokumen:
Wawancara:
Staf klinis
Dokumen:
Wawancara:
Staf klinis
Dokumen:
Wawancara:
Staf klinis
Dokumen:
Wawancara:
Staf klinis
Dokumen:
Wawancara:
Staf klinis
berwenang untuk memimpin pelayanan
tanggung jawab dan wewenangRegulasi:
Regulasi tentang penetapan seorang (atau lebih)
tenaga profesional yang kompeten dan
tanggung jawab dan wewenang
Kepala unit laboratorium
Dokumen:
Bukti tentang pelaksanaan penyusunan dan
evaluasi regulasi
Wawancara:
Dokumen:
evaluasi regulasi
Wawancara:
Dokumen:
evaluasi regulasi
Wawancara:
Dokumen:
evaluasi regulasi
Wawancara:
Dokumen:
evaluasi regulasi
Wawancara:
Dokumen:
Bukti tentang pelaksanaan pelayanan
laboratorium sesuai regulasi
Wawancara:
Dokumen:
Wawancara:
Dokumen:
Wawancara:
Dokumen:
Wawancara:
Dokumen:
Wawancara:
Dokumen:
Bukti tentang pengawasan pelaksanaan
administrasi
Wawancara:
Dokumen:
administrasi
Wawancara:
Dokumen:
administrasi
Wawancara:
Dokumen:
administrasi
Wawancara:
Dokumen:
administrasi
Wawancara:
Dokumen:
Bukti tentang pelaksanaan program kendali mutu
sesuai dengan TKRS 11 dan PMKP 6
Wawancara:
Dokumen:
Wawancara:
Dokumen:
Wawancara:
Dokumen:
Wawancara:
Dokumen:
Wawancara:
Dokumen:
Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi
pelayanan laboratorium
Wawancara:
Dokumen:
Wawancara:
Dokumen:
Wawancara:
Dokumen:
Wawancara:
Dokumen:
Wawancara:
Kepala SDM
Dokumen:
Bukti tentang analisis pola ketenagaan sesuai
dengan KKS 2 dan KKS 2.1
Wawancara:
Kepala SDM
Dokumen:
Wawancara:
Kepala SDM
Dokumen:
Wawancara:
Kepala SDM
Dokumen:
Wawancara:
Kepala SDM
Dokumen:
Wawancara:
Kepala SDM
Wawancara:
Komite medis
Sub komite kredensial
Staf medis
Dokumen:
Bukti kredensial dari staf medis laboratorium
yang membuat interpretasi sesuai dengan KKS 10
Wawancara:
Komite medis
Staf medis
Dokumen:
Wawancara:
Komite medis
Staf medis
Dokumen:
Wawancara:
Komite medis
Staf medis
Dokumen:
Wawancara:
Komite medis
Staf medis
Care Testing (POCT)
Wawancara:
Staf klinis
Dokumen:
Bukti kredensial dari staf pelaksanaan tes
termasuk staf klinis untuk melakukan Point of
Care Testing (POCT)
Wawancara:
Staf klinis
Dokumen:
Care Testing (POCT)
Wawancara:
Staf klinis
Dokumen:
Care Testing (POCT)
Wawancara:
Staf klinis
Dokumen:
Care Testing (POCT)
Wawancara:
Staf klinis
Wawancara:
Dokumen:
Bukti supervisi pelayanan laboratorium:
1. bukti form ceklis
2. bukti pelaksanaan supervisi
Wawancara:
Dokumen:
Wawancara:
Dokumen:
Wawancara:
Dokumen:
Wawancara:
Dokumen:
Wawancara:
Regulasi:
Program tentang manajemen risiko di
laboratorium sesuai dengan MFK 2, MFK 4, MFK
5 dan PKPO 3.1Regulasi:
5 dan PKPO 3.1
PPI
Dokumen:
Bukti pelaksanaan program manajemen risiko
merupakan bagian dari manajemen risiko RS dan
program PPI
Wawancara:
Penanggung jawab manajemen risiko
PPI
Dokumen:
program PPI
Wawancara:
PPI
Dokumen:
program PPI
Wawancara:
PPI
Dokumen:
program PPI
Wawancara:
PPI
Dokumen:
Bukti laporan dan bila ada kejadian
Wawancara:
Komite/tim PMKP
Dokumen:
Wawancara:
Komite/tim PMKP
Dokumen:
Wawancara:
Komite/tim PMKP
Dokumen:
Wawancara:
Komite/tim PMKP
Dokumen:
Wawancara:
Komite/tim PMKP
Staf unit laboratoriumDokumen:
Bukti pelaksanaan:
1) Orientasi
2) Pelatihan berkelanjutan (ongoing)
bagi staf laboratorium sesuai dengan KKS 7 dan
KKS 8
Wawancara:
Bukti pelaksanaan:
1) Orientasi
KKS 8
Wawancara:
Bukti pelaksanaan:
1) Orientasi
KKS 8
Wawancara:
Bukti pelaksanaan:
1) Orientasi
KKS 8
Wawancara:
5 EP 3
2) risiko infeksi sesuai dengan PPI 7.1
Wawancara:
Dokumen:
Bukti pelaksanaan:
1) manajemen risiko fasilitas sesuai dengan MFK
5 EP 3
Wawancara:
Dokumen:
Bukti pelaksanaan:
5 EP 3
Wawancara:
Dokumen:
Bukti pelaksanaan:
5 EP 3
Wawancara:
PPI 5
Wawancara:
Dokumen:
Bukti tentang pelaporan dan penanganan staf
yang terpapar di unit laboratorium sesuai dengan
PPI 5
Wawancara:
Dokumen:
PPI 5
Wawancara:
Dokumen:
PPI 5
Wawancara:
Dokumen:
PPI 5
Wawancara:
tujuan sesuai dengan MFK 5 EP 3
Wawancara:
Dokumen:
Bukti unit laboratorium menjalankan ketentuan
sesuai dengan butir a) s/d g) dalam maksud dan
Wawancara:
Dokumen:
Wawancara:
Dokumen:
Wawancara:
Dokumen:
Wawancara:
Wawancara:
K3RS
Dokumen:
Bukti pelaksanaan:
1) dilakukan tindakan koreksi, dicatat dan
dievaluasi
2) bukti laporan tentang masalah dan terjadi
kecelakaan
Wawancara:
K3RS
Dokumen:
Bukti pelaksanaan:
dievaluasi
kecelakaan
Wawancara:
K3RS
Dokumen:
Bukti pelaksanaan:
dievaluasi
kecelakaan
Wawancara:
K3RS
Regulasi:
Regulasi tentang penetapan hasil laboratorium
yang kritis termasuk pelaporan dan tindak
lanjutnya, yang disusun secara
kolaboratifRegulasi:
lanjutnya, yang disusun secara kolaboratif
Wawancara:
DPJP
PPJA
Staf klinis
Dokumen:
Bukti dalam RM tentanghasil laboratorium yang
kritis
Wawancara:
DPJP
PPJA
Staf klinis
Dokumen:
kritis
Wawancara:
DPJP
PPJA
Staf klinis
Dokumen:
kritis
Wawancara:
DPJP
PPJA
Staf klinis
Dokumen:
kritis
Wawancara:
DPJP
PPJA
Staf klinis
Dokumen:
Bukti tentang penyusunan regulasi dan tindak
lanjut dari pelaporan hasil laboratorium yang
kritis secara kolaboratif.
Wawancara:
DPJP
PPJA
Dokumen:
Wawancara:
DPJP
PPJA
Dokumen:
Wawancara:
DPJP
PPJA
Dokumen:
Wawancara:
DPJP
PPJA
Dokumen:
Bukti pelaksanaan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap seluruh proses
Wawancara:
DPJP
PPJA
Staf klinis
Dokumen:
Wawancara:
DPJP
PPJA
Staf klinis
Dokumen:
Wawancara:
DPJP
PPJA
Staf klinis
Dokumen:
Wawancara:
DPJP
PPJA
Staf klinis
Regulasi:
pemeriksaan laboratorium, termasuk waktu
penyelesaian pemeriksaan cito sesuai dengan EP
3 dan pelaksanaan evaluasinya sesuai dengan EP
2Regulasi:
2Regulasi:
2Regulasi:
2Regulasi:
2Regulasi:
2Regulasi:
2
dengan TKRS 11 EP 2 dan PMKP 6 EP 2
Wawancara:
Penanggung jawab data
Dokumen:
Bukti pencatatan dan evaluasi waktu
penyelesaian pemeriksaan laboratorium sesuai
Wawancara:
Dokumen:
Wawancara:
Dokumen:
Wawancara:
Dokumen:
Wawancara:
TKRS 11 EP 2 dan PMKP 6 EP 2
Wawancara:
Dokumen:
penyelesaian pemeriksaan cito sesuai dengan
Wawancara:
Dokumen:
Wawancara:
Dokumen:
Wawancara:
Dokumen:
Wawancara:
Regulasi:
Program tentang pengelolaan peralatan
laboratorium( lihat MFK 8 ), termasuk alat yang
tersedia melalui kontrakRegulasi:
tersedia melalui kontrak
dalam file kepegawaian
Wawancara:
Operator alat
Dokumen:
Bukti pelaksanaan uji fungsi oleh staf yang
terlatih, dengan bukti sertifikat pelatihan di
Wawancara:
Operator alat
Dokumen:
Wawancara:
Operator alat
Dokumen:
Wawancara:
Operator alat
Dokumen:
Wawancara:
Operator alat
Dokumen:
Bukti inspeksi:
1) Bukti form ceklis
2) Bukti pelaksanaan inspeksi
oleh staf yang terlatih, dengan bukti sertifikat
pelatihan di dalam file kepegawaian
Wawancara:
Operator alat
Staf terlatih
IPSRS
Dokumen:
Bukti inspeksi:
Wawancara:
Operator alat
Staf terlatih
IPSRS
Dokumen:
Bukti inspeksi:
Wawancara:
Operator alat
Staf terlatih
IPSRS
Wawancara:
Operator alat
Staf terlatih
IPSRS
Dokumen:
Bukti pelaksanaan pemeliharaan berkala oleh
staf yang terlatih, dengan bukti sertifikat
Wawancara:
Operator alat
Staf terlatih
IPSRS
Dokumen:
Wawancara:
Operator alat
Staf terlatih
IPSRS
Dokumen:
Wawancara:
Operator alat
Staf terlatih
IPSRS
Wawancara:
Operator alat
Staf terlatih
IPSRS
Dokumen:
Bukti pelaksanaan kalibrasi berkala oleh staf yang
Wawancara:
Operator alat
Staf terlatih
IPSRS
Dokumen:
Wawancara:
Operator alat
Staf terlatih
IPSRS
Dokumen:
Wawancara:
Operator alat
Staf terlatih
IPSRS
Dokumen:
Bukti daftar inventaris peralatan
laboratorium.Dokumen:
Bukti daftar inventaris peralatan laboratorium.
Dokumen:
Bukti pelaksanaan monitoring dan tindakan
terhadap kegagalan fungsi alat
Wawancara:
Operator alat
Staf terlatih
IPSRS
Dokumen:
Wawancara:
Operator alat
Staf terlatih
IPSRS
Dokumen:
Wawancara:
Operator alat
Staf terlatih
IPSRS
Dokumen:
Wawancara:
Operator alat
Staf terlatih
IPSRS
Dokumen:
Bukti pelaksanaan bila terjadi proses penarikan
kembali (recall).
Wawancara:
Operator alat
Staf terlatih
IPSRS
Dokumen:
kembali (recall).
Wawancara:
Operator alat
Staf terlatih
IPSRS
Dokumen:
kembali (recall).
Wawancara:
Operator alat
Staf terlatih
IPSRS
Dokumen:
kembali (recall).
Wawancara:
Operator alat
Staf terlatih
IPSRS
Tujuan
Wawancara:
Operator alat
Staf terlatih
IPSRS
Dokumen:
Bukti dilakukan evaluasi berkala dan tindak lanjut
terhadap kegiatan a) s/d g) dalam Maksud dan
Tujuan
Wawancara:
Operator alat
Staf terlatih
IPSRS
Dokumen:
Tujuan
Wawancara:
Operator alat
Staf terlatih
IPSRS
Dokumen:
Tujuan
Wawancara:
Operator alat
Staf terlatih
IPSRS
Regulasi:
Regulasi tentang pengelolaan logistik
laboratorium, reagensia essensial termasuk bila
terjadi kekosongan Regulasi:
terjadi kekosongan
disimpan dan diberi label
2) Bukti pelaksanaan distribusi
pada kemasannya
Observasi:
Lihat tempat penyimpanan reagensia
Wawancara:
Staf unit farmasi
Dokumen:
1) Bukti pelaksanaan semua reagensia esensial
pada kemasannya
Observasi:
Wawancara:
Staf unit farmasi
Dokumen:
1) Bukti pelaksanaan semua reagensia esensial
pada kemasannya
Observasi:
Wawancara:
Staf unit farmasi
2) Bukti pelaksanaan audit
Wawancara:
Staf unit farmasi
Dokumen:
Bukti pelaksanaan evaluasi/audit semua reagen:
Wawancara:
Staf unit farmasi
Dokumen:
Wawancara:
Staf unit farmasi
Dokumen:
Wawancara:
Staf unit farmasi
Dokumen:
Wawancara:
Staf unit farmasi
2) Pengumpulan
3) Identifikasi
4) Pengerjaan
5) Pengiriman
6) Pembuangan
Regulasi:
Regulasi tentang spesimen meliputi:
1) Pengambilan
2) Pengumpulan
3) Identifikasi
4) Pengerjaan
5) Pengiriman
6) Pembuangan
Regulasi:
1) Pengambilan
2) Pengumpulan
3) Identifikasi
4) Pengerjaan
5) Pengiriman
6) Pembuangan
Regulasi:
1) Pengambilan
2) Pengumpulan
3) Identifikasi
4) Pengerjaan
5) Pengiriman
6) Pembuangan
Regulasi:
1) Pengambilan
2) Pengumpulan
3) Identifikasi
4) Pengerjaan
5) Pengiriman
6) Pembuangan
PPA
Dokumen:
Bukti permintaan pemeriksaan oleh PPA yang
kompeten dan berwenang
Wawancara:
PPA
Dokumen:
Wawancara:
PPA
Dokumen:
Wawancara:
PPA
Dokumen:
Wawancara:
PPA
Dokumen:
Wawancara:
PPA
Dokumen:
Bukti pelaksanaan pengambilan, pengumpulan
dan identifikasi spesimen sesuai regulasi
Wawancara:
Staf laboratorium
Dokumen:
Wawancara:
Staf laboratorium
Dokumen:
Wawancara:
Staf laboratorium
Dokumen:
Wawancara:
Staf laboratorium
Dokumen:
Wawancara:
Staf laboratorium
Dokumen:
Wawancara:
Staf laboratorium
Dokumen:
Bukti pelaksanaan pengiriman, pembuangan,
penyimpanan, pengawetan spesimen
Wawancara:
Dokumen:
Wawancara:
Dokumen:
Wawancara:
Dokumen:
Wawancara:
Dokumen:
Wawancara:
Dokumen:
Wawancara:
Dokumen:
Bukti pelaksanaan penerimaan, penyimpanan,
telusur spesimen (tracking)
Wawancara:
Dokumen:
Wawancara:
Dokumen:
Wawancara:
Dokumen:
Wawancara:
Dokumen:
Wawancara:
Dokumen:
Wawancara:
Dokumen:
Bukti pengelolaan pemeriksaan jaringan / cairan
Wawancara:
Dokumen:
Wawancara:
Dokumen:
Wawancara:
Dokumen:
Wawancara:
Dokumen:
Wawancara:
Dokumen:
Wawancara:
Dokumen:
Bukti pelaksanaan rujukanDokumen:
Bukti pelaksanaan rujukan
Regulasi:
Regulasi tentang penetapan dan evaluasi
rentang nilai normalRegulasi:
rentang ringkasan
dengan nilai normal
klinis
Wawancara:
DPJP
Dokumen:
Bukti permintaan pemeriksaan laboratorium
dilengkapi dengan permintaan tertulis disertai
dengan ringkasan klinis
Wawancara:
DPJP
Dokumen:
Wawancara:
DPJP
Dokumen:
Wawancara:
DPJP
Dokumen:
Wawancara:
DPJP
Dokumen:
Bukti hasil pemeriksaan laboratorium dilengkapi
dengan rentang nilai normalDokumen:
dengan rentang nilai normal
Regulasi:
Program mutu laboratorium klinik,termasuk AP
5.9.1 sesuai dengan TKRS 11 EP 2 dan PMKP 6 EP
2Regulasi:
2Regulasi:
2Regulasi:
2Regulasi:
2
Dokumen:
Bukti pelaksanaan validasi metoda tes
Regulasi:
Dokumen:
Regulasi:
Dokumen:
Regulasi:
Dokumen:
Regulasi:
Dokumen:
Regulasi:
Dokumen:
Bukti pelaksanaan surveilans harian dan
pencatatan hasil pemeriksaan
Regulasi:
Dokumen:
Regulasi:
Dokumen:
Regulasi:
Dokumen:
Regulasi:
Dokumen:
Regulasi:
Dokumen:
Bukti pelaksanaan tes reagen
Regulasi:
Dokumen:
Regulasi:
Dokumen:
Regulasi:
Dokumen:
Regulasi:
Dokumen:
Regulasi:
Dokumen:
Bukti pelaksanaan tindakan koreksi cepat
Wawancara:
Staf l unit aboratorium
Dokumen:
Wawancara:
Dokumen:
Wawancara:
Dokumen:
Wawancara:
Dokumen:
Wawancara:
Dokumen:
Bukti pelaksanaan PMEDokumen:
Bukti pelaksanaan PME
Dokumen:
Bukti tindak lanjut dari hasil PMEDokumen:
Bukti tindak lanjut dari hasil PME
Dokumen:
Bukti izin dan sertifikasi laboratorium rujukan
Wawancara:
Dokumen:
Wawancara:
Dokumen:
Wawancara:
Dokumen:
Wawancara:
Dokumen:
Wawancara:
Dokumen:
Bukti pelaksanaan PME laboratorium rujukan.
Wawancara:
Dokumen:
Wawancara:
Dokumen:
Wawancara:
Dokumen:
Wawancara:
Dokumen:
Wawancara:
pemeriksaan dari laboratorium rujukan
Wawancara:
Staf unit laboratorium terkait
Dokumen:
Bukti penetapan staf yang bertanggung jawab
mereview dan menindaklanjuti hasil
Wawancara:
Dokumen:
Wawancara:
Dokumen:
Wawancara:
Dokumen:
Wawancara:
Dokumen:
Bukti laporan tahunan PME laboratorium rujukan
Wawancara:
Dokumen:
Wawancara:
Dokumen:
Wawancara:
Dokumen:
Wawancara:
Dokumen:
Wawancara:
Regulasi:
Regulasi tentang penyediaan dan pelayanan
darah, termasuk bank darah RSRegulasi:
darah, termasuk bank darah RS
Wawancara:
PPA
Staf klinis
Pasien/keluarga
Dokumen:
1) Bukti tentang penjelasan tentang tujuan,
manfaat, risiko dan komplikasi pemberian
transfusi darah dan produk darah
2) Bukti persetujuan pemberian darah dan
produk darah sesuai dengan PAB 7.1
Wawancara:
PPA
Staf klinis
Pasien/keluarga
Dokumen:
Wawancara:
PPA
Staf klinis
Pasien/keluarga
Dokumen:
Wawancara:
PPA
Staf klinis
Pasien/keluarga
Darah
Dokumen:
1) Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi
pemberian transfusi darah dan produk darah
2) Bukti pelaksanaan laporan bila terjadi reaksi
transfusi sesuai dengan PMKP 9.2 EP 2
Wawancara:
Staf klinis
Tim KPRS
Kepala/staf unit laboratorium/unit BDRS (Bank
Darah
Dokumen:
Wawancara:
Staf klinis
Tim KPRS
Darah
Dokumen:
Wawancara:
Staf klinis
Tim KPRS
Darah
Regulasi:
Regulasi tentang penetapan penanggung jawab
pelayanan darah dan transfusi yang kompeten
dan berwenangRegulasi:
dan berwenang
Dokumen:
Bukti supervisi :
Bukti form check list (ceklis)
Bukti pelaksanaan supervisi
Wawancara:
Darah
Dokumen:
Bukti supervisi :
Wawancara:
Darah
Dokumen:
Bukti supervisi :
Wawancara:
Darah
Dokumen:
Bukti supervisi :
Wawancara:
Darah
Regulasi:
Regulasi tentang program kendali mutu sesuai
dengan TKRS 11 EP 2 dan PMKP 6 EP 2Regulasi:
Dokumen:
Bukti pelaksanaan program kendali mutu
Wawancara:
Darah
Komite/tim PMKP
Dokumen:
Wawancara:
Darah
Komite/tim PMKP
Dokumen:
Wawancara:
Darah
Komite/tim PMKP
Dokumen:
Wawancara:
Darah
Komite/tim PMKP
Regulasi:
1) Pedoman pengorganisasian Radiodiagnostik,
Imajing dan Radiologi Intervensional (RIR ) sesuai
dengan TKRS 9 EP 1
2) Pedoman pelayanan Radiodiagnostik, Imajing
dan Radiologi Intervensional (RIR) secara
dengan TKRS 10 EP 1
Regulasi:
dengan TKRS 9 EP 1
dengan TKRS 10 EP 1
Regulasi:
dengan TKRS 9 EP 1
dengan TKRS 10 EP 1
Regulasi:
dengan TKRS 9 EP 1
dengan TKRS 10 EP 1
Observasi:
pemeriksaan
Wawancara:
Staf klinis
Staf unit RIR
Observasi:
pemeriksaan
Wawancara:
Staf klinis
Staf unit RIR
Observasi:
pemeriksaan
Wawancara:
Staf klinis
Staf unit RIR
Observasi:
pemeriksaan
Wawancara:
Staf klinis
Staf unit RIR
Dokumen:
Daftar dokter spesialis dalam bidang diagnostik
khusus
Wawancara:
Staf unit RIR tentang daftar spesialis dalam
Dokumen:
khusus
Wawancara:
Dokumen:
khusus
Wawancara:
Dokumen:
khusus
Wawancara:
Dokumen:
1) Bukti pemilihan RIR di luar RS (pihak ketiga)
untuk kerjasama, berdasarkan sertifikat mutu
Sesuai dengan AP 6.8 EP 1
Wawancara:
Direktur
Kepala / Staf unit RIR
Dokumen:
Wawancara:
Direktur
Dokumen:
Wawancara:
Direktur
Dokumen:
Wawancara:
Direktur
Dokumen:
Bukti form rujukan melalui RIR RS
Wawancara:
Kepala/Staf unit RIR
Staf klinis
Dokumen:
Wawancara:
Staf klinis
Dokumen:
Wawancara:
Staf klinis
Dokumen:
Wawancara:
Staf klinis
Regulasi:
berwenang untuk memimpin pelayanan RIR
wewenangRegulasi:
wewenangRegulasi:
wewenangRegulasi:
wewenang
Dokumen:
evaluasi regulasi
Wawancara:
Kepala unit RIR
Staf unit RIR
Dokumen:
evaluasi regulasi
Wawancara:
Kepala unit RIR
Staf unit RIR
Dokumen:
evaluasi regulasi
Wawancara:
Kepala unit RIR
Staf unit RIR
Dokumen:
evaluasi regulasi
Wawancara:
Kepala unit RIR
Staf unit RIR
Dokumen:
Bukti tentang pelaksanaan pelayanan RIR sesuai
regulasi
Wawancara:
Kepala unit RIR
Staf unit RIR
Dokumen:
regulasi
Wawancara:
Kepala unit RIR
Staf unit RIR
Dokumen:
regulasi
Wawancara:
Kepala unit RIR
Staf unit RIR
Dokumen:
regulasi
Wawancara:
Kepala unit RIR
Staf unit RIR
Dokumen:
administrasi
Wawancara:
Kepala unit RIR
Staf unit RIR
Dokumen:
administrasi
Wawancara:
Kepala unit RIR
Staf unit RIR
Dokumen:
administrasi
Wawancara:
Kepala unit RIR
Staf unit RIR
Dokumen:
administrasi
Wawancara:
Kepala unit RIR
Staf unit RIR
Dokumen:
Wawancara:
Kepala unit RIR
Staf unit RIR
Dokumen:
Wawancara:
Kepala unit RIR
Staf unit RIR
Dokumen:
Wawancara:
Kepala unit RIR
Staf unit RIR
Dokumen:
Wawancara:
Kepala unit RIR
Staf unit RIR
Dokumen:
pelayanan RIR
Wawancara:
Kepala unit RIR
Staf unit RIR
Dokumen:
pelayanan RIR
Wawancara:
Kepala unit RIR
Staf unit RIR
Dokumen:
pelayanan RIR
Wawancara:
Kepala unit RIR
Staf unit RIR
Dokumen:
pelayanan RIR
Wawancara:
Kepala unit RIR
Staf unit RIR
Dokumen:
Wawancara:
Kepala SDM
Kepala unit RIR
Dokumen:
Wawancara:
Kepala SDM
Kepala unit RIR
Dokumen:
Wawancara:
Kepala SDM
Kepala unit RIR
Dokumen:
Care Testing (POCT)
Wawancara:
Komite medis
Staf medis
Dokumen:
Care Testing (POCT)
Wawancara:
Komite medis
Staf medis
Dokumen:
Care Testing (POCT)
Wawancara:
Komite medis
Staf medis
Dokumen:
Bukti kredensial dari staf medis RIR yang
membuat interpretasi sesuai dengan KKS 10
Wawancara:
Kepala/staf unit RIR
Staf klinis
Dokumen:
Wawancara:
Staf klinis
Dokumen:
Wawancara:
Staf klinis
Dokumen:
Bukti supervisi pelayanan (RIR I):
Wawancara:
Dokumen:
Wawancara:
Dokumen:
Wawancara:
Regulasi:
Program tentang manajemen risiko di RIR sesuai
dengan MFK 2, MFK 4, MFK 5 dan PKPO
3.1Regulasi:
dengan MFK 2, MFK 4, MFK 5 dan PKPO
3.1Regulasi:
dengan MFK 2, MFK 4, MFK 5 dan PKPO 3.1
Dokumen:
program PPI
Wawancara:
PPI
Dokumen:
program PPI
Wawancara:
PPI
Dokumen:
program PPI
Wawancara:
PPI
Dokumen:
Wawancara:
Komite/tim PMKP
Kepala unit RIR
Staf unit RIR
Dokumen:
Wawancara:
Komite/tim PMKP
Kepala unit RIR
Staf unit RIR
Dokumen:
Wawancara:
Komite/tim PMKP
Kepala unit RIR
Staf unit RIR
Dokumen:
Bukti pelaksanaan:
1) Orientasi
bagi staf RIR sesuai dengan KKS 7 dan KKS 8
Wawancara:
Dokumen:
Bukti pelaksanaan:
1) Orientasi
Wawancara:
Dokumen:
Bukti pelaksanaan:
1) Orientasi
Wawancara:
Regulasi:
Regulasi tentang :
1) Proses identifikasi dosis maksimun radiasi
untuk setiap RIR sesuai EP 2
2) Penjelasan dari Radiolog sebelum dilakukan
RIR
3) Persetujuan dari pasien atau keluarga
sebelum dilakukan pemeriksaan RIR
4) Risiko radiasi diidentifikasi sesuai EP 4
Regulasi:
Regulasi tentang :
RIR
Regulasi:
Regulasi tentang :
RIR
Dokumen:
Bukti identifikasi dosis maksimun radiasi untuk
setiap pemeriksaan (RIR ),
Wawancara:
Staf unit RIR
Dokumen:
Wawancara:
Staf unit RIR
Dokumen:
Wawancara:
Staf unit RIR
Dokumen:
Bukti pelaksanaan edukasi tentang dosis untuk
pemeriksaan imaging
Wawancara:
Staf unit RIR
Dokumen:
pemeriksaan imaging
Wawancara:
Staf unit RIR
Dokumen:
pemeriksaan imaging
Wawancara:
Staf unit RIR
Dokumen:
Bukti identifikasi risiko radiasi .
Observasi:
Memperhatikan bagaimana mereka
menggunakan alat untuk mengurangi risiko
radiasi a.l. APD (Alat Pelindung Diri)
Wawancara:
Staf unit RIR .
Dokumen:
Observasi:
Wawancara:
Staf unit RIR .
Dokumen:
Observasi:
Wawancara:
Staf unit RIR .
Regulasi:
pemeriksaan RIR, termasuk waktu penyelesaian
pemeriksaan cito sesuai dengan EP 3 dan
pelaksanaan evaluasinya sesuai dengan EP
2Regulasi:
pelaksanaan evaluasinya sesuai dengan EP
2Regulasi:
pelaksanaan evaluasinya sesuai dengan EP 2
Dokumen:
penyelesaian pemeriksaan RIR sesuai dengan
Wawancara:
Dokumen:
Wawancara:
Dokumen:
Wawancara:
Dokumen:
Wawancara:
Dokumen:
Wawancara:
Dokumen:
Wawancara:
Regulasi:
Intervensional ( lihat MFK 8 ), termasuk alat yang
tersedia melalui kontrak
Dokumen:
Wawancara:
Operator alat
Kepala unit RIR
Dokumen:
Wawancara:
Operator alat
Kepala unit RIR
Dokumen:
Bukti inspeksi:
Wawancara:
Operator alat
Staf terlatih
Kepala unit RIR
IPSRS
Dokumen:
Bukti inspeksi:
Wawancara:
Operator alat
Staf terlatih
Kepala unit RIR
IPSRS
Dokumen:
Wawancara:
Operator alat
Staf terlatih
Kepala unit RIR
IPSRS
Dokumen:
Wawancara:
Operator alat
Staf terlatih
Kepala unit RIR
IPSRS
Dokumen:
Wawancara:
Operator alat
Staf terlatih
Kepala unit RIR
IPSRS
Dokumen:
Wawancara:
Operator alat
Staf terlatih
Kepala unit RIR
IPSRS
Dokumen:
Bukti daftar inventaris peralatan Radiodiagnostik,
Imajing Dan Radiologi Intervensional
Wawancara:
Operator alat
Staf terlatih
Kepala unit RIR
IPSRS
Dokumen:
Bukti daftar inventaris peralatan Radiodiagnostik,
Imajing Dan Radiologi Intervensional
Wawancara:
Operator alat
Staf terlatih
Kepala unit RIR
IPSRS
Dokumen:
Wawancara:
Operator alat
Staf terlatih
Kepala unit RIR
IPSRS
Dokumen:
Wawancara:
Operator alat
Staf terlatih
Kepala unit RIR
IPSRS
Dokumen:
kembali (recall).
Wawancara:
Operator alat
Staf terlatih
Kepala unit RIR
IPSRS
Dokumen:
kembali (recall).
Wawancara:
Operator alat
Staf terlatih
Kepala unit RIR
IPSRS
Dokumen:
terhadap kegiatan a) s/d h ) dalam Maksud dan
Tujuan
Wawancara:
Operator alat
Staf terlatih
Kepala unit RIR
IPSRS
Dokumen:
terhadap kegiatan a) s/d h ) dalam Maksud dan
Tujuan
Wawancara:
Operator alat
Staf terlatih
Kepala unit RIR
IPSRS
Regulasi:
Regulasi tentang film x-ray dan bahan lain yang
diperlukanRegulasi:
Regulasi tentang film x-ray dan bahan lain yang
diperlukan
Regulasi:
Regulasi tentang pengelolaan logistik Film x-ray,
reagens, dan bahan lainnya termasuk bila terjadi
kekosonganRegulasi:
Regulasi tentang pengelolaan logistik Film x-ray,
reagens, dan bahan lainnya termasuk bila terjadi
kekosongan
Dokumen:
1) Bukti pelaksanaan semua film x-ray disimpan
dan diberi label
pada kemasannya
Observasi:
Lihat tempat penyimpanan film x-ray
Wawancara:
Staf unit RIR
Staf farmasiDokumen:
1) Bukti pelaksanaan semua film x-ray disimpan
dan diberi label
pada kemasannya
Observasi:
Lihat tempat penyimpanan film x-ray
Wawancara:
Staf unit RIR
Staf farmasi
Dokumen:
Bukti pelaksanaan evaluasi/audit semua
perbekalan terkait pemeriksaan:
Wawancara:
Kepala unit RIR
Staf unit RIR
Staf farmasi
Dokumen:
Bukti pelaksanaan evaluasi/audit semua
perbekalan terkait pemeriksaan:
Wawancara:
Kepala unit RIR
Staf unit RIR
Staf farmasi
Regulasi:
Program mutu RIR, sesuai dengan TKRS 11 EP 2
dan PMKP 6 EP 2Regulasi:
Program mutu RIR, sesuai dengan TKRS 11 EP 2
dan PMKP 6 EP 2
Dokumen:
Wawancara:
Dokumen:
Wawancara:
Dokumen:
Bukti pengawasan harian hasil pemeriksaan
imajing
Wawancara:
Dokumen:
Bukti pengawasan harian hasil pemeriksaan
imajing
Wawancara:
Dokumen:
Wawancara:
Dokumen:
Wawancara:
Dokumen:
Bukti pelaksanaan audit.
Wawancara:
Dokumen:
Bukti dokumentasi hasil dan tindakan koreksi
Wawancara:
Dokumen:
Bukti izin dan sertifikasi RIR rujukan sesuai
dengan AP 6. EP4
Wawancara:
RS tempat/unit RIR rujukan
Kepala unit RIR.
Dokumen:
Bukti pelaksanaan kontrol mutu pelayanan RIR
rujukan
Wawancara:
Dokumen:
pemeriksaan dari RIR rujukan
Wawancara:
Dokumen:
Bukti laporan tahunan hasil kontrol mutu
pelayanan RIR rujukan
Rekomendasi
Sempurnakan Panduan Asesmen memuat 1. Jenis asesmen ( awal, ulang,

fungsional/ khusus maupun tambahan ), 2. isi minimal ( ada 11 point mulai
status fisik sampai discharge planning ),3.kompetensi staf yang berhak
mengasesmen dan 4.tenggat waktu selesainya asesmen (R
Tunjukkan Form Asesmen awal medis Ranap, IGD diisi lengkap Pertimbangkan
untuk menyediakan Form sesuai disiplin ilmu ( Bedah , Penyakit Dalam, Gilut
Bedah Ortopedi dll ) Form Asesmen awal Rajal adalah gabungan Keperawatan
dengan medis . Check ulang bentuk dan isi Form (D)
Tunjukkan Form Asesmen Awal Keperawatan Ranap,IGD diisi lengkap Buat

monev kepatuhan pengisiiannya (D) Croschek KLPCM Perawat ke staf RM
Tunjukkan pencatatan keterlibatan/persetujuan keluarga ; DPJP, PPJP dapat

mencatatkannya dalam Form Komunikasi Edukasi Harian
Croscheck Pasien Keluarga keterbukaan pasien
memberikan informasi ttg sakitnya
Tunjukkan pencatatan riwayat kesehatan dan hasil pemeriksaan fisik dalam
Form Asesmen Awal Ranap Tugas ini dapat didelegasikan ke Dokter Ruangan
( tambahkan dalam SPO ) dan harus diverifikasi oleh DPJP (D)
Tunjukkan pencatatan faktor bio-psiko- sosio kultural spiritual dalam Form

