PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

DINAS KESEHATAN
Jalan Panji No. 120 Telp. (0341) 391621 – Fax. (0341) 393731
E-mail : dinkes@malangkab.go.id- Website : http://dinkes.malangkab.go.id

KEPANJEN 65163

Kepanjen, 13 April 2022

Kepada
Nomor : 005/2043/35.07.103/2022 Yth. Kepala UPT Puskesmas
Sifat : Penting Se-Kabupaten Malang
Lampiran : 1 (satu) Bendel di-
Perihal : Undangan Pertemuan Penyakit Yang Malang
Dapat Dicegah Dengan Imunisasi
(PD3I).

Sebagai Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Yang

Dapat Dicegah Dengan Imunisasi , maka kami akan mengadakan
pertemuan pada:
Hari : Rabu
Tanggal : 27 April 2022
Jam : 08.00 WIB s.d. selesai
Tempat : Hotel Sanaya
Jalan Raya Perum GPA Ngijo Kecamatan
Karangploso, Kabupaten Malang

Sehubungan dengan hal tersebut kami mohon Saudara Kepala UPT

Puskesmas menugaskan 1 (satu) orang Petugas Surveilans Puskesmas,
untuk menghadiri pertemuan dimaksud dengan membawa Surat Tugas dan
SPPD yang telah ditandatangani atasan langsung dan di stempel (contoh
terlampir).
Demikian disampaikan untuk dilaksanakan sebaik-baiknya dan atas
perhatiannya diucapkan terimakasih.

KEPALA DINAS KESEHATAN

drg. ARBANI MUKTI WIBOWO

Pembina Tk.I
NIP. 19670125 199203 1 009
Tembusan
Yth 1. Bapak Bupati Malang (sebagai laporan);
2. Bapak Wakil Bupati Malang (sebagai laporan);
3. Bapak Sekretaris Daerah Kab. Malang
(sebagai laporan).
 Lampiran I Surat Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Malang
Nomor : 005/2043/35.07.103/2022
Tanggal : 13 April 2022

DAFTAR PESERTA
PERTEMUAN PENYAKIT YANG DAPAT DICEGAH DENGAN IMUNISASI (PD3I)
HOTEL SANAYA TANGGAL 27 APRIL 2022

NO INSTANSI PETUGAS SURVEILANS

1 PUSKESMAS BULULAWANG 1 Orang
2 PUSKESMAS WAJAK 1 Orang
3 PUSKESMAS SUMBERMANJING KULON 1 Orang
4 PUSKESMAS PAGAK 1 Orang
5 PUSKESMAS SUMBERPUCUNG 1 Orang
6 PUSKESMAS WONOKERTO 1 Orang
7 PUSKESMAS GEDANGAN 1 Orang
8 PUSKESMAS WONOSARI 1 Orang
9 PUSKESMAS TUMPANG 1 Orang
10 PUSKESMAS TUREN 1 Orang
11 PUSKESMAS DAMPIT 1 Orang
12 PUSKESMAS KALIPARE 1 Orang
13 PUSKESMAS SUMBERMANJING WETAN 1 Orang
14 PUSKESMAS SITIARJO 1 Orang
15 PUSKESMAS BANTUR 1 Orang
16 PUSKESMAS AMPELGADING 1 Orang
17 PUSKESMAS TIRTOYUDO 1 Orang
18 PUSKESMAS KASEMBON 1 Orang
19 PUSKESMAS KEPANJEN 1 Orang
20 PUSKESMAS JABUNG 1 Orang
21 PUSKESMAS KROMENGAN 1 Orang
22 PUSKESMAS PAKISAJI 1 Orang
23 PUSKESMAS DONOMULYO 1 Orang
24 PUSKESMAS PAGELARAN 1 Orang
25 PUSKESMAS PONCOKUSUMO 1 Orang
26 PUSKESMAS NGAJUM 1 Orang
27 PUSKESMAS DAU 1 Orang
28 PUSKESMAS PUJON 1 Orang
29 PUSKESMAS NGANTANG 1 Orang
30 PUSKESMAS WAGIR 1 Orang
31 PUSKESMAS KETAWANG 1 Orang
32 PUSKESMAS GONDANGLEGI 1 Orang
33 PUSKESMAS SINGOSARI 1 Orang
34 PUSKESMAS ARDIMULYO 1 Orang
35 PUSKESMAS PAKIS 1 Orang
36 PUSKESMAS LAWANG 1 Orang
37 PUSKESMAS PAMOTAN 1 Orang
38 PUSKESMAS KARANGPLOSO 1 Orang
39 PUSKESMAS TAJINAN 1 Orang
40 DINAS KESEHATAN 8 Orang
TOTAL 47 Orang
 Lampiran II Surat Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Malang
Nomor : 005/2043/35.07.103/2022
Tanggal : 13 April 2022

SUSUNAN ACARA
PERTEMUAN PENYAKIT YANG DAPAT DICEGAH DENGAN IMUNISASI (PD3I)
HOTEL SANAYA TANGGAL 27 APRIL 2022
NO. WAKTU MATERI KETERANGAN

