PANGKALAN TNI AL BIAK

NO RM :
RUMKITAL dr.R GANDHI A T
NAMA :
JENIS KELAMIN : L/P
TANGGAL LAHIR :

PENGKAJIAN KEPERAWATAN PASIEN RAWAT JALAN

Pengkajian : Tanggal ___________ Jam _________WIT

Keluhan Utama :
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________
Pengkajian diperoleh dari : ❑ Pasien Sendiri ❑ ____________ , hubungan dengan pasien _____________

1. PEMERIKSAAN FISIK
TD : …….............. mmHg, Suhu : ……… ºC, P : ..…… x/mt, Nadi : …..… x/mnt, BB : ……… Kg, TB : ……… cm
Kesadaran : ❑ CM ❑ Apatis ❑ Somnolent ❑ Soporocoma ❑ Koma

SKRINING NYERI :
❑ Tidak ada ❑ Nyeri Kronis ❑
Nyeri akut
P (Provokatif) :……………………..

Q (Kualitas) :……………………….

R (Radiasi ) :……………………….

S (Skala) :…………………………..

T ( Tempo ) :……………………….

2. Riwayat Psikososial dan Spiritual

Status Psikologis
Cemas Takut Marah Sedih Kecenderungan Bunuh Diri
Lain – lain, Sebutkan……………………………………………………
Status Mental
Sadar dan Orientasi Baik
Ada Masalah Perilaku, Sebutkan ………….……………………………………………
Perilaku kekerasan yang dialami pasien sebelumnya …………………………..……

Sosial
Hubungan pasien dengan anggota keluarga Baik Tidak Baik
Tempat Tinggal : Rumah / Apartemen / Panti / Lainnya............……………………………..………………….…
Kerabat terdekat yang dapat dihubungi
Nama : ………………………………… Hubungan : ……....................................................
Telepon : ……………………...................

Status Spiritual / Nilai Kepercayaan

Kegiatan keagamaan / Spritual yang biasa dilakukan : …………………………………………………....................
Nilai Kepercayaan :.....................................................………………………….................................................

3. SKRINNING RISIKO CEDERA / JATUH

a. Perhatikan cara berjalan pasien saat akan duduk di kursi. Apakah pasien tampak tidak seimbang
(sempoyongan / limbung) ?
❑ Ya ❑ Tidak

b. Apakah pasien memegang pinggiran kursi atau meja atau benda lain sebagai penopang saat akan duduk ?
 ❑ Ya ❑ Tidak

Hasil : ❑ Tidak Berisiko (tidak ditemukan a dan b) ❑ Risiko Tinggi (a dan b ditemukan)
❑ Risiko Rendah (ditemukan a atau b)

4. RIWAYAT KESEHATAN

Operasi yang pernah dialami : Jenis _______________ kapan ________________________

komplikasi yang ada _________________________________________________________
Riwayat penyakit dalam keluarga saat ini _________________________________________

Ketergantungan terhadap : ❑ Tidak ❑ Ya

Jika Ya : ❑ Obat – Obatan ❑ Rokok ❑ Alkohol , Jelaskan......................................
Riwayat pekerjaan ( apakah berhubungan dengan zat – zat berbahaya ) : ❑ Tidak ❑ Ya
Riwayat alergi : ❑ Tidak ❑ Ya, Jelaskan : ............................................................

5. NUTRISI

SKRINING GIZI (Berdasarkan Malnutrition Screening Tool / MST)

(Lingkari skor sesuai dengan jawaban, total skor adalah jumlah skor yang dilingkari)
No Parameter Skor
1. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak diinginkan dalam 6 bulan
terakhir ?
a. Tidak ada penurunan berat badan 0

b. Tidak yakin / tidak tahu / terasa baju lebih longgar 2

c. Jika ya, berapa penurunan berat badan tersebut

1-5 kg 1
6-10 kg 2
11-15 kg 3
>15 kg 4
Tidak yakin penurunannya 2
2. Apakah asupan makan berkurang karena berkurangnya nafsu makan?
a. Tidak 0
b. Ya 1
+
Total skor
3 .Pasien dengan diagnosa khusus : penyakit DM / ginjal / hati / jantung / paru / stroke / kanker /
penurunan imunitas, Geriatri, lain-lain (sebutkan)............
Ya Tidak
Bila skor ≥ 2 dan atau pasien dengan diagnosis / kondisi khusus dilaporkan kedokter pemeriksa untuk dirujuk
ke Ahli Gizi

6. KEBUTUHAN KOMUNIKASI / PENDIDIKAN DAN PENGAJARAN

Bicara : ❑ Normal ❑ Gangguan Bicara, Jelaskan

Perlu penterjemah : ❑ Tidak ❑ Ya, Bahasa _______________ Bahasa Isyarat : ❑ Tidak

❑ Ya
Hambatan belajar : ❑ Tidak ❑ Ya, _____________________________________________________
Tingkat pendidikan : ❑ TK ❑ SD, ❑ SMP ❑ SMA ❑ Akademi ❑ Sarjana ❑ Pasca Sarjana

7. STATUS EKONOMI & SOSIAL

Status ekonomi : ❑ Biaya Sendiri ❑ Asuransi ❑ Perusahaan ❑___________________________
Status Sosial : _____________________________________________________________________
8. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN :

DIAGNOSA KEPERAWATAN INSTRUKSI KEPERAWATAN DENGAN TARGET YANG

TERUKUR

Tanggal,……………20…., pukul ….

Perawat yang mengkaji

( ………………………………………)