Asesmen Awal Ranap ; jika tdk ada kasus kolom tetap harus dicentang (D)
Tunjukkan Pencatatan Diagnosa kerja medis / keperawatan dalam Form

asesmen awal Form disusun harus menggambarkan SOAP , perhatikan 11 isi
asesmen (D)
Tunjukkan Pencatatan waktu kedatangan pasien di Ranap dan waktu di

asesmen oleh DPJP dan PPJP ( tanggal dan jam ) . Jika tanggal sama dapat
dipastikan kurang dari 24 jam. (D)
Tunjukkan Pencatatan Perencanaan Asuhan medis - keperawatan yang terukur
dan terintegrasi ; Dalam hal asesmen dilakukan oleh dokter ruangan maka
Planning ini harus dimintakan ke DPJP (D)
Lihat AP1. Ep1 terkait tenggat waktu selesainya asesmen awal rajal termasuk
rentang waktu rik penunjang Disinilah pentingnya OTD (Onime delivery) Doker
Poli untuk patuh dgn jadwal prakteknya (R
Tunjukkan Pencatatan riwayat kesehatan dan hasil pemeriksaan fisik dalam

Form asesmen Awal Rajal (D)
Tunjukkan Pencatatan faktor bio-psikososial-kultural-spiritual dalam Form

Asesmen Awal Rajal (D)
Tunjukkan Pencatatan Diagnosa kerja medis ( sesuai ICD-10 ) dalam Form

Asesmen Awal Rajal (D)
Tunjukkan Pencatatan Diagnosa dan Rencana Asuhan dalam Form Asesmen
Awal Rajal termasuk pulang dgn diberi Resep Obat dgn atau tanpa keharusan
kontrol, di rujuk atau perintah masuk ranap. (D)
Tunjukkan Monev Pencatatan Re-Asesmen Awal setelah satu bulan untuk kasus
akut atau non-khronis Jika tdk ada kasus dicatat nihil (D)
Tunjukkan Monev Pencatatan Re-Asesmen Awal setelah tiga bulan untuk kasus
kronis atau penyakit-khronis misal TB Paru (D)
Lihat AP1. Ep1 dan Lengkapi Panduan Pelayanan Kegawatdaruratan memuat
ketentuan selesainya asesmen awal gadar (D
Tunjukkan Pencatatan riwayat kesehatan dan hasil pemeriksaan fisik dalam
Form Asesmen Awal Gadar ( setelah fase Triage ) (D)
Tunjukkan pencatatan faktor bio-psiko- sosio kultural spiritual dalam Form
Asesmen Awal Gadar ; jika tdk ada kasus kolom tetap harus dicentang (D)
Tunjukkan Pencatatan Diagnosa Awal oleh Dokter IGD selaku DPJP dalam Form
Asesmen Awal Gadar (D)
Tunjukkan Pencatatan Rencana Asuhan dalam Form Asesmen Awal Gadar
( pulang, observasi, masuk ranap termasuk ke IBS dan dirujuk ) maupun konsul
ke Konsul Jaga (D)
Lihat AP1 Ep1 tentang jenis asesmen yaitu asesmen khusus ( nutritional )
memuat Kriteria Resiko Nutritional sebagai dasar Identifikasi Resiko Nutrisi (R )
Kriteria Resiko dapat sebagai bagian Panduan Yan
Gizi
Tunjukkan Pencatatan Identifikasi Resiko Nutritional dalam Form Asesmen Awal
Jika tdk ada tetap dicentang (D)
Tunjukkan Pencatatan Asesmen Gizi dalam Form Asesmen Gizi bagi pasien yang
TERIDENTIFIKASI RESIKO NUTRITIONAL ( selektif ) oleh staf kompeten ahli gizi
(D)
Lihat AP1. Ep1 Panduan Asesmen tentang Jenis asesmen yakni asesmen khusus
resiko jatuh memuat Kriteria Resiko Jatuh sesuai kelompok geriatric, anak2 dan
dewasa (R Lampirkan Form Score Resiko Jatuh
Tunjukkan Pencatatan Identifikasi Resiko Jatuh dalam Form Asesmen Awal ,
sesuai dengan kelompok anak2, dewasa dan geriatric (D)Jika tdk
terindentifikasi tetap dicentang
Tunjukkan Pencatatan Asesmen Resiko Jatuh bagi pasien yang TERIDENTIFIKASI
RESIKO JATUH ( selektif ) oleh staf kompeten dalam Form Khusus sesuai Kriteria
dilengkapi Rencana dan Pemberian Asuhan (D)
Lihat AP1 Ep1 Panduan Asesmen tentang jenis asesmen yaitu asesmen khusus (
keluhan nyeri ) memuat Kriteria Nyeri untuk identifikasinya Sertakan pula
Panduan Menejemen Nyeri (R
Tunjukkan Pencatatan Asesmen Nyeri ( lanjutan ) sesuai umur mencakup
kriteria PQRST, lihat Panduan Menejeen Nyeri ( PAP. 6 ) (D)
Tunjukkan Pencatatan lengkap dan konsisten asesmen nyeri guna evaluasi
berkala (ulang) (D)
Lihat AP.1 Ep1 Panduan Asesmen tentang jenis asesmen memuat asesmen
tambahan bagi populasi khusus termasuk geriatric ( R ); Tdk perlu ada Form
khusus, cukup gunakan Form biasa dengan menambahkan data penting lain
yang terkait
Tunjukkan Pencatatan Asesmen bagi Populasi Khusus ( lihat PAP 3.8 ) Misal
untuk anak Idiot, Geriatric Ibu dgn kehamilan (D)
Lihat AP1 Ep1 Panduan Asesmen tentang jenis asesmen mencakup Asesmen
Ulang memuat Tenggat wakti, terintegrasi dan parameter yang harus di
evaluasi ( R ) Ingat di asesmen awal Perencanaan Asuhan DPJP, PPJP
harus TERUKUR misal DBD evaluasi thrombocyt, suhu, effusi, rehydrasi
Tunjukkan Pencatatan asesmen ulang oleh DPJP dalam Form CPPT baik di Rajal
Ranap atau IGD Buat Monev Pelaksanaan Asesmen Ulang mencakup
kepatuhannya sesuai regulasi. PPA lainnya mencatat di Form Asuhan sendiri2
dan jika ada yang ingin diinfokan ke DPJP baru dcatat di CPPT Jadi Form CPPT
digunakan di Rajal, Ranap dan IGD untuk asesmen ulang (D)
Tunjukkan asesmen ulang keperawatan dalam Form Asuhan Keperawatan
Ranap 1x/shif (D) Jika analisa asuhan keperawatan perlu atau ingin
disampaikan / dketahui DPJP maka wajib mencatatkannya dalam Form CPPT.
Tunjukkan Pencatatan asesmen ulang PPA lainnya yang terlibat dalam asuhan
sesuai regulasi 9 tenggat waktu ) , Buat monev pelaksanaannya (D)
Sempurnakan SPO Penyusunan Lembar Form RM dalam Berkas RM pasien
( tugas assembler Rekam Medik ) Dapat dipertimbangkan membuat peringatan
DILARANG MERUBAH LETAK LEMBAR FORM RM pada cover dalam depan berkas
RM
Lihat AP2 Ep5 Jadi Form CPPT berlaku di Ranap, Rajal dan IGD
Lihat AP1 Ep1 tentang Panduan Asesmen memuat kompetensi staf yang diberi
wewenang mengasesmen termasuk yang mendapat kewenangan dgn supervisi
Tulis lengkap dan jelas nama serta kompetensi PPA misal dr Amin SpPD, Hamidah Amd NS
Tunjukkan Nama dan kompetensi dokter dan staf IGD yang kompeten mencatatkan hasil
asesmennya dalam form asesmen gadar
Tunjukkan Pencatatan Verifikasi dan kolaborasi DPJP selaku Team Leader dalam
Form khusus ( Form Plan Care Terintegrasi hari ke-1, ke-2,ke-3 dst )
Tunjukkan Pencatatan proses verifikasi dan Kolaboras ( diskusi, rapat ) DPJP
dalam Form CPPT sebelum DPJP mencatatkan Rencana asuhan Lanjutan
Tunjukkan Pencatatan Rencana Asuhan Lanjutan DPJP dalam Form CPPT setelah
memverifikasi dan kolaborasi hasil asuhan PPA lainnya
Susun Pedoman Pengorganisasian dan Pedoman Pelayanan Laboratorium ,
dapat dijadkan satu menjadi Pedoman Penyelenggaraan Pelayanan
Laboratorium RS, analog dengan PPRM Rekam Medik Sertakan Program kerja
Tahun Anggaran 2018, akan lebih baik sertakan pula Progja 2017 , demikain
untuk Tahun Anggaran berikutnya
Tunjukkan Waktu Operasional Laboratorium 24 jam berikut daftar Petugas 3
shift Laporan Kegiatan Lab 24 jam
Buat Rekapitulasi Karyawan atau Staf Instalasi Laboratorium dengan
kompetensinya; koordinasikan dengan Subbag SDM utuk Format baku sehingga
memudahkan mengkompilasi seluruh karyawan RS Saat ini hanya ada 2 SpPK
dan tdk ada yg khusus oleh karena itu manfaatkan MOU dgn Lab Luar/Rujukan
dgn menambahkan SpPK mereka sebagai Supervisor Laporan bulanan memuat
kegiatan menghubungi Tenaga Ahli , jika tdk ada dicatat NIHIL
Tunjukkan Risalah pemilihan dan penetapan Lab Rujukan ( rapat, daftar hadir
dan notulensinya ) dan sediakan pasal bahwa RS mendapat akses memantau
mutu Lab Rujukan dengan parameter baku ; Tambahkan pula pasal Adendum
yg dapat dimanfaatkan utk merubah atau menambah pasal2 jika adan
perubahan sewaktu waktu
Buat Laporan atau Rekapitulasi Pemeriksaan Lab mencakup Rik Rujukan berkala
( per bulan ) Lihat AP5 Ep.1 Panduan Pelayanan Lab memuat ketentuan Rik
Lab Rujukan harus melalui Instalasi Lab RS, dilarang Unit Kerja melakukan
pemeriksaan lab ke luar secara langsung
Lihat AP5 Ep1 Pedoman pengorganisasian tentang keberadaan SMF Patologis
Klinik. Tunjukkan Skep Dir ttg penetapannya dengan uraian tugasnya sertakan
SpK RKK
Tunjukkan proses atau risalah penyusunan regulasi regulasi yang berlaku
sampai terbit Skep Pemberlakuannya Buat monev kepatuhan pelaksanaannya
dan tunjukkan tindak lanjut pengembangannya mengikuti siklus PDSA ,
sebaiknya setiap semester atau sekurang2nya setiap akhir tahun anggaran
Tunjukkan Laporan Berkala ( Bulanan/Semester ) Pelaksanan Penyelenggaraan
Pelayanan Laboratorium
idem Ep3 diatas memuat pengawasan administrasi ( semua surat
ditandatangani Ka Instalasi, Ka Ruang membantu Ka Instalasi menyusun data
laporan )
Laporan mencakup pelaksanaan subprogram Dal Mut Instalasi Lab dan yang
diambil sebagai bagian IAK dari Tim PMKP
Tunjukkan Laporan Pelaksanaan Pelayanan Lab komprehensif mencakup
Subprogram yang sudah disusun Laporan tdk cukup kompilasi atau
Pengumpulan Data tetapi harus ada analisa sehingga Dir RS tinggal menyetujui
, menolak atau petunjuk TINDAK LANJUT lainnya Perhatikan Lembar Disposisi
Dir
Tunjukkan Analisa Pola Ketenagaan INSTALASI Lab dikaitkan dengan kebutuhan dan beban kerja ;
Nyatakan kecukupan atau kekurangannya dalam Tahun Anggaran Berjalan dan RTL
Tunjukkan SPK dan RKK dokter SpPK ( 2 orang )
Tunjukkan Daftar Rekapitulasi Karyawan Instalasi Lab mencakup Tenaga Analis Lab telah mengikuti
kredensialing dan memenuhi prasyaratnya
Lihat AP5 Ep1 tentang pengorganisasian terkait ada tidaknya staf dengan kompetensi supervisi,
tunjukkan catatan pelaksanannya serta monevnya
Tunjukan Progja Instalasi Lab setiap Thun Anggaran memuat Subprogram Menejemen Resiko ;
subprogram ini sekaligus sebagai bgaian Subprogram Menejemen Resiko RS
Buat Laporan pelaksanaan subprogram Menejemen Resiko Instalasi Lab ke Dir dengan tembusan ke
IPRS dan Panitia PPI RS
idem AP 5.3 Ep2 diatas
Buat Laporan pelaksanaan Subprogram Orientasi Staf Lab ttg prosedure keselamatan dan
keamanan seperti kepatuhan penggunaan APD , pengelolaan limbah Lab dan Subprogram diklat
dengan materi tatakelola B3 baru . Jika tdk ada pengadaan B3 baru berarti tdk ada kegiatan diklat
orientasi sehingga TDD
Buat Laporan pelaksanaan subprogram Menejemen Resiko mencakup Resiko Fascilitas dan Resiko
Infeksi Sosialisasikan subprogram ini keseluruh staf
idem Laporan Ep1 diatas memuat pula Kejadian paparan B3 terhadap staf Lab dan upaya
penanggulangannya; jika tdk ada dicatat NIHIL
Buat monev beberapa kegiatan staf lab terkait menejemen Resiko fascilitas dan infeksi meliputi
Pegendalian paparan Aerosol Kepatuhan penggunaan APD dan prosedure dekontaminasi termasuk
tersedianya Eye Washer, Dal Resiko penularan via darah, tatakelola bahan MSDS , tatakelola
specimen
Buat Laporan Pelaksanaan tahapan pengendalian resiko mulai identifikasi, evaluasi, langkah
koreksi, laporan ke IPRS , jika tdk ada kasus dicatat dan dilaporkan NIHIL sehingga TDD
Tambahkan Panduan Pelayanan Lab memuat ketentuan Laporan Hasil pemeriksaan Lab sertakan
SPO Pelaporan Rutine dan SPO Pelaporan Nilai Kritis. Tunjukkan Skep Dir terkait Daftar Nilai Kritis
Tunjukkan Pencatatan Nilai Kritis Hasil Rik Lab dalam Form khusus di berkas RM
Tunjukkan monev pelaksanaan Pelaporan Nilai Kritis secara berkala termasuk Tindak Lanjut atau
upaya penyelesaiannya meliputi ketepatan waktu, penerima yang tepat, second opinion lab luar
untuk klarifikasi
Laporan Pelaksanaan Yan Lab tdk cukup hanya table data tetapi harus dilengkaoi analisa sampai
saran perbaikan
Lihat AP.5 Ep1 sertakan Panduan Pelayanan Lab memuat ketentuan Kerangka waktu selesainya
pemeriksaan ( Respon Time ) yang diukur sejak Specimen diterima di lab sampai hasil di print-out
Buat monev pemantauan Respon Time terutama utk Hasil Kritis
idems Ep2 diatas mencakup Pemeriksaan Cito
Susun Subprogram Pembinaan Alkes Lab memuat sub-subprogram Pengadaan, instalasi, uji fungsi
dan uji kesesuaian, inventarisasi, pemeliharaan dan kaliberasi, pencelahan/recall sampai
dokumentasinya
Tunjukkan Form Uji Fungsi yang ditandatangani oleh Staf kompetens sebagai bagian proses
instalasi alkes , termasuk juga jika melibatkan pihak ke-3
Tunjukkan Form Inspeksi Berkala yang ditandatangani oleh Staf kompetens ( Surveilance Harian /
Berkala ) Ingat disetiap Alkes RS harus tersedia Manual Cara Mengoperasionalkan dan Log Book
Pemeliharaan
Tunjukkan Pencatatan Pemeliharaan Rutine termasuk Kaliberasi Harian Gunakan Check List Baku
idems Ep4 diatas Form check list ditandatangani staf kompetens
Tunjukkan Daftar Rekapitulasi Alkes Lab ; koordinasikan dengan IPRS untuk Format Baku dan
dimutakhirkan setiap akhir tahun anggaran
Buat Surveilance Harian Berfungsinya Alkes termasuk langkah trouble shooting sesuai Manual Alat
idem Ep6 diatas sertakan daftar Alkes yang tdk berfungsi dan di recall ; hindari alkes yang tdk
terpakai berada di Instalasi Lab
idems AP5,5 Ep 1 diatas sertakan monevnya Jangan hanya tersaji data tetapi harus dianalisa
Lengkapi subprogram Logistik bahan habis pakai sertakan SPO Permintaan , SPO Stock Opname,
SPO Penyimpanan, SPO Labelisasi, SPO Distribusi Tunjukkan Daftar Bahan Habis Pakai
Tunjukkan Daftar BHP Reagen yang dilabelissi termasuk golongan MSDS
Buat monev Stock Opname sebagai langkah audit reagens termasuk pencatatan kadaluwarsa
Buat SPO Pengambilan Specimen termasuk SPO Phlebotomi, SPO Preparasi Specimen, SPO
Pengiriman SPO Penyimpanan dan SPO Pembuangan Perhatikan tahapan dalam Proses Praanalitik (
ada 13 point ) dan dicatat di Buku Register Praanalitik
Tunjukkan Form Permintaan Rik Lab oleh PPA kompetens; form harus memuat keterangan klinis
yang cukup informatif dan ditandatangani; jika diwakilkan dituls a/p
Tunjukan Pencatatan dalam Buku Registrasi Proses Praanalitik meliputi waktu pengambilan,
pengumpulan, identifikasi termasuk nomer specimen ( ada 13 point termasuk identiifikasi
specimen )
Tunjukkan pelaksanaan dan Laporan kegiatan pengiriman, pembuangan, penyimpanan dan
preparasi/pengawetan specimen
Tunjukkan pencatatatn penerimaan dan tracking specimen EP 3,4,5 ini bagian dari langkah2
Praanalitik
Buat Laporan atau monev pemeriksaan jaringan atau cairan tubuh seperti liquor, pus, biopsi
aspirasi , punksi pleura ( patologi dan sitologi ) yang dirujuk
Lihat Panduan Rujukan termasuk Rujukan Specimen ; sertakan SPO Pengiriman Specimen . Buat
Laporan Pemeriksaan Lab termasuk pemeriksaan Rujukan
Lihat AP5 Ep1 tentang Pedoman Pelayanan Lab memuat Rentang Nilai Normal
hasil pemeriksaan lab tunjukkan Daftar Nilai Normal ( sesuai Alat ), Nilai Kritis
yang ditetapkan Direktur.
Tunjukkan Form Permintaan Rik Lab oleh PPA ; form harus memuat keterangan
klinis yang cukup dan ditandatangani PPA kompetens ; jika diwakilkan dituls
a/p
Tunjukkan Form Ekspertise Hasil Lab dengan mencantum Nilai Rentang Normal.
Pertimbangkan Nilai Rentang untuk anak-anak
Lengkapi Program kerja Instalasi Lab memuat subprogram Pengendalian mutu

Lab mencakup validasi test dan reagensia test, surveilance harian serta koreksi
cepat . Sub program mencakup pula sub-subprogram PMI dan PME
Tunjukkan Rekapitulasi Monev Mutu Lab mencakup Validasi Test sertakan Form
monevnya
idem Rekap Ep 2 diatas mencakup Surveilance Harian sertakan Form monevnya
idem Rekap Ep 2 diatas mencakup Test Reagensia sertakan Form monevnya
idem Rekap Ep 2 diatas mencakup koreksi cepat , sertakan Form monevnya
Tunjukkan Surat Perintah ikut PME kontinyu setiap Tahun Anggaran baik
Regional, Nasional bahkan Internasional, sertakan Sertifikatnya
Tunjukkan Laporan berkala Instalasi Lab memuat hasil PME dan saran tindak
Lanjut dan disposisi Dir untuk pelaksanaan tindak lanjutnya
Tunjukkan MOU dengan Lab Rujukan dan lampirkan Copy Izin Operasonal
dan/atau Sertfikat Mutu / Terakreditasi Lab Rujukan
idem Ap5.10 Ep1 diatas sertakan copy lab rujukan ikut program PME
Lihat AP5 Ep1 ttg Pedoman Pengorganisasian Lab ttg Uraian tugas staf terkait
tanggung jawab hasil pemeriksaan . Tunjukkan Ekspertisa Lab di verifikasi dan
ditandatangani SpPK yang berwenang
Buat Laporan Akhir Tahun atas pelaksanaan MOU dengan Lab Rujukan dengan
melampirkan kegiatan PME nya ; Tunjukkan disposisi Dir meneruskan atau
menghentikan MOU
Lihat AP5.1 tentang Pedoman Penyelenggaraan Yan Lab; tambahkan Panduan

Yan Darah dan Lengkapi struktur Organissasi dengan membentuk SubInstalasi
Yan Darah, lengkapi dengan Uraian Tugasnya Sertakan Fungsi Yan darah mulai
dari Permintaan, Penyimpanan, Test Kecocokan dan Distribusinya Panduan Yang
darah juga memuat ketentuan kerjsama atau koordinasi dengan PMI
Tunjukkan Inform Consent Pemberian Darah sertakan SPO ( koordinasi dengan
pokja HPK ) Ingat ada 4 Inform Consent wajib yi Anestesi, Tindakan seperti
Pembedahan, Pemberian darah dan Riset
Tunjukkan pencatatan Pemberian darah dalam RM berikut Form Monitoring;
sertakan Monev atau laporan berkala yan darah mencakup ada tidaknya reaksi
transfusi
Tambahkan Uraian Tugas Ka Instalasi Lab karena SubInstalasi Transfusi darah

merupakan bagian Lab
Tunjukkan pencatatan Yan darah mengikuti fungsinya mulai Permintaan sampai
pendokumetasiannya sertakan regulasi Supervisi termasuk oleh petugas PMI
Lengkapi Progja SubInstalasi Lab memuat subprogram Dal Mut

Tunjukkan Kegiatan atau Monev pelaksanaan subprogram Dal Mut dan Laporan
berkala
Susun Pedoman Pengorganisasian dan Pedoman Pelayaanan RIR; kembangkan
terintegasi jika ada layanan diluar Instalasi RIR yang menggunakan alat
imejing seperti USG
Setelah Pedoman seprti Ep diatas susun pula Panduan Yan RIR yng memuat
ketentuan bahwa Yan RIR diselenggarakan 24 jam. Tunjukkan Daftar
Pemeriksaan RIR selama dan diluar jam kerja atau dukungan pelayanan pasien
IGD Tunjukkan Daftar Shift Petugas
Sosialisasikan Staf Instalas RIR untuk dapat menjelaskannya
Saat ini belum tersedia Radiolog , upayakan adan Radiolog paruh waktu dan
harus jelas status sebagai Konsulen bidang tertentu.
Tunjukan MOU dengan Instalasi RIR Rujukan, sertakan copy izin operasional
dan Sertifikasi mutu/Terakreditasi RIR Rujukan
Buat Rekap Laporan Pemerikssan RIR termasuk pemeriksaan Rujukan sertakan
Panduan Rujukan memuat ketentuan Yan Radiologi Rujukan / keluar harus
melalui Instalasi RIR Catat NIHIL jika tdk ada rujukan
Tunjukkan Skep Dir Pengangkatan Radiolog sebagai Ka Instalasi RIR sertakan pula SPK RKK ,
sertakan Uraian Tugas dan tanggung jawabnya. susun dan evalusi Regulasi Pelayanan RIR,
pelaksanaan pelayanan RIR, Pengawasan administrasi, pelaksanaan subprogram Dal-Mut RIR dan
monev pelaksanaan pelayanan RIR Karena radiolog yang tersedia berstatus Paruh Waktu maka
buat Skep Pengangkatannya utk masa tertentu
Tunjukkan proses risalah penyusunan Regulasi Pelayanan RIR yang tersedia sampai terbit Skep
Pemberlakuannya ( Undangan daftar hadir rapat dan notulensinya ) Buat monev pelaksanaan
regulasi (kepatuhan sesuai standar)dan tunjukkan langkah tindak lanjutnya mengikuti siklus PDSA ,
sebaiknya setiap semester atau sekurang2nya setiap akhir tahun anggaran
Buat dan laksanakan Laporan Berkala Pelaksanaan Progja Unit RIR mencakup Jenis dan jumlah
pemeriksaan RIR; sertakan Rekapitulasinya
Tunjukkan Jalannya Adminstrasi Pelayanan mulai Pendaftaran, membuat jadwal pemeriksaan
dengan persiapan, Pembuatan Ekspertise dan distribusinya sertakan pula pengunaan laporan
logistik BHP
Laporan berkala mencakup Pelaksanaan Subprogram Dal-Mut RIR , lampirkan Sasaran Mutu
Instalasi dan Sar Mut RS sebagai bagian IAK Tunjukkan Profil Indikatornya , Pullahta dan Analisanya
Laporan ditujukan ke Dir , Panitia PMKP dan ke Subkomite Mutu Komdik
Laporan berkala mencakup Pelaksanaan Subprogram Pelayanan RIR terkait Jenis Pelayananan RIR ,
lampirkan Rekap Yan Konvensional, Ultasonografi lainnya sesuai Jenis pelayanan yang tersedia
Analisa mencakup pencapaian target, kwalitas Imejing, Kelengkapan Ekspertise, Penundaan
Pelayanan dan pelayanan rujukan
Tunjukkan analisa Pola Ketenagaan Instalasi RIR sesuai type RS dikaitkan dengan kebutuhan dan
beban kerja ; Nyatakan kecukupan atau kekurangannya dalam Tahun Anggaran Berjalan dan RTL
sertakan Daftar Karyawan Instalasi RIR terkait jumlah dan kompetensinya
Tunjukkan Daftar Karyawan Unit RIR terkait kompetensinya sertakan SPK RKK , lampiirkan Proses
kredensial dan Rekredensial Sebaiknya Format Rekap ini dikordinasikan dengan Bag SDM RS agar
seragam seluruh RS shg memudahkan saat kompilasi data
Tunjukkan SPK dan RKK Radiolog yang berwenang mengekspertise Imejing
Tunjukkan pelaksanaan Supervisi Pelayanan oleh staf kompetens on-duty sesuai jadwal penugasan
Sertakan Panduan Yan RIR terkait Supervisi Pelayanan misal Posisi Foto yang diinginkan, mengatur
densitas imejing, Pemanfaatan fluoroscopy saat di CatLabs jika sdh beroperasi
Masukkan Subprogram Menejemen Resiko dalam Progja Instalasi RIR mencakup proteksi radiasi,
pemeriksaan sesuai standar, tersedia dan kepatuhan penggunaan APD, orientasi dan diklat
pemeriksaan baru Subprogram ini juga sebagai subprogram Menejeen Resiko RS Saat ini sudah
digunakan CR Processor sehinbga hanya ada subprogram Proteksi Radiasi
Tunjukkan Laporan pelaksanaan subprogram Menejemen Resiko sertakan Daftar Rekapitulasinya
dan tunjukkan distribusi Laporan ke IPRS selain ke Direktur
idem Ep2 diatas adanya Laporan berkala ke Direktur, sekurangnya akhir tahun anggaran Laporan
Insidentil jka ada kasus misal kebocoran paparan radiasi ditandai rekam TLD > Ambang batas
Susun subprogram diklat orientasi Staf Instalasi RIR dengan Materi Proteksi Radiasi dan
Pemanfaatan B3 baru, koordinasikan dengan Subbag Diklat RS Jika tdk ada pengadaan B3 baru
dicatat Nihil sehingga Elemen ini TDD
Sempurnakan Panduan Pelayanan RIR dengan kewajiban adanya asesmen dan Inform consent
terutama pada pemeriksaan berresiko seperti penggunaan kontras media dan identifikasi pasien
yang diduga memakai Prothesa metal seperti Terpasang Ring Jantung, Implant non-feromagnetic
Tunjukkan Tabel ekspose disetiap Alat X-Ray dan tunjukkan pengunaannya disetiap pemeriksaan
dengan alat tertentu dan Pencatatan lengkap
Tunjukkan Pencatatan Edukasi ttg Dosis Radiasi dalam Form Komunikasi dan Edukasi Harian saat
Asesmen , Tunjukkan Table Maksimum total dosis absorbsi mingguan, bulanan
Tunjukkan Daftar APD yang tersedia , Pemakaian TLD oleh setiap, Rekap Dosis Paparan setiap
Petugas; Tanda Warning Bahaya Radiasi di Instalasi RIR Tabel Faktor Ekspose
Lengkapi Panduan Pelayanan RIR dengan Penetapan Kerangka Waktu penyelesaian tergantung
Jenis Pemeriksaan RIR termasuk pemeriksaan dengan persiapan seperti BNO/IVP
Tunjukkan Pencatatan Waktu penyelesaian pemeriksaan mulai masuk Ruang periksa sampai
diterbitkannya ekspertise Radiolog Buat Tabel nya Pencatatan mencakup pemeriksaan RIR Rujukan
sesuai pasal MOU
idem Pencatatan Waktu untuk pemeriksaan CITO Dgn digunakannya CR maka Foto bisa dibaca oleh
Radiolog segera via internet Teleradiologi, Tambahkan dalam Panduan Pelayanan terkait Ekspertise
oleh Radiolog
Lihat AP6 Ep1 ttg Pedoman Pengorganisasian mencakup Logistik RIR termasuk alkes memuat
ketentuan pengadaan alkes, Instalasi ( uji fungsi, uji kesesuaian, uji klinik ) Inspeksi berkala,
kaliberasi, inventarisasi, pencelaan/penarikan (recall) dan dokumentasinya Tunjukkan subprogram
Pembinaan ALkes RIR
Tunjukkan Hasil Uji Fungsi dan Kesesuain saat pertama kali di instal dan pada Uji berkala sesuai
ketentuan
RS hanya ada PPR, belum ada Fisikawan sesuai RS Type-C Tunjukkan pencatatan Inpeksi berkala
dalam Check List Baku oleh PPR , cantumkan Nama dan Kompetensinya
Tunjukkan Laporan Pemeliharaan Berkala oleh Staf Terlatih Sertakan Sertifikat Kepelatihannya
sertakan Checklist monitoringnya
Tunjukkan Laporan Kaliberasi berkala / Harian setiap Alkes RIR sesuai Regulasinya
Buat Daftar Rekapitulasi Alkes RIR , koordinasikan dengan IPRS untuk Format yang seragam mulai
Jenis , Merk , Tahun Produksi, Tahun di instal, Kondisi ( Baik, Rusak Ringan/sedang/berat ) Uji
Fungsi, Uji Kesesuaian Kaliberasi
Buat monev Utilisasi Alkes RIR dan kejadian gangguan alkes sertakan langkah perbaikan segera dan
Laporan ke Ahlinya
Tunjukan Pencatatan Alkes RIR yang d recall Semua alkes yang di recall tdk dibenarkan berada di
Instalasi RIR
Laporan berkala program kerja memuat evaluasi, saran serta tindak lanjut sesuai disposisi Pimpinan
Lihat AP6 Ep1 ttg Pedoman Pengorganisasian mencakup Logistik RIR termasuk BHP Standar
seperti Film X-Ray, Kontras Media, Casette Film Jelly untuk USG, Kertas Image USG termasuk
penggunaan CR Processor
idem AP6.6 Ep1 diatas memuat ketentuan kekosongannya Tunjukkan permintaan dan stock-
opname BHP RIR
idem AP6.6 Ep1 diatas memuat ketentuan labelisasinya Tunjukkan pelaksanaannya

Daftar Rekap BHP termasuk kontras media dan obat processing film RS menggunakan CR Tujukkan
monevnya
Lengkapi Progja Unit RIR dengan subprogram Dal-Mut Pelayanan RIR mencakup validasi metode
pemeriksaan, pengawasan pemeriksaan, koreksi cepat, audit BHP dan Pullahtanya
Tunjukkan chesk List Validasi metode Test, serta daftar Faktor Ekspose setiap organ , standar posisi
pemeriksaan sertakan monev berkalanya
Tunjukkan Rekapitulasi Monev kwalitas Imejing meliputi Densitas, Superposisi, artefak, posisi atau
sequence kelayakan di baca
Tunjukkan Pencatatan Koreksi Cepat tanpa mengabaikan faktor paparan radiasi misal gangguan
kolimator
Tunjukkan Daftar BHP Harian dan stock Opname Berkala
Tunjukkan chesk List Pencatatan Koreksi Cepat

Lihat Ap.6 Ep4 MOU dengan pihak RIR Rujukan melampirkan Izin Pemanfaatan Sumber Radiasi dari
Bapeten serta Sertifikatnya
Laporan pemeriksaan RIR Rujukan memuat data kontrol mutu Instalasi RIR Rujukan sertakan Data
rekapitulasinya
Lihat AP Ep1 ttg Pedoman Pengorganisasian Instalasi RIR terkait UTW Ka Instalasi RIR mencakup
kontrol Mutu Yan RIR Rujukan
Tunjukkan Laporan Pelaksanan MOU dengan RIR Rujukan sekurang2nya akhir tahun anggaran ; Jika
tahun 2020 yad akan disurvei program reguler maka sajikan Laporan akhir tahun 2018, 2019.
Ada regulasi untuk proses skrining baik di dalam

maupun di luar rumah sakit termasuk
pemeriksaan penunjang yang diperlukan/spesifik
untuk menetapkan apakah pasien diterima atau
ARK.1 1 dirujuk. (R)
Ada pelaksanaan proses skrining baik di dalam

2 maupun di luar rumah sakit. (D,W)
Ada proses pemeriksaan penunjang yang

diperlukan/spesifik untuk menetapkan apakah
3 pasien diterima atau dirujuk. (D,W)
Berdasarkan hasil skrining ditentukan apakah

kebutuhan pasien sesuai dengan kemampuan
4 rumah sakit (lihat juga TKRS 3.1, EP.1). (D,W)
Pasien diterima bila rumah sakit dapat memberi
pelayanan rawat jalan dan rawat inap yang
5 dibutuhkan pasien.(D,O,W)
Pasien tidak dirawat, tidak dipindahkan atau

dirujuk sebelum diperoleh hasil tes yang
6 dibutuhkan tersedia.(D,O,W)
Ada regulasi tentang proses triase berbasis bukti.

ARK.1.1 1 (R)
Ada pelaksanaan penggunaan proses triase

berbasis bukti yang digunakan untuk
memprioritaskan pasien sesuai dengan
2 kegawatannya.(D,W)
3 Staf sudah terlatih menggunakan kriteria. (D,W,S)
Pasien dengan kebutuhan mendesak diberikan

4 prioritas. (D,W,S)
Ada regulasi tentang skrining pasien masuk rawat

inap untuk menetapkan kebutuhan pelayanan
ARK.1.2 1 preventif, paliatif, kuratif, dan rehabilitatif. (R)
Ada pelaksanaan skrining pasien masuk rawat

inap untuk menetapkan kebutuhan pelayanan
2 preventif, paliatif, kuratif, dan rehabilitatif. (D,W)
Temuan diproses skrining menentukan pelayanan
3 atau tindakan kepada pasien. (D,O,W)
Prioritas diberikan pada pelayanan terkait

4 preventif, paliatif, kuratif, dan rehabilitatif. (D)
Ada regulasi tentang penundaan dan kelambatan
pelayanan di rawat jalan maupun rawat inap
ARK.1.3 1 yang harus disampaikan kepada pasien. (R)
Pasien diberi tahu alasan penundaan dan
kelambatan pelayanan dan diberi informasi
tentang alternatif yang tersedia sesuai kebutuhan
2 klinis pasien dan dicatat di rekam medis. (D,W)
Ada regulasi tentang proses pendaftaran pasien
rawat jalan, pasien rawat inap, pasien gawat
darurat, proses penerimaan pasien gawat darurat
ke unit rawat inap, menahan pasien untuk
observasi dan mengelola pasien bila tidak
tersedia tempat tidur pada unit yang dituju
ARK.2 1 maupun di seluruh rumah sakit. (R)
Ada pelaksanaan proses penerimaan pasien
2 rawat inap dan pendaftaran rawat jalan. (D,W)
Ada pelaksanaan proses penerimaan pasien
3 gawat darurat ke unit rawat inap. (D,W)
Ada pelaksanaan proses menahan pasien untuk
4 observasi. (D,W)
Ada pelaksanaan proses mengelola pasien bila
tidak tersedia tempat tidur pada unit yang dituju
5 maupun di seluruh rumah sakit. (D,W)
Staf memahami dan melaksanakan semua proses
6 sesuai dengan regulasi. (D,W)
Ada pelaksanaan sistem pendaftaran rawat jalan
dan rawat inap secara online. (D,W) (lihat juga
7 MIRM 1)
Penjelasan termasuk rencana asuhan
ARK.2.1 1 didokumentasikan. (D,W)
Penjelasan termasuk hasil asuhan yang
2 diharapkan dan didokumentasikan. (D,W)
Penjelasan termasuk perkiraan biaya yang
3 ditanggung pasien atau keluarga. (D,W)
Penjelasan yang diberikan dipahami oleh pasien

4 atau keluarga untuk membuat keputusan. (W)
Ada regulasi yang mengatur tentang proses
untuk mengatur alur pasien di rumah sakit
termasuk elemen a) sampai dengan g) di maksud
ARK.2.2 1 dan tujuan. (R)
Ada pelaksanaan pengaturan alur pasien untuk
2 menghindari penumpukan. (D,W)
Dilakukan evaluasi terhadap pengaturan alur
pasien secara berkala dan melaksanakan upaya
3 perbaikannya. (D,O,W)
Ada regulasi tentang kriteria masuk dan keluar
intensive unit care (ICU), unit spesialistik lain,
ruang perawatan paliatif termasuk bila digunakan
untuk riset atau program-program lain untuk
memenuhi kebutuhan pasien berdasar atas
kriteria prioritas, diagnostik, parameter objektif,
serta kriteria berbasis fisiologi dan kualitas hidup
ARK.2.3 1 (quality of life). (R)
Staf yang kompeten dan berwenang dari unit
intensif atau unit spesialistik terlibat dalam
2 menentukan kriteria. (D,W)
3 Staf terlatih untuk melaksanakan kriteria. (D,W)
Catatan medis pasien yang diterima masuk di
atau keluar dari unit intensif atau unit spesialistik
memuat bukti bahwa pasien memenuhi kriteria
4 masuk atau keluar. (D,W)
Rumah sakit menetapkan proses penyusunan
perencanaan pemulangan pasien (P3), dimulai
pada asesmen awal rawat inap dan menetapkan
ARK.3 1 kriteria pasien yang membutuhkan P3. (R)
Proses P3 dan pelaksanaannya dicatat direkam
medis sesuai regulasi RS.(D,W) (Lihat AP 2 dan
2 ARK 4)
Ada regulasi tentang proses dan pelaksanaan
untuk mendukung kesinambungan dan
koordinasi asuhan, termasuk paling sedikit i)
sampai dengan m) di dalam maksud dan tujuan,
sesuai regulasi rumah sakit (lihat juga TKRS 10).
ARK.3.1 1 (R)
Ada penunjukkan MPP dengan uraian tugas
antara lain dalam konteks menjaga
kesinambungan dan koordinasi pelayanan bagi
individu pasien melalui komunikasi dan
kerjasama dengan PPA dan pimpinan unit serta
mencakup butir a) sampai dengan h) di maksud
2 dan tujuan. (D,W)
Pasien diskrining untuk kebutuhan pelayanan
3 manajemen pelayanan pasien (D,W)
Pasien yang mendapat pelayanan MPP,
pencatatannya dilakukan dalam Form MPP selalu
diperbaharui untuk menjamin komunikasi
4 dengan PPA. (D,W)
Kesinambungan dan koordinasi proses pelayanan
didukung dengan menggunakan perangkat
pendukung, seperti rencana asuhan PPA, catatan
5 MPP, panduan, atau perangkat lainnya. (D,O,W)
Kesinambungan dan koordinasi dapat dibuktikan
6 di semua tingkat/fase asuhan pasien. (D,O,W)
Ada regulasi tentang dokter penanggung jawab
pelayanan (DPJP) yang bertanggung jawab
melakukan koordinasi asuhan dan bertugas
dalam seluruh fase asuhan rawat inap pasien
serta teridentifikasi dalam rekam medis pasien.
ARK.3.2 1 (R)
Regulasi juga menetapkan proses pengaturan

perpindahan tanggung jawab koordinasi asuhan
pasien dari satu dokter penanggung jawab
pelayanan (DPJP) ke DPJP lain, termasuk bila
2 terjadi perubahan DPJP Utama. (R)
DPJP yang ditetapkan telah memenuhi proses
3 kredensial, sesuai peraturan per UUan. (D,W)
Bila dilaksanakan rawat bersama ditetapkan DPJP
4 Utama sebagai koordinator asuhan pasien. (D,W)
Ada regulasi tentang transfer pasien antar unit
pelayanan di dalam rumah sakit dilengkapi
ARK.3.3 1 dengan form transfer pasien. (R)
Form tersebut memuat indikasi pasien masuk

2 dirawat. (D)
Form tersebut memuat riwayat kesehatan,

pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan diagnostik.
3 (D)
Form tersebut memuat setiap diagnosis yang
4 dibuat. (D)
Form tersebut memuat setiap prosedur yang

5 dilakukan. (D)
Form tersebut memuat obat yang diberikan dan

6 tindakan lain yang dilakukan. (D)
Form tersebut memuat keadaan pasien pada

7 waktu dipindah (transfer). (D)
8 Ketentuan tersebut dilaksanakan. (D,O,W)
Ada regulasi tentang pemulangan pasien disertai
kriteria pemulangan pasien dan pasien yang
rencana pemulangannya kompleks (discharge
planning) untuk kesinambungan asuhan sesuai
dengan kondisi kesehatan dan kebutuhan
ARK.4 1 pelayanan pasien. (R)
Ada bukti pemulangan pasien sesuai dengan
2 kriteria pemulangan pasien. (D,W)
Ada regulasi yang menetapkan kriteria tentang
pasien yang diizinkan untuk keluar meninggalkan
3 rumah sakit selama periode waktu tertentu. (R)
Ada bukti pelaksanaan tentang pasien yang
diizinkan untuk keluar meninggalkan rumah sakit
4 selama periode waktu tertentu. (D,W)
Ada bukti pemulangan pasien yang rencana
pemulangannya kompleks (discharge planning)
dimulai sejak awal pasien masuk rawat inap
melibatkan semua PPA terkait serta difasilitasi
oleh MPP, untuk kesinambungan asuhan sesuai
dengan kondisi kesehatan dan kebutuhan
ARK.4.1 1 pelayanan pasien. (D,W)
Pada tindak lanjut pemulangan pasien bila
diperlukan dapat ditujukan kepada fasilitas
kesehatan baik perorangan ataupun institusi yang
berada di komunitas dimana pasien berada yang
bertujuan untuk memberikan bantuan
2 pelayanan.(D)
Ringkasan pulang memuat riwayat kesehatan,

ARK.4.2 1 (D)
Ringkasan pulang memuat indikasi pasien
dirawat inap, diagnosis, dan komorbiditas lain.
2 (D)
Ringkasan pulang memuat prosedur terapi dan

3 tindakan yang telah dikerjakan. (D)
Ringkasan pulang memuat obat yang diberikan

termasuk obat setelah pasien keluar rumah sakit.
4 (D)
Ringkasan pulang memuat kondisi kesehatan

pasien (status present) saat akan pulang dari
5 rumah sakit. (D) (EP 5 untuk IGD dan transfer)
Ringkasan pulang memuat instruksi tindak lanjut
6 dan dijelaskan kepada pasien dan keluarga. (D)
Ringkasan pulang dibuat oleh DPJP sebelum

ARK.4.2.1 1 pasien pulang. (D,W)
Satu salinan ringkasan diberikan kepada pasien
dan bila diperlukan dapat diserahkan kepada
tenaga kesehatan yang bertanggung jawab
2 memberikan kelanjutan asuhan. (D,W)
Satu salinan ringkasan yang lengkap ditempatkan

3 di rekam medis pasien. (D)
Satu salinan ringkasan diberikan kepada pihak

penjamin pasien sesuai dengan regulasi rumah
4 sakit. (D)
Ditetapkan kriteria pasien rawat jalan dengan
asuhan yang kompleks atau yang diagnosisnya
kompleks diperlukan Profil Ringkas Medis Rawat
Jalan (PRMRJ) yang sesuai dengan regulasi rumah
ARK.4.3 1 sakit. (R)
Ada regulasi yang menetapkan bahwa proses

PRMRJ mudah ditelusur (easy to retrieve) dan
2 mudah di-review. (R)
Informasi penting yang dimasukkan ke dalam
3 PRMRJ diidentifikasi oleh DPJP. (R,D)
Proses tersebut dievaluasi untuk memenuhi
kebutuhan para DPJP dan meningkatkan mutu
4 serta keselamatan pasien. (D,W)
Ada regulasi untuk mengelola pasien rawat jalan
dan rawat inap yang menolak rencana asuhan
medis termasuk keluar rumah sakit atas
permintaan sendiri dan pasien yang
ARK.4.4 1 menghendaki penghentian pengobatan. (R)
Ada bukti pemberian edukasi kepada pasien
tentang risiko medis akibat asuhan medis yang
2 belum lengkap. (D,O,W)
Pasien keluar rumah sakit atas permintaan

sendiri, tetapi tetap mengikuti proses
3 pemulangan pasien. (D)
Dokter keluarga (bila ada) atau dokter yang

memberi asuhan berikutnya dari pasien
4 diberitahu tentang kondisi tersebut. (D)
Ada dokumentasi rumah sakit melakukan

pengkajian untuk mengetahui alasan pasien
keluar rumah sakit atas apakah permintaan
sendiri, menolak asuhan medis, atau tidak
5 melanjutkan program pengobatan. (D)
Ada regulasi yang mengatur pasien rawat inap
dan rawat jalan yang meninggalkan rumah sakit
ARK.4.4.1 1 tanpa pemberitahuan (melarikan diri). (R)
Rumah sakit melakukan identifikasi pasien

menderita penyakit yang membahayakan dirinya
2 sendiri atau lingkungan. (D,W)
Rumah sakit melaporkan ke pada pihak yang
berwenang bila ada indikasi kondisi pasien yang
membahayakan dirinya sendiri atau lingkungan.
3 (D,W)
Ada regulasi tentang rujukan sesuai dengan

ARK.5 1 peraturan perundang-undangan. (R)
Rujukan pasien dilakukan sesuai dengan
2 kebutuhan kesinambungan asuhan pasien. (D)
Rumah sakit yang merujuk memastikan bahwa

fasilitas kesehatan yang menerima dapat
3 memenuhi kebutuhan pasien yang dirujuk. (D,W)
Ada kerjasama rumah sakit yang merujuk dengan

rumah sakit yang menerima rujukan yang sering
4 dirujuk. (R)
Ada staf yang bertanggung jawab dalam
pengelolaan rujukan termasuk untuk
memastikan pasien diterima di rumah sakit
rujukan yang dapat memenuhi kebutuhan
ARK.5.1 1 pasien. (D,W)
Selama proses rujukan ada staf yang kompeten

sesuai dengan kondisi pasien yang selalu
memonitor dan mencatatnya dalam rekam
2 medis. (D,W)
Selama proses rujukan tersedia obat, bahan
medis habis pakai, alat kesehatan, dan peralatan
medis sesuai dengan kebutuhan kondisi pasien.
3 (D,O,W)
Ada proses serah terima pasien antara staf
4 pengantar dan yang menerima. (D,O,W)
Pasien dan keluarga dijelaskan apabila rujukan

5 yang dibutuhkan tidak dapat dilaksanakan. (D)
Dokumen rujukan berisi nama dari fasilitas

pelayanan kesehatan yang menerima dan nama
ARK.5.2 1 orang yang menyetujui menerima pasien. (D)
Dokumen rujukan berisi alasan pasien dirujuk,
memuat kondisi pasien, dan kebutuhan
2 pelayanan lebih lanjut. (D)
Dokumen rujukan juga memuat prosedur dan

3 intervensi yang sudah dilakukan. (D)
Proses rujukan dievaluasi dalam aspek mutu dan

4 keselamatan pasien. (lihat PMKP.7) (D,O.W)
Ada regulasi untuk proses transportasi pasien

sesuai dengan kebutuhannya yang meliputi
asesmen kebutuhan transportasi, obat, bahan
medis habis pakai, serta alat kesehatan dan
peralatan medis sesuai dengan kebutuhan
ARK.6 1 pasien. ?
Berdasar atas hasil asesmen, alat transportasi
yang digunakan untuk rujukan harus sesuai
dengan kondisi dan kebutuhan pasien dan
memenuhi ketentuan keselamatan transportasi
2 termasuk memenuhi persyaratan PPI. (D,O,W)
Bila alat transportasi yang digunakan

terkontaminasi cairan tubuh pasien atau pasien
dengan penyakit menular harus dilakukan proses
3 dekontaminasi. (lihat juga PPI 7.2) (D,O,W)
Ada mekanisme untuk menangani keluhan

4 proses transportasi dalam rujukan. (D,W)
Telusur Dokumen
Regulasi:
Regulasi tentang skrining baik didalam maupun
diluar RS.
Dokumen:
Bukti tentang pelaksanaan asesmen yang
digunakan skrining di dalam maupun di luar
rumah sakit.
Wawancara:
Staf medis
Staf keperawatan
Dokumen:
Bukti hasil pemeriksaan penunjang yang
digunakan untuk skrining sesuai PPK. (Panduan
Praktik Klinik)
Wawancara:
Staf medis
Staf keperawatan
Staf klinis laboratorium dan radiologi
Dokumen:
Bukti tindak lanjut hasil skrining di rekam medis.
Daftar jenis pelayanan
Wawancara:
Staf medis
Staf keperawatan
Dokumen:
Bukti tindak lanjut hasil skrining di rekam medis.
Observasi:
Kesesuaian pemberian pelayanan rawat jalan dan
rawat inap yang dibutuhkan pasien.
Wawancara:
Staf medis
Staf keperawatan
Staf admisi
Dokumen:
1) Bukti hasil pemeriksaan penunjang yang
digunakan untuk skrining .
2) Bukti tindak lanjut hasil skrining di rekam
medis.
Observasi:
Lihat waktu penerimaan hasil pemeriksaan
penunjang untuk memutuskan untuk dirawat
atau dirujuk.
Wawancara:
Staf medis
Staf keperawatan
Regulasi:
Regulasi tentang triase berbasis bukti
(menggunakan acuan yang berbasis bukti)
Dokumen:
Bukti tentang pelaksanaan triase berbasis bukti.
Wawancara:
Dokter IGD
Perawat IGD
Dokumen:
Bukti pelaksanaan pelatihan internal tentang
triase berbasis bukti yang digunakan.
Wawancara:
Dokter IGD
Perawat IGD
Simulasi:
Pelaksanaan triase berbasis bukti yang
digunakan.
Dokumen:
Bukti tentang pemberian pelayanan sesuai
prioritas hasil triase pasien.
Wawancara:
Dokter IGD
Perawat IGD
Simulasi:
Pelaksanaan penetapan prioritas berdasarkan
hasil triase.
Regulasi:
Regulasi tentang skrining penerimaan pasien
masuk rawat inap dan menetapkan kebutuhan
pelayanan preventif, paliatif, kuratif, dan
rehabilitatif.
Dokumen:
Bukti tentang pelaksanaan asesmen yang
digunakan untuk skrining pasien rawat inap.
Daftar jenis pelayanan preventif, paliatif, kuratif,
dan rehabilitatif.
Wawancara:
Staf medis
Staf keperawatan
Dokumen:
Bukti tentang pelaksanaan pelayanan atau
tindakan yang diberikan sesuai kebutuhan
pasien.
Wawancara:
Staf medis
Staf keperawatan
rehabilitatif .
Wawancara:
Staf medis
Staf keperawatan
Dokumen:
Bukti tentang penetapan prioritas untuk
rehabilitatif .
Wawancara:
Staf medis
Staf keperawatan
Dokumen:
rehabilitatif .
Wawancara:
Staf medis
Staf keperawatan
Dokumen:
rehabilitatif .
Wawancara:
Staf medis
Staf keperawatan
Dokumen:
rehabilitatif .
Wawancara:
Staf medis
Staf keperawatan
Regulasi:
Regulasi tentang apabila terjadi penundaan
dan/atau kelambatan pelayanan di rawat jalan
maupun rawat inap yang harus disampaikan
kepada pasien, termasuk
pencatatannya.Regulasi:
kepada pasien, termasuk pencatatannya.
klinis pasien dan dicatat di rekam medis.
Wawancara:
Staf medis
Staf keperawatan
Pasien
Dokumen:
Bukti tentang penjelasan alasan penundaan dan
Wawancara:
Staf medis
Staf keperawatan
Pasien
Dokumen:
Wawancara:
Staf medis
Staf keperawatan
Pasien
Dokumen:
Wawancara:
Staf medis
Staf keperawatan
Pasien
mengelola pasien bila tidak tersedia tempat tidur
pada unit yang dituju maupun di seluruh rumah
sakit, termasuk EP 7.Regulasi:
Regulasi tentang pendaftaran pasien rawat jalan,
pasien rawat inap, pasien gawat darurat, proses
penerimaan pasien gawat darurat ke unit rawat
inap, menahan pasien untuk observasi dan
sakit, termasuk EP 7.
Wawancara:
Staf medis
Staf keperawatan
Pasien
Dokumen:
Bukti tentang proses pelaksanaan penerimaan
pasien rawat inap dan rawat jalan
Wawancara:
Staf medis
Staf keperawatan
Pasien
Dokumen:
Wawancara:
Staf medis
Staf keperawatan
Pasien
Dokumen:
Wawancara:
Staf medis
Staf keperawatan
Pasien
Dokumen:
Wawancara:
Staf medis
Staf keperawatan
Pasien
Wawancara:
Staf medis
Staf keperawatan
Pasien
Dokumen:
pasien gawat darurat ke unit rawat inap.
Wawancara:
Staf medis
Staf keperawatan
Pasien
Dokumen:
Wawancara:
Staf medis
Staf keperawatan
Pasien
Dokumen:
Wawancara:
Staf medis
Staf keperawatan
Pasien
Dokumen:
Wawancara:
Staf medis
Staf keperawatan
Pasien
Pasien
Dokumen:
Bukti tentang penetapan dan pelaksanaan
menahan pasien untuk observasi termasuk
edukasinya,perhatikan juga ARK 1.2.
Wawancara:
Staf medis
Staf keperawatan
Pasien
Dokumen:
Wawancara:
Staf medis
Staf keperawatan
Pasien
Dokumen:
Wawancara:
Staf medis
Staf keperawatan
Pasien
Dokumen:
Wawancara:
Staf medis
Staf keperawatan
Pasien
Wawancara:
Staf medis
Staf keperawatan
Pasien/keluarga
Dokumen:
Bukti tentang pemberian informasi rujukan dan
pengelolaan pasien apabila tempat tidak
tersedia. Perhatikan tentang kebutuhan
kelompok pasien untuk rawat inap biasa dan
rawat intensif.
Wawancara:
Staf medis
Staf keperawatan
Pasien/keluarga
Dokumen:
rawat intensif.
Wawancara:
Staf medis
Staf keperawatan
Pasien/keluarga
Dokumen:
rawat intensif.
Wawancara:
Staf medis
Staf keperawatan
Pasien/keluarga
Pasien/keluarga
Dokumen:
Bukti tentang pelaksanaan EP 1 sampai dengan
EP 5 dan EP 7.
Wawancara:
Staf medis
Staf keperawatan
Staf admisi
Pasien/keluarga
Dokumen:
EP 5 dan EP 7.
Wawancara:
Staf medis
Staf keperawatan
Staf admisi
Pasien/keluarga
Dokumen:
EP 5 dan EP 7.
Wawancara:
Staf medis
Staf keperawatan
Staf admisi
Pasien/keluarga
Dokumen:
EP 5 dan EP 7.
Wawancara:
Staf medis
Staf keperawatan
Staf admisi
Pasien/keluarga
Staf admisi
Pasien/keluarga
Dokumen:
Bukti tentang pelaksanaan sistem pendaftaran
rawat jalan dan rawat inap secara online.
Wawancara:
Staf admisi
Pasien/keluarga
Dokumen:
Wawancara:
Staf admisi
Pasien/keluarga
Dokumen:
Wawancara:
Staf admisi
Pasien/keluarga
Dokumen:
Wawancara:
Staf admisi
Pasien/keluarga
Dokumen:
Wawancara:
Staf admisi
Pasien/keluarga
Staf Admisi
Staf medis
Staf keperawatan
Pasien/keluarga
Dokumentasi:
1) Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan
penjelasan termasuk rencana asuhan saat
admisi.(Lihat HPK 2;2.1;2.2.)
2) Form general consent. (Lihat HPK 5)
Wawancara:
Staf Admisi
Staf medis
Staf keperawatan
Pasien/keluarga
Dokumentasi:
Wawancara:
Staf Admisi
Staf medis
Staf keperawatan
Pasien/keluarga
Dokumentasi:
Wawancara:
Staf Admisi
Staf medis
Staf keperawatan
Pasien/keluarga
Pasien/keluarga
Dokumen:
Bukti dalam rekam medis tentang penjelasan
termasuk hasil asuhan yang diharapkan. Dapat
terkait dengan Perencanaan Pemulangan Pasien
(P3)/Discharge Plannning.(lihat ARK 3 ; 4;4.1;HPK
2.2)
Wawancara:
Staf Admisi
Staf medis
Staf keperawatan
Pasien/keluarga
Dokumen:
2.2)
Wawancara:
Staf Admisi
Staf medis
Staf keperawatan
Pasien/keluarga
Dokumen:
2.2)
Wawancara:
Staf Admisi
Staf medis
Staf keperawatan
Pasien/keluarga
RS.
Wawancara:
Staf admisi
Pasien/keluarga
Dokumen:
Bukti materi penjelasan perkiraan biaya yang
ditanggung pasien atau keluarga antara lain tarif
RS.
Wawancara:
Staf admisi
Pasien/keluarga
Dokumen:
RS.
Wawancara:
Staf admisi
Pasien/keluarga
Dokumen:
RS.
Wawancara:
Staf admisi
Pasien/keluarga
Dokumen:
RS.
Wawancara:
Staf admisi
Pasien/keluarga
Wawancara:
Pasien/keluarga (lihat HPK 2;2.2)Wawancara:
Pasien/keluarga (lihat HPK 2;2.2)
Regulasi:
Regulasi tentang proses untuk mengatur alur
pasien di rumah sakit termasuk elemen a)
sampai dengan g) di maksud dan tujuan.Regulasi:
sampai dengan g) di maksud dan tujuan.
termasuk pada keadaan bencana.
Wawancara:
Dokter IGD
Perawat IGD
Kepala IGD
Manajer Pelayanan Pasien
Dokumen:
Bukti tentang pelaksanaan pengaturan alur
pasien untuk menghindari penumpukan
Wawancara:
Dokter IGD
Perawat IGD
Kepala IGD
Dokumen:
Wawancara:
Dokter IGD
Perawat IGD
Kepala IGD
Dokumen:
Wawancara:
Dokter IGD
Perawat IGD
Kepala IGD
perbaikan pengaturan alur pasien secara berkala.
Observasi:
Lihat pelaksanaan pelayanan pasien IGD.
Wawancara:
Dokter IGD
Perawat IGD
Kepala IGD
Pasien/keluarga
Dokumen:
Bukti tentang pelaksanaan evaluasi dan upaya
Observasi:
Wawancara:
Dokter IGD
Perawat IGD
Kepala IGD
Pasien/keluarga
Dokumen:
Bukti tentang pelaksanaan evaluasi dan upaya
Observasi:
Wawancara:
Dokter IGD
Perawat IGD
Kepala IGD
Pasien/keluarga
dokumentasinya.
Regulasi:
Regulasi tentang kriteria masuk dan keluar
Di rawat intensif ,antara lain ICU,ICCU,PICU,NICU.
Di unit spesialistik antara lain unit luka bakar, unit
stroke ,ruang perawatan paliatif .
Lain lain,misalnya untuk riset atau program-
program lain .
untuk memenuhi kebutuhan pasien berdasar
atas kriteria prioritas, diagnostik, parameter
objektif, serta kriteria berbasis fisiologi dan
kualitas hidup (quality of life), termasuk
dokumentasinya.
Regulasi:
program lain .
dokumentasinya.
Regulasi:
program lain .
dokumentasinya.
Wawancara:
Dokter unit terkait
Perawat unit terkait
Kepala unit terkait
Dokumen:
Bukti keikutsertaan staf yang kompeten dan
berwenang menentukan kriteria.
Wawancara:
Dokter unit terkait
Kepala unit terkait
Dokumen:
Wawancara:
Dokter unit terkait
Kepala unit terkait
Dokumen:
Wawancara:
Dokter unit terkait
Kepala unit terkait
Dokumen:
Wawancara:
Dokter unit terkait
Kepala unit terkait
Dokumen:
Bukti pelaksanaan pelatihan penggunaan kriteria.
Wawancara:
Dokter unit terkait
Kepala unit terkait
Dokumen:
Wawancara:
Dokter unit terkait
Kepala unit terkait
Dokumen:
Wawancara:
Dokter unit terkait
Kepala unit terkait
Dokumen:
Wawancara:
Dokter unit terkait
Kepala unit terkait
Dokumen:
Wawancara:
Dokter unit terkait
Kepala unit terkait
tersendiri untuk kriteria tersebut dalam bentuk
checklist.
Wawancara:
Dokter unit terkait
Kepala unit terkait
Dokumen:
Bukti dalam rekam medis tentang masuk dan
keluar sesuai kriteria,dapat berupa form
checklist.
Wawancara:
Dokter unit terkait
Kepala unit terkait
Dokumen:
checklist.
Wawancara:
Dokter unit terkait
Kepala unit terkait
Dokumen:
checklist.
Wawancara:
Dokter unit terkait
Kepala unit terkait
Regulasi:
Regulasi tentang perencanaan pemulangan
pasien (P3) atau discharge planning termasuk
kriteria pasien yang membutuhkan P3. (Lihat ARK
4 dan 4.1)Regulasi:
4 dan 4.1)Regulasi:
4 dan 4.1)Regulasi:
4 dan 4.1)Regulasi:
4 dan 4.1)
Pasien/keluarga
Dokumen:
Bukti tentang pelaksanaan P3 atau discharge
planning dicatat di rekam medis.
Wawancara
DPJP
Staf keperawatan
Pasien/keluarga
Dokumen:
Wawancara
DPJP
Staf keperawatan
Pasien/keluarga
Dokumen:
Wawancara
DPJP
Staf keperawatan
Pasien/keluarga
Dokumen:
Wawancara
DPJP
Staf keperawatan
Pasien/keluarga
dan koordinasi asuhan, sebagai asuhan pasien
terintegrasi yang berpusat pada pasien (patient
centered care) termasuk:
penetapan MPP yang bukan PPA aktif, penuh
waktu di jam kerja
ketentuan tentang MPP dimaksud dalam EP 4
sesuai PAP 2.
Regulasi:
Regulasi tentang MPP dan proses dan
pelaksanaan untuk mendukung kesinambungan
waktu di jam kerja
sesuai PAP 2.
Regulasi:
waktu di jam kerja
sesuai PAP 2.
Regulasi:
waktu di jam kerja
sesuai PAP 2.
Dokumen:
Bukti tentang penetapan MPP dilengkapi dengan
uraian tugas.
Wawancara:
Kepala/staf SDM
Dokumen:
uraian tugas.
Wawancara:
Kepala/staf SDM
Dokumen:
uraian tugas.
Wawancara:
Kepala/staf SDM
Dokumen:
uraian tugas.
Wawancara:
Kepala/staf SDM
Dokumen:
uraian tugas.
Wawancara:
Kepala/staf SDM
Dokumen:
1) Bukti tentang skrining untuk menentukan
kebutuhan manajemen pelayanan pasien, bisa
menggunakan ceklis.
2) Bukti tentang konfirmasi oleh MPP.
Wawancara:
Staf Klinis
Dokumen:
menggunakan ceklis.
Wawancara:
Staf Klinis
Dokumen:
menggunakan ceklis.
Wawancara:
Staf Klinis
Dokumen:
menggunakan ceklis.
Wawancara:
Staf Klinis
Dokumen:
Bukti form MPP (form A dan form B)
Wawancara:
Staf Klinis
Manajer Pelayanan Pasien.Dokumen:
Wawancara:
Staf Klinis
Wawancara:
Staf Klinis
Wawancara:
Staf Klinis
Wawancara:
Staf Klinis
Manajer Pelayanan Pasien.
yang difasilitasi oleh MPP.
Observasi:
Lihat bukti pencatatan form MPP yang
menujukkan kesinambungan dan koordinasi
proses pelayanan.
Wawancara:
DPJP/PPA lainnya
Kepala instalasi rawat inap/kepala ruang
Dokumen:
Bukti pelaksanaan koordinasi proses pelayanan
Observasi:
proses pelayanan.
Wawancara:
DPJP/PPA lainnya
Dokumen:
Observasi:
proses pelayanan.
Wawancara:
DPJP/PPA lainnya
DPJP/PPA lainnya
Kepala instalasi rawat inap/kepala ruang rawat
inap
Pasien
Dokumen:
yang difasilitasi oleh MPP di semua tingkat/fase
asuhan pasien.
Observasi:
proses pelayanan.
Wawancara:
DPJP/PPA lainnya
inap
Pasien
Dokumen:
yang difasilitasi oleh MPP di semua tingkat/fase
asuhan pasien.
Observasi:
proses pelayanan.
Wawancara:
DPJP/PPA lainnya
inap
Pasien
2) bila kondisi/penyakit pasien membutuhkan
lebih dari 1 (satu) DPJP, ditetapkan DPJP Utama
(EP 4) yang berperan sebagai koordinator mutu
dan keselamatan pasien antar DPJP dan PPA.
Regulasi:
Regulasi tentang DPJP yang meliputi:
1) penetapan tentang DPJP sebagai team leader
yang melakukan koordinasi asuhan inter PPA dan
bertugas dalam seluruh fase asuhan rawat inap
pasien serta teridentifikasi dalam rekam medis
pasien
Regulasi:
pasien
Regulasi:
pasien
Regulasi:
Regulasi tentang DPJP bila terjadi perpindahan
DPJP atau pergantian DPJP Utama Regulasi:
DPJP atau pergantian DPJP Utama
Komite medis/sub komite kredensial
DPJP
inap
Dokumen:
Bukti berupa:
1) SPK dan RKK yang masih berlaku.
2) Form pencatatan DPJP.
Wawancara:
Pimpinan RS
DPJP
inap
Dokumen:
Bukti berupa:
Wawancara:
Pimpinan RS
DPJP
inap
Dokumen:
Bukti berupa:
Wawancara:
Pimpinan RS
DPJP
inap
Dokumen:
Bukti penetapan DPJP Utama.
Wawancara:
DPJP
inap
Pasien/keluarga
Dokumen:
Wawancara:
DPJP
inap
Pasien/keluarga
Dokumen:
Wawancara:
DPJP
inap
Pasien/keluarga
Dokumen:
Wawancara:
DPJP
inap
Pasien/keluarga
Regulasi:
Regulasi tentang transfer pasien antar unit
pelayanan di dalam rumah sakit, termasuk
penetapan form transfer yang meliputi EP 2
sampai dengan EP 7.Regulasi:
sampai dengan EP 7.
Dokumen:
Bukti form transfer memuat indikasi pasien
masuk dirawat.Dokumen:
masuk dirawat.
Dokumen:
Bukti form transfer memuat riwayat kesehatan,
pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan
diagnostik.Dokumen:
diagnostik.Dokumen:
diagnostik.Dokumen:
Dokumen:
Bukti form transfer memuat setiap diagnosis
yang dibuat. Dokumen:
yang dibuat.
Dokumen:
Bukti form transfer memuat setiap prosedur yang
dilakukan.Dokumen:
dilakukan.Dokumen:
dilakukan.Dokumen:
dilakukan.
Dokumen:
Bukti form transfer memuat obat yang diberikan
dan tindakan lain yang dilakukan.Dokumen:
dan tindakan lain yang dilakukan.
Dokumen:
Bukti form transfer memuat keadaan pasien
pada waktu dipindah (transfer).Dokumen:
pada waktu dipindah (transfer).
Pasien/keluarga
Dokumen:
Bukti tentang kelengkapan pengisian form.
Observasi:
Lihat form transfer.
Wawancara:
inap
Staf klinis
Pasien/keluarga
Dokumen:
Observasi:
Wawancara:
inap
Staf klinis
Pasien/keluarga
Dokumen:
Observasi:
Wawancara:
inap
Staf klinis
Pasien/keluarga
asuhan
penetapan form ringkasan pulang (ARK 4.2) yang
harus dibuat DPJP sebelum pasien pulang. (ARK
4.2.1)
Regulasi:
Regulasi tentang pemulangan pasien yang
meliputi:
kriteria pemulangan pasien
kriteria pasien yang memerlukan P3/discharge
planning
kriteria pasien yang memerlukan kesinambungan
asuhan
4.2.1)
Regulasi:
meliputi:
planning
asuhan
4.2.1)
Regulasi:
meliputi:
planning
asuhan
4.2.1)
Dokumen:
Bukti pemulangan pasien sesuai dengan kriteria
pada rekam medis.
Wawancara:
DPJP
Staf keperawatan
Dokumen:
pada rekam medis.
Wawancara:
DPJP
Staf keperawatan
Dokumen:
pada rekam medis.
Wawancara:
DPJP
Staf keperawatan
Dokumen:
pada rekam medis.
Wawancara:
DPJP
Staf keperawatan
Regulasi:
Regulasi yang menetapkan kriteria tentang
rumah sakit selama periode waktu
tertentu.Regulasi:
tertentu.Regulasi:
tertentu.Regulasi:
rumah sakit selama periode waktu tertentu.
Staf klinis
inap
Dokumen:
Bukti tentang pelaksanaan pasien yang diizinkan
meninggalkan rumah sakit selama periode waktu
tertentu.
Wawancara:
DPJP/PPA lainnya
Staf klinis
inap
Dokumen:
tertentu.
Wawancara:
DPJP/PPA lainnya
Staf klinis
inap
Dokumen:
tertentu.
Wawancara:
DPJP/PPA lainnya
Staf klinis
inap
Wawancara:
DPJP
inap
Pasien/keluarga
Dokumen:
Bukti tentang pemulangan pasien yang rencana
pemulangannya kompleks (discharge planning).
Wawancara:
DPJP
inap
Pasien/keluarga
Dokumen:
Wawancara:
DPJP
inap
Pasien/keluarga
Dokumen:
Wawancara:
DPJP
inap
Pasien/keluarga
Wawancara:
DPJP
inap
Pasien/keluarga
Dokumen:
Bukti pelaksanaan rujukan untuk kesinambungan
asuhan.
Wawancara:
DPJP
inap
Pasien/keluarga
Dokumen:
asuhan.
Wawancara:
DPJP
inap
Pasien/keluarga
Dokumen:
asuhan.
Wawancara:
DPJP
inap
Pasien/keluarga
Dokumen:
Bukti form ringkasan pulang memuat riwayat
kesehatan, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan
diagnostik.Dokumen:
diagnostik.Dokumen:
diagnostik.Dokumen:
diagnostik.
Dokumen:
Bukti form ringkasan pulang memuat indikasi
pasien dirawat inap, diagnosis, dan komorbiditas
lain.Dokumen:
lain.Dokumen:
lain.
Dokumen:
Bukti form ringkasan pulang memuat prosedur
terapi dan tindakan yang telah
dikerjakan.Dokumen:
terapi dan tindakan yang telah
dikerjakan.Dokumen:
terapi dan tindakan yang telah dikerjakan.
Dokumen:
Bukti form ringkasan pulang memuat obat yang
diberikan termasuk obat setelah pasien keluar
rumah sakit sesuai PKPO 4.3 EP 2.Dokumen:
rumah sakit sesuai PKPO 4.3 EP 2.Dokumen:
rumah sakit sesuai PKPO 4.3 EP 2.
Dokumen:
Bukti form ringkasan pulang memuat kondisi
kesehatan pasien (status present) saat akan
pulang dari rumah sakit.Dokumen:
pulang dari rumah sakit.Dokumen:
pulang dari rumah sakit.
Dokumen:
Bukti form ringkasan pulang memuat instruksi
tindak lanjut dan dijelaskan kepada pasien dan
keluarga.Dokumen:
keluarga.Dokumen:
keluarga.
Dokumen:
Bukti pengisian ringkasan pulang dibuat oleh
DPJP sebelum pasien pulang.
Wawancara:
DPJP
Staf keperawatan
Staf Rekam Medis
Dokumen:
Wawancara:
DPJP
Staf keperawatan
Staf Rekam Medis
Dokumen:
Wawancara:
DPJP
Staf keperawatan
Staf Rekam Medis
4) pihak penjamin pasien
Wawancara:
DPJP
Kepala instalasi rawat inap/kepala unit rawat inap
Staf Rekam Medis
Pasien/keluarga
Dokumen:
Bukti pelaksanaan pemberian salinan ringkasan
pulang kepada:
1) pasien
2) tenaga kesehatan yang bertanggung jawab
memberikan kelanjutan asuhan atau sebagai
jawaban rujukan
3) rekam medis
Wawancara:
DPJP
Staf Rekam Medis
Pasien/keluarga
Dokumen:
Bukti pelaksanaan pemberian salinan ringkasan
pulang kepada:
1) pasien
2) tenaga kesehatan yang bertanggung jawab
memberikan kelanjutan asuhan atau sebagai
jawaban rujukan
3) rekam medis
Wawancara:
DPJP
Staf Rekam Medis
Pasien/keluarga
Dokumen:
Sesuai EP 2.Dokumen:
Sesuai EP 2.
Dokumen:
Sesuai EP 2.
Regulasi:
Regulasi tentang pasien rawat jalan yang
asuhannya kompleks meliputi:
1) kriteria diagnosis yang kompleks
2) kriteria asuhan yang kompleks
3) kriteria yang memerlukan Profil Ringkas Medis
Rawat Jalan (PRMRJ)
4) cara penyimpanan PRMRJ agar mudah
ditelusur (easy to retrieve) dan direview (EP 2)
5) Informasi penting dalam PRMRJ oleh DPJP(EP
3).
Regulasi:
Rawat Jalan (PRMRJ)
3).
Regulasi:
Rawat Jalan (PRMRJ)
3).
Regulasi:
Sesuai EP 1.Regulasi:
Sesuai EP 1.Regulasi:
Sesuai EP 1.
Regulasi:
Sesuai EP 1.
Dokumen:
Bukti pelaksanaan pencatatan informasi penting
yang dimasukkan ke dalam PRMRJ yang
diidentifikasi oleh DPJP.
Regulasi:
Sesuai EP 1.
Dokumen:
Regulasi:
Sesuai EP 1.
Dokumen:
Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang evaluasi pengisian
PRMJ oleh DPJP untuk peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.
Wawancara:
DPJP
Staf klinis
Staf Rekam Medis
Komite/tim PMKP
Dokumen:
keselamatan pasien.
Wawancara:
DPJP
Staf klinis
Staf Rekam Medis
Komite/tim PMKP
Dokumen:
keselamatan pasien.
Wawancara:
DPJP
Staf klinis
Staf Rekam Medis
Komite/tim PMKP
Regulasi:
Regulasi tentang pengelolaan pasien rawat jalan
dan rawat inap meliputi:
1) menolak rencana asuhan medis (against
medical advice/AMA)
2) keluar rumah sakit atas permintaan sendiri
(APS) sesuai HPK 2.3
3) penghentian pengobatan.
Regulasi:
medical advice/AMA)
Regulasi:
medical advice/AMA)
Dokumen:
Bukti tentang pemberian edukasi.
Observasi:
Lihat bukti pemberian edukasi.
Wawancara:
DPJP
Dokumen:
Observasi:
Wawancara:
DPJP
Dokumen:
Observasi:
Wawancara:
DPJP
Dokumen:
Bukti pelaksanaan pasien keluar rumah sakit atas
permintaan sendiri sesuai regulasi.Dokumen:
permintaan sendiri sesuai regulasi.Dokumen:
permintaan sendiri sesuai regulasi.
Dokumen:
Bukti pelaksanaan rujukan sesuai ARK
5.Dokumen:
Bukti pelaksanaan rujukan sesuai ARK 5.
Dokumen:
Bukti pelaksanaan evaluasi alasan pasien keluar
rumah sakit atas permintaan sendiri. Dokumen:
Bukti pelaksanaan evaluasi alasan pasien keluar
rumah sakit atas permintaan sendiri.
Regulasi:
Regulasi tentang pasien rawat inap dan rawat
jalan yang meninggalkan rumah sakit tanpa
pemberitahuan (melarikan diri).Regulasi:
Regulasi tentang pasien rawat inap dan rawat
jalan yang meninggalkan rumah sakit tanpa
pemberitahuan (melarikan diri).
Dokumen:
Bukti pelaksanaan asesmen keperawatan untuk
identifikasi pasien menderita penyakit yang
membahayakan dirinya sendiri atau lingkungan
misalnya penyakit menular, penyakit jiwa dengan
kecendrungan bunuh diri atau perilaku agresif.
Wawancara:
Perawat penanggung jawab asuhan (PPJA).
Dokumen:
Bukti pelaksanaan asesmen keperawatan untuk
identifikasi pasien menderita penyakit yang
membahayakan dirinya sendiri atau lingkungan
misalnya penyakit menular, penyakit jiwa dengan
kecendrungan bunuh diri atau perilaku agresif.
Wawancara:
Perawat penanggung jawab asuhan (PPJA).
Dokumen:
Bukti pemberian informasi/laporan kepada pihak
yang berwenang termasuk keluarga.
Wawancara:
DPJP
Staf keperawatan
Staf Rekam Medis
Pasien/keluarga
Dokumen:
Bukti pemberian informasi/laporan kepada pihak
yang berwenang termasuk keluarga.
Wawancara:
DPJP
Staf keperawatan
Staf Rekam Medis
Pasien/keluarga
Regulasi :
Regulasi tentang rujukan termasuk meliputi:
1) kewajiban RS mencari fasilitas pelayanan
kesehatan yang sesuai kebutuhan pasien
2) staf yang bertanggung jawab dalam proses
pengelolaan/penyiapan rujukan sesuai ARK 5.1
EP 1
3) proses rujukan untuk memastikan pasien
pindah dengan aman (ARK 5.1 EP 2, 3, 4 dan ARK
5.2 EP 1).
Regulasi :
Regulasi tentang rujukan termasuk meliputi:
1) kewajiban RS mencari fasilitas pelayanan
kesehatan yang sesuai kebutuhan pasien
2) staf yang bertanggung jawab dalam proses
pengelolaan/penyiapan rujukan sesuai ARK 5.1
EP 1
3) proses rujukan untuk memastikan pasien
pindah dengan aman (ARK 5.1 EP 2, 3, 4 dan ARK
5.2 EP 1).
Dokumen:
Bukti pelaksanaan rujukan pasien sesuai dengan
kebutuhan kesinambungan asuhan
pasien.Dokumen:
Bukti pelaksanaan rujukan pasien sesuai dengan
kebutuhan kesinambungan asuhan pasien.
Dokumen:
Bukti tentang fasilitas kesehatan yang menerima
dapat memenuhi kebutuhan pasien yang dirujuk.
Wawancara:
DPJP
Staf keperawatan
Petugas Ambulans
Dokumen:
Bukti tentang fasilitas kesehatan yang menerima
dapat memenuhi kebutuhan pasien yang dirujuk.
Wawancara:
DPJP
Staf keperawatan
Petugas Ambulans
Regulasi:
Regulasi tentang kerjasama rumah sakit yang
merujuk dengan rumah sakit yang menerima
rujukan yang sering dirujuk.Regulasi:
Regulasi tentang kerjasama rumah sakit yang
merujuk dengan rumah sakit yang menerima
rujukan yang sering dirujuk.
Dokumen:
Bukti tentang penunjukan staf yang bertanggung
jawab dalam pengelolaan rujukan termasuk
untuk memastikan pasien diterima di rumah sakit
pasien.
Wawancara:
DPJP
Staf keperawatan
Staf klinis terkait
Dokumen:
Bukti tentang penunjukan staf yang bertanggung
jawab dalam pengelolaan rujukan termasuk
untuk memastikan pasien diterima di rumah sakit
pasien.
Wawancara:
DPJP
Staf keperawatan
Staf klinis terkait
Dokumen:
Bukti pelaksanaan staf yang kompeten sesuai
dengan kondisi pasien yang selalu memonitor
dan mencatatnya dalam rekam medis.
Wawancara:
Staf keperawatan
Petugas pendamping
Dokumen:
Bukti pelaksanaan staf yang kompeten sesuai
dengan kondisi pasien yang selalu memonitor
dan mencatatnya dalam rekam medis.
Wawancara:
Staf keperawatan
Petugas pendamping
Dokumen:
Bukti tentang daftar obat, bahan medis habis
pakai, alat kesehatan, dan peralatan medis sesuai
dengan kebutuhan kondisi pasien selama proses
rujukan.
Observasi:
Lihat ketersediaan obat, bahan medis habis
dengan kebutuhan kondisi pasien.
Wawancara:
Staf keperawatan
Staf Farmasi
Petugas Ambulance
Dokumen:
Bukti tentang daftar obat, bahan medis habis
dengan kebutuhan kondisi pasien selama proses
rujukan.
Observasi:
Lihat ketersediaan obat, bahan medis habis
dengan kebutuhan kondisi pasien.
Wawancara:
Staf keperawatan
Staf Farmasi
Petugas Ambulance
Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang serah terima pasien
antara staf pengantar dan yang menerima.
Observasi:
Lihat form serah terima pasien.
Wawancara:
Staf terkait
Petugas Ambulans
Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang serah terima pasien
antara staf pengantar dan yang menerima.
Observasi:
Lihat form serah terima pasien.
Wawancara:
Staf terkait
Petugas Ambulans
Dokumen:
Bukti pelaksanaan pemberian informasi apabila
rujukan yang dibutuhkan tidak dapat
dilaksanakan.Dokumen:
Bukti pelaksanaan pemberian informasi apabila
rujukan yang dibutuhkan tidak dapat
dilaksanakan.
Dokumen:
Bukti form rujukan memuat nama dari fasilitas
orang yang menyetujui menerima
pasien.Dokumen:
Bukti form rujukan memuat nama dari fasilitas
orang yang menyetujui menerima pasien.
Dokumen:
Bukti form rujukan memuat alasan pasien
dirujuk, memuat kondisi pasien, dan kebutuhan
pelayanan lebih lanjut.
Dokumen:
Bukti form rujukan memuat alasan pasien
dirujuk, memuat kondisi pasien, dan kebutuhan
pelayanan lebih lanjut.
Dokumen:
Bukti form rujukan memuat prosedur dan
intervensi yang sudah dilakukan.
Dokumen:
Bukti pelaksanaan evaluasi proses rujukan dalam
aspek mutu dan keselamatan pasien.
Observasi:
Evaluasi proses rujukan dalam aspek mutu dan
keselamatan pasien.
Wawancara:
DPJP
Komite/tim PMKP
inap
Staf keperawatan
Petugas Ambulans
Regulasi:
Regulasi tentang transportasi pasien meliputi:
1) Asesmen kebutuhan transportasi dan
peralatan kesehatan sesuai dengan kondisi
pasien, termasuk pasien rawat jalan
2) Kebutuhan obat, bahan medis habis pakai, alat
kesehatan dan peralatan medis sesuai dengan
kondisi pasien
3) Transportasi yang memenuhi persyaratan PPI
4) Penanganan pengaduan/keluhan dalam proses
rujukan.
Dokumen:
Bukti pelaksanaan transportasi sesuai hasil
asesmen.
Observasi:
Penyediaan alat transportasi pasien
Wawancara:
Kepala unit kerja
inap
Staf terkait
Sopir ambulans
Dokumen:
Bukti pelaksanaan dekontaminasi alat
transportasi sesuai PPI 7.2.
Observasi:
Lihat bukti dokumentasi proses dekontaminasi
alat transportasi.
Wawancara:
IPCN
Staf terkait
Sopir ambulans
Dokumen:
Bukti pelaksanaan penanganan
pengaduan/keluhan dalam proses rujukan.
Wawancara:
Staf terkait
Sopir ambulans
Rekomendasi
Buat Panduan Skrining memuat 1.Jenis Skrining ( didalam dan diluar RS ),

