RUMAH SAKIT ISLAM PKU MUHAMMADIYAH

MALUKU UTARA
Jln. Pemuda No. 131 Kel. Toboleu Ternate Utara Tlp/Fax. (0921)
3121623
E-Mail : rs_islam_ternate@yahoo.co.id
TERNATE

SURAT PERMOHONAN DAN PERJANJIAN PINJAMAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Alamat :
Pekerjaan :
No. Tlp / Hp :

Bersama ini menyampaikan permohonan kepada BPH. RSI. PKU Muhammadiyah

Ternate untuk meminjam uang sebanyak Rp. ………………………….
(……………………………………………………………………..) sekaligus berjanji untuk bersedia
dipotong gaji melalui Bendahara RSI/UMMU Ternate sebesar Rp………………..
/bulan selama …...... tahun.

Jika sewaktu-waktu terjadi pemberhentian pembayaran gaji oleh bendahara

sebagai akibat kelalaian dan atau pemutusan hubungan kerja (PHK), maupun
sebab lain sebelum pelunasan pembayaran cicilan, maka sisa tunggakan tersebut
dikenakan kepada yang bersangkutan untuk dilunasi sampai selesai.

Demikian surat permohonan dan perjanjian ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan tanpa paksaan dari unsur manapun juga.

Ternate, 2016

Mengetahui
Pimpinan Pemohon

( ) ( )
Catatan :
Lama Angsuran 1 Tahun dan Jumlah Pinjaman Dan Jumlah Pinjaman Max Rp. 2.500.000,-