ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

S
DENGAN KASUS SECTIO CAESARIA DIRUANGAN PNC
RSUD HAJI MAKASSAR

Disusun Oleh:

Lailatul Khaeriya Rima

CI LAHAN CI INSTITUSI

( ) ( )
17.04.012

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

STIKES PANAKKUKANG MAKASSAR

2018

PENGKAJIAN PNC
Tgl. Pengkajian : 01 Mei 2018 Rumah Sakit : RSUD. Haji
DATA UMUM
Inisial klien :Ny. S (22 th)Nama Suami : Tn. I (25th)
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Petani
Pendidikan terakhir : SMP Pendidikan terakhir : SMA
Agama : Islam Agama : Islam
Suku bangsa : Makassar Status perkawinan : Makassar
Alamat : Jln. Leko Boddong Benteng Sumba Opu
Riwayat kehamilan saat ini
1. Berapa kali periksa kehamilan : Pasien melakukan pemeriksaan
kehamilan selama 5 kali
2. Masalah kehamilan : Masalah saat kehamilan, pasien
mengeluh mual dan muntah saat
usia kehamilan 4 bulan
Riwayat persalinan
1. Jenis persalinan : Sectio Caesar
2. Jenis kelamin bayi : L, BB/PB :3010 gram/64 cm
3. Pengeluaran darah per vaginam : 20 cc
4. Masalah dalam persalinan : Impartu kala II lama + insersia uteri
Riwayat ginekologi
1. Masalah ginekologi : Tidak ada masalah ginekologi
2. Riwayat KB : Pasien tidak pernah KB
DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI
Status obstetrik : G1 P0 A0
Bayi Rawat Gabung : Bayi dirawat denga ibunya
Keadaan umum : Sadar penuh
Kesadaran : kompos mentis
BB/TB : 60Kg/ 156 cm

Tanda vital
Tekanan Darah : 110/80 mmHg; Nadi : 76 x/mnt Suhu : 36,7oC
 Pernapasan : 20 x/mnt
Kepala Leher
Kepala : bentuk normal, rambut tampak kotor dan
lepek ; Palpasi, tidak ada benjolan, tidak ada nyeri
tekan
Mata : tampak konjungtiva anemis, bentuk simetris, tidak
ada nyeri tekan
Hidung : tampak simetris, tidak teraba massa, tidak ada
nyeri
tekan
Mulut : tampak gigi lengkap, lidah bersih, bibir kering
Telinga : bentuk simetris, tidak ada nyeri
Leher : tdak ada pembengkakan, tidak ada nyeri tekan
Dada
Jantung : terdengan BJ 1BJ II
Paru : Suara nafas terdengar vecikuler
Payudara : tidak ada massa, tidak ada nyeri tekan
Puting susu : menonjol
Pengeluaran ASI : lancar
Abdomen
Fundus Uteri : teraba
Kontraksi : terdapat kontraksi, nyeri saat diraba
Posisi : 1 jari dibawah pusat
Kandung kemih : tidak ada distensi, pengeluaran urine 1500 cc/ 24
Jam/ kateter
Fungsi pencernaan : pencernaan baik tidak ada konstipasi dan kembung

Perineum dan Genital

Vagina : Integritas kulit: lembab : edema, tidak ada
Perineum : Utuh, terpasang urine kateter
Kebersihan : tampak bersih
Ekstremitas
Ekstremitas Atas
Edema : tidak terdapat edema
Ekstremitas Bawah
Edema : tidak terdapat edema
 Varises : tidak
Tanda Homan : +
Eliminasi
Urin : Kebiasaan BAK normal
BAK saat ini menggunakan kateter , tidak ada nyeri
Fekal : Kebiasaan BAB normal
BAB saat ini di bantu
Istirahat dan Kenyamanan
Pola tidur : kebiasaan tidur, lama: 8 jam,frekuensi : tidak gampang
terbangun
Pola tidur saat ini: baik 3-4 jam, kadang terbangun
Mobilisasi dan Latihan
Tingkat mobilisasi: Mobilisasi ditempat tidur, miring kiri miring kanan
Latihan /senam : tidak pernah
Nutrisi dan Cairan
Asupan nutrisi :pasien makan bubur porsi dihabiskan 3x sehari
Nafsu makan : baik
Asupan cairan :pasien minum 6-8 gelas / hari : cukup
Keadaan Mental
Adaptasi psikologis: baik, pasien mampu mengontrol emosi, pasien
tampak tenang
Penerimaan terhadap bayi: pasien menerima bayinya
Kemampuan menyusui : baik