2.Tempat Pelaksanaan Skrining ( IGD dan Poli Rajal, tempat penjemputan dan di
atas ambulance perujuk ) dan Admisi Ranap,3. Daftar Standard Pemeriksaan
Penunjang untuk setiap jenis penyakit ( koordinasi Komdik ) sertakan SPO
Skrining di dalam RS dan SPO Skrining diluar RS, SPO Pendaftaran Rajal, SPO
Pendafatran Gadar, SPO Admisi Ranap dan SPO Triage ( R ) Tunjukkan juga Skep
Dir ttg Kebijakan Umum Penyelenggaraan Pelayanan RS memuat bahwa RS
hanya menerima pasien yang kebutuhannya dapat dilayani ; bahwa RS
menjamin kesinambungan pelayanan; bahwa RS menyelenggarakan pelayanan
secara seragam di semua unit pelayanan, bahwa pelayanan diselenggarakan
secara interintegrasi ,Pendaftaran secara On-Line serta kebijakan umum lainnya
terkait bab bab lainnya
Pencatatan dalam Form Skrining di Poli Rajal, IGD jika pasien dtg ke RS dan
skrining bila RS di kontak dari luar atau staf RS menuju lokasi pasien ; tingkatkan
kepatuhan mencatat dan pemahaman skrining bhw RS hanya menerima pasien
yang kebutuhannya dapat dilayani Kuasai Kemampuan RS yang tersedia
sertakan Daftar Rekapitulasi Rujukan Pasien yang berarti menolak Form
Asesmen Awal Rajal Ranap, IGD perlu dikoreksi
Tunjukkan Pencatatan Form Permintaan Pemeriksaan Penunjang sesuai

Panduan dan tunjukkan kepatuhan mencatatkan hasilnya dalam Form Skrining
Tunjukan pencatatan lengkap hasil skrining sesuai Panduan dan analisa

Diagnosa dikaitkan dengan kemampuan atau ketersediaan Yan RS , tingkatkan
pemahaman staf dengan simulasi secara berkala Sertakan Daftar Yan yang
tersedia termasuk Yan Unggulan dan Daftar Tenaga Ahli
Tunjukkan Pencatatan lengkap hasil skrining, buat laporan berkala (bulanan)
penerimaan pasien Rajal Gadar Ranap, sertakan juga Rekap Rujukan Pasien
yang berarti menolak. Latih staf untuk diwawancarai terkait pembuktian diatas
Tunjukan pencatatan lengkap hasil test diagnostik sesuai Panduan , tunjukkan

plan atas temuan skrining ( ranap, rujuk, pulang ); tingkatkan pemahaman staf
dengan simulasi secara berkala
Sempurnakan Kebijakan Penyelenggaraan Pelayanan Kegawatdaruratan bahwa

Pelayanan dimulai dari Triage, bahwa yan 24 jam, bahwa yan mengutamakan
life saving, bahwa yan di lakukan oleh staf kompeten, Buat Panduan Triage dan
SPO Triage Korban Tunggal dan SPO Triage Korban massal serta SPO Penerapan
Early Warning System
Form Asesmen Awal IGD yg dilengkapi Alinea Triage dengan jam Kedatangan
dan Jam Dipegang di fase Triage Pimer , lakukan pencatatan lengkap tingkat
kegawatdaruratan ( ATS 1 - 5 ) sertakan monev pelaksanaannya.
Tunjukkan Progja IGD memuat SubProgram diklat dengan Materi Triage,
Tunjukkan Sertifikasi kompetensi staff yang masih valid dan lakukan latihan
berkala Lakukan simulasi berkala dan kalau perlu dilombakan
Tunjukkan Daftar Kunjungan IGD dgn tingkat kegawatdarutatannya , latih staf

dalam daya tanggap dan trengginas mendahulukan yang gawat dan darurat
lakukan simulasi berkala
Lengkapi Panduan Penerimaan Pasien Ranap memuat Skirining penetapan Jenis

Pelayanan ( preventif, kuratif, paliatif, rehabiitatif ) termasuk masuk ke Unit
khusus seperti ICU
Tunjukkan Surat Perintah Masuk Ranap lengkap dengan Instruksi DPJP sertakan
Lembar Form Transfer atau Serah Terima Pasien , ingat catatan khusus memuat
kriteria jika masuk ICU Surat Perintah Masuk dan/atau Form Transfer memuat
Hasil Rik Penunjang, Diagnosa, Instruksi DPJP . Ini Penting bagi staff admisi saat
menjelaskan General Consent
Idem Ep- 2 diatas
Tunjukkan pencatatan lengkap Asesmen Awal Ranap dengan Planning terukur

oleh DPJP sertakan catatan Plan Care Terintegrasi Jika Asesmen Awal Ranap
didelegasikan ke Dokter Ruangan maka P (Plan) tetap kewenangan DPJP
( Dokter Ruangan menghubungi DPJP utk meminta perintah Rencana Asuhan ,
jika by phone maka besok wajib di verifikasi )
Buat Panduan Pengaturan Alur Pelayanan Pasien memuat 1.adanya hambatan /
penundaan pelayanan baik di Rajal maupun Ranap ; memuat 2.kewajiban
memberikan info ke pasien ttg alasan penundaan tersebut dan memuat 3.
tawaran alternatif pelayanan, memuat 4.kontribusi MPP. sertakan SPO
Identifikasi Hambatan Pelayanan, SPO Mengatasi Hambatan Pelayanan dan SPO
mengurangi dampak hambatan pelayanan .
Tunjukkan Pencatatan dalam Form Komunikasi-Edukasi Harian memuat alasan
penundaan dan alternatif yang ditawarkan Simulasikan atau latih staf untuk
menjelaskan
Lihat ARK 1.3 Ep1 diatas tambahkan penundaan karena Tdk tersedianya TT
Sertakan SPO Pendaftaran Pasien Rajal, SPO Pendaftaran Pasien Gawat Darurat
dan SPO Admisi Rawat Inap, SPO Observasi di Gadar, SPO Pengelolaan Pasien
karena tdk tersedia TT didalam dan diluar RS Pertimbangkan adanya TPPRI
( Tempat Persiapan Penerimaan Rawat Inap )
Tunjukkan Daftar kunjungan dan Pengunjung Poli Rajal , Tunjukkan proses
Admisi Ranap; latih staf terkait secara berkala termasuk menjelaskan General
Consent ( Isi Form belum mengakomodir atau belum lengkap )
Tunjukkan Hasil Pencatatan Asesmen awal dan ulang di IGD sampai terbit
Perintah Ranap ke Instalasi Ranap sesuai kebutuhan termasuk ke ICU atau OK;
kordinasikan dgn Admisi Ranap, sertakan Surat Perintah Ranap dan Form
Transfer.
Tunjukkan pelaksanaan Observasi pasien di Ruang Observasi IGD sesuai SPO ,
gunakan Form CPPT untuk observasi lanjutan dan sertakan pencatatan telah
beri info dalam Form Komunikasi Edukasi Harian ( segera disediakan )
Tunjukkan Pencatatan dalam Form Komunikasi-Edukasi Harian bhw tdk ada TT
baik didalam atau diluar RS dan tawaran alternatif pelayanan berupa
menunggu, pindah kamar yang lebih tinggi atau rujuk . Adanya TPPRI (Tempat
Persiapan Pasien awat Inap) dipertimbangkan utk mengelola situasi ini dgn
tujuan pokok menghidari stagnasi alur . MPP akan sangat membantu
memfasilitasi, advokasi dan koordinasi
Tingkatkan sosialisasi pemahaman staf atas ketentuan alur penerimaan pasien
termasuk dampak stagnasi alur pelayanan
Buat Rekapitulasi Pendaftaran Pasien Online dan monev effektifitasnya terutama
terkait upaya pencegahan stagnasi alur pelayanan sesuai regulasi yang telah
ditetapkan
Buat Rekapitulasi Penjelasan Staf Admisi memuat Rencana Asuhan Saat
menjelaskan tunjukkan Lembar Perintah masuk Ranap yang memuat Rencana
Asuhan DPJP
idem Rekap diatas memuat Hasil Asuhan . Saat menjelaskan staf meminta
pasien untuk menanyakan langsung ke DPJP yang berwenang
idem Rekap diatas memuat Prakiraan Biaya . Saat menjelaskan staf
menunjukkan slip Prakiraan biaya
Tunjukkan Form General Consent di tanda tangani oleh pasien/keluarga ; Buat

Rekapitulasi Kepuasan Pelangan/pasien memuat pula pemahaman atas info
General Consent
Buat Panduan Alur Pelayanan Pasien memuat Penetapan MPP, Lama waktu
penundaan pelayanan di Unit Pelayanan seperti brp menit / jam di Gadar,
Ketersediaan Alkes dan sarana prasarana lainnya termasuk tenaga terkait
termasuk konsul antar PPA, Jadwal pemeriksaan penunjang,
Tunjukkan Jadwal Kegiatan Poli termasuk Daftar Dokter Praktek, Tunjukkan Alur
Pelayanan Pasien Rajal, Gadar dan Ranap dan Denah terkait sertakan Rekap
Pendaftaran On-Line
Buat Monev berkala pelaksanaan Alur Pelayanan Pasien dan tindak lanjut
perbaikannya mencakup kegiatan Konsul, Pemeriksaan Penunjang, Observasi di
Gadar, Rujukan Laporan MPP penting
Susun Kriteria Masuk-Keluar ICU , tambahkan Kriteria masuk keluar Unit
Spesialistik lainnya termasuk jika pasien dijadikan objek riset
Tunjukkan proses risalah penyusunan dan penetapan Kriteria masuk keluar ICU
melibatkan Anestesi, Intensifis atau staf kompetens lainnya; sertakan daftar
hadir, notulensinya dan Rekomendasi ke Dir utk persetujuan dan penetapannya
Tunjukkan program , TOR program diklat dan bukti pelaksanaan pelatihan staf
dengan materi Kriteria masuk keluar ICU. Upayakan berkesinambungan
Pertimbangkan adanya Form khusus masuk keluar ICU memuat parameter atau
kriteria ; upaya lain melengkapi Form Transfer Umum dengan kriteria Tunjukkan
pencatatannya saat telusur dan staf dilatih utk dapat menjelaskannya
Sempurnakan Panduan Asesmen terkait isi asesmen (ada 11 jens termssuk
asesmen P3) Sertakan Panduan Perencanaan Pemulangan Pasien memuat
asesmen P-3 merupakan bagian asesmen awal ranap, keterlibatan keluarga
dalam perencanaan , edukasi atau instruksi pasca pulang termasuk kontrol,
penyediaan Resume
Tunjukkan pencatatan lengkap Perencanaan Pemulangan Pasien mulai dari
asesmen awal sampai sebagai bagian Ringkasan Pasien Pulang dan buat monev
pelaksanaannya
Lengkapi Kebijakan Umum Penyelenggaraan Pelayanan Pasien RS memuat bhw
RS menjamin kesinambungan pelayanan, Sempurnakan Panduan Pelayanan
Terintegrasi dan sertakan Panduan Pelayanan di Unit-Unit Pelayanan meliputi
IGD, Poli Rajal, Unit Penunjang , Admisi Ranap, IBS, ICU Rehab Medik dan
kemungkinan Rujukan
Tunjukkan Skep Dir ttg Penetapan MPP dgn uraian tugasnya al sbg fascilitator,
optimalisasi pelaksanaan konsep PCC dan optimalisasi proses reimbusement;
tambahkan Fungsi MPP mencakup menyusun Rencana MPP, edukasi advokasi,
komunikasi koordinasi dan pengendalian mutu - biaya , sertakan prosedur
mekanisme kerjanya
Tunjukan Pencatatan MPP dalam Lembar Kerja MPP Form A ( Skrining
kebutuhan pelayanan, bukan asuhan sampai perencanaan MPP ) . MPP on
duty harus mampu menjelaskannya Form belum tersedia dan segera tetapkan
staff MPP
Lihat ARK3.1 Ep 2 diatas ttg uraian tugas MPP. Tunjukkan pencatatan MPP
dalam Lembar Kerja Form B memuat Pelaksanaan atas rencana , fasciltasi,
komunikasi, advokasi, edukasi sampai terminasi sertakan Prosedure mekanisme
kerja MPP
Tunjukkan Pencatatan PPA dalam Form Asesmen Awal untuk Rencana asuhan
awal secara mandiri, Form MPP untuk mengkoordinasikan menejeman
pelayanan, Form CPPT mencakup verifikasi dan kolaborasi PPA untuk evaluasi
perkembangan pasien dan menyusun rencana lanjutan , proses transfer dgn
pencatatan dalam Form Transfer, Rujukan, Permintaan Rik Penunjang dan
Konsultasi antar PPA .
Buat monev proses pada Ep-5 diatas
Lengkapi Panduan Pelaksanaan DPJP atau digabungkan dalam Panduan
Pelayanan Terintegrasi dan Peran DPJP yang memuat Penetapan DPJP , Kriteria
DPJP Utama, Peran DPJP sebagai Team atau Clinical Leader selama
berlangsunghnya asuhan pasien dgn kewajiban memverifikasi, kolaborasi dan
mencatatkan Nama dan Kompetensinya
idem Panduan diatas memuat perpindahan tanggung jawab DPJP ke DPJP

lainnya termasuk Rawat Gabung yang memerlukan penetapan DPJP Utama
Tunjukkan SPK dan RKK DPJP (hasil kerdensial atau rekredensial ). Ingat SPK RKK
harus tersedia di setiap Unit Kerja dimana anggota SMF bertugas termasuk DPJP
Pencatatan penetapan DPJP Utama dalam rawat gabung ( buat form tersedndiri
daftar DPJP ) , jgn lupa keterlibatan pasien-keluarga
Lengkapi Panduan Transfer Pasien ; sertakan Pencatatan dalam Form Transfer ;
Jika transfer masuk Unit Khusus seperti HCU harus dilengkapi catatan
pemenuhan Kriteria ( Form transfer khusus masuk keluar HCU)
Form Transfer masuk ICU dipertimbangkan tersendiri dluar Form Transfer

biasanya
Isi Form Transfer memuat RiWAYAT Kesehatan, Rik fisik dan data penunjang ;
Perhatikan Panduan Skrining terkait test diagnostic
idem Form diatas memuat Diagnosa Kerja DPJP
idem Form diatas memuat tindakan yang telah dilaksanakan
idem Form diatas memuat obat atau asuhan lainnya yang telah diberikan
idems Panduan diatas memuat Status atau kondisi pasien ( tingkat kegawat
daruratan )
Buat monev pelaksanaan Transfer
Buat Panduan Perencanaan Pemulangan Pasien (P-3) memuat asesmen awal P-
3 merupakan bagian asesmen awal ranap, keterlibatan keluarga dalam
perencanaan , edukasi atau instruksi pasca pulang termasuk kontrol, penyediaan
Resume
Buat Rekapitulasi Pemulangan Pasien berkala / bulanan
Buat Panduan Perencanaan Pemulangan Pasien (P-3) memuat kriteria
pemulangan atas izin RS untuk masa terbatas
Buat Rekapitulasi Pemulangan Pasien memuat Pemulangan dengan Izin ; jika
tdk ada kasusnya dicatat Nihil
Buat Rekapitulasi Pemulangan Pasien memuat Pemulangan komplek atau kritis (
ingat kriterianya ada 4 )
Tunjukkan Pencatatan Instruksi Pasca Pemulangan dalam Form Komunikasi
Edukasi Harian termasuk menyampaikan Ringkasan Pasien Pulang ke Institusi
terkait Sertakan Buku Ekspedisi Distribusi Resume Medis Pasien
Tunjukkan Pencatatan Riwayat kesehatan, rik fisik dan diagnostik dalam Form
Ringkasan Pulang. Form Resume sdh mengakomodir
Tunjukkan Pencatatan Indikasi Ranap, Diagnosa ( ICD-10 ) dalam Form
Ringkasan Pulang
Tunjukkan Pencatatan prosedure terafi atau tindakan ( ICD-9 )
Tunjukkan Pencatatan obat yang dberikan termasuk obat yang dibawa pulang
Tunjukkan Pencatatan Kondisi atau status saat dipulangkan, sembuh, kontrol

atau meninggal
Tunjukkan Pencatatan Instruksi Pasca Pemulangan dan Bukti telah dijelaskan
dalam Form Komunikasi Edukasi Harian
Tunjukkan Pencatatan Ringkasan Pulang dibuat oleh DPJP ( Nama dan

kompetensi ) hindari pendelegasian sesuai SPO
Tunjukkan Distribusi Salinan atau Copy Ringkasan Pulang Ingat SPO Pencatatan
Ringkasan Pasien Pulang memuat Jumlah Rangkap Ringkasan ( rangkap 3 , asli
tinggal di Status pasien, lembar ke-2 untuk pasien atau praktisi perujuk dan ke-3
pihak ketiga/asuransi )
Tunjukkan adanya Salinan Asli Ringkasan Pulang dalam berkas RM ; Ingat SPO
Pemusnahan Dokumen Rekam Medik bahwa Salinan ini tdk boleh dimusnahkan
Tunjukkan Buku Ekspedisi - Distribusi Salinan atau Copy Ringkasan Pulang Ingat
SPO Pencatatan Ringkasan Pasien Pulang memuat Jumlah Rangkap Ringkasan
Buat Panduan Pencatatan PRMRJ (Profil Ringkas Medis Rawat Jalan ) yg sdh
dikenal sebagai Summary List memuat 1. Kriteria Asuhan Kompleks Pasien Rajal,
Diagnosa kompleks, 2. Penelusuran Informasi penting yang tercatat ,3.
review/evaluasi Segera buat Form PRMRJ
idem Ep-1 ttg Panduan Pencatatan PRMRJ memuat ketentuan penelusuran

proses PRMRJ
Idem EP-1 memuat ketentuan pencatatan informasi penting dalam kolom Form
PRMRJ oleh DPJP
Buat monev Pencatatan PRMRJ dikaitkan mutu dan keselamatan pasien
Lengkapi atau tambahkan Panduan Pelayanan Pasien memuat ketentuan
Penolakan Asuhan meliputi pengajuan penolakan ( sediakan Form ) , Pemberian
Edukasi termasuk resiko, Tindak Lanjut ke Dokter Keluarga atau Institusi
Palayanan Lainnya, Penerbitan Inform Consent Penolakan Asuhan dan Kajian
kasus penolakan ( audit )
Tunjukkan pencatatan pemberian edukasi dalam Form Komunikasi Edukasi
Harian terkait penolakan atau penghentian asuhan
Tunjukkan pencatatan P3 ( perencanaan pemulangan pasien ) termasuk pasien

pulang APS
Ringkasan Pasien Pulang disampaikan ke Dokter Keluarga , tunjukkan Buku

Ekspedisi
Tunjukkan Kajian kasus Penghentian atau penolakan Asuhan Medis Karena

kasus minimal dipertimbangkan membuat kajian atau monev per triwulan atau
semester
Lengkapi atau Tambahkan Panduan Pelayanan dan Asuhan Pasien memuat
Pengelolaan Pasien yang menghentikan Asuhan tanpa izin DPJP meliputi
identifikai penyakit pasien yang beresiko untuk diri maupun lingkungan, Upaya
menghubungi pihak keluarga, pemberitahuan atau laporan kasus kepada
instansi berwenang
Tunjukkan pencatatan PPJP atas asuhan keperawatan yang beresiko

Tunjukkan Form Laporan ke pihak berwenang dgn melampirkan Resume Asuhan
Jika tdk ada kasius dicatat Nihil sehingga Ep ini TDD ( dikeluarkan )
Sempurnakan Panduan Rujukan ; dapat sebagai bagian Panduan Tansfer

Tunjukkan Rekapitulasi Rujukan memuat alasan nya
Tunjukkan Pencatatan persetujuan penerimaan oleh RS Penerima dengan

mencatatkan Nama petugasnya dalam Form Rujukan
Tunjukkan MOU dengan RS atau Institusi Rujukan . Perhatikan pasal bahwa RS

kita mempunyai akses pemantauan mutu Institusi Rujukan
Tunjukkan Nama Staf yang bertanggung jawab dalam Form Rujukan , dan Nama
jelas petugas RS Rujukan MPP dapat memperlancar proses rujukan
Tunjukkan catatan Nama Pendamping dengan Kompetensinya dalam Form

Rujukan ( dbuat rangkap 2 lengkap dgn catatan data monitoring ; lembar asli
untuk RS Rujukan dan lembar lainnya di masukkan dalam Status RM
Tunjukkan catatan monitoring durante rujukan oleh Pendamping dengan
Kompetensinya Gunakan Form Monitoring Rujukan rangkap 2
Form Rujukan mencatat proses serah terima , Form asli di berikan ke RS dan
salinan dimasukkan dalam berkas RM pasien
Pencatatan pemberian info bahwa rujukan tdk dapat dilaksanakan dan tawaran
alternatif Gunakan Form Komunikasi Edukasi Harian
Tunjukkan pencatatan RS penerima dan petugas yang menyetujui

Form Rujukan mencatat alasan rujukan dan kondisi pssien serta kebutuhan
pelayanan
Form Rujukan memuat prosedure dan tindakan yang telah dilakukan
Buat monev proses rujukan ; data di kompilasi dalam Daftar Rekapitulasi per
bulan
Buat Panduan Pelayanan Transportasi Pasien memuat ; Identifikasi kebutuhan

melalui asesmen, Ketersediaan alkes dan obat2an, Perhatian atas PPI dan alur
komplain
Tunjukkan Daftar Alkes sebagai perangkat kelengkapan ambulan transfortasi
Laporan berkala Pelayanan Ambulance memuat kejadian dekontaminasi

terhadap tumpahan dalam ambulance; jka tdk ada kasus dicatat Nihil
Laporan berkala Pelayanan Ambulanc memuat komplain penggunaan

ambulance; jika tdk ada kasus dicatat Nihil
Ada regulasi rumah sakit tentang pelaksanaan

