ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN

( INTRA NATAL CARE)

PENGKAJIAN
Tanggal : -02-2017
Jam : 15.00 wib
Tempat Persalina : Klinik Widya Husada

A. DATA SUBJEKTIF
1. Biaodata Pasien Istri suami

1. Nama : Ny.R : Tn.P

2. Umur : 31 Tahun : 35 Tahun
3. Suku /bangsa : Jawa/Indonesia : Padang/Indonesia
4. Agama : Islam : Islam
5. Pendidikan : SMA : SMA
6. Pekerjaan : IRT : Wiraswasta
7. Alamat : Jl.Amaliun No.40 B

8. Status Perkawinan : Syah

a. Usia saat kawin pertama :19 Tahun
b. Lama perkawinan : 12 tahun

2. Keluhan Utama : Pinggang Terasa Sakit

3. Riwayat Obstetri dan Ginekologi

a. Riwayat obstetri
Haid
1. Menarche : 14 Tahun
2. Siklus : 28 hari
3. Lama : 8 hari
4. Dismenorhoe : Tidak ada
 5. Banyaknya : 4 x ganti doek
6. Teratur / tidak : Teratur
7. HPHT : 03-05-2016
8. TTP : 10-02-2017

b. Riwayat Ginekologi
4. Riwayat Kehamilan,Persalinan,Nifas yang lalu : G1 P0 A0
N Umur Kehamilan Persalinan Anak Nifas
O Anak Usia/ Penyulit Tempat Cara Penolong JK BB PB
Minggu

1 12 Th Aterem - Klinik Bidan Pr 2.8gr 50

2 10 Th Aterem - Klinik Bidan Lk 3.2gr 50

3 5 Th Aterem - Klinik Bidan Pr 3.0gr 50

4 H A M I L I N I

5. Riwayat Kesehatan
1. Riwayat Kesehatan Ibu
Ibu mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit apapun.
2. Riwayat Kesehatan Keluarga
Ibu mengatakan keluarga tidak mempunyai riwayat penyakit apapun.

6. Riwayat KB
Belum memakai KB

7. Keadaan Kehamilan Sekarang

Keadaan kehamilan baik dengan usia kehamilan 36+3 minggu

8. Data Biologis
 1. Pola Asuhan Gizi
a. Makan : Pagi : 1 piring nasi+1 potong ikan +1/2 mangkok
sayur
Siang : 1 piring nasi +1 potong ikan +1/2 mangkok
sayur + susu
Malam : 1 piring nasi +1 potong ikan +1/2 mangkok
sayur +1 potong buah
b. Minum : 8 gelas sehari

2. Kebersihan Diri : Mandi 2 x Sehari

3. Eliminasi
a. BAK
1. Frekuensi : 6 x sehari
2. Warna : kuning jerni
3. Bau : Khas
4. Penyulit : Tidak ada
b. BAB
1. Frekuensi : 6x sehari
2. Konstistensi : kuning jerni
3. Warna : Kuning
4. Aktivitas : Bekerja kantor swasta
5. Istirahat dan Tidur : - jam siang 6 jam malam

B. DATA OBJEKTIF
a. Keadaan Umum : Baik
b. Kesdaran : Compos mentis
c. Tanda-Tanda Vital : TD : 110/70 mmHg
RR : 20 x/i
Pols : 83 x/I
Tem : 36,2 oc
DJJ : 124 x/i
 d. Abdomen : Kontraksi teratur semakin lama semakin
kuat dan his 2 x dalam 10 menit durasi 20
detik, tidak ada luka bekas operasi
e. Pemeriksaan Dalam : Pembukaan 4 cm

C. ANALISA KEBIDANAN
Diagnosa : Ny.R umur 31 tahun inpartu kala 1 faseaktif

D. PENATALAKSANAAN
Tanggal : Jum'at /08-02-2017 Pukul :13.00 wib
1. Menginformasikan kepada ibu tentang hasil pemeriksaan yang dilakukan
bahwa:
TD : 110/70 mmHg RR : 20 x/i
Pols : 88 x/i Tem : 36,2 oc
DJJ : 124 x/I Pembukaan : 5 cm
Ibu sudah mengetahui keadaannya.
2. Manajemen Kala I
a. Mengatur posisi ibu, ibu disuruh telentang dengan posisi litotomi.
Ibu sudah dalam posisi litotomi.
b. Memberikan nutrisi dan cairan kepada ibu pada saat tidak ada
kontraksi.
Ibu sudah diberikan nutrisi dan cairan.
c. Memberikan pendidikan kesehatan :
1) Mempertahankan personal hygiene ibu, terutama kebersihan vulva
dan payudara.
2) Mengobservasi kandung kemih, kandung kemih kosong.
3) Mempersilahkan suami untuk mendampingi ibu.
d. Mengajarkan ibu cara mengedan yang benar dengan menarik nafas dari
hidung, keluarkan dari mulut dan batukkan sewaktu terjadi kontraksi.
Ibu sudah mengerti.
e. Melakukan persiapan tempat dan alat.
 Menyiapkan tempat persalinan seperti tempat tidur ginekologi dan alat
pertolongan persalinan, serta bahan dan obat-obatan esensial untuk
menolong persalinan.
Tempat dan alat sudah dipersiapkan.
f. Memantau kemajuan persalinan serta keadaan ibu dan janin.

