SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Yusro Adi Aji Apriliyanto, S.IP
Tempat/Tanggal Lahir : Brebes 21 April1993
Jenis kelamin : Pria
Pendidikan : S1 Ilmu Hubungan Internasional Universitas Jenderal
Soedirman Purwokerto
Jabatan yang dilamar : Analis Keimigrasian Pertama
Alamat : Jalan Suhari Nomor 18 RT 04 RW 02 Desa Jatibarang Kidul,
Jatibarang Brebes.

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Sehat Jasmani dan Rohani
2. Tidak memiliki ketergantungan terhadap narkotika dan obat-obatan terlarang atau
sejenisnya (Surat Keterangan Bebas Narkoba/NAPZA dari Rumah Sakit Pemerintah
setempat yang masih berlaku wajib dilengkapi setelah peserta dinyatakan lulus pada
pengumuman kelulusan akhir);
3. Tidak terikat hubungan kerja atau ikatan dinas dengan instansi pemerintah atau badan swasta
lainnya;
4. Tidak terlibat langsung atau tidak langsung dalam kegiatan organisasi yang bertentangan
dengan Pancasila, Undang – Undang Dasar 1945, Negara, dan Pemerinta (PUNP);
5. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang telah
mempunyai kekuatan hukum yang tetap;
6. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan
hormat sebagai CPNS/PNS, anggota TNI/Polri, Pegawai BUMN/BUMD, atau diberhentikan
dengan tidak hormat sebagai Pegawai Swasta;
7. Tidak berkedudukan sebagai Pegawai Negeri Sipil atau Calon Pegawai Negeri Sipil, Prajurit
TNI, anggota Polri dan siswa sekolah ikatan dinas pemerintah;
8. Tidak menjadi pengurus dan/atau anggota partai politik;
9. Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia, atau di
Negara lain yang ditentukan oleh Pemerintah.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, apabila dikemudian hari ditemukan
data yang tidak benar, maka saya menerima keputusan panitia membatalkan
keikutsertaan/kelulusan saya pada seleksi penerimaan Calon Pegawai Negeri Sipil Kementerian
Pemuda dan Olahraga Tahun Anggaran 2017.

Atas perhatiannya diucapkan terimakasih.

Brebes, 24 Agustus 2017

Yang membuat pernyataan

(Yusro Adi Aji Apriliyanto, S.IP)