PONEK 24 jam di rumah sakit dan ada rencana
PN.1 1 kegiatan PONEK dalam perencanaan rumah sakit.
Ada bukti keterlibatan pimpinan rumah sakit di

2 dalam menyusun kegiatan PONEK. (D,W)
Ada bukti upaya peningkatan kesiapan rumah

sakit dalam melaksanakan fungsi pelayanan
obstetrik dan neonatus termasuk pelayanan
3 kegawat daruratan (PONEK 24 Jam). (D,W)
Ada bukti pelaksanaan rujukan dalam rangka

4 PONEK (lihat juga ARK 5). (D,W)
Ada bukti pelaksanaan sistem monitoring dan
evaluasi program rumah sakit sayang ibu dan
5 bayi (RSSIB). (D,W)
Ada bukti pelaporan dan analisis yang meliputi 1)

6 sampai dengan 4) di maksud dan tujuan. (D,W)
Ada bukti terbentuknya tim PONEK dan program

PN.1.1 1 kerjanya. (R)
2 Ada bukti pelatihan pelayanan PONEK. (D,W)

Ada bukti pelaksanaan program tim PONEK.
3 (D,W)
Tersedia ruang pelayanan yang memenuhi

4 persyaratan untuk PONEK. (D,O,W)
PN.1.2 1 Terlaksananya rawat gabung. (O,W)
Ada bukti RS melaksanakan IMD dan mendorong

2 pemberian ASI Ekslusif. (O,W)
Ada bukti pelaksanaan edukasi dan perawatan
metode kangguru (PMK) pada bayi berat badan
3 lahir rendah (BBLR).(D,O,W)
Adanya regulasi rumah sakit dan dukungan

penuh manajemen dalam pelayanan
PN.2 1 penanggulangan HIV/AIDS. (R)
Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam
menyusun rencana pelayanan penanggulangan
2 HIV/AIDS. (D,W)
menetapkan keseluruhan proses/mekanisme
dalam pelayanan penanggulangan HIV/AIDS
3 termasuk pelaporannya. (D,W)
Terbentuk dan berfungsinya Tim HIV/AIDS rumah
4 sakit (D,W)
Terlaksananya pelatihan untuk meningkatkan

kemampuan teknis Tim HIV/AIDS sesuai standar.
5 (D,W)
Terlaksananya fungsi rujukan HIV/AIDS pada
rumah sakit sesuai dengan kebijakan yang
6 berlaku. (D)
Terlaksananya pelayanan VCT, ART, PMTCT, IO,

ODHA dengan faktor risiko IDU, penunjang sesuai
7 dengan kebijakan. (D)
Ada regulasi rumah sakit tentang pelaksanaan
penanggulangan tuberkulosis di rumah sakit dan
ada rencana kegiatan penanggulangan
tuberkulosis dengan strategi DOTS dalam
PN.3 1 perencanaan rumah sakit. (R)

dalam program pelayanan tuberkulosis termasuk
2 pelaporannya. (D,W)
Ada bukti upaya pelaksanaan promosi kesehatan
3 tentang tuberkulosis. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan surveilans tuberkulosis
4 dan pelaporannya. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan upaya pencegahan
tuberkulosis melalui pemberian kekebalan
5 dengan vaksinasi atau obat pencegahan. (D,W)
Ada bukti terbentuknya tim DOTS dan program

PN.3.1 1 kerjanya. (R)
Ada bukti pelatihan pelayanan dan upaya
2 penanggulangan tuberkulosis. (D,W)
3 Ada bukti pelaksanaan program tim DOTS. (D,W)

Ada bukti pelaksanaan sistem monitoring dan
evaluasi program penanggulangan tuberkulosis.
4 (D,W)
Ada bukti pelaporan dan analisis yang meliputi a)

5 sampai dengan f) di maksud dan tujuan. (D,W)
Tersedia ruang pelayanan rawat jalan yang
memenuhi pedoman pencegahan dan
PN.3.2 1 pengendalian infeksi tuberkulosis. (O,W)
Bila rumah sakit memberikan pelayanan rawat

inap bagi pasien tuberkulosis paru dewasa maka
rumah sakit harus memiliki ruang rawat inap
yang memenuhi pedoman pencegahan dan
2 pengendalian infeksi tuberkulosis. (O,W)
Tersedia ruang pengambilan spesimen sputum
yang memenuhi pedoman pencegahan dan
Tersedia ruang laboratorarium tuberkulosis yang

memenuhi pedoman pencegahan dan
Rumah sakit memiliki panduan praktik klinis

PN.3.3 1 tuberkulosis. (R)
Ada bukti kepatuhan staf medis terhadap
2 panduan praktik klinis tuberkulosis. (D,O,W)
Terlaksana proses skrining pasien tuberkulosis
3 saat pendaftaran. (D,O,W)
Ada bukti staf mematuhi penggunaan alat
pelindung diri (APD) saat kontak dengan pasien
4 atau specimen. (O,W)
Ada bukti pengunjung mematuhi penggunaan
alat pelindung diri (APD) saat kontak dengan
5 pasien. (O,W)
Ada regulasi dan program tentang pengendalian

resistensi antimikroba di rumah sakit sesuai
PN.4 1 peraturan perundang-undangan.(R)
Ada bukti pimpinan rumah sakit terlibat dalam
2 menyusun program. (D,W)
Ada bukti dukungan anggaran operasional,

kesekretariatan, sarana prasarana untuk
menunjang kegiatan fungsi, dan tugas organisasi
3 PPRA. (D,O,W)
Ada bukti pelaksanaan pengendalian
penggunaan antibiotik terapi dan profilaksis
pembedahan pada seluruh proses asuhan
4 pasien. (D,O,W)
Direktur melaporkan kegiatan PPRA secara

5 berkala kepada KPRA. (D,W)
Ada organisasi yang mengelola kegiatan
pengendalian resistensi antimikroba dan
melaksanakan program pengendalian resistensi
antimikroba rumah sakit meliputi a) sampai
PN.4.1 1 dengan d) di maksud dan tujuan. (R)
Ada bukti kegiatan organisasi yang meliputi a)

2 sampai dengan d) di maksud dan tujuan. (D,W)
Ada penetapan indikator mutu yang meliputi a)

3 sampai dengan e) di maksud dan tujuan. (D,W)
Ada monitoring dan evaluasi terhadap program

pengendalian resistensi antimikroba yang
mengacu pada indikator pengendalian resistensi
4 antimikroba (D,W)
Ada bukti pelaporan kegiatan PPRA secara

berkala dan meliputi butir a) sampai dengan e) di
5 maksud dan tujuan. (D,W)
Ada regulasi tentang penyelenggaraan pelayanan

geriatri di rumah sakit sesuai dengan tingkat jenis
PN.5 1 layanan. (R)
Terbentuk dan berfungsi-nya tim terpadu geriatri
2 sesuai tingkat jenis layanan. (R,D,W)
Terlaksananya proses pemantauan dan evaluasi

3 kegiatan. (D,O,W)
Ada pelaporan penyelenggaraan pelayanan

4 geriatri di rumah sakit. (D,W)
Ada regulasi tentang edukasi sebagai bagian dari

Pelayanan Kesehatan Warga Lanjut usia di
Masyarakat Berbasis Rumah Sakit (HospitalBased
PN.5.1 1 Community Geriatric Service). (R)
Ada program PKRS terkait Pelayanan Kesehatan
Warga Lanjut usia di Masyarakat Berbasis Rumah
Sakit (Hospital Based Community Geriatric
2 Service). (D,W)
Ada leaflet atau alat bantu kegiatan (brosur,

3 leaflet dll). (D,W)
4 Ada bukti pelaksanaan kegiatan. (D,O,W)

Ada evaluasi dan laporan kegiatan pelayanan.
5 (D,W)
Telusur Dokumen
Regulasi:
Regulasi tentang penetapan pelaksanaan PONEK
24 jam termasuk program PONEK
Dokumen:
Bukti rapat tentang penyusunan kegiatan PONEK
yang melibatkan Pimpinan RS
Wawancara:
Pimpinan RS
Kepala bidang/divisi
Kepala unit pelayanan
Ketua/anggota tim PONEK
Dokumen:
Bukti tentang pelaksanaan peningkatan kesiapan
rumah sakit PONEK 24 jam, antara lain berupa:
1) Daftar jaga PPA di IGD
2) Daftar jaga staf di kamar operasi
3) Daftar jaga staf di kamar bersalin
Wawancara:
Kepala bidang/divisi/bagian
Kepala/staf unit pelayanan
PPA
Dokumen:
1) Bukti laporan tentang pelaksanaan rujukan ke
fasilitas pelayanan kesehatan
2) Bukti daftar pasien PONEK yang dirujuk
3) Bukti kerjasama dengan fasilitas pelayanan
kesehatan rujukan
Wawancara:
Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang monitoring dan
evaluasi program rumah sakit sayang ibu dan
bayi (RSSIB), meliputi:
1) instrumen penilaian
2) bukti pelaksanaan pengisian instrumen
penilaian
Wawancara:
Dokumen:
Bukti tentang hasil analisis pengukuran mutu dan
laporan meliputi 1) s.d 4) di maksud dan tujuan,
termasuk antara lain :
1) Kasus perdarahan post partum
2) kasus pre eklampsia
3) kasus infeksi nifas
4) kasus partus lama
5) ante natal care
Wawancara:
Ketua/anggota Tim PONEK
Komite/Tim PMKP
Regulasi:
Regulasi tentang penetapan tim PONEK
dilengkapi dengan uraian tugas dan program
kerja tim PONEK
Dokumen:
Bukti pelaksanaan pelatihan tentang pelayanan
PONEK: TOR, undangan, daftar hadir, materi,
laporan, evaluasi, sertifikat
Wawancara:
Kepala diklat
Dokumen:
Bukti laporan tentang pelaksanaan program tim
PONEK
Wawancara:
Dokumen:
Bukti tentang denah ruangan, daftar inventaris
(sarana dan prasarana, fasilitas dan alat ) ruang
pelayanan PONEK sesuai peraturan perundang-
undangan
Observasi:
Lihat ruang pelayanan IGD, kamar bersalin, ruang
nifas, ruang perinatologi, kamar operasi, ruang
ante natal care (ANC)
Wawancara:
Observasi:
Lihat pelaksanaan pelayanan rawat gabung
Wawancara:
Pasien/keluarga
Observasi:
Lihat pelaksanaan pelayanan IMD
Lihat pelaksanaan pemberian edukasi tentang
IMD dan edukasi ASI eksklusif dalam rekam
medis
Lihat ketersediaan materi edukasi tertulis tentang
IMD dan ASI eksklusif
Wawancara:
PPA/staf klinis
Pasien/keluarga
Dokumen:
1) Bukti pelaksanaan tentang asuhan PMK dalam
rekam medis pasien
2) Bukti pelaksanaan tentang pemberian edukasi
perawatan metode kanguru (PMK) dalam rekam
medis pasien
3) Bukti materi tentang edukasi PMK
Observasi:
Lihat pelaksanaan pelayanan PMK di unit
PMK/peritanologi
Lihat pelaksanaan edukasi tentang PMK
Lihat ketersediaan materi edukasi tentang PMK
Wawancara:
PPA/staf klinis
Pasien/keluarga
Regulasi:
Regulasi tentang pelayanan penanggulangan
HIV/AIDS Regulasi:
HIV/AIDS Regulasi:
HIV/AIDS
Dokumen:
Bukti rapat tentang penyusunan
programpelayanan penanggulangan HIV/AIDS
Wawancara:
Pimpinan RS
Ketua/anggota tim HIV/ AIDSDokumen:
Wawancara:
Pimpinan RS
Ketua/anggota tim HIV/ AIDSDokumen:
Wawancara:
Pimpinan RS
Ketua/anggota tim HIV/ AIDS
Dokumen:
Bukti tentang keterlibatan pimpinan RS dalam
termasuk pelaporannya
Wawancara:
Pimpinan RS
Ketua/anggota Tim HIV/ AIDSDokumen:
Wawancara:
Pimpinan RS
Ketua/anggota Tim HIV/ AIDSDokumen:
Wawancara:
Pimpinan RS
Ketua/anggota Tim HIV/ AIDS
Dokumen:
Bukti terbentuknya Tim HIV/AIDS, disertai
program
Wawancara:
Ketua/anggota Tim HIV/AIDSDokumen:
program
Wawancara:
Ketua/anggota Tim HIV/AIDSDokumen:
program
Wawancara:
Ketua/anggota Tim HIV/AIDS
Dokumen:
Bukti pelaksanaan pelatihan pelayanan HIV/AIDS
Wawancara:
Kepala diklatDokumen:
Wawancara:
Wawancara:
Kepala diklat
Dokumen:
1) Bukti laporan pelaksanaan rujukan ke fasilitas
pelayanan kesehatan
2) Bukti daftar pasien HIV/AIDS yang dirujuk
kesehatan rujukan
Dokumen:
pelayanan kesehatan
kesehatan rujukan
Dokumen:
pelayanan kesehatan
kesehatan rujukan
Dokumen:
Bukti laporan pelaksanaan pelayanan yang
meliputi VCT,ART, PMTCT, IO, ODHA dengan
factor risiko IDU, penunjang Dokumen:
factor risiko IDU, penunjang Dokumen:
factor risiko IDU, penunjang
Regulasi:
1) Regulasi tentang pelaksanaan penanggulangan
tuberkulosis
2) Program tentang penanggulangan tuberkulosis
dengan strategi DOTS
Regulasi:
tuberkulosis
Regulasi:
tuberkulosis
Dokumen:
Bukti keterlibatan pimpinan RS dalam
pelaksanaan program pelayanan tuberkulosis
Wawancara:
Direktur
Ketua/anggota Tim DOTS Dokumen:
Wawancara:
Direktur
Wawancara:
Direktur
Ketua/anggota Tim DOTS
Dokumen:
1) Bukti laporan pelaksanaan edukasi upaya
promosi kesehatan tentang tuberkulosis
2) Bukti materi edukasi tentang upaya promosi
kesehatan tentang tuberkulosis
Wawancara:
Ketua/anggota DOTS
Ketua/staf PKRS
Dokumen:
Wawancara:
Ketua/anggota DOTS
Ketua/staf PKRS
Dokumen:
Wawancara:
Ketua/anggota DOTS
Ketua/staf PKRS
Dokumen:
1) Bukti pelaksanaan surveilans tuberkulosis
2) Bukti laporan data surveilans tuberkulosis
sesuai dengan PPI 6
Wawancara:
IPCN
Dokumen:
sesuai dengan PPI 6
Wawancara:
IPCN
Dokumen:
sesuai dengan PPI 6
Wawancara:
IPCN
atau obat pencegahan meliputi :
1) daftar pasien yang diberikan vaksinasi atau
obat pencegahan tuberkulosis
2) daftar vaksin atau obat pencegahan
tuberkulosis yang telah digunakan
Wawancara:
Kepala/staf unit Farmasi
Kepala/staf unit pelayanan terkait
Pasien/keluarga
Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang pemberian vaksinasi
Wawancara:
Pasien/keluarga
Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang pemberian vaksinasi
Wawancara:
Pasien/keluarga
Regulasi:
1) Regulasi tentang penetapan tim DOTS disertai
uraian tugasnya
2) Program Kerja Tim DOTS
Regulasi:
uraian tugasnya
Regulasi:
uraian tugasnya
Dokumen:
Bukti pelaksanaan pelatihan pelayanan
pelayanan dan penanggulangan tuberkulosis
Wawancara:
Wawancara:
Wawancara:
Kepala diklat
Dokumen:
Bukti laporan pelaksanaan program kerja Tim
DOTS TB
Wawancara:
DOTS TB
Wawancara:
DOTS TB
Wawancara:
Dokumen:
program pelayanan DOTS
Wawancara:
Kepala unit pelayanan Dokumen:
Wawancara:
Wawancara:
Dokumen:
Bukti laporan dan hasil analisis kegiatan
pelayanan DOTS TB
Wawancara:
Bukti laporan dan hasil analisis kegiatan
pelayanan DOTS TB
Wawancara:
Observasi:
Lihat ruang rawat jalan/poli tuberkulosis yang
memenuhi prinsip PPI TB
Wawancara:
Ketua/anggota tim DOTS
Kepala/staf rawat jalan
IPCNObservasi:
Lihat ruang rawat jalan/poli tuberkulosis yang
Wawancara:
Kepala/staf rawat jalan
IPCN
Observasi:
Lihat ruang rawat inap tuberkulosis yang
memenuhi prinsip PPI TB (air borne disease)
Wawancara:
Kepala/stafrawat inap
IPCNObservasi:
Lihat ruang rawat inap tuberkulosis yang
memenuhi prinsip PPI TB (air borne disease)
Wawancara:
Kepala/stafrawat inap
IPCN
Observasi:
Lihat ruang pengambilan spesimen sputum yang
Wawancara:
Kepala/staf laboratorium
IPCNObservasi:
Lihat ruang pengambilan spesimen sputum yang
Wawancara:
IPCN
Observasi:
Lihat ruang laboratorium untuk pemeriksaan
sputum BTA yang memenuhi prinsip PPI TB
Wawancara:
IPCNObservasi:
Lihat ruang laboratorium untuk pemeriksaan
sputum BTA yang memenuhi prinsip PPI TB
Wawancara:
IPCN
Regulasi:
Panduan Praktik Klinis TuberkulosisRegulasi:
Panduan Praktik Klinis Tuberkulosis
Dokumen:
Bukti kepatuhan staf medis terhadap PPK
Tuberkulosis
Observasi:
Lihat RM pasien
Wawancara:
Komite/Tim PMKP
Komite Medis
DPJP
PPA lainnya
Pasien/keluargaDokumen:
Bukti kepatuhan staf medis terhadap PPK
Tuberkulosis
Observasi:
Lihat RM pasien
Wawancara:
Komite/Tim PMKP
Komite Medis
DPJP
PPA lainnya
Pasien/keluarga
Dokumen:
1) Bukti pelaksanaan skrining pasien tuberkulosis
di bagian pendaftaran
2) Bukti form skrining
Observasi:
Lihat pelaksanaan proses skrining pasien
Tuberkulosis di bagian pendaftaran
Wawancara:
Petugas pendaftaran/admisi
Pasien/ keluarga
Dokumen:
1) Bukti pelaksanaan skrining pasien tuberkulosis
di bagian pendaftaran
2) Bukti form skrining
Observasi:
Lihat pelaksanaan proses skrining pasien
Tuberkulosis di bagian pendaftaran
Wawancara:
Petugas pendaftaran/admisi
Pasien/ keluarga
Observasi:
1) Lihat kepatuhan staf dalam penggunaan APD
di unit pelayanan pasien tuberkulosis (Rawat
Inap, Rawat Jalan, Laboratorium, saat transfer
pasien)
2) Lihat ketersediaan APD di unit pelayanan
pasien tuberkulosis (Rawat Inap, Rawat Jalan,
IGD, Radiologi, Laboratorium)
Wawancara:
PPA
Staf klinis
Observasi:
1) Lihat kepatuhan staf dalam penggunaan APD
di unit pelayanan pasien tuberkulosis (Rawat
Inap, Rawat Jalan, Laboratorium, saat transfer
pasien)
2) Lihat ketersediaan APD di unit pelayanan
pasien tuberkulosis (Rawat Inap, Rawat Jalan,
IGD, Radiologi, Laboratorium)
Wawancara:
PPA
Staf klinis
Observasi:
1) Lihat kepatuhan pengunjung dalam
penggunaan APD di unit pelayanan pasien
tuberkulosis (Rawat Inap, Rawat Jalan)
2) Lihat ketersediaan APD untuk pengunjung di
unit pelayanan pasien Tuberkulosis (Rawat Inap,
Rawat Jalan)
Wawancara:
Pasien/Keluarga
Pengunjung RS
Staf klinis
Observasi:
1) Lihat kepatuhan pengunjung dalam
penggunaan APD di unit pelayanan pasien
tuberkulosis (Rawat Inap, Rawat Jalan)
2) Lihat ketersediaan APD untuk pengunjung di
unit pelayanan pasien Tuberkulosis (Rawat Inap,
Rawat Jalan)
Wawancara:
Pasien/Keluarga
Pengunjung RS
Staf klinis
Regulasi:
Regulasi tentang pengendalian resistensi
antimikroba di RS
1) Panduan penggunaan antibiotik profilaksis &
terapi di RS)
2) Program pengendalian resistensi antimikroba
RS
Regulasi:
Regulasi tentang pengendalian resistensi
antimikroba di RS
1) Panduan penggunaan antibiotik profilaksis &
terapi di RS)
2) Program pengendalian resistensi antimikroba
RS
Dokumen:
1) Bukti pelaksanaan rapat tentang penyusunan
program melibatkan pimpinan RS
2) Bukti program PRA-RS yang sudah
disetujui/ditanda tangani Direktur
Wawancara:
Direktur
Komite/Tim PPRA
Dokumen:
1) Bukti pelaksanaan rapat tentang penyusunan
program melibatkan pimpinan RS
2) Bukti program PRA-RS yang sudah
disetujui/ditanda tangani Direktur
Wawancara:
Direktur
Komite/Tim PPRA
Dokumen:
Bukti tersedianya anggaran operasional PPRA
dalam dokumen Anggaran
Observasi:
Lihat kantor sekretariat Komite/Tim PPRA yang
dilengkapi sarana kantor dan ATK
Wawancara:
Komite/Tim PPRADokumen:
Bukti tersedianya anggaran operasional PPRA
dalam dokumen Anggaran
Observasi:
Lihat kantor sekretariat Komite/Tim PPRA yang
dilengkapi sarana kantor dan ATK
Wawancara:
Komite/Tim PPRA
Dokumen:
Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan
penggunaan antibiotik sebagai terapi dan
profilaksis pembedahanpada seluruh proses
asuhan pasien
Observasi:
Lihat pemberian antibiotik profilaksis saat di
kamar operasi sesuai PPK
Lihat pemberian antibiotik terapi empiris atau
terapi definitif di ruangan sesuai PPK
Wawancara:
Dokter
Perawat
Apoteker
Komite/tim PPRADokumen:
penggunaan antibiotik sebagai terapi dan
profilaksis pembedahanpada seluruh proses
asuhan pasien
Observasi:
Lihat pemberian antibiotik profilaksis saat di
kamar operasi sesuai PPK
Lihat pemberian antibiotik terapi empiris atau
terapi definitif di ruangan sesuai PPK
Wawancara:
Dokter
Perawat
Apoteker
Komite/tim PPRA
Dokumen:
Bukti laporan tentang PPRA RS secara
berkalaminimal 1 (satu)
Wawancara:
Direktur RS
Komite/tim PPRADokumen:
Bukti laporan tentang PPRA RS secara
berkalaminimal 1 (satu)
Wawancara:
Direktur RS
Komite/tim PPRA
Regulasi:
Bukti penetapan komite/tim PPRA yang
dilengkapi uraian tugas, tanggung jawab dan
wewenangnyaRegulasi:
Bukti penetapan komite/tim PPRA yang
dilengkapi uraian tugas, tanggung jawab dan
wewenangnya
Dokumen:
Bukti pelaksanaan kegiatan komite/tim PPRA
Wawancara:
Komite/tim PPRA
PPA
Dokumen:
Bukti penetapan indikator mutu
Wawancara:
Komite/Tim PPRA
Komite/Tim PMKP
Dokumen:
Bukti hasil pencapaian indikator mutu
Wawancara:
Direktur RS
Komite/Tim PPRA
Komite/Tim PMKP
Dokumen:
Bukti laporan tentang kegiatankomite/tim PRA
secara berkala kepada Direktur RS
Wawancara:
Direktur RS
Komite/tim PPRA
Regulasi:
Regulasi tentang penyelenggaraan pelayanan
geriatri di rumah sakit sesuai dengan tingkat jenis
layanan
Regulasi:
1) Regulasi tentang penetapan tim terpadu
geriatri dan uraian tugasnya
2) Rencana kerja Tim Terpadu Geriatri
Dokumen:
Laporan pelaksanaan kegiatan tim terpadu
geriatri
Wawancara:
Ketua/anggota Tim Terpadu Geriatri
Dokumen:
kegiatan pelayanan Geriatri
Observasi:
Lihat hasil monitoring dan evaluasi kegiatan
pelayanan geriatri
Wawancara:
Dokumen:
Bukti laporan penyelenggaraan Pelayanan
Geriatri
Wawancara:
Regulasi:
Regulasi tentang edukasi sebagai bagian dari
pelayanan kesehatan warga lanjut usia di
Masyarakat Berbasis Rumah Sakit (Hospital
Based Community Geriatric Service).
Dokumen:
Bukti tentang penetapan program PKRS yang
memuat kegiatan Pelayanan Kesehatan Warga
Lanjut usia di Masyarakat Berbasis Rumah Sakit
(Hospital Based Community Geriatric Service)
Wawancara:
Kepala/staf PKRS
Ketua/Anggota Tim Terpadu Geriatri
Dokumen:
Bukti leaflet atau alat bantu edukasi memuat
materi edukasi tentang pelayanan kesehatan
warga lanjut usia di masyarakat
Wawancara:
Kepala/staf PKRS
Ketua/Anggota Tim Terpadu Geriatri
Pasien/keluarga
Dokumen:
Bukti laporan pelaksanaan edukasi warga lanjut
usia di masyarakat
Lihat pelaksanaan edukasi untuk pelayanan di
masyarakat
Observasi:
Ketua dan anggota Tim PKRS
Ketua dan Anggota Tim Terpadu Geriatri
Wawancara:
PPA pelayanan Geriatri
Dokumen:
Bukti tentang evaluasi dan laporan kegiatan
pelayanan meliputi :
1) Pencatatan kegiatan dengan indikator antara
lain lama rawat inap, status fungsional, kualitas
hidup, rehospitalisasi dan kepuasan pasien
2) Bukti pelaporan secara berkala kepada
pimpinan RS
Wawancara:
Pimpinan RS
Rekomendasi
Buat Kebijakan Dir ttg Penyelenggaraan Program Nasional di RS bahwa RS menyelenggarakan

Program Nasional meliputi Yan Ponek, Yan HIV Aids, Yan TB Dots, Yan Geriatic dan Yan Pengendalian
Resistensi Antimirroba. Lengkapi Panduan Pelayanan Ponek memuat ketentuan Yan diberikan 24
jam dan SPO SPO terkait Sertakan Program Kerja Tim Ponek RS 2018 dmk setiap tahunnya
Tunjukkan proses penyusunan dan penetapan Tim Ponek RS berikut Program Kerjanya , sertakan
Daftar hadir, Notulensi rapat dan Skep Pemberlakuan Program TA 2018 , demikian seterusnya setiap
Tahun Anggaran
Tunjukkan dukungan Pimpinan berupa penyediaan Sarana prasarana, SDM dan penetapan prosedur
mekanisme kerja Tim Ponek RS Sertakan Daftar Shif Jaga 24 jam / hari di Gadar Ponek Lihat Progja
Tim Ponek 2018 Sediakan Ruang Ke sekretariatan Tim Ponek
Buat Laporan Pelaksanaan Program Kerja berkala Yan Ponek mencakup kegiatan Rujukan , jika tdk
ada kasus dicatat NIHIL Biasakan membuat Laporan Bulanan dan analisa Triwulan sehingga
tergambar grafik kemajuannya
Tunjukkan pelaksanaan subprogram RSSIB sebagai bagian program kerja Ponek 2018 . Ingat ada 10
kegiatan RSSIB, RS dapat memilih/menentukan beberapa kegiatan priroritas; buat Rekapitulasi data
yang disertai analisanya
Tunjukkan Laporan berkala Pelaksanaan kegiatan Ponek , Laporan harus dilengkapi analisa atas data
yang dikumpulkan. Biasakan membuat laporan tdk hanya Raw Data ttp harus disertai analisa shg
disposisi atau instruksi Rencana Tindak Lanjut dari Direktur lebih fokus terarah
Tunjukkan Skep Dir Penetapan Tim Ponek, Kedudukan dan Uraian tugasnya ( Bagan Struktur
Organisasi, Bagan diisi oleh staf kompeten disertai uraian tugasnya ); sertakan Progja Tahun
Anggaran 2018 dst
Program kerja memuat subprogram diklat, tunjukkan Laporan pelaksanaannya dan Sertifikat bagi yg
sdh mengikutinya
Buat Laporan berkala Pelaksanaan Progja Ponek 2018 dst setiap Tahun Anggaran
Tunjukkan Sarana Prasarana Yan Ponek termasuk Ruangan Gawat Ponek di IGD serta Ruangan
lainnya sesuai alur pelayanan sampai tindakan operasi
Tunjukkan Ruang Perawatan Rawat Gabung dan buat Rekap Yan Ponek memuat Rawat Gabung ,
catat NIHIL jika tdk ada kasusnya
Tunjukkan Rekap Yan Ponek memuat Yan IMD dan Pemberian ASI eksklusif , catat NIHIL jika tdk
ada kasusnya sertakan kegiatan Edukasinya termasuk Materi Edukasi yang disampaikan oleh
Presenter terlatih
Tunjukkan Catatan RM memut pelaksanaan PMK dan sertakan Rekap Yan Ponek atau kegiatan
RSSIB memuat Perawatan dan edukasi PMK pada bayi BBLR, sertakan kriteria bayi BBLR , catat NIHIL
jika tdk ada kasusnya
Buat Kebijakan Dir ttg Penyelenggaraan Program Nasional di RS bahwa RS menyelenggaran Program
Nasional meliputi Yan Ponek, Yan HIV Aids Yan TB Dots, Yan Geriatic dan Yan Pengendalian
Resistensi Antimirroba. Lengkapi Panduan Pelayanan Penganggulangan HIV/AIDs dan SPO SPO
terkait Sertakan Program Kerja Tim HIV Aids RS 2018 dst
Tunjukkan proses penyusunan dan penetapan Program kerja HIV/Aids RS 2018 dan Tahun
Anggaran berikutnya, sertakan Daftar hadir, Notulensi rapat, Skep Pemberlakuan Program
Tunjukkan Skep Pemberlakuan Program Kerja Penggulangan HIV/AIDs 2018 dan setiap Tahun
Anggarannya serta Mekanisme Pelaporannya sebagai bagian monitoring
Tunjukkan Skep Penetapan Tim HIV/AIDs RS dengan uraian tugas dan prosedure mekanisme
kerjanya sertakan Laporan Berkala Kegiatan Tim
Buat Laporan Kegiatan Tim HIV/Aids mencakup pelaksanaan subprogram diklat bagi staf terkait
idem Laporan diatas memuat kegiatan Rujukan ; jika tdk ada kasus dicatat Nihil
idem Laporan diatas memuat kegiatan pelayanan VCT, RS tdk atau belum menyelengaraakan ART,
PMTCT, IO, ODHA
Buat Kebijakan Dir ttg Penyelenggaraan Progra Nasional di RS bahwa RS menyelenggarakan Program
Nasional Meliputi Yan Ponek, Yan HIV Aids Yan TB Dots, Yan Geriatic dan Yan Pengendalian
Resistensi Antimikroba. Lengkapi Panduan Pelayanan TB Dots dan SPO SPO terkait Sertakan
Program Kerja Tim TB DOTs RS 2018 dst
Tunjukkan Skep Pemberlakuan Program Kerja Pelayanan TBC Tahun Anggaran 2018 serta
Mekanisme Pelaporannya sebagai bagian monitoring, demikian setiap tahun anggarannya
Tunjukkan kegiatan subprogram promosi penanggulangan TB berupa Pamplet Etika Batuk,
Pengunaan APD/Masker yang sesuai , Kepatuhan minum OAT Info Pola Hidup Sehat, Larangan
merokok sertakan Materi Edukasi terkait
Tunjukkan pelaksanaan subprogram Surveilance berupa Pencatatan data Surveilance tuberculosis
dan pelaporannya Kordinasikan dgn Tim PPI RS
Tunjukkan pelaksaan subprogram vaksinasi TB sertakan Pencatatan data vaksinasi tuberculosis dan
pelaporannya
Tunjukkan Skep Dir Penetapan Tim Dots RS, Kedudukan dan Uraian tugasnya Sertakan Progrja Tim
TB DOTs 2018 dst
Tunjukkan Pelaksanaan subprogram Diklat dgn materi TB DOTS, sertakan daftar staf yang telah
mengikuti dengan Sertfikatnya. Tunjukkan pula kegiatan penanggulangan TB seperti pemberian
vaksinasi ,pengobatan mengikuti PPK TB
Buat Laporan berkala Pelaksanaan Progja TB DOTs TA 2018 dan setiap tahun anggarannya
idem Laporan diatas memuat hasil monev serta analisanya; tdk cukup tersedianya data falam tabel
atau grafik
idem Laporan diatas memuat analisa atas data

Tunjukkan Sarana Prasarana Yan TB DOTs RS termasuk Ruang Pelayanan Rajalnya, jika
digabungkan dgn Sarana Yan yang tersedia harus di tetapkan dalam Regulasinya
Tunjukkan Ruang Ranap kasus TB perhatikan prasyarat ruangan,sertakan SPO SPO terkait pelayanan
yang diberikan termasuk tersedianya Ruang Isolasi
Tunjukkan Ruang Pengambilan Sputum sebagai Specimen pemeriksaan sertakan SPO SPO terkait
dan staf harus mampu menjelaskannya
Tunjukkan Ruang Pemeriksaan Sputum sesuai standard Koordinasi dgn Instalasi Laboratorium.
Pertimbangkan ambil sputum di Klinik Rujukan
Tunjukkan PPK Tuberculosa Koordinasikan dengan ahli Penyakit Paru atau Peny Dalam
Buat monev Kepatuhan staf Medis dlm memberikan asuhan TB mengacu PPK yang ditetapkan
Sasaran evaluasi Catatan Dokter dalam Rekam Medik
Buat Rekapitulasi skrining kasus TB di Pendaftaran Rajal ( kasus baru ) ; jika ulangan atau kontrol
atau menerima rujukan langsung diarahkan ke Poli TB Dots
Buat Rekap Pelayanan TB memuat kepatuhan menggunakan APD oleh staf saat kontak dan
pengambilan specimen ( swab atau penampungan dahak ) sertakan SPO terkait termasuk SPO
Pengiriman specimen ke Lab
Buat Rekap Pelayanan TB memuat kepatuhan menggunakan APD oleh pengunjung di Poliklinik TB
Dots, Ranap ( jika ada )
Buat Kebijakan Dir ttg Penyelenggaraan Program Nasional di RS bahwa RS menyelenggaran Program
Nasional meliputi Yan Ponek, Yan HIV Aids Yan TB Dots, Yan Geriatic dan Yan Pengendalian
Resistensi Antimikroba. Lengkapi Panduan Pengendalian Resistensi Antimikroba dan SPO SPO
terkait Sertakan Program Kerja Tim Pengendalian Resistensi Antimikroba RS 2018 dst
Tunjukkan proses risalah penyusunan dan penetapan Tim PRA serta Program PRA RS , sertakan
Daftar Hadir , notulensi sampai Skep Pemberlakuannya
Tahun Anggaran 2018 dan setiap tahun anggaran berikutnya harus memuat alokasi anggaran yang
cukup untuk kegiatan keskretariatan Tim PRA, dan dukugan Pogja Tim PRA secara menyeluruh
Tunjukkan RKA atau RAB
Buat Laporan Berkala pelaksanaan Program PRA ( data dan analisa ) terkait Penggunaan Antibiotika
Terafi dan Penggunaan Antibiotika Propilaxis Pembedahan . Lampirkan data Diagnosa, Jenis
Antibiotika, Dosis, Lama pemberian, Tunggal atau kombinasi, Respon Terafi, ILO Adakan koordinasi
antar ns Farmasi, Ranap, Rajal, IGD ICU IBS Ream Medik
Tunjukkan Laporan berkala Pelaksanaan kegiatan PPRA RS ke KPRA Jika mungkin sertakan Disposisi
atau Rekomendasi KPRA sekurangnya setiap akhir Tahun Anggaran
Tunjukkan Skep Dir ttg Penetapan TIM Pengendalian Resistensi AntiMikroba RS dengan Uraian
Tugas dan Sasaran meliputi sosialisasi dan pelatihan staf, surveilance penggunaan antibiotik,
surveilans pola resistensi antimikroba dan adanya forum kajian penyakit infeksi terintegrasi
Perhatikan kompetensi staf Tim PRA RS
Lihat PAP 4,1 Ep 1 diatas terkait sasaran Program PRA 2018 dan tahun anggaran berikutnya
Tunjukkan indikator mutu dalam Program PRA meliputi perbaikan kuantitas dan kualitas
penggunaan antibiotika, peningkatan mutu pengelolaan kasus infeksi secara multidisiplin dan
terintegrasi ( lihat kepatuhan pencatatan pemberian antoibiotika pada Clinical Pathway ),
penurunan angka infeksi RS akibat mikroba resisten dan pengintegrasian indikator mutu PRA
dengan indikator mutu PMKP RS
Buat Rekapitulasi data pelaksanaan Program PRA RS dikaitkan dengan 5 indikator Pengendalian
Antimikroba disertai analisa data tersebut
Lihat PN4. Ep5 Tunjukkan Laporan berkala Dir ( Tim PRA RS ) ke KPRA ttg kegiatan PRA mengacu
data rekapitulasi sasaran mutu Program PRA RS
Sempurnakan Kebijakan Dir ttg Penyelenggaraan Program Nasional di RS bahwa RS menyelenggaran

Program Nasional meliputi Yan Ponek, Yan HIV Aids Yan TB Dots, Yan Geriatic dan Yan Pengendalian
Resistensi Antimirroba. Lengkapi Panduan Pelayanan Geriatric dan SPO SPO terkait sesuai tingkat
kemampuan RS Type-C
Tunjukkan Skep Dir ttg pembentukan dan penetapan Tim Geriatric RS disertai uraian tugas dan
prosedur mekanisme kerjanya Sertakan Progja Tim 2018 dst
Buat monev pelaksanaan Progja Tim Geriatric TA 2018 dst secara berkala
Tunjukkan Laporan berkala penyelenggaraan Progja Tim Geriatric, tdk cukup penyajian data tetapi
harus disertai analisa
Lengkapi Panduan Yan Pasien Geriatric memuat Edukasi kpd masyarakat lansia yang dilaksanakan
di RS
Progja Tim Geriatric 2018 dst mencakup pula subprogram edukasi manula di masyarakat yang
dilaksanakan di RS
Tunjukkan dukungan ketersediaan sarana prasarana edukasi berupa brosur, leaflet
Buat monev pelaksanaan kegiatan edukasi dengan materi khusus untuk kelompok Geriatric
Buat Laporan berkala pelayanan Geriatric menyeluruh mengacu kepada Progja Laporan harus
menyertakan analisa dan rekomendasi perbaikan peningkatan
Rumah Sakit menetapkan regulasi tentang

pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam
yg memenuhi standar profesi, peraturan
PAB.1 1 perundang-undangan (R)
Pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam

yg adekuat, reguler dan nyaman, tersedia utk
2 memenuhi kebutuhan pasien (O,W)
Pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam

(termasuk pelayanan yg diperlukan untuk
3 kegawat daruratan) tersedia 24 jam. (O,W)
Ada regulasi RS yangmengatur pelayanan

anestesi, sedasi moderat dan dalam seragam di
seluruh RS (lihat PAP 1 EP 1) dan berada dibawah
tanggung jawab seorang dokter anestesi sesuai
peraturan perundang-undangan (lihat TKRS 5). (R
PAB.2 1)
2. Ada bukti penanggung jawab pelayanan
anestesi mengembangkan, melaksanakan,
menjaga regulasi seperti elemen a) s/d d) di
2 maksud dan tujuan. (D,W)
Ada bukti penanggung jawab menjalankan

3 program pengendalian mutu. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan supervisi dan evaluasi

pelaksanaan pelayanan anestesi, sedasi moderat
4 dan dalam di seluruh bagian Rumah Sakit . (D,W)
RS menetapkan program mutu dan keselamatan

pasien dalam pelayanan anestesi, sedasi moderat
PAB.2.1 1 dan dalam (lihat PMKP 2.1). (R)
Ada bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan
2 asesmen pra sedasi dan pra anestesi. (D,W)
Ada bukti monitoring dan evaluasi proses

monitoring status fisiologis selama anestesi.
3 (D,W)
Ada bukti monitoring dan evaluasi proses

monitoring ,proses pemulihan anestesi dan
4 sedasi dalam. (D,W)
Ada bukti monitoring dan evaluasi evaluasi ulang

bila terjadi konversi tindakan dari lokal/regional
5 ke general. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan program mutu dan
keselamatan pasien dalam anestesi, sedasi
moderat dan dalam dan diintegrasikan dgn
6 program mutu RS (lihat PMKP 2.1). (D,W)
Ada regulasi RS yg menetapkan pemberian sedasi

yg seragam di semua tempat di RS sesuai
peraturan perundang-undangan ditetapkan dan
dilaksanakan sesuai elemen a) s/d d) spt yg
PAB.3 1 disebut di maksud dan tujuan (R)
Ada bukti pelaksanaan sedasi sesuai regulasi
2 yang ditetapkan (D,O,W)
Peralatan emergency tersedia dan digunakan
sesuai dgn jenis sedasi, umur dan kondisi pasien
3 (D,O)
Staf yang terlatih dan berpengalaman dalam
memberikan bantuan hidup lanjut (advance)
harus selalu tersedia dan siaga selama tindakan
4 sedasi dikerjakan (D,O,W)
PPA yang bertanggung jawab memberikan sedasi

adalah staf yg kompeten dalam hal paling sedikit
PAB.3.1 1 a) s/d d) di maksud dan tujuan (R)
PPA yang bertanggung jawab melakukan
pemantauan selama diberikan sedasi adalah staf
yg kompeten dalam hal, paling sedikit e) s/d h) di
2 maksud dan tujuan (R)
Kompetensi semua staf yang terlibat dalam

sedasi tercatat dalam dokumen kepegawaian
3 (lihat KKS 5) (D,W)
Dilakukan asesmen pra sedasi dan dicatat dalam
rekam medis yg sekurang-kurangnya berisikan a)
s/d e) di maksud dan tujuan, utk evaluasi risiko
dan kelayakan tindakan sedasi bagi pasien
PAB.3.2 1 sesuai regulasi yg ditetapkan RS (D,W)
Seorang yang kompeten melakukan pemantauan
pasien selama sedasi dan mencatat hasil monitor
2 dalam rekam medis (D,W)
Kriteria pemulihan digunakan dan
didokumentasikan setelah selesai tindakan
3 sedasi.(D,W)
Pasien dan atau keluarga atau pihak lain yang
berwenang yang memberikan keputusan
dijelaskan tentang risiko, keuntungan dan
PAB.3.3 1 alternatif tindakan sedasi. (D,W)
Pasien dan keluarga atau pihak lain yangg
berwenang diberi edukasi tentang pemberian
2 analgesi pasca tindakan sedasi. (D,W)
Dokter spesialis anestesi melaksanakan edukasi
3 dan mendokumentasikannya. (D,W)
Asemen pra anestesi dilakukan untuk setiap
PAB.4 1 pasien yang akan operasi (Lihat AP.1) (D,W)
Hasil asesmen didokumentasikan dalam rekam
2 medis pasien.(D,W)
Asemen pra induksi dilakukan untuk setiap
PAB.4.1 1 pasien sebelum dilakukan induksi. (D,W)
Hasil asesmen didokumentasikan dalam rekam
2 medis pasien. (D,W)
Ada regulasi tentang pelayanan anestesi setiap

PAB.5 1 pasien direncanakan dan didokumentasikan (R)
Obat-obat anestesi, dosis dan rute serta teknik
anestesi didokumentasikan di rekam medis
2 pasien. (D,W)
Dokter spesialis anestesi dan perawat yang
mendampingi / penata anestesi ditulis dalam
3 form anestesi (D,W)
Pasien dan atau keluarga atau pihak lain yg
berwenang yg memberikan keputusan dijelaskan
tentang risiko, keuntungan dan alternatif
PAB.5.1 1 tindakan anestesi. (D,W)
Pasien dan atau keluarga atau pihak lain yg
berwenang diberi edukasi tentang pemberian
2 analgesi pasca tindakan anestesi. (D,W)
Dokter spesialis anestesi melaksanakan edukasi
3 dan mendokumentasikannya .(R,D)
Ada regulasi jenis dan frekuensi monitoring

selama anestesi dan operasi dilakukan berdasar
status pasien pada pra anestesi, metoda anestesi
PAB.6 1 yg dipakai, dan tindakan operasi yg dilakukan.(R)
Monitoring Pemantauan status fisiologis pasien
2 sesuai dengan panduan praktik klinis (D,W)
3 Hasil monitoring dicatat di form anestesi (D,W)
Pasien dipindahkan dari ruang pemulihan (atau

jika pemonitoran pemulihan dihentikan) sesuai
PAB.6.1 1 alternatif a) s/d c) di maksud dan tujuan. (R )
Waktu masuk ruang pemulihan dan dipindahkan
dari ruang pemulihan dicatat dalam form
2 anestesi (D,O,W)
Pasien dimonitor dalam masa pemulihan pasca
3 anestesi sesuai regulasi RS (D,O,W)
4 Hasil pemonitoran dicatat di form anestesi (D)

Ada regulasi ttg asuhan setiap pasien bedah
direncanakan berdasar informasi dari hasil
PAB.7 1 asesmen (R)
Diagnosis pra operasi dan rencana operasi dicatat

di rekam medik pasien oleh dokter penanggung
jawab pelayanan (DPJP) sebelum operasi dimulai
2 (D,W)
Hasil asesmen yg digunakan utk menentukan
rencana operasi dicatat oleh dokter penanggung
jawab pelayanan (DPJP) di rekam medis pasien
sebelum operasi dimulai (Lihat juga, AP.1.2.1; AP
3 1.3.1) (D,W)
Pasien, keluarga dan mereka yg memutuskan

diberi edukasi ttg risiko, manfaat, komplikasi,
dampak dan alternatif prosedur/teknik terkait
PAB.7.1 1 rencana operasi. (D,W)
Edukasi memuat kebutuhan, risiko, manfaat dan
alternatif penggunaan darah dan produk darah
2 (D,W)
Edukasi oleh dokter penanggung jawab

pelayanan (DPJP) dan dicatat pada bagian
pemberian informasi dalam form persetujuan
3 tindakan kedokteran (D,W)
Ada regulasi ttg laporan operasi yg meliputi

sekurang-kurangnya a) s/d h) di dalam maksud
PAB.7.2 1 dan tujuan (R).
Ada bukti laporan operasi memuat paling sedikit
a) s/d h) di Maksud dan tujuan dan dicatat pada
form yg ditetapkan RS, tersedia segera setelah
operasi selesai dan sebelum pasien dipindah ke
2 area lain untuk asuhan biasa (D,W)
Laporan operasi dapat dicatat di area asuhan

3 intensif lanjutan (D,W)
Ada regulasi tentang rencana asuhan pasca

operasi dibuat oleh dokter penanggung jawab
pelayanan (DPJP), perawat, dan profesional
pemberi asuhan (PPA) lainnya, utk memenuhi
PAB.7.3 1 kebutuhan segera pasien pasca operasi. (R)
Ada bukti pelaksanaan rencana Asuhan pasca
operasi dicatat di rekam medis pasien dalam
waktu 24 jam oleh DPJP atau di verifikasi oleh
DPJP bila ditulis oleh dokter bedah yg
2 didelegasikan. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan rencana asuhan pasca
operasi termasuk rencana asuhan medis,
keperawatan, dan PPA lainnya berdasar
3 kebutuhan pasien (D,O,W)
Ada bukti pelaksanaan rencana asuhan pasca
operasi diubah berdasar asesmen ulang pasien.
4 (D,O,W)
Ada regulasi yg meliputi a) s/d h) pada maksud

PAB.7.4 1 dan tujuan. Lihat juga TKRS 7.1 EP.1. (R)
2 Ada daftar alat implan yg digunakan di RS. (D,W)
Bila implan yg dipasang dilakukan penarikan

kembali (recall), ada bukti RS dapat melakukan
3 telusur terhadap pasien terkait.(D,O,W)
Ada bukti alat implan dimasukkan dalam prioritas
4 monitoring unit terkait. (D,W)
Rumah sakit menetapkan jenis pelayanan bedah

PAB.8 1 yg dapat dilaksanakan. (R)
Ruang operasi memenuhi persyaratan tentang

pengaturan zona berdasarkan tingkat sterilitas
ruangan sesuai peraturan perundang-undangan.
2 (O,W)
Ruang operasi memenuhi persyaratan tentang

alur masuk barang-barang steril harus terpisah
3 dari alur keluar barang dan pakaian kotor. (O,W)
Ruang operasi memenuhi persyaratan koridor
steril dipisahkan/tidak boleh bersilangan alurnya
4 dengan koridor kotor. (OW)
Rumah Sakit menetapkan program mutu dan

PAB.8.1 1 keselamatan pasien dalam pelayanan bedah. (R)

2 asesmen pra bedah. (D,W)

3 penandaan lokasi operasi. (D,W)

4 surgical safety check List (lihat juga SKP 4). (D.W)
Ada bukti monitoring dan evaluasi pemantauan
5 diskrepansi diagnosis pre dan post operasi. (D,W)
Program mutu pelayanan bedah diintegrasikan

dengan program mutu RS ( lihat PMKP 2.1 ).
6 (D,W)
Telusur Dokumen
Regulasi:
Regulasi tentang pelayanan anestesi, sedasi
moderat dan dalam
Observasi:
Lihat proses pelayanan sedasi moderat dan
dalam dan anestesi
Wawancara:
Staf anestesi
Observasi:
Lihat sumber daya untuk pelayanan anestesi
sedasi moderat dan dalam untuk gawat darurat
tersedia 24 jam antara lain daftar jaga staf
terkait, catatan pelayanan 24 jam.
Wawancara:
Staf anestesi
Regulasi:
Regulasi tentang:
1) Pelayanan anestesi, sedasi moderat dan
dalam yang seragam dan terintegrasi diseluruh
tempat pelayanan di rumah sakit
2) Penetapan penanggung jawab pelayanan
anestesi, sedasi moderat dan dalam disertai
uraiang tugas, tanggung jawab dan wewenang
serta rencana kegiatan
Dokumen:
Bukti pelaksanaan rencana kegiatan penanggung
jawab pelayanan anestesi sesuai uraian tugas,
tanggung jawab dan wewenang meliputi elemen
a s/d d pada maksud dan tujuan (KKS 2.3 EP 3)
Wawancara:
Penanggung jawab pelayanan anestesi
Staf anestesi
Dokumen:
Bukti penanggung jawab pelayanan anestesi
melaksanakan PMKP pelayanan anestesi dan
sedasi
Wawancara:
Staf anestesi
Dokumen:
Bukti supervisi pelaksanaan anestesi, sedasi
moderat dan dalam:
1) Form ceklis
2) Bukti pelaksanaan supervisi
Wawancara:
Staf anestesi
Regulasi:
Regulasi tentang penetapan pengukuran mutu
dan pelaporan insiden keselamatan pasien dalam
pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam,
sesuai TKRS 11 EP 1
Dokumen :
Bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan
asesmen pra sedasi dan pra anestesi, berupa
analisis data, termasuk kepatuhan terhadap
standar
Wawancara:
Staf anestesi
Komite/tim PMKP
Dokumen:
Bukti monitoring dan evaluasi status fisiologis
selama anestesi dan sedasi, berupa analisis data,
termasuk kepatuhan terhadap standar
Wawancara:
Komite/tim PMKP
Dokumen:
Bukti monitoring dan evaluasi proses pemulihan
pasca anestesi dan sedasi, berupa analisis data,
termasuk kepatuhan terhadap standar
Wawancara:
Komite/tim PMKP
Dokumen:
Bukti monitoring dan evaluasi konversi tindakan
dari lokal/regional ke general, berupa analisis
data, termasuk kepatuhan terhadap standar
Wawancara:
Komite/tim PMKP
Dokumen:
Bukti dokumentasi pelaksanaan program mutu
dan keselamatan pasien dalam anestesi dan
sedasi sudah diintegrasikan dengan program
PMKP RS
Wawancara:
Komite/tim PMKP
Regulasi:
Regulasi tentang pelayanan sedasi yang seragam
di semua tempat di RS termasuk untuk PAB 3.2
EP 1 s/d 3Regulasi:
EP 1 s/d 3Regulasi:
EP 1 s/d 3Regulasi:
EP 1 s/d 3
Dokumen:
Bukti dokumentasi pelaksanaan sedasi
Observasi:
Lihat sumber daya untuk pelayanan sedasi
Wawancara:
Staf anestesi
Dokumen:
Observasi:
Wawancara:
Staf anestesi
Dokumen:
Observasi:
Wawancara:
Staf anestesi
Dokumen:
Observasi:
Wawancara:
Staf anestesi
Dokumen:
Daftar peralatan dan obat-obat emergensi untuk
pelayanan sedasi
Observasi:
Lihat ketersediaan sumber daya sesuai
daftarDokumen:
pelayanan sedasi
Observasi:
daftarDokumen:
pelayanan sedasi
Observasi:
daftarDokumen:
pelayanan sedasi
Observasi:
Lihat ketersediaan sumber daya sesuai daftar
Wawancara:
Staf anestesi
Dokumen:
Daftar dinas PPA yang kompeten dan berwenang
untuk memberikan bantuan hidup lanjut
(advance) selama tindakan sedasi dilakukan
Observasi:
Lihat daftar dinas dan ketersediaan sumber daya
Wawancara:
Staf anestesi
Dokumen:
Observasi:
Wawancara:
Staf anestesi
Dokumen:
Observasi:
Wawancara:
Staf anestesi
Regulasi:
Regulasi berupa SPK dan RKK staf anestesi yang
melakukan sedasi Regulasi:
melakukan sedasi
Regulasi:
melakukan monitoring sedasi Regulasi:
melakukan monitoring sedasi
Dokumen:
Bukti pelaksanaan kredensialing pada file
kepegawaian (KKS 6)
Wawancara:
Staf anestesi
Kepala/staf SDM
Dokumen:
kepegawaian (KKS 6)
Wawancara:
Staf anestesi
Kepala/staf SDM
Dokumen:
kepegawaian (KKS 6)
Wawancara:
Staf anestesi
Kepala/staf SDM
Dokumen:
kepegawaian (KKS 6)
Wawancara:
Staf anestesi
Kepala/staf SDM
Dokumen:
Bukti dalam rekam medis tentang asesmen pra
sedasi dengan konsep IAR sesuai PPK
Wawancara:
Staf anestesi
Dokumen:
Wawancara:
Staf anestesi
Dokumen:
Wawancara:
Staf anestesi
Dokumen:
Wawancara:
Staf anestesi
Dokumen:
Bukti dalam rekam medis tentang monitoring
sedasi oleh staf anestesi yang kompeten sesuai
PPK
Wawancara:
Staf anestesi
Dokumen:
PPK
Wawancara:
Staf anestesi
Dokumen:
PPK
Wawancara:
Staf anestesi
Dokumen:
PPK
Wawancara:
Staf anestesi
Dokumen:
Bukti dalam rekam medis tentang kriteria
pemulihan sesuai PPK
Wawancara:
Staf anestesi
Dokumen:
Wawancara:
Staf anestesi
Dokumen:
Wawancara:
Staf anestesi
Dokumen:
Wawancara:
Staf anestesi
Dokumen:
Bukti pelaksanaan pemberian penjelasan tentang
risiko, keuntungan dan alternatif tindakan sedasi
Wawancara:
DPJP
Pasien/keluarga
Dokumen:
Wawancara:
DPJP
Pasien/keluarga
Dokumen:
Wawancara:
DPJP
Pasien/keluarga
Dokumen:
Wawancara:
DPJP
Pasien/keluarga
Dokumen:
analgesi pasca tindakan sedasi sesuai MKE 9 EP
4
Wawancara:
DPJP
Pasien/keluarga
Dokumen:
4
Wawancara:
DPJP
Pasien/keluarga
Dokumen:
4
Wawancara:
DPJP
Pasien/keluarga
Dokumen:
4
Wawancara:
DPJP
Pasien/keluarga
Dokumen:
Bukti pelaksanan edukasi sesuai MKE 9 EP 4
Wawancara:
DPJP
Pasien/keluarga
Dokumen:
Wawancara:
DPJP
Pasien/keluarga
Dokumen:
Wawancara:
DPJP
Pasien/keluarga
Dokumen:
Wawancara:
DPJP
Pasien/keluarga
Dokumen:
asesmen pra anestesi dengan konsep IAR oleh
dokter anestesi sesuai PPK
Wawancara:
DPJP
Wawancara:
DPJP
Wawancara:
DPJP
Wawancara:
DPJP
Pasien/keluarga
Dokumen:
Wawancara:
DPJP
Pasien/keluarga
Dokumen:
Wawancara:
DPJP
Pasien/keluarga
Dokumen:
Wawancara:
DPJP
Pasien/keluarga
Dokumen:
Wawancara:
DPJP
Pasien/keluarga
Dokumen:
asesmen pra induksi dengan konsep IAR oleh
Wawancara:
DPJPDokumen:
Wawancara:
DPJPDokumen:
Wawancara:
DPJPDokumen:
Wawancara:
DPJP
Dokumen:
Bukti pelaksanaan dokumentasi dalam rekam
medis tentang asesmen pra induksi dengan
konsep IAR oleh dokter anestesi sesuai PPK
Wawancara:
DPJPDokumen:
Wawancara:
DPJPDokumen:
Wawancara:
DPJP
Regulasi tentang pelayanan anestesi harus

direncanakan dan didokumentasikan meliputi:
1) Teknik anestesi
2) Obat anestesi, dosis dan rute
1) Teknik anestesi
1) Teknik anestesi
Dokumen:
Bukti dalam rekam medis tentang:
1) Teknik anestesi
Wawancara:
DPJP
Staf anestesi
Dokumen:
1) Teknik anestesi
Wawancara:
DPJP
Staf anestesi
Dokumen:
1) Teknik anestesi
Wawancara:
DPJP
Staf anestesi
Dokumen:
Bukti dalam rekam medis tercantum dokter
spesialis anestesi dan penata anestesi
Wawancara:
DPJP
Staf anestesiDokumen:
Wawancara:
DPJP
Wawancara:
DPJP
Staf anestesi
Dokumen:
Bukti pelaksanaan pemberian penjelasan
tindakan anestesi, termasuk konversi dari
regional ke general
Wawancara:
DPJP
regional ke general
Wawancara:
DPJP
regional ke general
Wawancara:
DPJP
Pasien/keluarga
Dokumen:
pemberian analgesi pasca tindakan anestesi
sesuai MKE 9 EP 4
Wawancara:
DPJP
Pasien/keluarga
Dokumen:
sesuai MKE 9 EP 4
Wawancara:
DPJP
Pasien/keluarga
Dokumen:
sesuai MKE 9 EP 4
Wawancara:
DPJP
Pasien/keluarga
Regulasi:
Regulasi tentang kewajiban dokter anestesi
memberikan edukasi dan
mendokumentasikannya
Dokumen:
Bukti pelaksanan edukasi sesuai MKE 9 EP
4Regulasi:
Dokumen:
Bukti pelaksanan edukasi sesuai MKE 9 EP
4Regulasi:
Dokumen:
Regulasi:
Regulasi tentang monitoring selama anestesi dan
operasiRegulasi:
operasiRegulasi:
operasi
Dokumen:
Bukti dalam rekam medis memuat monitoring
status fiologis pasien yang sesuai dengan PPK
Wawancara:
DPJP
Staf anestesi
Dokumen:
Wawancara:
DPJP
Staf anestesi
Dokumen:
Wawancara:
DPJP
Staf anestesi
Dokumen:
Wawancara:
DPJP
Staf anestesi
Dokumen:
Wawancara:
DPJP
Staf anestesi
Dokumen:
Wawancara:
DPJP
Staf anestesi
Regulasi:
Regulasi tentang pemindahan pasien dari ruang
pemulihan Regulasi:
pemulihan Regulasi:
pemulihan
Dokumen:
Bukti dalam rekam medis memuat waktu masuk
ruang pemulihan dan saat dipindahkan
Observasi:
Lihat rekam medis
Wawancara:
DPJP
Staf anestesi
Dokumen:
Observasi:
Lihat rekam medis
Wawancara:
DPJP
Staf anestesi
Dokumen:
Observasi:
Lihat rekam medis
Wawancara:
DPJP
Staf anestesi
Dokumen:
dalam masa pemulihan pasca anestesi sesuai PPK
Observasi:
Lihat rekam medis
Wawancara:
DPJP
Observasi:
Lihat rekam medis
Wawancara:
DPJP
Observasi:
Lihat rekam medis
Wawancara:
DPJP
Staf anestesi
Dokumen:
Dokumen:
Dokumen:
Regulasi:
Regulasi tentang pelayanan bedah di RS yang
meliputi asesmen pra bedah dengan metode IAR,
termasuk untuk EP 2 dan 3Regulasi:
termasuk untuk EP 2 dan 3Regulasi:
termasuk untuk EP 2 dan 3
Dokumen:
Bukti dalam rekam medis memuat:
1) diagnosis pra operasi
2) rencana operasi
3) dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP)
sebelum operasi dimulai
Wawancara:
DPJP
Dokumen:
2) rencana operasi
Wawancara:
DPJP
Dokumen:
2) rencana operasi
Wawancara:
DPJP
Dokumen:
2) rencana operasi
Wawancara:
DPJP
Dokumen:
2) rencana operasi
Wawancara:
DPJP
Dokumen:
risiko, keuntungan dan alternatif tindakan bedah,
termasuk kemungkinan perluasan operasi
Wawancara:
DPJP
Pasien/keluarga
Dokumen:
risiko, keuntungan dan alternatif tindakan bedah,
termasuk kemungkinan perluasan operasi
Wawancara:
DPJP
Pasien/keluarga
Dokumen:
risiko, keuntungan dan alternatif penggunaan
darah dan produk darah,
Wawancara:
DPJP
Pasien/keluarga
Dokumen:
risiko, keuntungan dan alternatif penggunaan
darah dan produk darah,
Wawancara:
DPJP
Pasien/keluarga
Dokumen:
Bukti dalam rekam medis memuat pemberian
penjelasan tentang risiko, keuntungan dan
alternatif operasi
Wawancara:
DPJP
Pasien/keluarga
Dokumen:
Bukti dalam rekam medis memuat pemberian
penjelasan tentang risiko, keuntungan dan
alternatif operasi
Wawancara:
DPJP
Pasien/keluarga
Regulasi:
Regulasi tentang laporan operasi yang memuat
sekurang-kurangnya a) s/d h) termasuk EP
3Regulasi:
Regulasi tentang laporan operasi yang memuat
sekurang-kurangnya a) s/d h) termasuk EP 3
Dokumen:
Bukti dalam rekam medis memuat laporan
operasi sesuai regulasi
Wawancara:
DPJPDokumen:
Bukti dalam rekam medis memuat laporan
operasi sesuai regulasi
Wawancara:
DPJP
Dokumen:
Bukti dalam rekam medis yang dibuat di rawat
intensif memuat laporan operasi sesuai regulasi
Wawancara:
DPJPDokumen:
Bukti dalam rekam medis yang dibuat di rawat
intensif memuat laporan operasi sesuai regulasi
Wawancara:
DPJP
Regulasi:
Regulasi tentang rencana asuhan pasca operasi
yang meliputi:
1) Rencana asuhan pasca bedah oleh dokter
penanggung jawab pelayanan (DPJP). Bila
didelegasikan harus dilakukan verifikasi
2) Rencana asuhan oleh perawat
3) Rencana asuhan oleh PPA lainnya sesuai
kebutuhan
Regulasi:
Regulasi tentang rencana asuhan pasca operasi
yang meliputi:
1) Rencana asuhan pasca bedah oleh dokter
penanggung jawab pelayanan (DPJP). Bila
didelegasikan harus dilakukan verifikasi
2) Rencana asuhan oleh perawat
3) Rencana asuhan oleh PPA lainnya sesuai
kebutuhan
Dokumen:
Bukti dalam rekam medis memuat pelaksanaan
rencana asuhan pasca operasi dalam bentuk
SOAP selesai dalam waktu 24 jam
Wawancara:
DPJP
Dokter yang menerima delegasi
Perawat
Dokumen:
Bukti dalam rekam medis memuat pelaksanaan
rencana asuhan pasca operasi dalam bentuk
SOAP selesai dalam waktu 24 jam
Wawancara:
DPJP
Perawat
Dokumen:
Bukti dalam rekam medis memuat rencana
asuhan pasca operasi meliputi rencana asuhan
medis, keperawatan, dan PPA lainnya sesuai
kebutuhan kebutuhan pasien
Observasi:
Lihat rencana asuhan pasca bedah dalam rekam
medis
Wawancara:
DPJP
Perawat
PPA lain
Dokumen:
asuhan pasca operasi meliputi rencana asuhan
medis, keperawatan, dan PPA lainnya sesuai
kebutuhan kebutuhan pasien
Observasi:
medis
Wawancara:
DPJP
Perawat
PPA lain
Dokumen:
asuhan setelah dilakukan asesmen ulang meliputi
rencana asuhan medis, keperawatan, dan PPA
lainnya sesuai kebutuhan kebutuhan pasien
Observasi:
medis
Wawancara:
DPJP
Perawat
PPA lain
Dokumen:
asuhan setelah dilakukan asesmen ulang meliputi
rencana asuhan medis, keperawatan, dan PPA
lainnya sesuai kebutuhan kebutuhan pasien
Observasi:
medis
Wawancara:
DPJP
Perawat
PPA lain
Regulasi:
Regulasi tentang penggunaan implan bedah
berupa hal hal yang meliputi a) s/d h) pada
maksud dan tujuan, termasuk bila dilakukan
penarikan kembaliRegulasi:
Regulasi tentang penggunaan implan bedah
berupa hal hal yang meliputi a) s/d h) pada
maksud dan tujuan, termasuk bila dilakukan
penarikan kembali
Dokumen:
Bukti tentang daftar lengkap alat implan yang
digunakan di Rumah Sakit
Wawancara:
Kepala/staf unit kamar operasi
DPJP
Kepala/staf unit farmasi
Dokumen:
Bukti tentang daftar lengkap alat implan yang
digunakan di Rumah Sakit
Wawancara:
DPJP
Dokumen:
Bukti dalam rekam medis memuat telusur bila
terjadi penarikan kembali implan
Observasi:
Lihat rekam medis dan dasar penarikan kembali
Wawancara:
Dokumen:
Bukti dalam rekam medis memuat telusur bila
terjadi penarikan kembali implan
Observasi:
Lihat rekam medis dan dasar penarikan kembali
Wawancara:
Dokumen:
Bukti monitoring implan, meliputi pencatatan
bila terjadi penarikan kembali dan riwayat
insiden keselamatan pasien di RS lain
Wawancara:
Dokumen:
Bukti monitoring implan, meliputi pencatatan
bila terjadi penarikan kembali dan riwayat
insiden keselamatan pasien di RS lain
Wawancara:
Regulasi:
Regulasi tentang penetapan jenis pelayanan
bedah yang dapat dilaksanakanRegulasi:
Regulasi tentang penetapan jenis pelayanan
bedah yang dapat dilaksanakan
Observasi:
Lihat pelaksanaan pengaturan kamar operasi
yang memenuhi persyaratan fisik bangunan dan
tata udara kamar operasi
Wawancara:
Kepala unit kamar operasi
Staf unit kamar operasi
Observasi:
Lihat tata ruang dan alur ruang operasi
memenuhi tingkat sterilitas ruangan
Wawancara:
Observasi:
Lihat tata ruang dan alur ruang operasi
memenuhi tingkat sterilitas ruangan
Wawancara:
Regulasi:
Regulasi tentang penetapan pengukuran mutu
dan pelaporan insiden keselamatan pasien dalam
pelayanan bedah, sesuai TKRS 11 EP 1
Dokumen:
asesmen pra bedah
Wawancara:
DPJP
Komite/tim PMKP
Dokumen:
penandaan lokasi operasi
Wawancara:
DPJP
Komite/tim PMKP
Dokumen:
surgical safety check list, termasuk pada
pemasangan implan
Wawancara:
DPJP
Komite/tim PMKP
Dokumen:
diskrepansi diagnosis pre dan post operasi
Wawancara:
DPJP
Komite/tim PMKP
Dokumen:
Bukti dokumentasi pelaksanaan program mutu
dan keselamatan pasien dalam pelayanan bedah
sudah diintegrasikan dengan program PMKP RS
Wawancara:
Penanggung jawab pelayanan bedah
Komite/tim PMKP
Rekomendasi
Susun Pedoman Pengorganisasian dan Pedoman Penyelenggaraan Pelayanan Anestesi Bedah serta
Panduan Pelayanan Anestesi sesuai Type RS . Perhatikan kedudukan SMF Anestesi dalam IBS
Tunjukkan Daftar Rencana atau Jadwal Tindakan Medis yang memerlukan Yan Anestesi secara
Elektif didalam maupun dluar IBS serta Jadwal Daftar Jaga untuk Tindakan Cito
idem PAB1.Ep2 diatas Tunjukkan Daftar Tindakan Medis yang memerlukan Yan Anestesi Cito atau
Darurat
Lengkapi Panduan Pelayanan Anestesi bahwa Yan Anestesi diselenggarakan secara seragam dengan
memperhatikan mutu dan keselamatan pasien. memuat pula Kompetensi, alur Pelayanan mulai
Asesmen Praanestesi sampai Monitoring Pasca Anestesi dan Laporan Pelaksanaan Anestesi ,
sertakan SPO Permintaan Inform Consent dan Panduan Yan Terintegrasi serta SPO terkait lainnya
SPO pemberian Ketalar, SPO Pemberian Antidotum, SPO Resusitasi
Ini salah satu tugas dan tanggung jawab Penanunggung Jawab Yan Anestesi sehingga harus dibuat
monev pelayanan anestesi terkait Kepatuhan atas penerapan seluruh regulasi pelayanan yang
diberlakukan serta Pengembangan Regulasi melalui analisa PDSA, Jika dalam periode analisa
regulasi dianggap masih valid nyatakan pemberlakuan kembali
Tunjukkan Progja IBS 2018 memuat subprogram Dal Mut Anestesi , sertakan data data
pelaksanaannya, analisa dan Laporan berkala nya Lihat parameer atau indikator Yan Anestesi,
boleh juga disandingkan dengan Indikayorr Yan Bedah sebagai bagian Indikator mutu IBS
Tunjukkan Form Yan Anestesi mulai asesmen praanestesi, monitoring durante anestesi, monitoring
di RR dan rencana asuhan pasca anestesi dikerjakan perawat anestesi atau staf yang ditunjuk
dengan supervisi ahli anestesi , harus ada tanda tangan keduanya ( yang menerima dan memberi
supervisi ) Ilustrasinya 2 Kmr Operasi dgn masing2 1 Perawat anestesi di awasi/supervisi seorang
ahli anestesi
lihat PAB2.Ep3 Tunjukkan Program kerja IBS 2018 dan tahun anggaran berikutnya mencakup
subprogram Dat Mut dan Keselamatan Pasien terkait Yan Anestesi, tetapkan Indikator mutunya
Tunjukkan Form Asesmen Praanestesi diisi lengkap oleh staf kompetens sebelum pasien didorong
ke IBS Buat monev kepatuhannnya mengisi lengkap Ingat hasil asesmen sebagai bahan meminta
Inform Consent dan pahami data harus dianalisa
Tunjukkan Pencatatan Form Monitoring durante Anestesi sesuai SPO , sertakan monev
kepatuhannya mengis lengkap dan benar
Tunjukkan Pencatatan Form Monitoring durante Pemulihan di RR sesuai SPO , sertakan monev
kepatuhannya mengisi lengkap terutama jam dimulai dan berakhirnya mengikuti parameter
Aldrette Score atau Parameter lainnya
Buat Rekap Yan Anestesi General mencakup kasus konversi dari lokal anestesi , Block Anestesi ke
General Anestesi sertakan kepatuhan monitoringnya Catat Nihil jika tdk ada kasusnya
Tunjukkan subprogram DalMut dan Keselamatan Pasien IBS terkait Indikator Mutu Yan Anestesi
dengan 1 atau 2 Indikator Mutu sebagai bagian Indikator Mutu PMKP RS , lampirkan Laporan
pelaksanaannya sampai ada disposisi Pimpinan untuk RTL atau kemungkinan adanya Redesign
Buat Kebijakan Dir ttg Penyelenggaran Pelayanan Pasien RS secara umum memuat bahwa RS
menyelenggarakan pelayanan secara seragam ; selanjutnya susun Panduan Yan Anestesi memuat
ketentuan keseragaman pelayanan, Jenis Anestesi, Kompetensi staf, Supervisi, Asesmen, Inform
Consent, Monitoring , dukungan atau ketersediaan Alkes termasuk Alkes Emergensi, BHP dan
Pelaporan
Tunjukkan Tahapan Yan anestesi mulai asesmen praanestesi sampai Pelaporan Yan Anestesi yang
memuat yan sedasi dan jadikan bagian data dalam Laporan Berkala Tunjukkan pencatatannya
lengkap dalam Rekam Medik
Tunjukkan Daftar Alkes IBS termasuk Alkes Emergensi terkait dukungan Yan Anestesi dan tersedia di
tempat akan dilakukannya anestesi Sertakan Rekap Penggunaannya
Tunjukkan Sertifikat Kompetensi atau SPK RKK staf anestesi dan staf yang dimaksud harus hadir
dalam setiap kegiatan yan anestesi Tunjukkan Form Form terkait fase Yan Anestesi di tandatangani
oleh staf kompetens
Lihat PAB3 Ep1 ttg Panduan Yan Anestesi terkait Kompetensi staf sekurangnya mampu untuk tehnik
bermacam anestesi, pemahaman penggunaan farmakologi termasuk antidotumnya, monitoring
serta upaya mennggulangi komplikasi dlm maksud tujuan
Lihat PAB3.1 Ep1 diatas lengkapi Panduan terkait kompetensi Staf dalam Pemantauan kegiatan
anestesi mencakup butir 5 s/d 8. Tunjukkan Pencatatan Form Durante Anestesi ditandatangai oeh
staf kompetens , sertakan RKK ybs mencakup kemampuan monitoring, pemberian antidot,
bertindak jk ada komplikasi dan pemulihan pasca anestesi
Tunjukkan File Kepegawaian ahli anestesi mencakup SPK dan RKK staf IBS yang ditetapkan Dir
setelah melalui proses kredensial disamping berkas lainnya
Tunjukkan Pencatatan Form Asesmen Prasedasi oleh staf kompetens sertakan SPO dan buat monev
kepatuhannya Harus tersedia sebelum pasien didorong ke IBS
idem PAB 2.1Ep3 diatas Catat nama jelas dengan kompetensinya Tunjukkan pencatatannya dalam
Form Monitoring durante anestesi
Tunjukkan Pencatatan Form Monitoring di RR terutama mulai dan berakhirnya monitoring dengan
memperhatikan Kriteria Aldrette Score atau parameter lainnya
Tunjukkan Pencatatan Form Inform Consen Anestesi , mulai pemberian Informasi sampai
Pernyataan Setuju atau Tdk setuju, upayakan Form Setuju dan Tdk setuju terpisah Sertakan
Pencatatan pemberian edukasi dalam Form Komunikasi edukasi Harian oleh ahli anestesi ( hindari
pendelegasian ) Sebaiknya menggunakan Form Inform Consent yang direkomendasikan KKI
Lengkapi catatan pemberian edukasi mencakup materi pemberian analgesi pasca anestesi Gunakan
Form Komunikasi dan Edukasi Harian utk mencatatnya Tambahkan rekap Yan aneatesi memuat
kasus yang diberi analgesic padsaca anestesi
Form Komunikasi Edukasi Harian dan Form Inform Consent di tanda tangani oleh ahli anestesi , tdk
boleh didelegasikan
Tunjukkan Pencatatan Asesmen Praanestesi oleh ahli anestesi sebelum pasien didorong ke IBS
termasuk jika pasien berasal dari IGD Form sudah tersedia Buat monev kepatuhan pengisiannya
idem PAB4 Ep 1 diatas
Tunjukkan Pencatatan asesmen Prainduksi di Ruang Persiapan IBS oleh ahli anestesi Form belum
tersedia. Buat monev kepatuhan pencatatannya
idem PAB 4.1 Ep 1 diatas
Lengkapi Panduan Yan Anestesi memuat ketentuan Asesmen praanestesi , sertakan dengan SPO
Asesmen Praanestesi memuat Perencanaan anestesi
idem PAB5 Ep 1 diatas Perencanaan mencakup jenis, dosis dan rute obat anestesi, tehnik anestesi
buat monev kepatuhan mencatatkannya dalam Form Ssesmen Praanestesi
Tunjukan pencatatan Nama lengkap dan kompetensi ahli anetesi dan perawat anestesi
Tunjukkan Pencatatan Pemberian Info-edukasi kepada keluarga dan pasien dalam Form Komunikasi
Edukasi Harian terkait yan anestesi pada saat Permintaan Inform Consent
Tunjukkan pemberian edukas mencakup materi pemberian analgesi pasca anestesi , gunakan Form
Komunikasi Edukasi Harian untuk mencatatnya
Tunjukkan Form Komunikasi Edukasi Harian di tanda tangani oleh ahli anestesi sebagai educator
( hindari pendelegasian ) ermasuk pencatatan Inform Consent
Lengkapi Panduan Yan Anestesi memuat ketentuan Monitoring Yan Anestesi, lengkapi dengan SPO
Monitoring Durante Anestesi
Tunjukkan Pencatatan lengkap hasil monitoring dalam Form baku
idem PAB.6 Ep2 diatas
Sempurnakan SPO Monitoring di RR sampai Kriteria Penghentian tercapai ( Aldrette Score atau
parameter lainnya ), Penghentian monitoring dapat dilakukan oleh ahli anestesi, perawat anestesi
atau diputuskan masuk ICCU - ICU
Tunjukkan pencatatan waktu masuk dan keluar RR
Tunjukkan pencatatan monitoring di RR sampai Ktriteria Score tercapai
idem PAB6.1 Ep 3 diatas