Obat –obatan yang dikomsumsi saat ini:

NO NAMA DOSIS INDIKASI
1. Metronidazole 100 ml/ 12 Metronidazole gol. Antibiotic
jam/ IV (menghentikan
pertumbuhan bakteri dan
protozoa)
 2. Ranitidin 1amp/ 8 jam/ Ranitidin gol.
IV Antihistamin/H2-antaginis
(untuk mengurangi produksi
asam lambung )
3. Ceftriaxone 1 gr/12 jam/ Ceftriaxone gol. Antibiotic
(untuk mengatasi berbagai
IV
macam infeksi)
4. Ketorolac 1 amp/ 8 jam/ IV Ketorolac Gol. Non steroidal anti-
inflammation drug (NSAID)
(untuk memblok produksi substanti
yang dialami oleh tubuh yang
menyebabkan inflamasi)
5. Asam Traneksamat 1 amp/ 8 jam / IV Asam Traneksamat gol.anti-
fibrinotik
(untuk membantu menghentikan
pendarahan)

Hasil laboratorium

PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL SATUAN

WBC 36,7 4.3-10.8 103/UL
RBC 5,52 4.20-6.40 106/UL
HGB 12,2 12.0-18.0 Gr/dl
HCT 43,4 37.0-52.0 %
PLT 563 150-450 103/UL
PCT 483 0.15-0.50 %
 KLASIFIKASI DATA

DATA SUBJJEKTIF DATA OBJEKTIF

 Pengkajian nyeri  Pasien tampak meringis ketika
P : ketika bergerak
duduk dan bergerak
Q : nyeri tertusuk-tusuk
 Pasien tampak memegangi area
R : perut bagiian bawah
S : skala nyeri 5 (sedang) nyeri
T : nyeri hilang timbul  Nyeri dengan skala 5
 Pasien mengatakan tidak mampu  Tampak luka luka post op
 WBC : 36,7 103/UL
bergerak dan merasa kekurangan  TTV :
tenaga TD : 110/80 mmHG
 Klien mengatakan lemas N : 76 x/menit
R : 18 x/mnt
S : 36,6 oC
 ANALISA DATA

KEMUNGKINAN MASALAH
DATA
PENYEBAB KEPERAWATAN
DS : Pengkajian nyeri agens cedera fisik
Nyeri akut
P : ketika bergerak (prosedur bedah)
Q : nyeri tertusuk-tusuk berhubungan dengan
R : perut bagiian bawah
agens cedera fisik
S : skala nyeri 5
(prosedur bedah)
(sedang)
T : nyeri hilang timbul
Domain : 12 .
DO : Pasien tampak meringis
Kenyamanan
ketika duduk dan bergerak
 Pasien tampak memegangi Kelas : 1 .
area nyeri kenyamanan Fisik
 Nyeri dengan skala 5

Kode : 00132

DS : Pasien mengatakan tidak nyeri akut Intoleran aktivitas

mampu bergerak dan merasa berhubungan dengan
kekurangan tenaga nyeri akut
 Klien mengatakan lemas Domain : 4 . Aktivitas
DO : Nyeri dengan skala 5 / Istirahat
 Tampak luka luka post op Kelas : 4 . Respons
 TTV :
Kardiovaskular /
TD : 110/80 mmHG
N : 76 x/menit Pulmonal
R : 18 x/mnt
Kode : 00092
S : 36,6 oC

Faktor resiko: luka post op Resiko infeksi

- berhubungan dengan
Prosedur invasive luka post op
- Domain : 11.
Pembedahan Keamanan /
Perlindungan
Kelas : 1. Infeksi
Kode : 00004
 INTERVENSI KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA NOC NIC

1 setelah dilakukan tidakan 1. Monitor tanda-tanda vital
Nyeri akut berhubungan dengan agens 2. Kaji secara komprensif nyeri :
keperawatan selama 3x24 jam
cedera fisik (prosedur bedah) lokasi, karakteristik dan durasi
maka di harapkan nyeri teratasi :
3. Ajarkan teknik relaksasi
kriteria hasil : 4. Kolaborasi tentang pemberian obat
Domain : 12 . Kenyamanan
-
 Menggunakan skala nyeri untuk
Ketorolac 1 amp/ 8 jam/ IV
Kelas : 1 . kenyamanan Fisik mengidntifikasi tingkat nyeri
-
 Melaporkan bahwa nyeri
Kode : 00132 berkurang

2 Intoleran aktivitas berhubungan dengan Setelah dilakukan tindakan 1. Ciptakan lingkungan yang aman
nyeri akut keperawatan selama 3x24 jam untuk dapat melakukan pergerakan
Domain : 4 . Aktivitas / Istirahat pasien bertoleransi terhadap otot secara berkala sesuai dengan
Kelas : 4 . Respons Kardiovaskular / aktivitas. indikasi
2. Berikan kesempatan keluarga untuk
Pulmonal Kriteria Hasil :
terlibat dalam aktivitas dengan cara
Kode : 00092  Mampu melakukan
yang tepat
aktivitas sehari-hari secara
3. Anjurkan pasien mengungkapkan
mandiri
  Keseimbangan aktivitas perasaan secara verbal mengenai
dan istirahat keterbatasan yang dialami
4. Ciptakan lingkungan yang optimal
pada saat mengkonsumsi makan
(Misalnya : bersih, berventilasi,
santai)
3 Resiko infeksi berhubungan dengan luka Tujuan : Setelah dilakukan 1. Monitor tanda-tanda vital
2. Tingkatkan intake nutrisi yang tepat
post op tindakan keperawatan selama 3x24
3. Cuci tangan sebelum dan sesudah
Domain : 11. Keamanan / Perlindungan jam diharapkan resiko infeksi tidak
kegiatan perawatan pasien
Kelas : 1. Infeksi terjadi. 4. Berikan terapi antibiotic yang sesuai
-
Kode : 00004 Kriteria hasil :
Metronidazole 100 ml/ 12 jam/
 Tidak ada tanda-tanda infeksi
IV
(Rubor, Dolor, Kalor, Tumor,
-
Fungsiolaesa)
 TTV stabil/normal Ceftriaxone1 gr/12 jam/IV
 Terdapat tanda-tanda
penyembuhan
 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama klien : Ny. S

