LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT TB

PUSKESMAS/ RS : PAKISAJI
KABUPATEN : Malang
PROPINSI : Jawa Timur
KECAMATAN : PAKISAJI

Pelaporan Bulan/ Periode : DESEMBER 2020

Permintaan Bulan/ Periode : JANUARI 2021

PEMBERIAN
NO NAMA BARANG/ OBAT SATUAN STOK PENERIM PERSEDIA PEMAKAI SISA STOK SISA PERMINT
AWAL AAN AN AN GUDANG AAN PROGRA APBN LAIN-LAIN JUMLAH
M
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 13 14 15 16
1 Isoniazid (INH) 100mg TABLET 200 0 200 0 200 200 400
2 Kombipack Kategori 1 PAKET 0 0 0 0 0 0
3 Obat Antituberkulosis Anak PAKET 3 0 3 0 3 3
4 Obat Antituberkulosis kategori 1 ( FDC ) PAKET 18 0 18 1 17 17
5 Obat Antituberkulosis kategori 2 ( FDC ) PAKET 1 0 1 0 1 1
6 Obat Antituberkulosis kategori 3 ( FDC ) PAKET 0 0 0 0 0 0
7 Obat Antituberkulosis Sisipan PAKET 0 0 0 0 0 0
8 Slide PAK 3 0 3 0 3 3
9 Slide box BOX 0 0 0 0 0 0
10 Sputum pot BIJI 561 0 561 52 509 425
11 Streptomycin inj./iv 1500 mg/ml VIAL 0 0 0 0 0 0
12 Ziehl nelseen PAKET 5 0 5 0 5 5
13 …………….
Mengetahui
Wasor TB Kabupaten Malang Yang Meminta/ Melaporkan Yang menerima Yang menyerahkan
Tanggal 25 DESEMBER 2020 KEPALA UPT PUSKESMAS Tanggal 25 DESEMBER 2020 Gudang Farmasi Kepanjen
Tanggal 25 DESEMBER 2020 Tanggal 25 DESEMBER 2020

dr. NUR SYAMSU DHUHA DEDI DARMAWAN ……………………………………………………..

NIP: 19771202 201001 1 002 NIP: 19831127 200904 1 002 NIP. ………………………………………………