Buat Panduan Yan Pembedahan memuat keseragaman pelayanan, Jenis Pembedahan ( Ringan,
sedang, berat, khusus atau dengan penyult ) , Kompetensi, Supervisi, Asesmen, Inform Consent,
Monitoring , dukungan atau ketersediaan Alkes termasuk Alkes Emergensi dan Penggunaan
Implant , BHP dan Pelaporan Sertakan SPO Asesmen Prabedah memuat Perencanaan Pembedahan
Tunjukkan Pencatatan Diagnosa prabedah dan Rencana Pembedahan dalam Form Asesmen
Prabedah
idem PAB7 Ep2 diatas Dalam hal ada 2 operator maka keduanya harus membubuhkan
tandatangannya
Jelaskan proses memperoleh Inform Cinsent ; Tunjukkan pencatatan Inform yang disampaikan
sertakan Pencatatan Pemberian info oleh Operator dalam Form Komunikasi Edukasi Harian
Tambahkan pencatatan materi penggunaan darah atau produk darah dalam Form Komunikasi
Edukasi Harian jika pembedahan mengharuskan pemberian darah
Tunjukkan Pencatatan pemberian edukasi di Bagian kolom pemberian informasi dari Form Inform
Consent oleh Operator , jangan didelegasikan
Susun SPO Penyusunan Laporan Operasi memuat Diagnosa pasca bedah sampai waktu dibuatnya
laporan ( ada 8 poin )
Tunjukkan Pencatatan atau pengisian Form Laporan Operasi lengkap termasuk waktu dibuatnya
Laporan , bukan waktu mulai dan selesainya operasi
Tunjukkan Pencatatan Laporan Operasi di Form Asuhan Intensif Lanjutan jika pasien masuk ke ICU
atau ICCU, Jika tdk ada kasusnya dilaporkan Nihil sehingga TDD
Lihat PAB & Ep1 ttg Panduan Yan Pembedahan memut asuhan Pasca bedah . Sertakan SPO
Perencanaan Asuhan Pasca Bedah oleh DPJP dan PPA terkait lainnya
Tunjukkan Pencatatan Rencana atau Instruksi pasca bedah oleh DPJP atau staf lainnya yang diberi
kewenangan dgn catatan DPJP ikut tanda tangan
Tunjukkan Catatan rencana asuhan DPJP, PPJP, Anestesi serta PPA lainnya selain DPJP/Operator
Tunjukkan perubahan rencana asuhan dalam Form CPPT di Ruang Ranap (asesmen Ulang )
Lihat PAB7. Ep1 ; Sertakan SPO Pemasangan Implant , SPO Recall Implant, SPO Pemanfaatan Tenaga
Ahli Luar, SPO Monitoring Mal-fungsi, infeksi dan kemungkinan KTD akibat pemasangan implant
Tunjukkan Daftar Implant yang ditetapkan RS Ada No Register Implant
Tunjukkan Ringkasan Pulang memuat Instruksi Recall Implant pada waktu yang ditetapkan dan
kontrol berkala ; Pencatatan alamat jelas pasien guna penelusuran
Tunjukkan Rekapitulasi Bekal Kesehatan IBS termasuk BHP dan Implant. Sertakan SPO Pengadaan
Implan oleh Farmasi dan diinventarisasi , bukti hanya diberikan atau dikeluarkan dari Farmasi atas
indikasi atau permintaan
Lihat PAB 7 Ep.1 ttg Panduan Yan Bedah memuat ketentuan Jenis Tindakan Bedah yang dapat
dikerjakan
Tunjukkan denah IBS terkait Tata Ruang serta Penetapan Peruntukan Jenis Pembedahan Perhatikan
Buku Petunjuk Prasyarat IBS atau Kmr Bedah dari Kemenkes
Tunjukkan Alur Alkes dan Linen Bersih - kotor perhatikan ketentuan yang berlaku
Tunjukkan yata Ruang IBS termasuk area steril dan Non-steril
Program IBS memuat subprogram Dal Mut Pembedahan berdampingan dengan Subprogram Dal
Mut Yan Anestesi
Buat monev asesmen prabedah
Buat monev Side Marking area operasi atau buat Rekapitulasi Pembedahan terkait Side Marking
Tunjukkan monev kepatuhan penerapan Surgcal Check List Sign In, Time Out dan Sign Out
Buat monev diskrepansi Diagnosa Pra - Pasca bedah
Lihat PAB 8 Ep.1 subprogram Dal Mut memuat indikator yang dintegrasikan dengan indikator PMKP
RS Tunjukkan Laporan pelaksanaannya
Rumah sakit menetapkan regulasi bagi pimpinan

unit pelayanan untuk bekerja sama memberikan
proses asuhan seragam dan mengacu pada
PAP.1 1 peraturan perundang-undangan yang berlaku. (R)
Asuhan seragam diberikan sesuai persyaratan

sesuai butir a) sampai dengan e) dimaksud dan
2 tujuan PAP 1. (D,W)
Ada regulasi yang mengatur pelayanan dan

asuhan terintegrasi di dan antar berbagai unit
PAP.2 1 pelayanan. (R)
Rencana asuhan diintegrasikan dan
dikoordinasikan di dan antar berbagai unit
2 pelayanan. (lihat juga ARK 2, EP 3). (D,O,W)
Pemberian asuhan diintegrasikan dan

dikoordinasikan di dan antar berbagai unit
3 pelayanan. (D,O,W)
Hasil atau simpulan rapat dari tim PPA atau
diskusi lain tentang kerjasama
4 didokumentasikan dalam CPPT. (D,W)
Ada regulasi asuhan untuk setiap pasien

direncanakan oleh dokter penanggung jawab
pelayanan (DPJP), perawat, dan PPA lainnya
PAP.2.1 1 sesudah pasien masuk rawat inap. (R)
Rencana asuhan dibuat untuk setiap pasien dan

dicatat oleh PPA yang memberikan asuhan di
2 rekam medis pasien. (D,W)
Rencana asuhan pasien terintegrasi dibuat

dengan sasaran berdasar atas data asesmen awal
3 dan kebutuhan pasien. (D,W)
Rencana asuhan dievaluasi secara berkala

sesuai dengan kondisi pasien, dimutakhirkan,
atau direvisi oleh tim PPA berdasar atas asesmen
4 ulang. (D,W)
Perkembangan tiap pasien dievaluasi berkala dan

dibuat notasi pada CPPT oleh DPJP sesuai dengan
kebutuhan dan diverifikasi harian oleh DPJP.
5 (D,W)
Rumah sakit menetapkan regulasi tata cara

PAP.2.2 1 pemberian instruksi. (R)
Instruksi diberikan hanya oleh mereka yang
2 kompeten dan berwenang (lihat KKS 3). (D,W)
Permintaan untuk pemeriksaan laboratorium dan

diagnostik imajing harus disertai indikasi klinis
apabila meminta hasilnya berupa interpretasi.
3 (D,W)
Instruksi didokumentasikan di lokasi tertentu di
4 dalam berkas rekam medis pasien. (D,W)
Ada regulasi tentang tindakan klinis dan

diagnostik serta pencatatannya di rekam medis.
PAP.2.3 1 (R)
Staf yang meminta beserta apa alasan dilakukan
2 tindakan dicatat di rekam medis pasien. (D)
3 Hasil tindakan dicatat di rekam medis pasien. (D)

Pada pasien rawat jalan bila dilakukan tindakan
diagnostik invasif/berisiko harus dilakukan
asesmen serta pencatatannya dalam rekam
4 medis. (D,W)
Pasien dan keluarga diberikan informasi tentang
hasil asuhan dan pengobatan (lihat juga HPK
PAP.2.4 1 2.1.1, EP 1). (D,W)
Pasien dan keluarga diberikan informasi tentang
hasil asuhan dan pengobatan yang tidak
2 diharapkan (lihat juga HPK 2.1.1, P 2). (D,W)
Ada regulasi proses identifikasi pasien risiko
tinggi dan pelayanan risiko tinggi sesuai dengan
populasi pasiennya serta penetapan risiko
tambahan yang mungkin berpengaruh pada
pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi.
PAP.3 1 (R)
Staf dilatih untuk pemberian pelayanan pada
pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi.
2 (D,O,W)
Ada bukti pelaksanaan pemberian pelayanan
pada pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko
3 tinggi. (D,O,W)
Ada bukti pengembangan pelayanan risiko tinggi
dimasukkan ke dalam program peningkatan mutu
4 rumah sakit. (D,W)
Ada regulasi pelaksanaan early warning system

PAP.3.1 1 (EWS). (R)
Ada bukti staf klinis dilatih menggunakan EWS.
2 (D,W)
Ada bukti staf klinis mampu melaksanakan EWS.
3 (D,W,S)
4 Tersedia pencatatan hasil EWS. (D,W)
Ada regulasi pelayanan resusitasi yang tersedia

dan diberikan selama 24 jam setiap hari di
seluruh area rumah sakit, serta peralatan medis
untuk resusitasi dan obat untuk bantuan hidup
dasar terstandar sesuai dengan kebutuhan
PAP.3.2 1 populasi pasien (lihat PAB 3, EP 3). (R)
Di seluruh area rumah sakit bantuan hidup dasar
diberikan segera saat dikenali henti jantung-paru
dan tindak lanjut diberikan kurang dari 5 menit.
2 (W,S)
3 Staf diberi pelatihan pelayanan resusitasi. (D,W)
Ada regulasi pelayanan darah dan produk darah

meliputi butir a) sampai dengan f) pada maksud
PAP.3.3 1 dan tujuan (lihat AP 5.11 EP 2). (R)
Ada bukti pelaksanaan proses meliputi a) sampai
2 dengan f) pada maksud dan tujuan. (D,W)
Ada bukti staf yang kompeten dan berwenang
melaksanakan pelayanan darah dan produk
darah serta melakukan monitoring dan evaluasi
3 (lihat AP 5.11, EP 1). (D,W)
Ada regulasi asuhan pasien alat bantu hidup

PAP.3.4 1 dasar atau pasien koma. (R)
Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien dengan
2 alat bantu hidup sesuai dengan regulasi. (D,W).
Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien koma
3 sesuai dengan regulasi. (D,W).
Ada regulasi asuhan pasien penyakit menular
PAP.3.5 1 dan immuno-suppressed. (R)
Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien penyakit

2 menular sesuai dengan regulasi. (D,W).
Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien immuno-
3 suppressed sesuai dengan regulasi. (D,W).
PAP.3.6 1 Ada regulasi asuhan pasien dialisis. (R)

Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien dialisis
Ada bukti dilakukan evaluasi kondisi pasien
3 secara berkala. (D,W)
Ada regulasi pelayanan penggunaan alat

PAP.3.7 1 penghalang (restraint). (R)
Ada bukti pelaksanaan pelayanan penggunaan
alat penghalang (restraint) sesuai dengan
2 regulasi. (D,W)
Ada bukti dilakukan evaluasi pasien secara
3 berkala. (D,W)
Ada regulasi pelayanan khusus terhadap pasien

yang lemah, lanjut usia, anak, dan yang dengan
ketergantungan bantuan, serta populasi yang
berisiko disiksa dan risiko tinggi lainnya termasuk
PAP.3.8 1 pasien dengan risiko bunuh diri. (R)
Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien yang
lemah dan lanjut usia yang tidak mandiri
2 menerima asuhan sesuai dengan regulasi. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien anak dan
anak dengan ketergantungan sesuai dengan
3 regulasi. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan asuhan terhadap populasi
pasien dengan risiko kekerasan dan risiko tinggi
lainnya termasuk pasien dengan risiko bunuh diri
Ada regulasi pelayanan khusus terhadap pasien

yang mendapat kemoterapi atau pelayanan lain
PAP.3.9 1 yang berisiko tinggi. (R)
Ada bukti pelaksanaan pelayanan pasien yang
mendapat kemoterapi sesuai dengan regulasi.
2 (D,W)
Ada bukti pelaksanaan pelayanan risiko tinggi lain
(misalnya terapi hiperbarik dan pelayanan
radiologi intervensi) sesuai dengan regulasi.
3 (D,W)
Rumah sakit menetapkan regulasi yang berkaitan

PAP.4 1 dengan pelayanan gizi. (R)
Rumah sakit menyediakan makanan sesuai
2 dengan kebutuhan pasien. (D,O,W)
Ada bukti proses pemesanan makanan pasien
sesuai dengan status gizi dan kebutuhan pasien
3 serta dicatat di rekam medis. (D,O,W)
Makanan disiapkan dan disimpan dengan
mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan.
4 (O,W)
Distribusi makanan dilaksanakan tepat waktu
5 sesuai dengan kebutuhan. (D,O,W)
Jika keluarga membawa makanan bagi pasien,
mereka diberi edukasi tentang pembatasan diet
pasien dan risiko kontaminasi serta pembusukan
6 sesuai dengan regulasi. (D,O,W,S)
Makanan yang dibawa keluarga atau orang lain
disimpan secara benar untuk mencegah
7 kontaminasi. (D,O,W)
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk terapi

PAP.5 1 gizi terintegrasi. (R)
Ada bukti pemberian terapi gizi terintegrasi pada
2 pasien risiko nutrisi. (D,W)
Asuhan gizi terintegrasi mencakup rencana,

3 pemberian, dan monitor terapi gizi. (D,W)
Evaluasi dan monitoring terapi gizi dicatat di
4 rekam medis pasien. (lihat AP 2 EP 1). (D)(W)
Rumah sakit menetapkan regulasi pelayanan

PAP 6 1 pasien untuk mengatasi nyeri. (R)
Pasien nyeri menerima pelayanan untuk

2 mengatasi nyeri sesuai dengan kebutuhan. (D,W)
Pasien dan keluarga diberikan edukasi tentang
pelayanan untuk mengatasi nyeri sesuai dengan
latar belakang agama, budaya, nilai-nilai pasien,
3 dan keluarga. (D,W)
Pasien dan keluarga diberikan edukasi tentang
kemungkinan timbulnya nyeri akibat tindakan
yang terencana, prosedur pemeriksaan, dan
pilihan yang tersedia untuk mengatasi nyeri.
4 (D,W,S)
Rumah sakit melaksanakan pelatihan pelayanan

5 mengatasi nyeri untuk staf. (D,W)
Ada regulasi asesmen awal dan ulang pasien
dalam tahap terminal meliputi butir a) sampai
PAP.7 1 dengan i) pada maksud dan tujuan. (R)
Ada bukti skrining dilakukan pada pasien yang

diputuskan dengan kondisi harapan hidup yang
2 kecil sesuai dengan regulasi. (D,W)
Pasien dalam tahap terminal dilakukan asesmen

3 awal dan asesmen ulang. (D,W)
Hasil asesmen menentukan asuhan dan layanan
4 yang diberikan. (D,W)
Asuhan dalam tahap terminal memperhatikan

5 rasa nyeri pasien. (lihat juga HPK 2.2). (D,W)
Rumah sakit menetapkan regulasi pelayanan

pasien dalam tahap terminal meliputi butir a)
PAP.7.1 1 sampai dengan f) pada maksud dan tujuan. (R)
Staf diedukasi tentang kebutuhan unik pasien
2 dalam tahap terminal. (D,W)
Pelayanan pasien dalam tahap terminal

memperhatikan gejala, kondisi, dan kebutuhan
kesehatan atas hasil asesmen. (lihat PAP 1.7 EP
3 1). (D, W)

memperhatikan upaya mengatasi rasa nyeri
4 pasien (lihat juga HPK 2.2). (D,W)

