2.

5 Manifestasi Klinik

Gejala klinis utama rheumatoid atrhrtis adalah poliartritis yang mengakibatkan

adanya kerusakan rawan sendi dan tulang disekitarnya. Kerusakan yang terjadi terutama
menyerang sendi perifer tangan dan kaki yang umumnnya bersifat simetris. Pada masa
permulaan penyakit seringkali gejala rheumatoid atrhrtis tidak bermanifestasi jelas,
sehingga kadang-kadang timbul kesulitan dalam menegakkan diagnosis.1

Terdapat beberapa gambaran klinis yang lazim ditemukan pada penderita reumatoid
artritis. Yang mana gambaran klinis tersebut tidak harus timbul sekaligus pada waktu yang
bersamaan oleh karena reumatoid artritis memiliki gambaran klinis yang bervariasi.2

Diantara terdapat gejala-gejala konstitusional, misalnya lelah, anoreksia, berat badan

menurun dan demam. Poliartritis simetris terutama pada sendi perifer, termasuk sendi-sendi
di tangan, namun biasanya tidak melibatkan sendi-sendi interfalangs distal. Hampir semua
sendi diatrodial dapat terserang. 2

Sendi yang paling sering terkena adalah persendian dengan rasio tertinggi sinovium
pada tulang rawan artikular. Peradangan sinovium dapat menyerang dan merusak tulang dan
rawam. Sel penyebab radang melepaskan enzim yang dapat mencerna tulang dan tulang
rawan. Sehingga dapat terjadi kehilangan bentuk dan kelurusan pada sendi, yang
menghasilkan rasa sakit dan pengurangan kemampuan bergerak.1

Penderita rheumatoid atrhrtis merasakan kekakuan di pagi hari selama lebih dari 1
jam: dapat bersifat generalisata terutama menyerang sendi. Kekakuan ini berbeda dengan
kekakuan sendi pada osteoartritis, yang biasanya hanya berlangsung selama beberapa menit
dan selalu kurang dari 1 jam. Deformitas, yakni kerusakan dari struktur-struktur penunjang
sendi dengan perjalanan penyakit. Pergeseran ulnar atau deviasi jari, subluksasi sendi
metakarpofalangeal, deformitas boutonniere dan leher angsa adalah beberapa deformitas
tangan yang sering dijumpai pada penderita. Pada kaki terdapat protrusi (tonjolan) kaput
metatarsal yang timbul sekunder dari subluksasi metatarsal. Sendi-sendi besar juga dapat
terserang dan mengalami pengurangan kemampuan bergerak terutama dalam melakukan
gerakan ekstensi. 2

Nodula-nodula reumatoid dapat ditemukan, yakni massa subkutan yang ditemukan

pada sekitar sepertiga orang dewasa penderita rheumatoid atrhrtis. Lokasi yang paling
sering dari deformitas ini adalah bursa olekranon (sendi siku) atau di sepanjang permukaan

1
 ekstensor dari lengan; walaupun demikian nodula-nodula ini dapat juga timbul pada tempat-
tempat lainnya. Adanya nodula-nodula ini biasanya merupakan suatu petunjuk suatu
penyakit yang aktif dan lebih berat.2

Jika ditinjau dari stadium penyakit, terdapat tiga stadium yaitu :2

1. Stadium sinovitis

Pada stadium ini terjadi perubahan dini pada jaringan sinovial yang ditandai
hiperemis, edema karena kongesti, nyeri pada saat bergerak maupun istirahat,
bengkak dan kekakuan.

2. Stadium destruksi

Pada stadium ini selain terjadi kerusakan pada jaringan sinovial terjadi juga pada
jaringan sekitarnya yang ditandai adanya kontraksi tendon.

