Nama Pasien :

SURAT PERSETUJUAN Usia :

Perawatan Metode No. Mecdrec :

Rumah Sakit
Kangguru
BINA HUSADA
( PMK )

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :

Alamat :

No. Identitas (KTP/SIM/Paspor) :

Menyatakan bahwa :
( Berikan tanda (√) pada kotak yang sesuai di bawah ini )

Saya menyetujui untuk dilakukan Perawatan Metode Kangguru

Saya tidak menyetujui dilakukan Perawatan Metode Kangguru

Alasan :

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya sudah mengerti tujuan dilakukannya PMK Terima Kasih.

Cibinong,
Hormat Saya,

( )