PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

DINAS KESEHATAN KABUPATEN

PUSKESMAS PAKISAJI
JL. RAYA PAKISAJI NO.19 TELP. 802932
LEMBAR KE :
KODE NOMOR :
NOMOR :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1 PEJABAT YANG MEMERINTAH KEPALA PUSKESMAS PAKISAJI

2 NAMA/ NIP PEGAWAI YANG DIPERINTAH DEDI DARMAWAN, AMD.F

19831127 200904 100 2
3 a. PANGKAT DAN GOL. RUANG a. PENGATUR/ II D
MENURUT PGPS
b. JABATAN b. ASISTEN APOTEKER
c. TINGKAT MENURUT c.
PERJALANAN DINAS
4 MAKSUD PERJALANAN DINAS MENJADI PESERTA PADA PERTEMUAN PERESEPAN RASIONAL

5 ALAT ANGKUT KENDARAAN UMUM

YANG DIGUNAKAN
6 TEMPAT BERANGKAT a. PUSKESMAS PAKISAJI
TEMPAT TUJUAN b. DINAS KESEHATAN KABUPATEN MALANG
7 a. LAMA PERJALANAN a. 1 (satu) hari
b. TANGGAL BERANGKAT b.
c. TANGGAL KEMBALI c.

8 a. PENGIKUT a. -
b. HUBUNGAN b. -
9 PEMBEBANAN ANGGARAN
a. Instansi
b. Mata Anggaran
10 KET. LAIN- LAIN

DIKELUARKAN DI : PAKISAJI
PADA TANGGAL :

KEPALA PUSKESMAS PAKISAJI

Dr. BAMBANG BUDI PRASETYO

NIP. 19590930 198511 1 001
NG

PAN RASIONAL
KETERANGAN
I. DARI PEJABAT PEMBERI PERINTAH
Berangkat dari Puskesmas Pakisaji
(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal :
Ke : Dinkes Kab. Malang

Selaku pelaksana teknis kegiatan

II. DARI PEJABAT DI DAERAH PENUGASAN YANG DIKUNJUNGI

I. Tiba di : Dinkes Kab. Malang II. Berangkat dari : Dinkes Kab. Malang
Pada tanggal : Ke : Puskesmas Pakisaji
Pada tanggal :

Kepala Dinkes Kab. Malang Kepala Dinkes Kab. Malang

III. Tiba di : IV. Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

V. Tiba kembali di : Puskesmas Pakisaji

Pada tanggal :
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
perjalanan dinas tersebut diatas benar- benar
dilakukan atas permintaannya dan semata- mata
untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat- singkatnya

Kepala Puskesmas Pakisaji

Kabupaten Malang

Dr. BAMBANG BUDI PRASETYO

NIP. 19590930 198511 1 001
VI. Catatan lain-lain

VII. Perhatian
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang yang melakukan perjalanan dinas, para
pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan
peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan, kealpannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN KABUPATEN
PUSKESMAS KEPANJEN
JL. RAYA JATIREJOYOSO NO.04 TELP. 396726
LEMBAR KE :
KODE NOMOR :
NOMOR :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1 PEJABAT YANG MEMERINTAH KEPALA PUSKESMAS KEPANJEN

2 NAMA/ NIP PEGAWAI YANG DIPERINTAH INDRIANI, AMD.F

19821005 201001 2 019
3 a. PANGKAT DAN GOL. RUANG a. PENGATUR/ II C
MENURUT PGPS
b. JABATAN b. ASISTEN APOTEKER
c. GAJI POKOK c. Rp.
d. TINGKAT MENURUT d.
PERJALANAN DINAS
4 MAKSUD PERJALANAN DINAS MENGIKUTI PERTEMUAN PENGELOLA OBAT

5 ALAT ANGKUT KENDARAAN UMUM

YANG DIGUNAKAN
6 TEMPAT BERANGKAT a. PUSKESMAS KEPANJEN
TEMPAT TUJUAN b. DINAS KESEHATAN KAB. MALANG
7 a. LAMA PERJALANAN a. HARI
b. TANGGAL BERANGKAT b.
c. TANGGAL KEMBALI c.

8 PENGIKUT NAMA
1. 1.
2. 2.
9 PEMBEBANAN ANGGARAN DINAS KESEHATAN KAB. MALANG

KET. LAIN- LAIN

DIKELUARKAN DI : KEPANJEN
PADA TANGGAL :

KEPALA PUSKESMAS KEPANJEN

Dr. WAHYU WIDIYANTI

NIP. 19780716 200501 2 009
NG

EPANJEN
KETERANGAN
I. DARI PEJABAT PEMBERI PERINTAH
Berangkat dari Puskesmas Kepanjen
(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal :
Ke : Dinkes Kab. Malang

Selaku pelaksana teknis kegiatan

II. DARI PEJABAT DI DAERAH PENUGASAN YANG DIKUNJUNGI

I. Tiba di : II. Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke : Puskesmas Kepanjen
Pada tanggal :

III. Tiba di : IV. Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa

perjalanan dinas tersebut diatas benar- benar
dilakukan atas permintaannya dan semata- mata
untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat- singkatnya

Kepala Puskesmas Kepanjen

Kabupaten Malang

Dr. WAHYU WIDIYANTI

NIP. 19780716 200501 2 009
Malang

epanjen

bahwa
nar- benar
semata- mata
waktu yang

anjen
g

NTI
2 009