memperhatikan kebutuhan biopsiko- sosial,
5 emosional, budaya, dan spiritual. (D,W)
Pasien dan keluarga dilibatkan dalam keputusan
asuhan termasuk keputusan do not
6 resuscitate/DNR. (lihat juga HPK 2). (D,W)
Telusur Dokumen
Regulasi:
Regulasi tentang pelayanan yang seragam dengan memuat
butir a) sd e) di maksud dan tujuan
Dokumen:
Bukti di rekam medis tentang asuhan seragam sesuai butir a)
s/d e)
Wawancara:
DPJP
PPJA
MPP
Pasien/keluarga
Regulasi:
Regulasi tentang pelayanan dan asuhan terintegrasi,
termasuk tentang :
pengintegrasian pelayanan oleh MPP/ CaseManager
integrasi asuhan pasien sesuai butir-butir di maksud-tujuan
asesmen dengan metode IAR
EP 2 dan 3, serta PAP 2.1 EP 3, 4, 5
komunikasi antar PPA dan pendokumentasiannya sesuai
uraian di EP 4
Dokumen:
Bukti di rekam medis tentang simpulan rapat dari Tim PPA
atau komunikasi keseharian dalam asuhan terintegrasi antar
PPA
Wawancara:
PPA
Regulasi:
Regulasi tentang rencana asuhan oleh PPA dengan metode
IAR, termasuk tentang EP 2, 3, 4 dan 5
Dokumen:
Bukti di rekam medis tentang rencana asuhan PPA
Wawancara:
PPA
Dokumen:
Bukti di rekam medis tentang rencana asuhan pasien
terintegrasi dengan sasaran
Wawancara:
PPA
Dokumen:
Bukti di rekam medis tentang evaluasi rencana asuhan secara
berkala
Wawancara:
PPA
Dokumen:
Bukti di rekam medis tentang perkembangan pasien
dievaluasi berkala dan dibuat notasi pada CPPT oleh DPJP
sesuai dengan kebutuhan dan diverifikasi harian oleh DPJP
Wawancara:
PPA
Regulasi:
Regulasi tentang tata cara pemberian instruksi termasuk
tentang EP 3 dan 4
Dokumen:
Dokumen:
Bukti pemberian intruksi oleh PPA, disertai SPK dan RKK
Bukti form pemeriksaan laboratorium dan diagnostik imajing
memuat
Wawancara:indikasi klinis
PPA
Wawancara:
DPJP
Staf unit radiologi
Dokumen:
memuat indikasi klinis
Wawancara:
DPJP
Staf unit radiologi
Dokumen:
Wawancara:
DPJP
Staf unit radiologi
Dokumen:
Wawancara:
DPJP
Staf unit radiologi
Dokumen:
Wawancara:
DPJP
Staf unit radiologi
Dokumen:
Bukti dalam rekam medis tentang pemberian instruksi
Wawancara:
PPA Dokumen:
Wawancara:
PPA Dokumen:
Wawancara:
PPA Dokumen:
Wawancara:
PPA Dokumen:
Wawancara:
PPA
Regulasi:
Regulasi tentang tindakan klinis dan tindakan diagnostik serta
lokasi/form pencatatannya di rekam medis, termasuk tentang
EP 2, 3 dan 4Regulasi:
EP 2, 3 dan 4
Dokumen:
Bukti dalam rekam medis tentang alasan
permintaanDokumen:
permintaanDokumen:
permintaanDokumen:
permintaanDokumen:
Bukti dalam rekam medis tentang alasan permintaan
Dokumen:
Bukti di rekam medis tentang hasil tindakanDokumen:
Bukti di rekam medis tentang hasil tindakan
Wawancara:
DPJP
Kepala/staf unit pelayanan diagnostik antara lain Unit
Laboratorium, Unit Radiologi
Dokumen:
Bukti dalam rekam medis tentang asesmen bila dilakukan
tindakan diagnostik invasif/berisiko
Wawancara:
DPJP
Dokumen:
Wawancara:
DPJP
Dokumen:
Wawancara:
DPJP
Dokumen:
Wawancara:
DPJP
Wawancara:
DPJP
PPA lainnya
Pasien/keluarga
Dokumen:
Bukti pelaksanaan pemberian informasi hasil asuhan dan
pengobatan
Wawancara:
DPJP
PPA lainnya
Pasien/keluarga
Dokumen:
pengobatan
Wawancara:
DPJP
PPA lainnya
Pasien/keluarga
Dokumen:
pengobatan
Wawancara:
DPJP
PPA lainnya
Pasien/keluarga
Dokumen:
pengobatan
Wawancara:
DPJP
PPA lainnya
Pasien/keluarga
Pasien/keluarga
Dokumen:
2. Pasien dan keluarga diberikan informasi tentang hasil
asuhan dan pengobatan yang tidak diharapkan (lihat juga
HPK 2.1.1, P 2). (D,W)
Wawancara:
DPJP
PPA lainnya
Pasien/keluarga
Dokumen:
HPK 2.1.1, P 2). (D,W)
Wawancara:
DPJP
PPA lainnya
Pasien/keluarga
Dokumen:
HPK 2.1.1, P 2). (D,W)
Wawancara:
DPJP
PPA lainnya
Pasien/keluarga
Dokumen:
HPK 2.1.1, P 2). (D,W)
Wawancara:
DPJP
PPA lainnya
Pasien/keluarga
Regulasi:
Regulasi tentang proses identifikasi pasien risiko tinggi dan
pelayanan risiko tinggi sesuai dengan populasi pasiennya,
disertai penetapan risiko tambahan yang mungkin
berpengaruh pada pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko
tinggi, termasuk EP 2 dan EP 4Regulasi:
tinggi, termasuk EP 2 dan EP 4
pelayanan pada pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko
tinggi
Observasi:
Lihat materi pelatihan staf
Wawancara:
DPJP
PPA lainnya
Staf klinis
Diklat
Dokumen:
Bukti pelaksanaan pelatihan staf tentang pemberian
tinggi
Observasi:
Wawancara:
DPJP
PPA lainnya
Staf klinis
Diklat
Dokumen:
Bukti pelaksanaan pelatihan staf tentang pemberian
tinggi
Observasi:
Wawancara:
DPJP
PPA lainnya
Staf klinis
Diklat
tinggi
Observasi:
Lihat bukti pelaksanaan pemberian pelayanan pada pasien
risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi
Wawancara:
DPJP
PPA lainnya
Staf klinis
Dokumen:
Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan pemberian
tinggi
Observasi:
Wawancara:
DPJP
PPA lainnya
Staf klinis
Dokumen:
Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan pemberian
tinggi
Observasi:
Wawancara:
DPJP
PPA lainnya
Staf klinis
Dokumen:
Bukti pelayanan risiko tinggi dimasukkan ke dalam program
peningkatan mutu rumah sakit
Wawancara:
Komite/tim PMKPDokumen:
Wawancara:
Wawancara:
Wawancara:
Wawancara:
Komite/tim PMKP
Regulasi:
Regulasi untuk pelaksanaan early warning system (EWS)
Regulasi:
Regulasi:
Regulasi:
Regulasi:
Dokumen:
Bukti pelaksanaan pelatihan staf klinis tentang EWS : TOR,
Undangan, daftar hadir, materi, laporan, evaluasi, sertifikat
Wawancara:
Staf klinisDokumen:
Wawancara:
Staf klinisDokumen:
Wawancara:
Staf klinisDokumen:
Wawancara:
Staf klinisDokumen:
Wawancara:
Staf klinis
Wawancara:
Staf klinis
Simulasi:
Peragaan pelaksanaan skoring EWS
Dokumen:
Bukti di rekam medis tentang pelaksanaan EWS
Wawancara:
Staf klinis
Simulasi:
Dokumen:
Wawancara:
Staf klinis
Simulasi:
Dokumen:
Wawancara:
Staf klinis
Simulasi:
Dokumen:
Wawancara:
Staf klinis
Simulasi:
Dokumen:
Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan EWS
Wawancara:
Staf klinisDokumen:
Wawancara:
Staf klinisDokumen:
Wawancara:
Staf klinisDokumen:
Wawancara:
Staf klinisDokumen:
Wawancara:
Staf klinis
Regulasi:
Regulasi tentang pelayanan resusitasiRegulasi:
Regulasi tentang pelayanan resusitasi
Wawancara:
Tim code blue
Staf klinis
Simulasi:
Peragaan BHD
Peragaan aktivasi code blue (lihat KKS 8.1 EP 1 dan 2)
Wawancara:
Tim code blue
Staf klinis
Simulasi:
Peragaan BHD
Wawancara:
Tim code blue
Staf klinis
Simulasi:
Peragaan BHD
Wawancara:
Tim code blue
Staf klinis
Simulasi:
Peragaan BHD
Dokumen:
Bukti pelatihan tentang pelayanan resusitasi (lihat KKS 8.1 EP
1 dan 2)
Wawancara:
Staf klinis
Staf RS
Diklat
Dokumen:
1 dan 2)
Wawancara:
Staf klinis
Staf RS
Diklat
Dokumen:
1 dan 2)
Wawancara:
Staf klinis
Staf RS
Diklat
Dokumen:
1 dan 2)
Wawancara:
Staf klinis
Staf RS
Diklat
Regulasi:
Regulasi tentang pelayanan darah dan produk darah meliputi
butir a) sampai dengan f) pada maksud dan tujuan. (lihat juga
AP 5.11, 5.11.1, 5.11.2)Regulasi:
AP 5.11, 5.11.1, 5.11.2)Regulasi:
AP 5.11, 5.11.1, 5.11.2)Regulasi:
AP 5.11, 5.11.1, 5.11.2)
Dokumen:
Bukti dalam rekam medis tentang pelayanan darah dan
produk darah meliputi butir a) sampai dengan f).
Wawancara:
Staf klinis
Kepala/staf unit laboratorium/unit BDRS (Bank Darah RS)
Dokumen:
Wawancara:
Staf klinis
Dokumen:
Wawancara:
Staf klinis
Dokumen:
Wawancara:
Staf klinis
Dokumen:
produk darah meliputi butir a) sampai dengan f) dan berkas
kredensial staf klinis
Wawancara:
Staf klinis
Kepala/staf unit laboratorium/unit BDRS (Bank Darah
Dokumen:
Wawancara:
Staf klinis
Dokumen:
Wawancara:
Staf klinis
Dokumen:
Wawancara:
Staf klinis
Regulasi:
Regulasi tentang asuhan pasien dengan alat bantu hidup
dasar atau pasien komaRegulasi:
dasar atau pasien koma
Dokumen:
Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan asuhan pasien
dengan alat bantu hidup
Wawancara:
PPA
Staf klinis
Dokumen:
Wawancara:
PPA
Staf klinis
Dokumen:
Wawancara:
PPA
Staf klinis
Dokumen:
Wawancara:
PPA
Staf klinis
Dokumen:
koma
Wawancara:
PPA
Staf klinis
Dokumen:
koma
Wawancara:
PPA
Staf klinis
Dokumen:
koma
Wawancara:
PPA
Staf klinis
Dokumen:
koma
Wawancara:
PPA
Staf klinis
Regulasi:
Regulasi tentang asuhan pasien penyakit menular dan
immuno-suppressed
Regulasi:
immuno-suppressed
Regulasi:
immuno-suppressed
Regulasi:
immuno-suppressed
Dokumen:
penyakit menular
Wawancara:
penyakit menular Dokumen:
penyakit menular
Wawancara:
penyakit menular
Wawancara:
penyakit menular
Wawancara:
penyakit menular
Dokumen:
immuno-suppressed
Wawancara:
PPA
Staf klinis
IPCN/IPCLN
Dokumen:
immuno-suppressed
Wawancara:
PPA
Staf klinis
IPCN/IPCLN
Dokumen:
immuno-suppressed
Wawancara:
PPA
Staf klinis
IPCN/IPCLN
Dokumen:
immuno-suppressed
Wawancara:
PPA
Staf klinis
IPCN/IPCLN
Regulasi:
Regulasi tentang asuhan pasien dialisis termasuk EP
3.Regulasi:
3.Regulasi:
3.Regulasi:
Regulasi tentang asuhan pasien dialisis termasuk EP 3.
Dokumen:
dialisis
Wawancara:
PPA
Staf klinis
Dokumen:
dialisis
Wawancara:
PPA
Staf klinis
Dokumen:
dialisis
Wawancara:
PPA
Staf klinis
Dokumen:
dialisis
Wawancara:
PPA
Staf klinis
Dokumen:
Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan asesmen
ulang berkala
Wawancara:
PPA
Staf klinis
Dokumen:
ulang berkala
Wawancara:
PPA
Staf klinis
Dokumen:
ulang berkala
Wawancara:
PPA
Staf klinis
Dokumen:
ulang berkala
Wawancara:
PPA
Staf klinis
Regulasi:
Regulasi tentang pelayanan penggunaan alat penghalang
(restraint), termasuk tentang informed consentnya dan EP
3.Regulasi:
3.Regulasi:
3.Regulasi:
(restraint), termasuk tentang informed consentnya dan EP 3.
Dokumen:
Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan pelayanan
penggunaan alat penghalang (restraint), termasuk tentang
informed consentnya
Wawancara:
PPA
Pasien/keluarga
Dokumen:
informed consentnya
Wawancara:
PPA
Pasien/keluarga
Dokumen:
informed consentnya
Wawancara:
PPA
Pasien/keluarga
Dokumen:
Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan evaluasi
pasien secara berkala
Wawancara:
Staf klinis
Dokumen:
Wawancara:
Staf klinis
Dokumen:
Wawancara:
Staf klinis
Regulasi:
Regulasi tentang pelayanan khusus terhadap pasien yang
lemah, lanjut usia, anak, dan yang dengan ketergantungan
bantuan, serta populasi yang berisiko disiksa dan risiko tinggi
lainnya termasuk pasien dengan risiko bunuh diri.Regulasi:
lainnya termasuk pasien dengan risiko bunuh diri.Regulasi:
lainnya termasuk pasien dengan risiko bunuh diri.
Dokuemn:
Bukti dalam rekam medis tentang asuhan pasien yang lemah
dan lanjut usia yang tidak mandiri
Wawancara:
PPA
Staf klinis
Dokuemn:
Wawancara:
PPA
Staf klinis
Dokuemn:
Wawancara:
PPA
Staf klinis
Dokumen:
Bukti dalam rekam medis tentang asuhan pasien anak dan
anak dengan ketergantungan
Wawancara:
PPA
Staf klinis
Dokumen:
Wawancara:
PPA
Staf klinis
Dokumen:
Wawancara:
PPA
Staf klinis
Dokumen:
Bukti dalam rekam medis tentang asuhan terhadap populasi
pasien dengan risiko kekerasan dan risiko tinggi lainnya
termasuk pasien dengan risiko bunuh diri. (lihat MFK 4 EP 4)
Wawancara:
PPA
Staf klinis
Dokumen:
Wawancara:
PPA
Staf klinis
Dokumen:
Wawancara:
PPA
Staf klinis
Regulasi:
Regulasi pelayanan khusus terhadap:
1) pasien yang mendapat kemoterapi
2) pelayanan lain yang berisiko tinggi
Regulasi:
Regulasi:
Dokumen:
pasien yang mendapat kemoterapi
Wawancara:
PPA
Staf klinis
Dokumen:
Wawancara:
PPA
Staf klinis
Dokumen:
Wawancara:
PPA
Staf klinis
Dokumen:
risiko tinggi lain (misalnya terapi hiperbarik dan pelayanan
radiologi intervensi)
Wawancara:
PPA
Staf klinis
Dokumen:
Wawancara:
PPA
Staf klinis
Dokumen:
Wawancara:
PPA
Staf klinis
Regulasi:
Regulasi tentang pelayanan gizi, termasuk tentang EP 2, 3, 4,
5 dan 6 (bila diizinkan)Regulasi:
5 dan 6 (bila diizinkan)Regulasi:
5 dan 6 (bila diizinkan)
Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang penyediaan makanan sesuai
dengan kebutuhan pasien
Observasi:
Lihat rekam medis dan form pelayanan gizi
Wawancara:
Staf klinis
Dietisien
Pasien/keluarga
Dokumen:
Observasi:
Wawancara:
Staf klinis
Dietisien
Pasien/keluarga
Dokumen:
Observasi:
Wawancara:
Staf klinis
Dietisien
Pasien/keluarga
Dokumen:
Bukti pemesanan makanan pasien sesuai dengan status
gizi dan kebutuhan pasien
Observasi:
Wawancara:
Staf klinis
Dietisien
Dokumen:
Observasi:
Wawancara:
Staf klinis
Dietisien
Dokumen:
Observasi:
Wawancara:
Staf klinis
Dietisien
Observasi:
Lihat proses penyiapan dan penyimpanan makanan
Wawancara:
Staf klinis
Dietisien
Pasien/keluarga Observasi:
Wawancara:
Staf klinis
Dietisien
Pasien/keluarga Observasi:
Wawancara:
Staf klinis
Dietisien
Pasien/keluarga
Dokumen:
Bukti pelaksanaan distribusi makanan dilaksanakan tepat
waktu
Observasi:
Lihat form pelayanan gizi
Wawancara:
Staf klinis
Dietisien
Pasien/keluarga
Dokumen:
waktu
Observasi:
Wawancara:
Staf klinis
Dietisien
Pasien/keluarga
Dokumen:
waktu
Observasi:
Wawancara:
Staf klinis
Dietisien
Pasien/keluarga
Lihat form pemberian edukasi
Wawancara:
Staf klinis
Dietisien
Pasien/keluarga
Simulasi:
Peragaan pemberian edukasi
Dokumen:
Bukti materi edukasi tentang pembatasan diet pasien dan
risiko kontaminasi serta pembusukan
Observasi:
Wawancara:
Staf klinis
Dietisien
Pasien/keluarga
Simulasi:
Dokumen:
Bukti materi edukasi tentang pembatasan diet pasien dan
risiko kontaminasi serta pembusukan
Observasi:
Wawancara:
Staf klinis
Dietisien
Pasien/keluarga
Simulasi:
Dokumen:
Bukti pencatatan penyimpanan makanan yang dibawa
keluarga atau orang lain
Observasi:
Lihat tempat penyimpanan
Wawancara:
Staf klinis
Dietisien
Pasien/keluarga
Dokumen:
Observasi:
Wawancara:
Staf klinis
Dietisien
Pasien/keluarga
Dokumen:
Observasi:
Wawancara:
Staf klinis
Dietisien
Pasien/keluarga
Regulasi:
Regulasi tentang asuhan dan terapi gizi terintegrasi, termasuk
EP 2, 3, 4. (Lihat PAP 2)Regulasi:
Regulasi tentang asuhan dan terapi gizi terintegrasi, termasuk
EP 2, 3, 4. (Lihat PAP 2)
Dokumen:
Bukti dalam rekam medis tentang pemberian terapi gizi
terintegrasi pada pasien risiko nutrisi.
Wawancara:
PPA
Staf klinis
Dietisien
Dokumen:
Bukti dalam rekam medis tentang pemberian terapi gizi
terintegrasi pada pasien risiko nutrisi.
Wawancara:
PPA
Staf klinis
Dietisien
Dokumen:
Bukti dalam rekam medis tentang asuhan gizi terintegrasi
mencakup rencana, pemberian, dan monitor terapi gizi.
Wawancara:
PPA
Staf klinis
Dietisien
Dokumen:
Bukti dalam rekam medis tentang asuhan gizi terintegrasi
mencakup rencana, pemberian, dan monitor terapi gizi.
Wawancara:
PPA
Staf klinis
Dietisien
Dokumen:
Bukti dalam rekam medis tentang evaluasi dan monitoring
terapi gizi.
Wawancara:
PPA
Staf klinis
Dietisien
Pasien/keluarga
Dokumen:
Bukti dalam rekam medis tentang evaluasi dan monitoring
terapi gizi.
Wawancara:
PPA
Staf klinis
Dietisien
Pasien/keluarga
Regulasi:
Regulasi tentang pelayanan pasien untuk mengatasi nyeri,
termasuk EP 2, 3, 4, 5.Regulasi:
Regulasi tentang pelayanan pasien untuk mengatasi nyeri,
termasuk EP 2, 3, 4, 5.
Dokumen:
untuk mengatasi nyeri sesuai dengan kebutuhan
Wawancara:
PPA
Staf klinis
Pasien/keluarga
Dokumen:
untuk mengatasi nyeri sesuai dengan kebutuhan
Wawancara:
PPA
Staf klinis
Pasien/keluarga
Dokumen:
Bukti dalam rekam medis tentang edukasi kepada pasien-
keluarga mengenai pelayanan untuk mengatasi nyeri sesuai
dengan latar belakang agama, budaya, nilai-nilai pasien-
keluarga
Wawancara:
PPA
Staf klinis
Pasien/keluarga
Dokumen:
keluarga mengenai pelayanan untuk mengatasi nyeri sesuai
dengan latar belakang agama, budaya, nilai-nilai pasien-
keluarga
Wawancara:
PPA
Staf klinis
Pasien/keluarga
Dokumen:
keluarga mengenai kemungkinan timbulnya nyeri akibat
tindakan yang terencana, prosedur pemeriksaan, dan pilihan
yang tersedia untuk mengatasi nyeri
Wawancara:
PPA
Staf klinis
Pasien/keluarga
Simulasi:
Dokumen:
keluarga mengenai kemungkinan timbulnya nyeri akibat
tindakan yang terencana, prosedur pemeriksaan, dan pilihan
yang tersedia untuk mengatasi nyeri
Wawancara:
PPA
Staf klinis
Pasien/keluarga
Simulasi:
Dokumen:
Bukti pelaksanaan pelatihan staf tentang nyeri
Wawancara:
PPA
Staf klinis
Dokumen:
Bukti pelaksanaan pelatihan staf tentang nyeri
Wawancara:
PPA
Staf klinis
Regulasi:
Regulasi tentang asesmen awal dan ulang pasien terminal
meliputi butir a) sampai dengan i) pada maksud dan tujuan,
termasuk butir a) s/d f) di PAP 7.1Regulasi:
Regulasi tentang asesmen awal dan ulang pasien terminal
meliputi butir a) sampai dengan i) pada maksud dan tujuan,
termasuk butir a) s/d f) di PAP 7.1
Dokumen:
Bukti dalam rekam medis tentang skrining pasien yang
diputuskan dengan kondisi harapan hidup yang kecil
Wawancara:
PPA
Staf klinis
Pasien/keluarga
Dokumen:
Bukti dalam rekam medis tentang skrining pasien yang
diputuskan dengan kondisi harapan hidup yang kecil
Wawancara:
PPA
Staf klinis
Pasien/keluarga
Dokumen:
Bukti dalam rekam medis tentang asesmen awal dan
asesmen ulang
Wawancara:
PPA
Staf klinis
Pasien/keluarga
Dokumen:
Bukti dalam rekam medis tentang asesmen awal dan
asesmen ulang
Wawancara:
PPA
Staf klinis
Pasien/keluarga
Dokumen:
Bukti dalam rekam medis tentang penentuan asuhan dan
layanan yang diberikan sebagai hasil asesmen
Wawancara:
PPA
Pasien/Keluarga
Dokumen:
Bukti dalam rekam medis tentang penentuan asuhan dan
layanan yang diberikan sebagai hasil asesmen
Wawancara:
PPA
Pasien/Keluarga
Dokumen:
Bukti dalam rekam medis tentang asuhan dalam tahap
terminal memperhatikan rasa nyeri pasien
Wawancara:
PPA
Staf klinis
Pasien/keluarga
Dokumen:
Bukti dalam rekam medis tentang asuhan dalam tahap
terminal memperhatikan rasa nyeri pasien
Wawancara:
PPA
Staf klinis
Pasien/keluarga
Regulasi:
Regulasi tentang pelayanan pasien dalam tahap terminal,
meliputi EP 2, 3, 4, 5, 6.Regulasi:
Regulasi tentang pelayanan pasien dalam tahap terminal,
meliputi EP 2, 3, 4, 5, 6.
Dokumen:
Bukti materi edukasi kepada staf tentang kebutuhan unik
pasien dalam tahap terminal
Wawancara:
PPA
Staf klinis
Dokumen:
Bukti materi edukasi kepada staf tentang kebutuhan unik
Wawancara:
PPA
Staf klinis
Dokumen:
Bukti dalam rekam medis tentang hasil asesmen pasien
tahap terminal
Wawancara:
PPA
Staf klinis
Dokumen:
Bukti dalam rekam medis tentang upaya mengatasi rasa nyeri
Wawancara:
PPA
Staf klinis
Pasien/keluarga
Dokumen:
Bukti dalam rekam medis tentang kebutuhan biopsiko-
sosial, emosional, budaya, dan spiritual pasien dalam tahap
terminal
Wawancara:
PPA
Pasien/keluarga
Dokumen:
Bukti dalam rekam medis tentang melibatkan pasien dan
keluarga dalam keputusan asuhan termasuk keputusan do
not resuscitate/DNR
Wawancara:
PPA
Pasien/keluarga
Rekomendasi
Sediakan Skep Dir Ttg Kebijakan Umum Penyelenggaraan Pelayanan Pasien RS

memuat bahwa RS menyelenggarakan pelayanan secara seragam di seluruh Unit
Pelayanan dengan mengikuti standar yang berlaku; Tunjukkan Panduan
Pelayanan Pasien di setiap Unit yang ada seperti Panduan Yan Kegawatdaruratan,
Panduan Yan Gizi, Panduan Yan Pemberian Darah dan Produk darah, Panduan Yan
Anestesi, Panduan Yan Bedah , Panduan Hemodialisa dan lainnya Lihat PAP 3.1
s/d #.9
Tunjukkan Monev atau data data pelayanan atau asuhan mencakup akses,
dukungan staf kompetensi, mengikuti SPO setiap Unit Pelayanan,
Lengkapi Panduan Pelayanan Pasien Terintegrasi, sertakan SPO Pencatatan Form

CPPT, SPO Asesmen Terintegrasi, SPO Asuhan Gizi Terintegrasi, SPO Rawat
Gabung, SPO Konsul, SPO Permintaan pemeriksaan penunjang, SPO Rujukan, SPO
Pemberian Instruksi , Panduan Penerapan DPJP dan Panduan Peranan MPP
Tunjukkan Pencatatan lengkap Asesmen Awal terintegrasi dan pencatatan Form

Care Plan disetiap Unit Pelayanan dan koordinasi antar unit melalui konsul,
rujukan, rik penunj ang ataupun transfer dengan bukti hand-over
Tunjukkan pencatatan pemberian / pelaksanaan asuhan oleh PPA dalam Form

asuhan mandiri masing2 dan integrasikan dalam Form CPPT ; Form Permintaan
Rik Penunjang harus menyertakan data klinis yang cukup Tunjukkan pula bukti
Rujukan
Tunjukkan pencatatan hasil koordinasi atau kolaborai PPA dibawah kendali DPJP
dalam Form Asesmen Awal Terintegrasi dan Form CPPT dalam asuhan lanjutan
Susun Panduan Asesmen memuat kompetensi dan tenggat waktu selesainya

asesmen, sertakan SPO Asesmen Awal Ranap oleh Medis, Perawat dan PPA
lainnya memuat tehnik pengumpulan data sampai disimpulkannya Plan Asuhan
serta catatan tenggat waktu selesainya asesmen < 24 jam sejak pasien masuk
ranap Jadi catat jam masuk Ranap dan jam di asesmen PPA
Tunjukkan Pencatatan Asesmen Awal Medis, Perawat dan PPA lainnya lengkap
sampai Planning / Perencanaan Asuhan Ingat : Hindari pendelegasian, jika
Asesmen Awal Ranap Medis dikerjakan oleh dokter ruangan ( delegasi supervisi )
maka Plan harus ditanyakan ke DPJP untuk dicatatkan di RM Form Asesmen Awal
memuat 11 point
Tunjukkan Pencatatan Rencana Asuhan terintegrasi dalam Form Plan Care

Terintegrasi dan atau Form Clinical Pathway
Tunjukkan Pencatatan asesmen ulang oleh DPJP dalam Form CPPT sedangkan PPA
lainnya dalam Form asuhan masing2 mandiri dan jika ada yang akan
diinformasikan ke DPJP baru dicatatkan dalam Form CPPT Lajur Verifikasi dalam
Form CPPT hanya di tanda tangani oleh DPJP Evaluasi oleh DPJP mengacu pada
Parameter yg ditetapkan dalam asesmen awal
Tunjukkan bukti Verifikasi DPJP atas informasi asuhan PPA lainnya dalam Form
CPPT Evaluasi DPJP harus terukur dengan parameter yang ditetapkan Lihat SPO
Asesmen Awal bahwa Planning harus terukur
Buat SPO Pemberian Intruksi Pelayanan-Asuhan atas kebijakan bahwa pelayanan

dilaksanakan secara terintegrasi
Tunjukkan pencatatan instruksi oleh staf kompetens ; bila perlu di sediakan Form
Lembar Instruksi khusus Jika didelegasikan harus mencatatkan a/p DPJP
Tunjukkan Pencatatan data klinis memadai dalam Form Permintaan Pemeriksaan

Penunjang meliputi Radiologi , Laboratorium, EKG ataupun EMG , EEG,
Treadmill, Spirometri , Endoscopy, Colonoscopy, Cystoccopy tergantung jenis
pelayanan yang tersedia
Tunjukkan Pencatatan instruksi DPJP pada lajur yang telah ditentukan sesuai
Panduan Pencatatan RM
Lengkapi SPO Permintaan Pemeriksaan Radiologi, Labotatorium, EEG, EKG EMG,

Treadmil, Spirometri, Endoscopy, Colonoscopy, Cystocopy tergantung yang
tersedia dan SPO Pencatatan hasil Rik Penunjang dan Tindakan Diagnostik lainnya.
Tunjukkan Pencatatan Nama dan kompetensi Staf yang meminta Rik Penunjang
Klinik atau Diagnosttik di Form assemen Awal-Ulang pada kolom Planning, di
Form Permintaan Rik Penunjang dgn menyertakan data klinis yang cukup
Tunjukkan Form Jawaban atau ekspertise Lab - Radiologis , hasil Rekam EEG, EMG,
EKG atau Endoscopy, Bronkhografi atau tindakan diagnostik lainnya yang ditanda
tangani staf kompetens
Buat monev Yan Invasif / Beresiko bagi pasien Rajal mencakup, asesmen, Inform
Consen, Monitoring pasca tindakan Jika tdk ada kasus dicatat Nihil
Tunjukkan Pencatatan Pemberian Informasi Hasil Asuhan oleh DPJP, PPJP .
Gunakan Form Komunikasi Edukasi Harian Ingat ssat admisi petugas/staf admisi
telah menjelaskan bahwa psien keluarga berhak menanyakan hali ini ke DPJP
idem Ep1 diatas tunjukkan pencatatan Pemberian informasi hasil asuhan
pengobatan yang tdk diharapkan Gunakan Form Komunikasi edukasi Harian
Lengkapi Kebijakan Umum Penyelenggaraan Pelayanan Pasien RS bahwa RS
menyelenggarakan Yan Resiko Tinggi dan menyediakan Pelayanan Resiko Tinggi
berupa Yan Gawat Darurat sampai Yan kelompok khusus. Sertakan Panduan
Setiap Jenis Pelayanan memuat Identifikasi Pasien Resiko Tinggi Koordinasikan
dgn Staf Unit terkait
Tunjukkan program diklat dengan materi sesuai Unit Pelayanan Resiko Tinggi serta
bukti pelaksanaannya ( Sertifikat ) , Daftar Hadir serta Sertifikat bagi yang sdh
mengikuti diklat terkait
Tunjukkan Laporan berkala kegiatan Unit Yan Resiko Tinggi misal Lapiran Bulanan
IGD , Yan Darah dan Yan Penggunaan Restraint
Tunjukkan Laporan pelaksanaan subprogram Dal-Mut Unit Yan Resiko Tinggi ke
Panitia PMKP seperti, 6 SKP, Respon Time IGD, Resiko jatuh pada pemakaian
Restraint, Resiko Infeksi pada Yan Penyakit Menular, Reaksi tranfusi sesuai
Indikator Mutu yang dtetapkan Panitia PMKP
Lengkapi Kebijakan Penyelenggaraan Pelayanan Kegawat daruratan RS bahwa

pelayanan gawat darurat dimulai dari TRIAGE sertakan Panduan Triage dan SPO
Triage korban massal dan SPO Triage korban Tunggal dan memuat EWS di setiap
Unit Yan terutama yang berresiko
Tunjukan Program diklat dgn Materi EWS, Triage, ATLS,BTLS atau PPGD dan
Sertifikat Staf Klinis yang telah mengikutinya
Tunjukkan Alur Pelayanan Triage dan Pencatatan Form Triage memuat Tingkatan
Kegawat Daruratan ATS 1 s/d 5 dan Waktu Kedatangan serta Dipegang PPA
( Respon Time ) di IGD serta pelaksanaan kasus EWS oleh staf klinis terlatih di
Unit Yan Resiko Tinggi lainnya seperti ICU, ICCU
Tunjukkan Pencatatan Form Triage memuat Tingkatan Kegawat Daruratan ATS 1
s/d 5 dan Waktu Kedatangan serta Dipegang PPA ( Respon Time ) di IGD dan
Pencatatan EWS di Unit Resiko Tinggi lainnya
Sempurnakan Panduan Pelayanan CODE BLUE sertakan Skep Dir ttg Penetapan
Tim Code Bule RS dengan Uraian Tugasnya dan tujukkan Alkes dan BHP sebagai
perangkat kerja Tim
Tunjukkan Laporan Kegiatan Tim Code Blue berkala memuat Respon Time Tim
setelah meneima info kegawat daruratan ( standar < 5 menit )
Tunjukkan Program Retraining dgn materi Code Blue , sertakan Laporan
Pelaksanaannya terkait cakupan kepesertaan staf yang mengikutinya
Buat Panduan Pelayanan darah dan Produk Darah diserta SPO SPO terkait
meliputi SPO Permintaan Inform Consent, SPO Permintaan atau Pengadaan darah,
SPO Identifikasi Pasien, SPO Pengiriman Darah, SPO Pemberian daran, SPO
Monitoring dan SPO Evaluasi Resiko Pemberian darah Sertakan MOU dengan PMI
Sub-Instalasi Yan Darah dibawah Instalasi Laboratorium lengkapi dengan struktur
organisasinya yang diisi staf kompeten dengan uraian tugasnya. Pedoman
Pengorganisasian disesuaikan untuk RS Tunjukkan Laporan berkala pelaksanaan
Pelayanan darah mencakup pengadaan atau permintaan sampai evaluasi resiko
idem PAP 3.3 Ep2 diatas tambahkan Nama dan kompetensi staf yang mengerjakan
sesuai uraian tugasnya
Lengkapi Panduan Pelayanan-Asuhan Pasien dgn Alat BHD dan Asuhan Pasien
COMA, sertakan SPO penggunaan Alat2 tsb, SPO Monitoring
Tunjukkan Pencatatannya dalam RM dan buat monev berupa laporan berkala ,
jika tdk ada dicatat NIHIL
Tunjukkan pencatatan asuhan pasien COMA ; tingkatkan pemahaman staf atas
seluruh regulasi terkait asuhan coma
Sempurnakan Kebijakan dan Panduan Pelayanan Penyakit Menular dan Immuno-
supressed sertakan pula SPO SPO terkait , perhatikan ketersediaan Ruang Isolasi
sekurangnya dengan tehnik Hepa Filter
Tunjukkan pencatatan asuhan penyakit menular oleh staf kompetens baik Rajal
Ranap termasuk ICU bahkan di IGD ; penting dikoordinasikan dengan pelayanan
HIV AIDS dan TB Dots
Tunjukkan pencatatan adanya asuhan pasien immuno-supressed . Buat Laporan
pelaksanaannya, jika tdk ada kasus dicatat NIHIL
Sempurnakan Kebijakan Dir ttg Yan Resiko Tinggi bahwa RS neyelenggarakan Yan
Hemodialisa sertakan Panduan Yan Hemodialisa dan SPO SPO terkait
Tunjukkan kegiatan Yan Hemodialisa mulai dari asesmen sampai penjadwalan
dan pelaksanaan asuhan
Tunjukkan jadwal dan pelaksanaan kontrol oleh staf yang kompetens ( ahli
penyakit dalam ) bisa 2 atau 3 bn sekali
Buat Panduan Pelayanan Penggunaan Restraint. SPO Pengikatan atau

Pengekangan Pasien, SPO Pemasangan Alat Penghalang bed pasien, SPO
Permintaan Infom Consent
Tunjukkan Pencatatan Identifikasi Resiko Jatuh sesuai usia , Penggunaan Restaint
di Form Asesmen Awal dan pencatatan Reposisi dalam Form CPPT jika diperlukan
Lampirkan data kasus Pasien Jatuh
Tunjukkan pencatatan Reposisi Restaint dalam Form CPPT jika diperlukan Buat
Laporan berkala Pelayanan Penggunaan Restrain termasuk kasus pasien jatuh,
catat NIHIL jika tdk ada kasus
Buat Panduan Pelayanan bagi Kelompok Khusus mencakup Kompilasi Daftar

Kelompok Khusus sertakan SPO asuhan sesuai kelompok khususnya Termasuk
disini kelompok Geriatric RS dapat memilih jenis kelompoknya
Tunjukkan Laporan Kegiatan Pelayanan Kelompok Khusus, Bagi kelompok Lansia
dipertimbangkan dibahas di Prognas ttg Pelayanan Geriatric
Tunjukkan Laporan Kegiatan Pelayanan bagi anak2 dgn ketergantungan Jika tdk
ada kasus dicatat NIHIL
Tunjukkan Laporan Kegiatan Pelayanan dan asuhan pasien dgn Resiko Kekerasan,
Bunuh Diri Jika tdk ada kasus dicatat NIHIL )
RS tdk/belum menyelenggarakan Yan Kemoterafi maka belum perlu Regulasi

berupa Panduan Pelayanan Khemoterafi sesuai Perundang2an dengan SPO
terkait meliputi SPO Preparasi Citostatika , SPO Permintaan Inform Consen, SPO
Penyerahan Obat Citostaika, double check, SPO Monitoring durante Pemberian
Citostatika
Tdk ada pelayanan khemoterafi sehingga TDD
Laporkan Jenis Pelayanana Resiko Tingi lainnya yang tersedia seprti Cath Lab Jika
tdk ada cantumkan dalam Kebijakan bahwa RS tdk/belum menyelenggarakan
Sempurnakan Pedoman Penyelenggaran Pelayanan Gizi , Panduan Pelayanan Gizi

berikut SPO SPO terkait mulai SPO Pengadaan Bahan mentah, SPO Penerimaan
bahan makanan, SPO Penympananan ( basah kering ) SPO Pengolahan, SPO
Penyimpanan makan siap saji, SPO Distribusi SPO Asesmen Identifikasi Resiko GIzi
dan SPO Monitoring terafi gizi
Tunjukkan Daftar Menu makanan dalam siklus 10 hari, sertakan pula Menu Terafi
Gizi seperti Rendah Garam, TKTP , Laktosa Intolerance Daftar Distribusi makanan
Tunjukkan Rekapitulasi Pemesanan Makanan Harian sesuai Status Gizi
( kelompok dgn terafi gizi) dan Pencatatannya dalam Form asuhan Gizi Sediakan
Form Pemesanan
Tunjukkan Proses Penyiapan dan Penyimpanan Makanan di Unit Gizi Buat monev
Pelaksanaan Yan Gizi mencakup kasus kontaminasi dan pembusukan, catat NIHIL
jika tdk ada kasusnya
Tunjukkan Jadwal Distribusi makanan sesuai SPO. Buat monev pelaksanaannya
terutama bagi pasien yang mendapatkan obat setelah makan Tunjukkan Sample
makan yg disimpan sekurang -kurangnya utk 2 hari
Tunjukkan Pencatatan telah beri info edukasi ttg pembatasan diet dan dampak
kontaminasi dan pembusukan kepada pasien keluarga. Karena pada umumnya
pasien membawa atau menerima makanan dari luar maka untuk mengurang
beban tugas staf gizi perlu dipertimbangkan untuk membuat Kebijakan
Pelarangan membawa makanan dari luar
RS menyiapkan sarana penyimpanan makanan , sertakan Manual Tatacara
Penyimpanan Makanan
Lengkapi Panduan Yan Gizi memuat ketentuan Yan Terafi Gisi Terintergrasi
sertakan SPO Asesmen Identifikasi resiko Gizi, SPO Perencanaan Terafi Gizi, SPO
Monitoring terafi Gizi
Tunjukkan Pencatatan terafi gisi mulai Asesmen identifikasi ( bagian asesmen awal
), Perencanaan Asuhan Gizi, Lembar Monitoring dan Pencatatan ahli gizi dalam
CPPT agar diketahui DPJP dan PPA lainnya
idem Ep-2 diatas maka tunjukkan Pencatatan terafi gisi mulai Asesmen identifikasi
( bagian asdesmen awal ), Perencanaan Asuhan Gizi, Lembar Monitoring dan
Pencatatan ahli gizi dalam CPPT agar diketahui DPJP dan PPA lainnya
Tunjukkan Pencatatan terafi gizi mulai Asesmen identifikasi ( bagian asesmen awal
), Perencanaan Asuhan Gizi, Lembar Monitoring dan Pencatatan ahli gizi dalam
CPPT agar diketahui DPJP dan PPA lainnya
Sempurnakan Panduan Menejemen Nyeri sertakan SPO Asesmen awal untuk

identikasi ada tidaknya nyeri , SPO Asesmen Ulang Nyeri SPO Pemberian obat2
Pain Killer, SPO Monitoring SPO Pembefian Informasi Edukasi untuk mengatasi
nyeri
Tunjukkan Pencatatan asuhan pasien dalam RM terkait keluhan nyeri

Tunjukkan Pencatatan pemberian edukasi ttg nyeri , gunakan Form Komunikasi
Edukasi Harian
Tunjukkan Pencatatan pemberian edukasi ttg kemungkinan timbul nyeri akibat
tindakan dan langkah pemberian analgesik pasca tindakan ,
Yunjukkan Lapotan Pelaksanaan program diklat dgn Materi Menejemen Nyeri

dengan sasaran staf klinik terkait Jika dalam tahun anggaran berjalan belum
seluruh staf dilatih, dapat diteruskan dalam tahun anggaran berikutnya
Buat Panduan Pelayanan Pasien Tahap Terminal RS memuat ketentuan asesmen
awal dan ulang,
Buat/sediakan Form Asesmen Awal Yan Tahap Terminal dengan melengkapi hal2
yang perlu diidentifikasi yi gejala mual sampai kebutuhan alternatif pelayanan
dan resiko atas kesedihan Buat monev kepatuhan pencatatannya
Tunjukkan Pencatatan Asesmen Awal sampai Planning asuhannya serta Asesmen

Ulang berupa uprading condition yang memungkinkan ada perubahan rencana
asuhan di hari hari berikutnya
Tunjukkan Pencatatan Rencana Asuhan atas hasil asesmen tahap terminal
Tunjukkan pencatatan Monitoring asuhan mencakup identifikasi Nyeri; jika tdk

ada nyeri dicatat nihil atau pada score 1-2
Lihat PAP.7 Ep.1 Panduan mencakup pula Perencanaan Asuhan meliputi

intervensi keluhan nyeri, memberi atau menghentikan tindakan atas persertujuan
keluarga, kemungkinan donasi sampai pelayanan kerohanian
Tunjukkan pelaksanaan program diklat dengan materi Menejemen Pelayanan
Tahap Terminal bagi staf terkait .
Tunjukkan Pencatatan Rencana Asuhan Tahap Terminal berbasis hasil asesmen

butir 1 s/d 9
Tunjukkan pencatatan monitoring ada tidaknya nyeri dan langkah intervensinya
Tunjukkan Pencatatan Pelayanan Kerohanian,edukasi dan supporting emosional

Tunjukkan pencatatan keterlibatan keluarga dalam Rencana asuhan tahap
terminal; gunakan Form Komunikasi Edukasi Harian untuk mencatatnya

REKOMENDASI MEDIS KARS SNARS - Ods

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

REKOMENDASI MEDIS KARS SNARS - Ods

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Standar No urut Elemen Penilaian

Rumah Sakit menentukan isi, jumlah dan jenis

Ada bukti pelaksanaan isi, jumlah dan jenis

Ada bukti pelaksanaan isi, jumlah dan jenis

Ada bukti keterlibatan keluarga dalam

Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien

Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien

Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien

Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien

Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien

Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien

Berdasarkan hasil asesmen dan rencana asuhan

6 Ada daftar inventaris peralatan laboratorium. (D)

Ditetapkan prosedur bila menggunakan

Pemeriksaan laboratorium harus dilengkapi

RS menetapkan program mutu laboratorium

AP.5.9.1 1 Ada bukti pelaksanaan PME (D)

2 Ada bukti tindak lanjut dari hasil PME (D)

Ada regulasi tentang penyediaan dan pelayanan

Seorang profesional yang kompeten dan

AP.5.11.2 1 Ditetapkan program kendali mutu. (R)

RS menetapkan program manajemen risiko

Ada pelaksanaan edukasi tentang dosis untuk

RS menetapkan kerangka waktu penyelesaian

Ada regulasi dan program untuk pengelolaan

Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan

Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan

Ada bukti pelaksanaan monitoring dan tindakan

Terhadap kegiatan a) sampai dengan h) dalam

Ada regulasi tentang pengelolaan logistik Film x-

Semua film x-ray disimpan dan diberi label, serta

RS menetapkan program mutu pelayanan RIR

2 Ada bukti pelaksanaan validasi tes metoda (D,W)

Ada bukti pelaksanaan koreksi cepat jika

Ada bukti audit terhadap antara lain : film,

Ada dokumentasi hasil dan tindakan koreksi.

Ada bukti pelaksanaan kontrol mutu pelayanan

Ada Staf yang bertangg-jawab mereview dan

Sempurnakan Panduan Asesmen memuat 1. Jenis asesmen ( awal, ulang,

Tunjukkan Form Asesmen Awal Keperawatan Ranap,IGD diisi lengkap Buat

Tunjukkan pencatatan keterlibatan/persetujuan keluarga ; DPJP, PPJP dapat

Tunjukkan pencatatan faktor bio-psiko- sosio kultural spiritual dalam Form

Tunjukkan Pencatatan Diagnosa kerja medis / keperawatan dalam Form

Tunjukkan Pencatatan waktu kedatangan pasien di Ranap dan waktu di

Tunjukkan Pencatatan riwayat kesehatan dan hasil pemeriksaan fisik dalam

Tunjukkan Pencatatan faktor bio-psikososial-kultural-spiritual dalam Form

Tunjukkan Pencatatan Diagnosa kerja medis ( sesuai ICD-10 ) dalam Form

Lengkapi Program kerja Instalasi Lab memuat subprogram Pengendalian mutu

Lihat AP5.1 tentang Pedoman Penyelenggaraan Yan Lab; tambahkan Panduan

Tambahkan Uraian Tugas Ka Instalasi Lab karena SubInstalasi Transfusi darah

Lengkapi Progja SubInstalasi Lab memuat subprogram Dal Mut

idem AP6.6 Ep1 diatas memuat ketentuan labelisasinya Tunjukkan pelaksanaannya

Tunjukkan Daftar BHP Harian dan stock Opname Berkala

Tunjukkan chesk List Pencatatan Koreksi Cepat

Ada regulasi untuk proses skrining baik di dalam

Ada pelaksanaan proses skrining baik di dalam

Ada proses pemeriksaan penunjang yang

Berdasarkan hasil skrining ditentukan apakah

Pasien tidak dirawat, tidak dipindahkan atau

Ada regulasi tentang proses triase berbasis bukti.

Ada pelaksanaan penggunaan proses triase

Pasien dengan kebutuhan mendesak diberikan

Ada regulasi tentang skrining pasien masuk rawat