Ruang Rawat : Ruang PNC

Evaluasi (S O A P)
Tgl/Jam Implementasi
Tanggal/jam
2 Mei 2018 2 Mei 2018 : 14.00
1. Mengukur tanda-tanda vital
07.00 S : Pasien mengatakan nyeri berkuraang, pada daerah luka
Hasil : TTV
TD : 100/70 mmHG post op pada abdomen bagian bawah, skala 4
N : 82 x/menit
O : TTV
R : 22 x/mnt
S : 36,5 oC TD : 100/70 mmHG
2. Mengkaji secara komprensif nyeri : lokasi,
N : 82 x/menit
karakteristik dan durasi
R : 22 x/mnt
Hasil : Pengkajian nyeri
07.10 P : ketika bergerak S : 36,5 oC
Q : nyeri tertusuk-tusuk
Skala nyeri :
R : perut bagiian bawah
S : skala nyeri 4 (sedang) P : ketika bergerak
07.12 T : nyeri hilang timbul Q : nyeri tertusuk-tusuk
3. Mengajarkan teknik relaksasi R : perut bagiian bawah
Hasil : pasien melakukan relaksasi napas S : skala nyeri 4 (sedang)
13.30 dalam, dan melaporkan nyeri T : nyeri hilang timbul
berkurang A : masalah nyeri akut belum teratasi
4. Penatalaksanaan pemberian obat
P : lanjutkan intervensi
- Ketorolac 1 amp/IV
1. Monitor tanda-tanda vital
2. Kaji secara komprensif nyeri : lokasi, karakteristik
dan durasi
3. Kolaborasi tentang pemberian obat
 - Ketorolac 1 amp/ 8 jam/ IV
07.30 1. Menciptakan lingkungan yang aman untuk dapat 2 Mei 2018 : 14.00
melakukan pergerakan otot secara berkala sesuai S : klien mengatakan nyaman dengan lingkungannya
dengan indikasi Klien mengatakan lemas, dan masih susah untuk
Hasil : lingkungan aman dan terdapat bantal di
08.00 bergerak karna kurang tenaga
setiap sisi klien
O : klien tampak lemas
2. Memberikan kesempatan keluarga untuk terlibat
A : masalah intoleransi aktivitas belum teratasi lanjutan
dalam aktivitas
07.30 Hasil : keluarga selalu membantu pasien untuk intervensi
melakukan mobilisasi P : lanjutkan intervensi
3. Menganjurkan pasien mengungkapkan perasaan
1. Berikan kesempatan keluarga untuk terlibat dalam
secara verbal mengenai keterbatasan yang
aktivitas dengan cara yang tepat
dialami 2. Anjurkan pasien mengungkapkan perasaan secara
07.35
Hasil : pasien mengatakan susah melakukan m
verbal mengenai keterbatasan yang dialami
obilisai, karna nyeri pada post op, dan masih
3. Ciptakan lingkungan yang optimal pada saat
merasa lemah
mengkonsumsi makan (Misalnya : bersih,
4. Menciptakan lingkungan yang optimal pada saat
berventilasi, santai)
mengkonsumsi makan
Hasil : ruangan memiliki ventilasi jendela, dan
setiap bad memiliki sampiran, pasien
merasa nyaman
11.30 1) Memonitor tanda-tanda vital 2 Mei 2018 : 14.00
Hasil : TTV
 TD : 100/70 mmHG S : pasien mengatakan selalu menghabiskan makanannya,
N : 82 x/menit
pasien tidak mersakan panas atau pun pembengkakan
R : 22 x/mnt
S : 36,5 oC pada area luka
2) Meningkatkan intake nutrisi yang tepat
12.16 O : TTV
Hasil : pasien makan bubur saring, dengan
TD : 100/70 mmHG
sayur dan lauk yang lunak sperti tahu,
N : 82 x/menit
Setiap
porsi dihabiskan
R : 22 x/mnt
bersentuhan 3) Mencuci tangan sebelum dan sesudah kegiatan
S : 36,5 oC
dengan pasien perawatan pasien
Hasil : tangan tampak bersih A : masalah resiko infeksi belum teratasi
13.30
4) Penatalaksanaan pemberian antibiotic
P : lanjutkan intervensi
- Metronidazole 100 ml / IV
- Ceftriaxone1 gr /IV 1. Monitor tanda-tanda vital
2. Tingkatkan intake nutrisi yang tepat
3. Berikan terapi antibiotic yang sesuai
- Metronidazole 100 ml/ 12 jam/ IV
- Ceftriaxone1 gr/12 jam/IV
 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama klien : Ny. S