1. 08.00-08.30 Registrasi Panitia

Pembukaan dan Arahan Kepala Dinas Kepala Dinas Kesehatan

2. 08.30-09.00
Kesehatan Kabupaten Malang Kabupaten Malang

Evaluasi Surveilans PD3I di Kabupaten Dinas Kesehatan Kabupaten

3. 09.00-10.00
Malang Malang

4. 10.00-10.15 Coffe Break Panitia

Dinas Kesehatan Provinsi

5. 10.15-11.15 Update Pelaksanaan Surveilans PD3I
Jawa Timur

6. 11.15-12.00 Ishoma Panitia

Dinas Kesehatan Provinsi

7. 12.00-13.00 Update Pelaksanaan Surveilans PD3I
Jawa Timur

Sub Koordinator Surveilans

8. 13.00-14.30 Diskusi dan RTL (Rencana Tindak Lanjut)
dan Imunisasi

Kepala Bidang Pencegahan

dan Pengendalian Penyakit
9. 14.30-15.00 Penutupan
Dinas Kesehatan Kabupaten
Malang

Kepala Bidang P2P

Tri Awignami A, SKM, M.MKes

NIP. 19671114 199203 2 008
 KOP INSTANSI MASING-MASING

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : --sesuai instansi masing-masing--

Dasar : Surat dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Malang, Nomor:

005/2043/35.07.103/2022 tanggal 13 Maret 2022, tentang Undangan
Pertemuan Surveilans PD3I (Penyakit yang dapat dicegah dengan
Imunisasi).

MENUGASKAN

Kepada : Nama : ---di isi---

NIP : ---di isi---
Pangkat : ---di isi--- / ---di isi---
Jabatan : ---di isi---

Untuk : Menghadiri Pertemuan Surveilans PD3I (Penyakit yang dapat dicegah

dengan Imunisasi), pada hari Rabu, tanggal 27 April 2022, bertempat di
Shanaya Resort Malang (Jalan Raya, Perum GPA, Ngijo, Kec. Karang
Ploso, Kabupaten Malang).

Sesuai prosedur, setelah melaksanakan kegiatan dimaksud agar melaporkan

hasilnya kepada pimpinan.

Demikian untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Ditetapkan di : Instansi……….

Pada tanggal : H-1 kegiatan bukan

tgl merah

KEPALA INSTANSI...................

---di isi---
NIP. ---di isi---
 KOP INSTANSI MASING-MASING

Lembar ke : .......
Kode No : .......
Nomor : .......

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

( SPPD )

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Instansi…………….

----Di isi---
2. Nama pegawai yang diperintah / NIP
NIP. ----Di isi---
3. a. Pengkat dan Golongan ----Di isi--- / ----Di isi---
b. Jabatan ----Di isi---
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan
Menghadiri Pertemuan Surveilans PD3I
(Penyakit yang dapat dicegah dengan
Imunisasi), pada hari Rabu, tanggal 27
4. Maksud perjalanan dinas
April 2022, bertempat di Shanaya Resort
Malang (Jalan Raya, Perum GPA, Ngijo,
Kec. Karang Ploso, Kabupaten Malang).
5. Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan Umum
6. a. Tempat berangkat Instansi……………
b. Tempat tujuan Shanaya Resort Malang (Jalan Raya, Perum
GPA, Ngijo, Kec. Karang Ploso, Kabupaten
Malang).
7. a. Lamanya perjalanan dinas 1 (satu) Hari
b. Tanggal berangkat 27 April 2022
c. Tanggal harus kembali 27 April 2022
8. Pengikut

9. Pembebanan Biaya

a. Instansi Dinas Kesehatan Kabupaten Malang

b. Mata Anggaran DPA OPD Tahun 2022

10. Keterangan lain-lain

Ditetapkan di : Instansi……….
Pada tanggal : H-1 kegiatan bukan
tgl merah

KEPALA INSTANSI...................

---di isi---
NIP. ---di isi---
 SPPD No : diisi...........
Berangkat dari : Instansi..............
(Tempat kedudukan)
Pada Tanggal : 27 April 2022
Ke : Shanaya Malang
Selaku pelaksana teknis kegiatan

II. Tiba di : Shanaya Malang Berangkat dari : Shanaya Malang

Pada tanggal : 27 April 2022 Ke : Instansi…………..
Pada tanggal : 27 April 2022
Kepala : Puskesmas Kalipare Kepala : Puskesmas Kalipare

drg. Bayu Hangga Wardhana drg. Bayu Hangga Wardhana

NIP. 19810708 201001 1 017
III. Tiba di : ........................................
Pada tanggal : ........................................
Kepala : ........................................
NIP. 19810708 201001 1 017
Berangkat dari : ........................................
Ke : ........................................
Pada tanggal : ........................................
Kepala : ........................................

(.....................................) (.....................................)

IV. Tiba di : ........................................ Berangkat dari : ........................................

Pada tanggal : ........................................ Ke : ........................................
Pada tanggal : ........................................
Kepala : ........................................ Kepala : ........................................

(.....................................) (.....................................)

V. Tiba kembali di : Instansi..............

Pada tanggal : 27 April 2022
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
KEPALA INSTANSI……………….

----Nama-----
NIP. ..................
VI. Catatan lain-lain
VII. Perhatian
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan
peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaannya.