KOMITE

SMA NEGERI 4 BOGOR

Jalan Dreded No. 36 Telepon (0251) 8323951 Kota Bogor 16132

PERMOHONAN PENGGUNAAN KENDARAAN DINAS

KEPERLUAN DINAS/DILUAR KEPERLUAN DINAS

Nama :__________________________________________
Tanggal Penggunaan : _______________________ s.d. _______________
Kendaraan yang digunakan : Mobil Dinas Suzuki APV
Keperluan : __________________________________________
__________________________________________
__________________________________________

Bogor, ________________ 20__

Yang memberi ijin, Pemohon,
Komite SMA Negeri 4 Bogor

________________________ __________________________
Mengetahui,
Kepala SMA Negeri 4 Bogor

Drs. H. Budhi Rahman, M.Pd.

Pembina Tk. I
NIP. 195901291981031004
Catatan :

1. Peminjam bertanggung jawab penuh terhadap kerusakan yang disengaja atau tidak
disengaja selama periode peminjaman
2. Apabila formulir ini tidak ditandatangani, peminjamatau pengemudinya tidak diijinkan
memakai kendaraan
3. Semua pelanggaran akan mendapat sanksi sesuai dengan pelanggaran yang
dilakukan