3. Stadium deformitas

Pada stadium ini terjadi perubahan secara progresif dan berulang kali, deformitas
dan gangguan fungsi secara menetap

Keterbatasan fungsi sendi dapat terjadi walaupun terjadi pada stadium penyakit yang
dini sebelum terjadi perubahan tulang dan ketika terdapat reaksi inflamasi yang akut pada
sendi-sendi tersebut. Persendian yang teraba panas, membengkak, tidak mudah digerakkan
dan pasien cendrung menjaga atau melindungi sendi tersebut dengan imobilisasi.
Imobilisasi dalam waktu yang lama dapat menimbulkan kontraktur sehingga terjadi
deformitas jaringan lunak.2

2.6 Penegakan Diagnosis

1. Anamnesis

Penderita rheumatoid atrhrtis umumnya datang dengan nyeri dan kekakuan

pada beberapa sendi, biasanya gejala yang dialami awalnya hanya di satu lokasi
atau beberapa lokasi persendian.3
Nyeri merupakan keluhan utama pada pasien dengan reumatik. Pada pasien
rheumatoid atrhrtis, nyeri paling sering terjadi pada pagi hari, membengkak
disiang hari, dan sedikit lebih berat dimalam hari. Biasanya penderita rheumatoid

2
 atrhrtis mengalami kekakuan, bengkak, dan eritematosa. Beberapa pasien
mengeluh "bengkak" pada persendian tangan, bengkak tersebut terjadi
dikarenakan untuk peningkatan aliran darah ke daerah meradang. Otot di dekat
sendi meradang sering atrofi.3
Kekakuan pada pagi hari yang berlangsung setidaknya 45 menit sebelum
melakukan aktivitas. Pada umunya persendian dengan posisi fleksi dapat
meminimalkan distensi menyakitkan dari kapsul sendi. Beberapa penelitian
mengatakan, Seseorang dapat didiagnosis rheumatoid atrhrtis, jika onsetnya telah
6 bulan dengan beberapa kriteria gejala rheumatoid atrhrtis. Biasanya diagnosis
disertai dengan gejala-gejala non spesifik seperti, malaise, kelemahan otot, berat
badan turun, demam ringan, kelelahan, dan keluhan sistemik lainnya mungkin
timbul, terutama dalam presentasi akut.3
Disabilitas dan handicap dapat terjadi apabila suatu jaringan, organ, atau
sistem tidak dapat bekerja secara adekuat. Handicap adalah apabila disabilitas
menyebakan aktivitas sehari-hari terganggu, termasuk aktivitas sosial.3
Kurang lebih 70% penderita rheumatoid atrhrtis mengalami erosi tulang
dalam 2 tahun pertama penyakit, dimana hal ini menunjukan penyakit berjalan
progresif. Keterlibatan sendi pergelangan tangan, metacarpophalangeal (MCP)
dan proximal inter phalangeal (PIP) hampir selalu dijumpai, sementara
keterlibatan distal interphalangeal (DIP) lebih jarang dijumpai. Bentuk awal dari
deformitas adalah tenosinovitis yang menyebabkan tendon menjadi lemah,
memanjang, bahkan ruptur. Selain itu, penderita rheumatoid atrhrtis dengan
keterbatasan mobilitas memiliki kemungkinan terjadinya penurunan kekuatan otot
sebesar 30-70% dibandingkan orang normal, dengan penurunan endurans
mencapai 50%.3
Penyakit reumatik dapat menyerang semua umur, tetapi frekuensi penyakit
terdapat pada umur tertentu, seperti pada usia lanjut. Penyakit ini lebih banyak
diderita oleh wanita dari pada pria dengan perbandingan 3:1.3
2. Pemeriksaan Fisik :
Pada pemeriksaan fisik dapat ditemukan perubahan kulit, kemerahan
disertai dengan kemerahan disertai deskuamasi pada kulit disekitar sendi
menunjukan adanya inflamasi pada sendi, nyeri raba, dan deformitas. Kenaikan
suhu sekitar sendi, menandakan adanya proses inflamasi di daerah sendi tersebut.
Bengkak sendi bisa disebabkan karena cairan, jaringa lunak, atau tulang.
3
 Pergerakan sinovitis menyebabkan berkurangnya luas gerak sendi pada semua
arah. Krepitus, merupakan bunyi yang dapat diraba sepanjang gerakan struktur
yang diserang dapat ditemukan. Pemeriksaan sendi satu persatu, meliputi
pemeriksaan rentang pergerakan sendi, adanya bunyi krepitus dan bunyi lainnya.
Terdapat pula atrofi dan penurunan kekuatan otot, ketidakstabilan, gangguan
fungsi yang dinilai dengan observasi pada penggunaan normal seperti bangkit
dari kursi atau kekuatan menggenggam. Nodul sering ditemukan dalam berbagai
atopic, umunya ditemukan pada permukaan ekstensor (punggung tangan, siku,
tumit belakang, sacrum). Perubahan kuku, adanya jari tangan, timble pitting
onycholysis atau serpihan darah.4
3. Pemeriksaan Penunjang

Berikut adalah pemeriksaan laboratorium yang bisa dilakukan untuk membantu

menegakkan diagnosa rheumatoid arthritis.4

1. Pemeriksaan cairan sinovial

a. Warna kuning sampai putih dengan derajat kekeruhan yang menggambarkan
peningkatan jumlah sel darah putih.
b. Leukosit 5.000 – 50.000/mm3, menggambarkan adanya proses inflamasi yang
didominasi oleh sel neutrophil (65%).
c. Rheumatoid faktor positif, kadarnya lebih tinggi dari serum dan berbanding
terbalik dengan cairan sinovium.
2. Pemeriksaan kadar sero-imunologi
a. Tes faktor reumatoid biasanya positif pada lebih dari 75% pasien rheumatoid
arthritis terutama bila masih aktif. Sisanya dapat dijumpai pada pasien lepra,
tuberkulosis paru, sirosis hepatis, hepatitis infeksiosa lues, endokarditis
bakterialis, penyakit kolagen, dan sarkoidosis.
b. Anti CCP antibody positif telah dapat ditemukan pada rheumatoid arthritis dini.
3. Pemeriksaan darah tepi
a. Leukosit : normal atau meningkat sedikit
b. Anemia normositik atau mikrositik, tipe penyakit kronis.
c. Trombosit meningkat
d. Kadar albumin serum turun dan globulin naik.
e. Protein C-reaktif biasanya positif.
f. LED meningkat.

4
4. Protein C-Reaktif (CRP)
Protein C-reactif (C-reactive protein, CRP) dibuat oleh hati dan dikeluarkan
ke dalam aliran darah. CRP beredar dalam darah selama 6-10 jam setelah proses
inflamasi akut dan destruksi jaringan. Kadarnya memuncak dalam 48-72 jam.
Seperti halnya uji laju endap darah (erithrocyte sedimentation rate, ESR), CRP
merupakan uji non-spesifik tetapi keberadaan CRP mendahului peningkatan LED
selama inflamasi dan nekrosis lalu segera kembali ke kadar normalnya.4
Tes CRP seringkali dilakukan berulang-ulang untuk mengevaluasi dan
menentukan apakah pengobatan yang dilakukan efektif. CRP juga digunakan untuk
memantau penyembuhan luka dan untuk memantau pasien paska bedah sebagai
sistem deteksi dini kemungkinan infeksi. 4
Jika terdapat CRP dalam sampel pada level patologis, maka akan terbentuk
warna merah-coklat pada area tes dengan intensitas warna yang proporsional
terhadap kadar. Intensitas warna diukur secara kuantitatif menggunakan NycoCard
readerII. Nilai rujukan normal CRP dengan metode sandwich imunometri adalah <
5 mg/L. Nilai rujukan ini tentu akan berbeda di setiap laboratorium tergantung
reagen dan metode yang digunakan. 4

5. Laju Endap Darah (LED)

Laju endap darah (erithrocyte sedimentation rate, ESR) yang juga disebut
laju sedimentasi eritrosit adalah kecepatan sedimentasi eritrosit dalam darah yang
belum membeku, dengan satuan mm/jam. LED merupakan uji yang tidak spesifik.
LED dijumpai meningkat selama proses inflamasi akut, infeksi akut dan kronis,
kerusakan jaringan (nekrosis), penyakit kolagen, rheumatoid, malignansi, dan
kondisi stress fisiologis (misalnya kehamilan). Sebagian ahli hematologi, LED
tidak andal karena tidak spesifik, dan dipengaruhi oleh faktor fisiologis yang
menyebabkan temuan tidak akurat.4

Pemeriksaan LED dipertimbangkan kurang spesifik daripada CRP karena

kenaikan kadar CRP terjadi lebih cepat selama proses inflamasi akut, dan lebih
cepat juga kembali ke kadar normal daripada LED. Namun, beberapa dokter masih
mengharuskan uji LED bila ingin membuat perhitungan kasar mengenai proses
penyakit, dan bermanfaat untuk mengikuti perjalanan penyakit. Jika nilai LED
meningkat, maka uji laboratorium lain harus dilakukan untuk mengidentifikasi

5
 masalah klinis yang muncul. Metode yang digunakan untuk pemeriksaan LED ada
dua, yaitu metode Wintrobe dan Westergreen. Hasil pemeriksaan LED dengan
menggunakan kedua metode tersebut sebenarnya tidak seberapa selisihnya jika
nilai LED masih dalam batas normal. Tetapi jika nilai LED meningkat, maka hasil
pemeriksaan dengan metode Wintrobe kurang menyakinkan. Dengan metode
Westergreen bisa didapat nilai yang lebih tinggi, hal itu disebabkan panjang pipet
Westergreen yang dua kali panjang pipet Wintrobe.4

6. Pemeriksaan Radiologis

Pada penderita RA, biasanya didapati tanda-tanda dekalsifikasipada sendi

yang terkena. Pemeriksaan foto rontgen dilakukan untuk melihat progesifitas
penyakit RA. Pemeriksaaan ini dapat memonitorprogresifitas dan kerusakan sendi
jangka panjang. Foto Rontgen, biasanya ditemukan deformitas tulang. Pada tahap
awal penyakit, biasanya tidak ditemukan kelainan pada radiologi, kecuali
pembengkakan jaringan lunak. Tetapi setelah sendi mengalami kerusakan yang
lebih berat, maka dapat terlihat penyempitan ruang sendi, erosi tulang pada tepi
sendi dan pengurangandensitas tulang, tapi yang tersering adalah sendi
metatarsofalang dan biasanya simetris. Sendi sakroiliaka juga sering terkena.
Perubahan ini bersifat irreversible.4

Pemeriksaan MRI mampu mendeteksi adanya erosi lebih awal dibandingkan

dengan pemeriksaan radiografi konvensional dan mampu menampilkan struktur
sendi secara rinci, tetapi membutuhkan biaya yang lebih tinggi.4

Adapun Kriteria American Rheumatism Association (ARA) untuk Artritis Reumatoid

adalah:5

1. Kaku pagi hari

Kekakuan pada pagi hari pada persendian dan disekitarnya, sekurangnya selama 1
jam sebelum perbaikan maksimal
2. Artritis pada 3 daerah
Pembengkakan jaringan lunak atau persendian atau lebih efusi (bukan pertumbuhan
tulang) pada sekurang-kurangnya 3 sendi secara bersamaan yang diobservasi oleh
seorang dokter. Dalam kriteria ini terdapat 14 persendian yang memenuhi kriteria

6
 yaitu PIP, MCP, pergelangan tangan, siku pergelangan kaki dan MTP kiri dan
kanan.
3. Artritis pada persendian tangan

Sekurang-kurangnya terjadi pembengkakan satu persendian tangan seperti yang

tertera diatas.

4. Artritis simetris

Keterlibatan sendi yang sama (seperti yang tertera pada kriteria 2 pada kedua belah
sisi, keterlibatan PIP, MCP atau MTP bilateral dapat diterima walaupun tidak mutlak
bersifat simetris.

5. Nodul Reumatoid

Nodul subkutan pada penonjolan tulang atau permukaan ekstensor atau daerah juksta-
artrikular yang diobservasi oleh seorang dokter.

6. Faktor Reumatoid serum

Terdapatnya titer abnormal faktor reumatoid serum yang diperiksa dengan cara yang
memberikan hasil positif kurang dari 5% kelompok kontrol yang diperiksa.

7. Perubahan gambaran

Perubahan gambaran radiologis yang radiologis khas bagi arthritis reumotoid pada
periksaan sinar X tangan posteroanterior atau pergelangan tangan yang harus
menunjukkan adanya erosi atau dekalsifikasi tulang yang berlokalisasi pada sendi atau
daerah yang berdekatan dengan sendi (perubahan akibat osteoartritis saja tidak
memenuhi persyaratan).

Untuk keperluan klasifikasi, seseorang dikatakan menderita artritis reumatoid jika ia

sekurang-kurangnya memenuhi 4 dari 7 kriteria di atas. Kriteria 1 sampai 4 harus terdapat
minimal selama 6 minggu.

Pada penelitian klinis, AR didiagnosis secara resmi dengan menggunakan 7 kriteria

dari American College of Reumatology. Pada penderita AR stadium awal mungkin sulit untuk
menegakkan diagnosis definitive dengan menggunakan kriteria ini. Pada kunjungan awal,
penderita harus ditanyakan tentang derajat nyeri, durasi dari kekakuan dan kelemahan serta

7
keterbatasan fungsional. Pemeriksaan sendi dilakukan secara teliti untuk mengamati adanya
ciri-ciri dari AR. Diagnosis AR ditegakkan bila terpenuhi 3 dari 6 kriteria. Kriteria diagnosis
ini ternyata memperbaiki sensitivitas kriteria ACR,tetapi spesifisitasnya lebih rendah dari
ACR.1

Kriteria Diagnosis AR Menurut ACR

Gejala dan Tanda Definisi
Kaku pagi hari Berlangsung selama ≤1 jam sebelum
perbaikan maksimal
Artritis pada 3 persendian ≤3 sendi secara bersamaan; 14 daerah yang
mungkin terlibat : PIP,MCP,pergelangan
tangan, siku, lutut, pergelangan kaki, MTP
kanan atau kiri
Artritis pada persendian tangan ≤1 pembengkakkan (pergelangan tangan,
PIP, MCP)
Atritis yang simetrik Keterlibatan sendi pada kedua sisi tubuh
secara bersamaan
Nodul reumatoid Nodul subkutan pada tonjolan tulang
Faktor reumatoid serum positif RF (+), dapat positif pada <5% subyek
normal
Perubahan gambaran radiologis Foto XRAY PA tangan dan pergelangan
tangan berupa erosi atau dekalsifikasi tulang
yang terdapat pada sendi atau daerah yang
berdekatan dengan sendi

8
DAFTAR PUSTAKA

1. Rudolf, M., Deighton, C., Bosworth, A., Hall, J., Hammond, A., Hennell S., Kiely, P., et.
all. Rheumatoid Arthritis. NICE Clinical Guideline. 2009, 79. Last modified: 2018.
2. SIGN. Management of Early Rheumatoid Arhtritis A National Clinical Guideline. SIGN
(Scottish Intercollegiate Guidelines Network). Edinburgh. 2011.
3. Suarjana, I Wayan. Artritis Reumatoid. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Edisi V, Jilid
III. Interna Publishing. Jakarta. 2009. Hal: 2495-2503.
4. Sudoyo, Aru W. dkk. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid III Edisi V.Jakarta:
Interna Publishing Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam.