ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

H DENGAN TUMOR
GINJAL SINISTRA POST OP DI RUANG LONTARA 2 BAWAH
DEPAN (UROLOGI) RSUP. DR. WAHIDIN SUDIROHUSODO
MAKASSAR

Oleh :
SRI WAHYUNI RAHIM, S.Kep
18.04.022

(CI LAHAN) (CI INSTITUSI)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PANAKKUKANG
MAKASSAR
2018/2019
 ASUHAN KEPERAWATAN

Ruangan : Lontara 2 Bawah Depan Tgl pengkajian : 04-12-2018

Kamar : 11 Bed 2 Waktu pengkajian : 09.00wita

A. IDENTITAS :
1. Pasien:
Nama : Ny. “H”
No RM : 864554
Tempat tanggal lahir (umur) : 28 Oktober 1954 (64 Tahun)
Jenis Kelamin : Perempuan
Status perkawinan : Menikah
Jumlah anak : 13
Agama : Islam
Warga Negara : Indonesia
Bahasa yang di gunakan : Indonesia
Pendidikan : SLTP
Alamat : jl. Sawegading No.14 B
Pekerjaan : Wirasuasta
2. Penanggung Jawab :
Nama : Nn.W
Hubungan dengan pasien : Anak
B. DATA MEDIS
Tanggal Masuk : 30 November 2018
Dikirim oleh : IRD RSWS
Diagnosa medis : tumor Ginjal Sinistra Post Op
C. KEADAAN UMUM
1. Riwayat Penyakit Sekarang
a. Keluhan Umum : Nyeri pada daerah pinggul
Penggunaan alat medik : Infus NaCL
b. Keluhan Utama : Nyeri pada daerah perut

2. Kesadaran
Kualitatif : Compos Mentis
Kuantitatif : Skala coma glasgow : 15 E: 4 M: 6 V:5
3. Tekanan Darah : 120/80 mmHg
4. Suhu : 36,8oC axila
5. Nadi : 84x/menit
6. Pernafasan : 20x/menit
Irama : Normal
Jenis : Dada
7. Pengukuran
a. Tinggi badan : 155 cm
b. Berat badan : 50 kg
c. Indeks Massa Tubuh (IMT) :

50 (kg) BB (kg)

1,55 (m) X 1,55 (m) TB (m) X TB (m)

Jadi IMT : 21,48 Kg/ m2

Genogram

II ? ? ?

? ? ? ? ?
III

? ? ? ? ? ? 25 23 18

= laki-laki

= perempuan

= klien

= meninggal

= tiggal serumah
 IV. Pengkajian Pola Kesehatan
A. Kajian Persepsi Kesehatan –
Pemeliharaan Kesehatan
Riwayat penyakit yang pernah di alami : Pada saat dilakukan
pengkajian Klien mengatakan memiliki penyakit hipertensi dan operasi
ini merupakan operasi yang pertama dan masih merasa nyeri.
Riwayat kesehatan sekarang :
1. Data subyektif :
a. Data subjektif
1) Keadaan sebelum sakit: Pasien mengatakan pola
kesahatannya baik tetapi sejak tiga bulan yang lalu pasien
merasa nyeri pada punggung sebelah kiri, disadarai ada
benjolan pada perut sejak 2 bulan terakhir dan benjolan
membesar dengan cepat.
2) Keadaan sejak sakit: Pada saat dilakukan pengkajian pada
klien mengatakan nyeri pada perut dan merasa lemas
b. Data objektif
1) Kebersihan Rambut : Rambut klien Nampak bersih
2) Kebersihan Kulit : Kulit nampak tidak terlalu
kotor.
3) Hygiene Rongga Mulut : bersih
4) Tanda / Scar Vaksinasi : Ada tanda vaksin BCG di
otot deltoid
B. KAJIAN NUTRISI METABOLIK
a. Data subjektif
1) Keadaan sebelum sakit: Klien mengatakan pola makannya
baik dengan menghabiskan 3-4 porsi dalam sehari. Klien juga
mengatakan tidak ada alergi terhadap makanan.
2) Keadaan saat sakit: Klien mengatakan nafsu makan nya
kurang baik, hanya menghabiskan 1/3 dari porsi makan
b. Data Objektif
1) Observasi: Pada saat dilakukan pengkajian tubuh pasien
nampak kurus
2) Pemeriksaan fisik
a) Keadaan rambut : tidak mudah rontok.
b) Hidrasi kulit: turgor kulit pasien tidak elastis
c) Palpebra: tidak ada edema palpebra
 d) Konjungtiva : konjungtiva pasien tidak nampak anemis
e) Sclera: sclera pasien tidak ikterus.
f) Rongga mulut : rongga mulut bersih
g) Kemampuan mengunyah : kemampuan mengunyah baik
h) Lidah : lidah pasien tidak kotor
i) Kelenjar getah bening : tidak ada pembesaran kelenjar
getah bening.
j) Kelenjar tyroid : tidak ada pembesaran kelenjar tyroid
ABDOMEN
Inspeksi :
1) Bentuk perut datar.
2) Tidak ada bayangan vena
3) Tidak ada Massa
4) Tidak ada ascites
Auskultasi : Peristaltik usus 15 x/menit
Palpasi : ada nyeri pada abdomen
Perkusi : Terdengar bunyi tympani
HEPAR & LIEN
Inspeksi
1) Bentuk perut datar
2) Tidak ada penonjolan hepar dan lien
3) Tidak ada tanda – tanda peradangan
Palpasi : Hepar dan lien tidak teraba
Perkusi : Terdengar bunyi pekak

C. KAJIAN POLA ELIMINASI

a. Data subjektif
1) Keadaan sebelum sakit:
a) Klien mengatakan pola eliminasi BAK lancar dengan
frekuensi 3 kali sehari dengan warna kuning jernih.
b) Klien mengatakan pola eliminasi BAB lancar setiap pagi
dengan frekuensi 1 kali sehari, konsistensi lunak dengan
warna kuning.
2) Keadaan saat sakit:
 a) Pasien mengatakan BAK sering tapi sedikit dan Memakai
popok
b) Klien mengatakan pola eliminasi BAB tidak menentu
b. Data Objektif
1) Observasi
Pola eliminasi BAK pasien warna kuning jernih, bau ammonia.
2) Pemeriksaan fisik
Peristaltic usus 5 x/menit
Palpasi Suprapubik: tidak ada distensi dan vesica urinaria tidak
teraba.
Nyeri ketok ginjal: nyeri pada bekas operasi
Mulut Uretra : tidak ada peradangan.
Anus: tidak ada ada peradangan, fissure dan hemoroid.
D. KAJIAN POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN
a. Data subjektif
1) Keadaan sebelum sakit
a) Klien mengatakan dapat melakukan aktifitas secara mandiri
sebagai seorang ibu rumah tangga
b) Klien mengatakan sekali dalam seminggu dapat berekreasi
dengan keluarganya.

2) Keadaan saat sakit

Klien mengatakan tidak dapat melakukan aktivitas sehari-hari
secara mandiri seperti biasanya sebelum sakit.
b. Data Objektif
1) Observasi
a) Klien lebih banyak menghabiskan waktu di atas
tempat tidur. Sebagian kebutuhan klien dibantu oleh perawat
dan keluarga.
b) Aktivitas harian:
Makan : dibantu oleh anak
Mandi : dibantu oleh perawat
Berpakaian : Dibantu Anak
Kerapian : Dibantu Anak
Buang Air Besar : dibantu oleh Anak
Buang Air Kecil : menggunakan popok (1)
Mobilisasi Ditempat Tidur: Mandiri
Ambulasi : Klien Menggunakan Rostur
Postur Tubuh : Baik
2) Pemeriksaan fisik
Capillary refill time : < 2 detik (normal)
Thoraks dan Pernapasan
 Inspkesi:
a) Bentuk dada simetris kiri dan kanan
b) Tidak ada penggunaan otot bantu pernapasan
c) Tidak ada retraksi otot supraclavicula
d) Pernapasan 24 x/menit (Tachypnea)
e) Tidak ada sianosis
Palpasi:
Vocal Fremitus : Getaran seimbang antara kiri dan kanan.
Perkusi:
Terdengar bunyi sonor
Auskultasi:
a) Suara Napas : Terdengar suara
napas vesicular
b) Suara Ucapan : Terdengar jelas.
c) Suara Tambahan : tidak ada
Inspeksi:
a) Ictus Kordis : Tidak tampak
b) Klien tidak menggunakan alat pacu jantung
Palpasi:
a) Ictus Cordis (Apeks Jantung): -
b) Thrill : Tidak adanya getaran (Negatif)
Perkusi:
a) Batas atas Jantung ICS 2-3
b) Batas kanan Jantung linea sternalis kanan
c) Batas kiri Jantung linea medioclavicularis kiri
Auskultasi:
a) Terdengar bunyi jantung I pada fase systole dan bunyi
jantung II pada fase diastole
b) Bunyi Jantung III Irama Gallop : Tidak ada bunyi Gallop
c) Nadi : 85 x/menit
d) Bruit Aorta Negatif
e) Bruit Arteri Renalis Negatif
f) Bruit Arteri Femoralis Negatif
LENGAN DAN TUNGKAI
a) Tidak ada atropi otot
b) Tidak terjadi kekakuan sendi pada ekstremitas bawah
4 4
4 4
c) Uji kekuatan otot

d) Refleks fisiologi Positif

e) Clubbing Finger Negatif
 f) Columna Vertebralis

Inspeksi:
Bentuk tulang verterbralis normal, tidak ada kelainan bentuk
Palpasi:
Tidak ada nyeri tekan
Pemeriksaan 12 Saraf Kranialis
a) Nervus I (Olfactorius) : Fungsi penciuman pasien
baik. pasien dapat membedakan bau makanan dan minyak
kayu putih.
b) Nervus II (Optikus) : Fungsi penglihatan pasien
berkurang
c) Nervus III – IV – VI (Oculomotorius, Troklearis
dan Abdusen) : Respon pupil baik diameter 2,5 mm/2,5 mm.
Tidak ada devisiasi bola mata. Pasien mampu menoleh ke kiri
dan kekanan.
d) Nervus V (Trigeminus) : Pasien dapat
mengedipkanm mata
e) Nervus VII (Facialis) : Pasien dapat merasakan
asam, manis, asin dan pahit.
f)Nervus VIII (Vestibulokoklearis) : pendengaran pasien
berkurang. Pasien tidak dikaji gaya jalannya karena bed rest.
g) Nervus IX (Glosopharingeal) dan Nervus X (Vagus)
: Sulit dikaji
h) Nervus XI (Accesorius) : Pasien dapat menoleh kiri
dan kanan
i) Nervus XII (Hypoglosus) : Pasien dapat menggerakan lidah
ke kiri dan ke kanan.
j) Kaku Kuduk Negatif
1. Pola Tidur dan Istirahat
a. Data subjektif
1) Keadaan sebelum sakit
a) Pasien mengatakan pola tidur baik dengan lama
tidur waktu siang tidak menentu karena digunakan untuk
bekerja sedangkan pola tidur malam sekitar jam 21.00 wita –
06.00 wita.
 b) Pasien mengatakan kebiasan sebelum tidur yaitu
menonton tv
2) Keadaan saat sakit
Klien mengatakan tidak ada masalah pada pola tidur pada malam
hari
b. Data Objektif
a. Observasi
a) Palpebra inferior berwarna gelap
b) Pasien ekspresi wajahnya bagus
c) Pasien tidak menguap
2. Pola Persepsi Kognitif
a. Data subjektif
1) Keadaan sebelum sakit
a) Pasien mengatakan sudah tdak dapat menulis dan membaca
dengan baik.
b) Pasien mengatakan dapat menggunakan bahasa daerah
kendari dan bahasa indonesia.
2) Keadaan saat sakit
Pasien mengatakan menerima kondisi sakitnya dan menginginkan
perawatan yang terbaik agar segera sembuh.
b. Data Objektif
Observasi : Klien sering bertanya kapan dia bisa sembuh dari
sakitnya.
3. Pola Persepsi dan Konsep Diri
a. Data subjektif
1) Keadaan sebelum sakit
a) Pasien mengatakan sebelum sakit ia mampu mengambil
keputusan dengan baik dan mandiri.
b) Pasien mengatakan menerima kelebihan dan kekurangan
dirinya.
2) Keadaan saat sakit
c) Pasien memikirkan bagaimana ia dapat sembuh dengan
segera.
d) Pasien mengatakan tidak cemas dalam memikirkan
penyakitnya.
b. Data Objektif
1) Observasi
a) Kontak mata : Pandangan focus
 b) Rentang perhatian : Pasien tampak ingin diperhatikan dan
dirawat dengan baik.
c) Suara dan tata bicara : Pasien berbicara dengan koperatif
menggunakan bahasa Indonesia.
2) Pemeriksaan fisik
a) Pasien tidak memiliki kelainan bawaan
b) Bentuk abdomen pasien datar
4. Pola Peran dan Hubungan dengan Sesama
a. Data subjektif
1) Keadaan sebelum sakit
a) Pasien mengatakan hubungan anta tetangga sangat baik.
b) Pasien mengatakan hubungan pasien dengan keluarga
sangat baik dengan saling membantu satu sama lain.
2) Keadaan saat sakit
a) Pasien mengatakan hubungannya dengan ibu dan keluarga
yang membesuknya sangat baik.
b) Pasien mengatakan hubungannya dengan perawat sangat
baik.
b. Data Objektif
Observasi
a) Hubungan pasien dengan anak dan keluarga yang
merawatnya sangat baik.
b) Hubungan pasien dengan perawat sangat baik.

5. Pola Mekanisme Koping dan Toleransi terhadap Stress

a. Data subjektif
1) Keadaan sebelum sakit
a) Pasien mengatakan setiap ada masalah pasien dapat
menyelesaikan dengan objektif.
b) Pasien mengatakan santai ketika ada masalah
c) Pasien mengatakan setiap ada masalah pasien selalu berbagi
ke keluarga.
2) Keadaan saat sakit :
Pasien mengatakan menerima kondisi sakitnya dengan iklas.
b. Data Objektif
1) Observasi
Pasien tampak tenang dan menerima kondisi sakitnya
2) Pemeriksaan fisik
a) Tekanan darah posisi baring : 120/80 mmHg
b) Nadi : 84 x/menit
 c) Kulit : Kering
6. Pola Nilai Kepercayaan
a. Data subjektif
1) Keadaan sebelum sakit
a) Pasien mengatakan rutin ibadah di rumah
b) Pasien mengatakan ingin menjadi orang yang bermanfaat di
sekitarnya
2) Keadaan saat sakit :
Pasien mengatakan hanya dapat berdoa dalam hati untuk
kesembuhannya.
b. Data Objektif
Observasi : Pasien sering berdoa
Pemeriksaan laboratorium
Tanggal : 2 Desember 2018
Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Satuan
PATOLOGI KLINIK
WBC 16.36 4.00-10.0 103/uL
RBC 4.13 4.00-6.00 103/uL
HGB 10.3 12.0-6.00 g/dl
HCT 31.3 37.0-48.0 %
MCV 75.8 80.0-97.0 fl
MCH 24.9 26.5-33.5 Pg
MCHC 32.9 31.5-35.0 g/dl
PLT 381 150-400 103/ul
RDW-SD 44.2 37.0-54.0 fL
RDW-CV 16.2 10.0-15.0 %
PDW 10.8 10.0-18.0 fL
MPV 9.7 6.50-11.0 fL
P-LCR 22.8 13.0-43.0 %
PCT 0.37 0.15-0.50 %
NRBC 0.00 0.00-99.9 103/uL
NEUT 12.70 52.0-75.0 103/uL
LYMPH 1.34 20.0-40.0 103/uL
MONO 1.15 2.00-8.00 103/uL
EO 1.11 1.00-3.00 103/uL
BASO 0.06 0.00-0.10 103/uL
KIMIA DARAH
Fungsi Hati
Protein Total 5.0 6.6-8.7 gr/dl
Albumin 2.6 3.5-5.0 gr/dl
Globulin 2.4 1.5-5 gr/dl
Fraksi Lipid
Kolesterol Total 131 200 mg/dl
Kolesterol HDl 25 L (>55); P (>65) mg/dl
Kolesterol LDL 64 <130 mg/dl
Trigliserida 125 200 mg/dl
Kimia Lain
Asam Urat
7.6 P(2.4-5.7);L (3.4- mg/dl
7.0)

Therapy :

Infus : Natrium Clorida 0,9% 20 TPM

Injeksi :
 Ceftriaxone 1gr/12jam/IV
 Paracetamol 1gr/12jam/IV
 Ranitidine 50 mg/12jam/IV
APS
 MST 10 mg/12j/IV
 Gabapentin 300 mg/24j/Oral
GIZI
 Aminofluid 1000cc/24j/IV
 Zinc 20mg/24j/IV
 B Complex 2 tab/8j/oral
 Curcuma 400mg/24j/oral


 
DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF
1. Klien mengeluh lemah 1. Keadaan umum lemah
2. Nyeri pada 2. Klien nampak sesekali meringis
P : Saat melakukan aktivitas 3. Tanda-tanda vital; TD : 120/80
Q : Tertusu-tusuk
R : Bagian perut mmHg, S : 36,2oC axila, N: 80x/menit,

S : Skala 3 (Ringan) NRS menggunakan NRS P: 20 x/i

4. Keadaan umum lemah
T: Hilang timbul 5. Aktivitas klien nampak dibantu
3. Klien mengataan semua aktivitas
oleh keluarga
dibantu oleh keluarga 6. Kulit klien tampak kering
4. Klieng mengatakan tidak ada nafsu makan 7. Klien tampak lemah
5. Klien mengatakan mual jika makan 8. Bibir klien tampak kering
6. Klien mengatakan porsi makannya tidak di 9. Klien nampak di bantu oleh
habiskan keluarga dan perawat
7. Klien mengatakan selama di rumah sakit 10. Klien nampak di waslap setiap pagi
tidak bisa mandi secara mandiri oleh perawat
8. Klien mengatakan di bantu oleh keluarga
dan perawat dalam memenuhi kebutuhan mandi
KLASIFIKASI DATA

ANALISA DATA

No. DATA FOKUS MASALAH

1 DS:
1. Pasien mengeluh nyeri pada perut Saat melakukan aktivitas
Terasa Tertusu-tusuk pada Bagian perut dan hilang timbul Nyeri Akut
DO:
1. Keadaan umum lemah
2. Klien nampak sesekali meringis
3. Tanda-tanda vital; TD : 120/80 mmHg, S : 36,2oC axila,
N: 80x/menit, P: 20 x/i
4. Skala 2 (Ringan) NRS menggunakan NRS

2 Factor resiko:
Resiko infeksi
1. Tindakan infasif (pos op bedah tumor)
2. Penurunan hemoglobin
4 DS: Intoleransi Aktifitas
 9. Klien mengatakan badannya masih lemas
10. Klien mengataan semua aktivitas dibantu
oleh keluarga
DO:
1. Keadaan umum lemah
2. Aktivitas klien nampak dibantu oleh
keluarga
4 DS
1. Klieng mengatakan tidak ada nafsu makan
2. Klien mengatakan mual jika makan
3. Klien mengatakan porsi makannya tidak di
Nutrisi
habiskan
DO :
1. Kulit klien tampak kering
2. Klien tampak lemah
3. Bibir klien tampak kering
5 DS :
1. Klien mengatakan selama di rumah sakit tidak
bisa mandi secara mandiri
2. Klien mengatakan di bantu oleh keluarga dan
perawat dalam memenuhi kebutuhan mandi
Defisit perawatan diri
DO :
1. Klien nampak di bantu oleh keluarga dan
perawat
2. Klien nampak di waslap setiap pagi oleh
perawat

DIANGNOSA KEPERAWATAN :
3. Nyeri akut b/d agen-agen penyebab cedera fisik
Domain 12 : Kenyamanan
Kelas 1 : Kenyamanan fisik
Kode : 00132
 4. Risiko infeksi
Domain 11 : Keamanan/Perlindungan
Kelas 1 : Infeksi
Kode : 00004
3. Hambatan mobilitas fisik
Domain 4 : Aktivitas /latihan
Kelas 2 : Aktivitas /latihan
Kode : 00085
4. Ketidak seimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan
Domain 2 : Nutrisi
Kelas 1 : Komsumsi
Kode : 00002
5. Defisit perawatan diri: mandi
Domain 4 : Aktivitas/istirahat
Kelas 5 : Perawatan diri
Kode : 00109
 RENCANA KEPERAWATAN

No. Diagnosa Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil (NOC) Intervensi (NIC)
1 Nyeri akut b/d agen-agen Setelah dilakukan tindakan keperwatan selama 3 x 24 Pain Menagement : 1400
penyebab cedera fisik jam didapatkan tingkat nyeri hilang dengan k riteria hasil 1. Kaji lokasi, karakteristik dan kualitas nyeri
2. Observasi tanda non verbal terhadap ketidaknyaman
Domain 12 : : 3. Bantu keluarga memberikan support
Kenyamanan 4. Dorong klien untuk mendiskusikan pengalaman nyeri
 Nyeri yang dilaporkan tidak ada
5. Ajarkan penggunaan tahnik non farmakologi
Kelas 1: Kenyamanan  Panjangnya ekpresi nyeri tidak ada
 Ekpresi nyeri wajah tidak ada (relaksasi/distraksi)
fisik
 Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri tidak ada 6. Penatalaksanaan dalam pemberian obat analget ik
Kode : 00133

2 Resiko infeksi Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam 6540 kontrol infeksi,
Domain 11 : pasien menunjukkan tidak terjadi infeksi dengan kriteria Aktivitas keperawatan :
Keamanan/Perlindungan hasil : Proteksi Infeksi
Kelas 1 : infeksi Immune status 1. Monitor tanda-tanda infeksi
Kode : 00004 Knowledge : Infection control 2. Monitor kerentanan terhadap infeksi
Risk control
3. Pertahanan teknik asepsis
 Kontrol risiko
4. Dukung intake nutrisi yang adekuat
 Kontrol risiko : proses infeksi
 Defisit risiko 5. Ajarkan pada pasien dan keluarga tentang tanda dan
 Penyembuhan luka: primer
gejala infeksi
Aktivitas kolaboratif :
 1. Penatalaksanaan dalam memberikan antibiotic.
3 Hambatan mobilitas Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 6 x 24 Aktivitas keperawatan :
fisik jam di harapkan hambatan mobilitas fisik klien efektif  Kaji kebutuhan bantuan pelayanan kesehatan
Domain 4 :
dengan kriteria hasil : akan peralatan pengobatan yang tahan lama
Aktivitas /latihan  Bantu berjalan untuk mempertahankan fungsi
Kelas : 2  Mendapat mempertahankan mobilitas fungsional
Aktivitas /latihan tubuh
yang optimal  Bantu pasien dengan penggunaan pergerakan rom
Kode : 00085  Melakukan aktivitas sehari-hari secara mandiri
 Menyangga berat badan aktif atau pasif untuk memperbaiki fleksibilitas sendi
 Berjalan dengan menggunakan langkah-langkah  Ubah posisi pasien untuk memberikan
yang benar kenyamanan dan menurunkan resiko kerusakan kulit
 Menggunakan alat bantu secara benar dengan
pengawasan
4 Ketidak seimbangan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 Aktivitas keperawatan :
nutrisi: kurang dari jam di harapkan nutrisi klien terpenuhi dengan kriteria  Monitor intake makanan dan minuman yang
kebutuhan hasil : dikonsumsi klien setiap hari
Domain : 2  Dorong peningkatan intake kalori, zat besi,
 Hasrat/keinginan untuk makan tidak terganggu
Kelas : 1  Merasakan makanan tidak terganggu protein dan vitamin C
 Energi untuk makan tidak terganggu  Beri makanan lewat oral, bila memungkinkan
Kode : 00002
 Intek makanan tidak terganggu  Berikan informasi yang tepat tentang kebutuhan
nutrisi dan bagaimana memenuhinya
 Analisa secara kritis data laboratorium pasien untuk
membantu dalam membuat keputusan klinis
5 Defisit perawatan diri: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 Aktivitas keperawatan :
mandi jam di harapkan pasien mampu menunjukkan perawatan
Domain ; 4
diri: mandi yang dibuktikan oleh indikator tidak
Aktivitas/istirahat
terganggu dengan kriteria hasil :
Kelas : 5
 Masuk dan keluar kamar mandi tidak terganggu
Perawatan diri  Mengambil alat/bahan mandi tidak terganggu
Kode : 00109  Mandi dengan bersiram tidak terganggu
 Mengeringkan badan tidak terganggu
 Kaji kemampuan untuk menggunakan alat bantu
 Kaji membran mukosa oral dan kebersihan tubuh
setiap hari
 Kaji kondisi kulita saat mandi
 Pantau adanya kemampuan fugsi
 Pantau kebersihan kuku, sesuai dengan kemampuan
perawatan diri pasien
 Ajarkan pasien dan keluarga penggunaan alternatif
untuk mandi
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN HAR I
Hari/Tgl No.Dx Jam Implementasi dan Hasil Evaluasi
Rabu I 17.00 1. Melakukan pengkajian secara komprehensif yang meliputi Rabu , 05 Februari 2018, Jam 17.16
5/12/18
lokasi, karakteristik, kualitas dan beratnya nyeri DS : Pasien mengeluh nyeri dirasakan pada perut dengan skala
Hasil : nyeri 3 NRS
P : Nyeri pada perut yang diperberat saat beraktivitas DO :
Q : Tertekan dan tertusuk-tusuk 1. Pasien nampak sesekali meringis
2. Vital sign : TD : 120/80 mmHg, S : 36,2oC axila, N : 80
R : Nyeri dirasakan pada area perut
17.05
x/i, P: 20 x/I, Skala nyeri 3 NRS
S : Skala nyeri 3 NRS
17.08 A : Masalah nyeri belum teratasi
T : Hilang-timbul
17.10
P : Lanjutkan intervensi
2. Mengobservasi tanda non verbal terhadap ketidaknyaman
Hasil : klien Nampak sesekali meringis 1. Kaji lokasi, karakteristik dan kualitas nyeri
17.15 3. Membantu keluarga memberikan support 2. Observasi tanda non verbal terhadap
4. Mendorong klien untuk mendiskusikan pengalaman nyeri
ketidaknyaman
Hasil : klien mau menceritakan nyeri dan ketidaknyamanan yang
3. Dorong klien untuk mendiskusikan pengalaman
dialami
nyeri
5. Ajarkan penggunaan tahnik non farmakologi
4. Anjurkan penggunaan tahnik non farmakologi
(relaksasi/distraksi)
(relaksasi/distraksi)
Hasil : klien diajarkan teknik napas dalam
5. Penatalaksanaan dalam pemberian obat analgetik
6. Penatalaksanaan dalam pemberian obat analgetik
 Hasil : Klien diberikan Paracetamol 1gr/12jam/IV
II 17.18 Rabu , 05 Februari 2018, Jam 17.30
1. Memonitor tanda dan gejala infeksi, sistemik dan local S:_
 17.20 O:
1. Tanda –tanda vital
Hasil : tidak ada tanda-tanda infeksi suhu pasien 36.2ºC TD : 120/80 mmHg, S : 36,2oC axila, N : 80 x/i, P: 20 x/i
17.22 2. Memonitor kerentanan terhadap infeksi 2. Luka masih terbungkus dengan kasa
Hasil : pasien masih rentang terhadap infeksi
3. Mempertahanan teknik asepsis A ; Resiko infeksi belum teratasi
Hasil : perawat selalu mencuci tangan sebelum dan sesudah P : lanjutkan intervensi
17.25
melakukan tindakan keperawatan 1. Monitor tanda-tanda infeksi
4. Mendukung intake nutrisi yang adekuat 2. Monitor kerentanan terhadap infeksi
17.29 Hasil : pasien masih malas makan 3. Pertahanan teknik asepsis
4. Dukung intake nutrisi yang adekuat
5. Ajarkan pada pasien dan keluarga tentang tanda dan
5. Ajarkan pada pasien dan keluarga tentang
gejala infeksi
tanda dan gejala infeksi
Hasil : Pasien dan keluarga mengerti dengan apa yang
Akti vitas kolaboratif :
dijelaskan 1. Penatalaksanaan dalam memberikan antibiotic.
6. Penatalaksanaan pemberian antibiotic.
Hasil : pasien diberikan obat antibiotic
 Ceftriaxone 1gr/12jam/IV

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN HARI II

Hari/Tgl No.Dx Jam Implementasi dan Hasil Evaluasi

Kamis I 21.00 1. Melakukan pengkajian secara komprehensif yang Kamis , 06 Desember 2018, Jam 21.14
6/12/18 meliputi lokasi, karakteristik, kualitas dan beratnya nyeri DS : pasien masih mengeluh nyeri
Hasil : DO :
P : Nyeri pada perut yang diperberat saat beraktivitas Vital sign : TD : 120/70 mmHg, S : 36,3oC, N: 93x/menit,
Q : Tertekan dan tertusuk-tusuk P: 20 x/I, kala nyeri 2 NRS
R : Nyeri dirasakan pada area perut A : Masalah nyeri belum teratasi
21.05
S : Skala nyeri 2 NRS P : pertahankan intervensi
21.08 T : Hilang-timbul 1. Kaji lokasi, karakteristik dan kualitas nyeri
21.10 2. Observasi tanda non verbal terhadap
2. Mengobservasi tanda non verbal terhadap
ketidaknyaman
ketidaknyaman
3. Dorong klien untuk mendiskusikan
21.13 Hasil : klien Nampak sesekali meringis
3. Membantu keluarga memberikan support pengalaman nyeri
4. Mendorong klien untuk mendiskusikan pengalaman 4. Anjurkan penggunaan tahnik non farmakologi
nyeri (relaksasi/distraksi)
Hasil : klien mau menceritakan nyeri dan ketidaknyamanan 5. Penatalaksanaan dalam pemberian obat
yang dialami analgetik
5. Ajarkan penggunaan tahnik non farmakologi
(relaksasi/distraksi)
Hasil : klien diajarkan teknik napas dalam
6. Penatalaksanaan dalam pemberian obat analgetik
Hasil : Klien diberikan Paracetamol 1gr/12jam/IV
III 21.15 Kamis , 08 Maret 2018, Jam 14.28
1. Memonitor tanda dan gejala infeksi, sistemik S : _
21.18
dan local O:
Hasil : tidak ada tanda-tanda infeksi suhu pasien 1. Tanda –tanda vital
 21.20 TD : 120/70 mmHg, S : 36,3oC, N: 93x/menit, P: 20
36.2ºC x/I, kala nyeri 2 NRS
2. Memonitor kerentanan terhadap infeksi 2. Luka masih terbalut dengan kasa
Hasil : pasien masih rentang terhadap infeksi
21.25 A ; Resiko infeksi belum teratasi
3. Mempertahanan teknik asepsis
Hasil : perawat selalu mencuci tangan sebelum dan P : lanjutkan intervensi
21.27 sesudah melakukan tindakan keperawatan 1. Monitor tanda-tanda infeksi
4. Mendukung intake nutrisi yang adekuat 2. Monitor kerentanan terhadap infeksi
Hasil : pasien masih malas makan 3. Pertahanan teknik asepsis
5. Ajarkan pada pasien dan keluarga tentang tanda 4. Dukung intake nutrisi yang adekuat
5. Ajarkan pada pasien dan keluarga tentang
dan gejala infeksi
6. Hasil : Pasien dan keluarga mengerti dengan apa tanda dan gejala infeksi
yang dijelaskan Akti vitas kolaboratif :
7. Penatalaksanaan pemberian antibiotic. 1. Penatalaksanaan dalam memberikan
Hasil : pasien diberikan obat antibiotic
 Ceftriaxone 1gr/12jam/IV antibiotic.

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN HARI III

Hari/Tgl No.Dx Jam Implementasi dan Hasil Evaluasi

Jumat I 21.00 1. Melakukan pengkajian secara komprehensif yang Jumat , 07 Desember 2018, Jam 21.14
7/12/18
meliputi lokasi, karakteristik, kualitas dan beratnya nyeri DS : pasien masih mengeluh nyeri
Hasil : DO :
P : Nyeri pada perut yang diperberat saat beraktivitas Vital sign :
Q : Tertekan dan tertusuk-tusuk TD : 120/80 mmHg, S : 36,2oC axila, N : 82 x/i, P: 24 x/i
 21.05 R : Nyeri dirasakan pada area perut A : Masalah nyeri belum teratasi
S : Skala nyeri 2 NRS P : pertahankan intervensi
21.08
21.10 T : Hilang-timbul 1. Kaji lokasi, karakteristik dan kualitas nyeri
2. Observasi tanda non verbal terhadap
2. Mengobservasi tanda non verbal terhadap
ketidaknyaman
21.13 ketidaknyaman
3. Dorong klien untuk mendiskusikan
Hasil : klien Nampak sesekali meringis
3. Membantu keluarga memberikan support pengalaman nyeri
4. Mendorong klien untuk mendiskusikan pengalaman 4. Anjurkan penggunaan tahnik non farmakologi
nyeri (relaksasi/distraksi)
Hasil : klien mau menceritakan nyeri dan ketidaknyamanan 5. Penatalaksanaan dalam pemberian obat
yang dialami analgetik
5. Ajarkan penggunaan tahnik non farmakologi
(relaksasi/distraksi)
Hasil : klien diajarkan teknik napas dalam
6. Penatalaksanaan dalam pemberian obat analgetik
Hasil : Klien diberikan Paracetamol 1gr/12jam/IV
III 21.15 Jumat , 07 Desember 2018, Jam 14.28
3. Memonitor tanda dan gejala infeksi, sistemik S : _
21.18
dan local O:
Hasil : tidak ada tanda-tanda infeksi suhu pasien 1. Tanda –tanda vital
21.20
36.2ºC TD : 120/80 mmHg, S : 36,2oC axila, N : 82 x/i, P: 24
4. Memonitor kerentanan terhadap infeksi x/i
Hasil : pasien masih rentang terhadap infeksi
5. Mempertahanan teknik asepsis 2. Luka masih terbungkus dengan kasa
21.25
Hasil : perawat selalu mencuci tangan sebelum dan A ; Resiko infeksi belum teratasi
 P : lanjutkan intervensi
21.27 sesudah melakukan tindakan keperawatan 1. Monitor tanda-tanda infeksi
6. Mendukung intake nutrisi yang adekuat 2. Monitor kerentanan terhadap infeksi
Hasil : pasien masih malas makan 3. Pertahanan teknik asepsis
7. Ajarkan pada pasien dan keluarga tentang tanda 4. Dukung intake nutrisi yang adekuat
dan gejala infeksi 5. Ajarkan pada pasien dan keluarga tentang
8. Hasil : Pasien dan keluarga mengerti dengan apa tanda dan gejala infeksi
yang dijelaskan Akti vitas kolaboratif :
9. Penatalaksanaan pemberian antibiotic.
Hasil : pasien diberikan obat antibiotic 1. Penatalaksanaan dalam memberikan
 Ceftriaxone 1gr/12jam/IV antibiotic.