NO RM ...................................

CHECK LIST Nama : Tgl :

Tgl lahir : Jam :
KESIAPAN ANESTESI Ruang :
Diagnosis : Jenis Operasi :
Tehnik anestesi : Tgl tindakan :

Listrik
Mesin anestesi terhubung dengan sumber listrik, indikator (+) menyala
Layar pemantauan terhubung dengan sumber listrik, indikator (+)
Syringe pump terhubung dengan sumber listrik, indikator (+)
Defribilator terhubung dengan sumber listrik, indikator (+)

Gas Medis
Selang oksigen terhubung dengan sumber gas dengan mesin anestesi
Flow meter O² di mesin anestesi berfungsi, aliran gas keluar dari mesin dapat dirasakan
Compressed Air terhubung antara sumber gas dengan mesin anestesi
Flow meter “ Air” di mesin anestesi berfungsi, aliran gas keluar mesin dapat dirasakan
N²O terhubung antara sumber gas dengan mesin anestesi
Flow meter N²O di mesin anestesi berfungsi, aliran gas keluar mesin dapat dirasakan

Mesin Anestesi
Power ON
Tidak ada kebocoran sirkuit nafas
Zat folatif terisi
Absorber CO² dalam kondisi baik

Manajemen Jalan Nafas

Sungkup muka dalam ukuran yang benar
Oropharyngeal airway (Guedel) dalam ukuran yang benar
Batang laringoskop terisi baterai dan menyala baik
Bilah laringoskop dalam ukuran yang benar
Gagang dan bilah laringoskop berfungsi baik
ETT atau LMA dalam ukuran yang benar, tidak bocor
Stillet (introduser)
Semprit (spuit) untuk mengembangkan cuff
Forceps Maggyl

Pemantauan
Kabel EKG terhubung dengan layar pemantau
Elektrode EKG dalam jumlah dan ukuran yang sesuai
NIBP terhubung dengan layar pantau, ukuran manset sesuai
SpO² terhubung dengan layar pantau dan berfungsi baik
Kapnograf terhubung dengan layar pantau den berfungsi baik
Pemantau suhu terhubung dengan layar pantau
 .

CHECK LIST Nama : Tgl :

Tgl lahir : Jam :
KESIAPAN ANESTESI Ruang :
Lain – lain

Stetoskop tersedia
Suction berfungsi baik
Selang suction terhubung kateter suction dalam ukuran yang benar
Plester untuk fiksasi
Lidokain spray/ jelly
Defribikator jelly

Obat – obatan
Epinefrin
Sulfas Atropin
Sedatif ( midazolam/ propofol/ etomidat/ ketamin/ tiopental )
Opioid ( oethidin/ fentanyl/ morphin )
Antibiotika
Lain – lain : ________________________ ________________________
________________________ ________________________
________________________ ________________________
________________________ ________________________

Pemeriksa, ________________________ Tanda Tangan ____________________

( residen / perawat anestesi )

Supervisor ________________________ Tanda Tangan _____________________