Ruang Rawat : Ruang PNC

Evaluasi (S O A P)
Tgl/Jam Implementasi
Tanggal/jam
3 Mei 2018 3 Mei 2018 : 14.00
1. Mengukur tanda-tanda vital
07.00 S : Pasien mengatakan nyeri berkuraang, pada daerah luka
Hasil : TTV
TD : 110/70 mmHG post op pada abdomen bagian bawah, skala 3
N : 80 x/menit
O : TTV
R : 22 x/mnt
S : 36,2 oC TD : 110/70 mmHG
2. Mengkaji secara komprensif nyeri : lokasi,
07.10 N : 80 x/menit
karakteristik dan durasi
R : 22 x/mnt
Hasil : Pengkajian nyeri
P : ketika bergerak S : 36,2 oC
Q : nyeri tertusuk-tusuk
Skala nyeri :
R : perut bagiian bawah
13.30 S : skala nyeri 3 (ringan) P : ketika bergerak
 T : nyeri hilang timbul Q : nyeri tertusuk-tusuk
3. Penatalaksanaan pemberian obat R : perut bagiian bawah
Ketorolac 1 amp/IV S : skala nyeri 3 (ringan)
T : nyeri hilang timbul
A : masalah nyeri akut belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
1. Monitor tanda-tanda vital
2. Kaji secara komprensif nyeri : lokasi, karakteristik
dan durasi
3. Kolaborasi tentang pemberian obat
Ketorolac 1 amp/ 8 jam/ IV
07.30 1. Memberikan kesempatan keluarga untuk terlibat 3 Mei 2018 : 14.00
dalam aktivitas S : klien mengatakan nyaman dengan lingkungannya
Hasil : keluarga selalu membantu pasien untuk
Klien mengatakan lemas, dan masih susah untuk
melakukan mobilisasi
bergerak karna kurang tenaga
2. Menganjurkan pasien mengungkapkan perasaan
08.00 O : klien tampak lemas
secara verbal mengenai keterbatasan yang
A : masalah intoleransi aktivitas belum teratasi lanjutan
dialami
Hasil : pasien mengatakan bisa melakuka intervensi
melakukan mobilisai, karna nyeri pada P : lanjutkan intervensi
07.35 post op 1.
3. Menciptakan lingkungan yang optimal pada
Berikan kesempatan keluarga untuk terlibat dalam
 saat mengkonsumsi makan aktivitas dengan cara yang tepat
Hasil : ruangan memiliki ventilasi jendela, dan 2.
setiap bad memiliki sampiran, pasien Anjurkan pasien mengungkapkan perasaan secara
merasa nyaman verbal mengenai keterbatasan yang dialami
3.
Ciptakan lingkungan yang optimal pada saat
mengkonsumsi makan (Misalnya : bersih,
berventilasi, santai)

11.30 1. Memonitor tanda-tanda vital 2 Mei 2018 : 14.00

Hasil : TTV
S : pasien mengatakan selalu menghabiskan makanannya,
TD : 100/70 mmHG
N : 82 x/menit pasien tidak mersakan panas atau pun pembengkakan
R : 22 x/mnt
pada area luka
S : 36,5 oC
12.16 2. Meningkatkan intake nutrisi yang tepat O : TTV
Hasil : pasien makan bubur saring, dengan TD : 100/70 mmHG
sayur dan lauk yang lunak sperti tahu, N : 82 x/menit
porsi dihabiskan R : 22 x/mnt
13.30
3. Penatalaksanaan pemberian antibiotic
S : 36,5 oC
1. Metronidazole 100 ml / IV
2. Ceftriaxone1 gr /IV A : masalah resiko infeksi belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
1. Monitor tanda-tanda vital
2. Tingkatkan intake nutrisi yang tepat
3. Berikan terapi antibiotic yang sesuai
Metronidazole 100 ml/ 12 jam/ IV
Ceftriaxone1 gr/12 jam/IV