RAHASIA

Formulir Rawat Jalan

Nama Pasien : Tgl. Lahir / Kelamin : Tanggal :

No. RM : Alamat : Poli : DPJP :

(1) Anamnesa :
( Riwayat Alergi )

(2) Pemeriksaan Fisik :

(3) Pemeriksaan Penunjang/

Diagnostik terpenting :

(4) Diagnosis Primer :

ICD10 :

Diagnosis
Sekunder :
ICD10 : 1.
(5) Tindakan/
2.
Prosedur :
ICD9CM :1.
(6) Terapi : 2.

(7) Diet :

1/2
0001/rev02/PRM/2012
MOHON UNTUK TIDAK MENGGUNAKAN SINGKATAN DALAM PENULISAN DIAGNOSA DAN TINDAKAN SERTA DITULIS DENGAN RAPIH
 Sambungan RESUME MEDIS
Nama Pasien : Nomor
Rekam medis

Alergi (reaksi obat)

Diet :

Tanggal kontrol poliklinik:

...........................................
Terapi Pulang :
Nama Obat Jumlah Dosis Frekuensi Cara Nama Obat Jumlah Dosis Frekuensi Cara
pemberian pemberian

Ngawi,

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan

Tanda tangan & Nama lengkap

3/2
0001/rev02/PRM/2012
MOHON UNTUK TIDAK MENGGUNAKAN SINGKATAN DALAM PENULISAN DIAGNOSA DAN TINDAKAN SERTA DITULIS DENGAN RAPIH