Jam DJJ Nadi Kontraksi Suhu Ketuban penyusupan TD Pembukaan Turun

Kepala
13.00 124 88 2x dalam 36 U O 110/70 4 cm 3/5
10’ lama
20”
13.30 130 80 3x dalam
10’ lama
30”
14.00 130 80 3x dalam 8 cm 2/5
10’ lama
30”
14.30 130 80 4x dalam
10’ lama
45”
15.00 130 80 5x dalam
10’ lama
45”
15.30 130 80 5x dalam
10’ lama
50”
16.00 140 80 5x dalam 36 U O 120/80 10cm 0/5
10’ lama
50”

CATATAN PERKEMBANGAN KALA II

Tanggal : 10-02-2017 Jam : 16.00

DATA SUBJEKTIF
1. Ibu mengatakan ada rasa ingin buang air besar.
 2. Rasa nyeri semakin lama semakin kuat dan sering.
3. Ibu mengatakan ada rasa ingin meneran.

DATA OBJEKTIF
1. Inspeksi : Tampak tanda-tanda persalinan kala II seperti adanya dorongan
untuk meneran, tekanan pada anus, perineum menonjol, vulva membuka.
Kontraksi ada dan teratur, semakin lama semakin kuat dan sering, his 5x
dalam 10 menit durasi 50 detik.
2. Vital sign :
TD : 120/80 mmHg
Pols : 80 x/i
RR : 24 x/i
Temp : 36,5º C
3. Auskultasi : DJJ 148 x/i.
4. Periksa dalam : pembukaan 10 cm, ubun-ubun kecil dibawah simfisis,
penurunan hodge IV (0/5), dan ketuban utuh.
ANALISA
Ibu partus kala II.

PENATALAKSANAAN
Hari/Tanggal : Jumat 10-02-2017 pukul : 16.00 wib
1. Menginformasikan keadaan ibu dan janin dalam keadaan baik dan ibu
memasuki proses pengeluaran janin.
Ibu sudah mengetahui keadaannya.
2. Melakukan persiapan diri, celemek dan alat.
a. Memakai celemek dan sepatu boot.
b. Mencuci tangan.
c. Memakai sarung tangan steril.
d. Mengatur posisi ibu setengah duduk dengan meminta bantuan suami
ibu.
e. Meletakkan handuk di atas perut ibu untuk mengeringkan bayi.
 f. Memasukkan oksitosin ke dalam tabung suntik dan meletakkan pada
partus set dan memastikan tidak terjadi kontaminasi pada alat steril.
g. Meletakkan duk steril yang dilipat 1/3 bagian dibawah bokong ibu.
h. Mendekatkan alat pertolongan persalinan.
Penolong, pasien, dan alat sudah siap.
3. Melakukan pemecahan selaput ketuban.
a. Kepala sudah masuk, tidak teraba bagian kecil janin atau tali pusat.
b. Memasukkan ½ koher yang dipegang tangan kiri dengan bimbingan
telunjuk dan jari tengah tangan kanan hingga menyentuh selaput
ketuban.
c. Saat his berkurang kekuatannya, ujung jari tangan kanan membimbing
ujung ½ koher menggores selaput ketuban hingga ketuban pecah.
d. Mengeluarkan ½ koher dari vagina ibu dengan tangan kiri, masukkan
kedalam ember berisi larutan klorin 0,5%.
e. Mempertahankan jari-jari tangan kanan tetap dalam vagina sehingga
yakin bahwa kepala turun dan tidak teraba tali pusat setelah selaput
ketuban dipecahkan.
f. Mengeluarkan jari-jari tangan kanan dari vagina.
Selaput ketuban sudah pecah.
4. Memimpin ibu untuk mengedan saat ada his dengan cara :
a. Menutup mulut, menahan suara agar tidak terlalu kelelahan.
b. Meletakkan kedua tangan di paha bagian bawah.
c. Menekuk leher sambil melihat ke arah perut.
d. Mengedan seperti sedang BAB dengan panjang selama perut masih
sakit.
Ibu melakukannya dengan baik.
5. Melindungi perineum dengan tangan kanan yang berada dibawah duk
steril 1/3 bagian saat kepala janin terlihat berdiameter 5-6 cm didepan
vulva.
Perineum sudah dilindungi.
6. Meletakkan tangan kiri di atas simfisis pubis sementara jari-jari tangan
menahan puncak kepala agar tidak terjadi defleksi yang terlalu cepat.
 Kemudian lahir berturut-turut ubun-ubun kecil, ubun-ubun besar, dahi,
mata, hidung, mulut, dan dagu bayi.
Kepala bayi sudah lahir.
7. Mengusap mata, mulut dan hidung bayi untuk membebaskan jalan nafas
dengan menggunakan kasa steril.
Jalan nafas sudah dibebaskan.
8. Memeriksa lilitan tali pusat pada leher bayi.
Ada lilitan tali pusat pada leher bayi dan sudah dilonggarkan.
9. Menempatkan tangan secara biparietal pada kepala bayi, tarik secara hati-
hati ke arah bawah sampai bahu anterior lahir dan tarik ke arah atas sampai
bahu posterior lahir.
Bahu bayi sudah lahir.
10. Menyusuri bahu, lengan siku, punggung, bokong dan kaki menggunakan
tangan kiri. Menyisipkan jari telunjuk tangan kiri diantara kedua kaki bayi
yang kemudian dipegang dengan ibu jari dan ketiga jari lainnya.
Bayi lahir spontan pukul 16.30 wib, segera menangis, jenis kelamin Laki-
Laki.
11. Meletakkan bayi diatas perut ibu dan mengeringkan tubuh bayi dari lendir,
darah dan air ketuban, membungkus kepala dan badan bayi untuk
mencegah hilangnya panas.
Bayi sudah dikeringkan dan dibungkus dengan bedung.
12. Menjepit tali pusat dengan menggunakan klem ± 5 cm dari pusat bayi.
Tali pusat sudah dijepit.
13. Melakukan pengurutan ke arah ibu kemudian menjepit dengan klem yang
kedua ± 3 cm dari klem yang pertama.
14. Memotong tali pusat di antara 2 klem dengan perlindungan tangan kiri.
Tali pusat sudah dipotong.
15. Mengikat tali pusat dengan benang tali pusat.
Tali pusat sudah diikat.
16. Mengganti kain yang basah yang dipakai bayi dengan kain yang bersih
dan kering.
Kain sudah diganti.
 17. Segera setelah bayi lahir melakukan Inisiasi Menyusui Dini (IMD) dengan
meletakkan bayi diatas dada ibu.

CATATAN PERKEMBANGAN KALA III

Tanggal : 10-02-2017 Jam : 17.00 wib

DATA SUBJEKTIF
Ibu mengatakan terasa mules pada bagian perut.

DATA OBJEKTIF
1. Kontraksi baik.
2. Uterus teraba keras.
3. TFU setinggi pusat.
4. Adanya semburan darah.
5. Tali pusat bertambah panjang.
6. Kandung kemih kosong.
7. Perdarahan ± 200 ml.

ANALISA
Ibu partus kala III.

PENATALAKSANAAN
1. Menjelaskan kepada ibu hasil pemeriksaan bahwa plasenta belum lahir dan
harus segera dilahirkan.
Ibu sudah mengetahuinya.
2. Manajemen aktif kala III
a. Melakukan massase uterus untuk memastikan kehamilan tunggal.
b. Memberitahu ibu bahwa ia akan disuntik.
c. Menyuntikkan oksitosin 10 IU intramuscular pada 1/3 bagian paha
kanan atas ibu sebelah luar, setelah mengaspirasinya terlebih dahulu.
Janin tunggal, ibu bersedia disuntik dan oksitosin sudah disuntikkan.
3. Memeriksa tanda-tanda pelepasan plasenta :
 a. Uterus berbentuk bulat.
b. Tali pusat memanjang.
c. Keluar darah tiba-tiba, mendadak dan singkat.
Ada tanda-tanda pelepasan plasenta.
4. Melakukan peregangan tali pusat terkendali saat uterus berkontraksi
dengan cara :
a. Memindahkan klem tali pusat sekitar 5 cm dari vulva.
b. Meregangkan tali pusat ke arah bawah dengan menggunakan tangan
kanan.
c. Meletakkan tangan kiri diatas simfisis pubis untuk menekan uterus ke
arah lumbal dan kepala ibu (dorso-kranial), dilakukan secara hati-hati
untuk mencegah terjadinya inversio uteri.
d. Meregangkan tali pusat sejajar, kemudian kebawah dan keatas sesuai
sumbu jalan lahir.
e. Menyambut plasenta dengan menggunakan kedua tangan saat plasenta
tampak di depan introitus vagina sambil memutar plasenta searah
jarum jam secara perlahan dan hati-hati sehingga selaput ketuban
terpilin.
Plasenta lahir spontan pukul 16.30 wib.
5. Melakukan massase uterus selama 15 detik secara sirkuler (gerakan
melingkar) segera setelah plasenta dan selaput ketuban lahir dengan
lembut hingga uterus berkontraksi baik.
Kontraksi uterus kuat dan baik.
6. Mengajarkan ibu dan keluarga untuk massase uterus, jika kontraksi kuat
seperti batu berarti bagus dan jika lembek laporkan ke bidan.
Ibu dan keluarga mau melakukannya.
7. Memeriksa robekan jalan lahir dengan jari yang dibungkus kassa steril.
Terdapat robekan perineum derajat II.
a. Menyiapkan heacting set.
Heacting set sudah siap.
8. Memberi anastesi lokal pada daerah yang akan dilakukan penjahitan.
Anastesi sudah diberikan.
 9. Membantu dalam melakukan penjahitan pada robekan jalan lahir.
Robekan jalan lahir telah dijahit.
10. Memeriksa kelengkapan plasenta.
Sisi maternal : kotiledon lengkap, diameter 20 cm, tebal 2,5 cm seluruh
korion lengkap.
Sisi fetal : insersi tali pusat sentralis, panjang tali pusat 48 cm, selaput
amnion lengkap kuncup seperti payung.
Plasenta lengkap.

CATATAN PERKEMBANGAN KALA IV

Tanggal : 10-02- 2017 Pukul : 18.00 Wib

DATA SUBJEKTIF
Ibu mengatakan senang dan lega telah melahirkan dengan normal dan masih
merasa lelah.

DATA OBJEKTIF
1. Tanda-tanda vital :
TD : 120/ 80 mmHg
Pols : 80 x/i
RR : 20 x/i
Temp : 37º C
2. Kontraksi baik.
3. TFU : 1 jari dibawah pusat.
4. Kandung kemih kosong.
5. Perdarahan ± 40 ml
6. Ada laserasi jalan lahir derajat II.

ANALISA
Ibu partus kala IV dengan laserasi perineum derajat II.
PENATALAKSANAAN
1. Memberitahu hasil pemeriksaan pada ibu bahwa keadaannya pada saat ini
baik.
Ibu sudah mengetahui hasil pemeriksaan.
2. Membersihkan badan ibu dan merapikannya.
Badan ibu sudah bersih dan rapi.
3. Merapikan alat bekas pakai dan merendam dengan larutan klorin 0,5%
selama 10 menit.
Alat bekas pakai sudah direndam.
4. Menganjurkan ibu untuk makan dan minum.
Ibu mau melakukannya.
5. Menganjurkan ibu untuk istirahat.
Ibu mau melakukannya.
6. Menganjurkan ibu untuk BAB dan BAK bila terasa.
Ibu mau melakukannya.
7. Melakukan observasi selama 2 jam dimana 1 jam pertama dilakukan setiap
15 menit dan jam kedua setiap 30 menit untuk mengetahui tekanan darah,
nadi, suhu, kontraksi, TFU, kandung kemih dan perdarahan.
Ibu bersedia dilakukan observasi tersebut dengan hasil :
Jam Wak Kon Perdara
TD Nadi Temp TFU K.Kemih
Ke Tu traksi han
1 jari
14.10 120/80 84 36 Baik Kosong ± 40 cc
bpst
1 jari
14.25 120/80 80 - Baik Kosong ± 20 cc
bpst
1
1 jari
14.40 120/80 80 - Baik Kosong ± 10 cc
bpst
1 jari
14.55 120/80 80 - Baik Kosong ± 10 cc
bpst
2 jari
15.15 120/80 80 36 Baik Kosong ± 10 cc
bpst
2
2 jari
15.45 120/80 80 - Baik Kosong ± 10 cc
bpst
8. Menganjurkan ibu untuk menyusui bayinya setiap 2 jam atau bila bayinya
membutuhkan.
Ibu mau melakukannya.
9. Melakukan pendokumentasian dan melengkapi partograf.