SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ...............................................................................................

Jenis Kelamin : ...............................................................................................

Tempat/Tgl. Lahir : ...............................................................................................

Warga Negara : ...............................................................................................

Agama : ...............................................................................................

Pekerjaan : ...............................................................................................

Tempat Tinggal : ...............................................................................................

...............................................................................................

Menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya sampai saat ini belum

pernah menikah dengan siapapun baik secara Adat, Hukum Agama, maupun
Hukum Negara. Dan pada saat ini saya masih…………………………………………..

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan

apabila di kemudian hari surat pernyataan ini tidak benar, maka saya berani
bertanggung jawab dan bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan
dengan Undang-undang dan Hukum yang berlaku.

…………………………………
Mengetahui, Yang Menyatakan,
Ketua RT/RW

(………..…………………….) (………..…………………….)

Tanda tangan Saksi – saksi

1. (………..…………………….) 2. (………..…………………….)