Form 1

Bengkalis , 22 Agustus 2017

Kepada Yth :
Bapak Bupati Bengkalis
Lampiran : 1 (satu) Berkas c/q. Sekretariat Tim Seleksi Penyediaan
Perihal : Permohonan Penyediaan Biaya Pendidikan Bagian
Biaya Pendidikan Kesejahteraan Sekretariat Daerah
Kabupaten Bengkalis.
di-
Bengkalis.

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap :ARI ARMANDA ............................................

2. Tempat &Tgl.Lahir : SELAT BARU 14 OKTOBER 1997
3. Desa/Kelurahan : SELAT BARU .........................................................
4. Alamat Tempat Tinggal : JL.A.YANI RT/RW 001/012 SELAT BARU,
KEC,BANTAN
5. No. Telepon/Hp : 0823877621230.
6. Perguruan Tinggi :
a. Perguruan Tinggi : UNIVERSITAS ISLAM RIAU
b. No. Induk Mahasiswa : 156611140.............................................................
c. Program Studi :PENJAS .............................................................
d. IP Kumulatif : 3,37 .............................................................
e. Semester/Tingkat : 5(lima)............................................................
7. Biodata Keluarga :
a. Nama Ayah/Ibu :SANUSI .............................................................
b. Tempat &Tgl. Lahir : 09-02-1965.............................................................
c. Pekerjaan : WIRASWASTA
d. Alamat : .JL.A,YANI............................................................

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak Bupati untuk memberikan

Penyediaan Biaya Pendidikan kepada saya berupa Beasiswa Pemerintah Daerah
Kabupaten Bengkalis. Sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak dengan ini saya lampirkan
:
1. Surat Keterangan Aktif Kuliah dari Perguruan Tinggi (Asli);
2. Fotokopi Kartu Tanda Mahasiswa (KTM) yang masih berlaku dan dilegalisir;
3. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan dilegalisir;
4. Fotokopi Kartu Keluarga (KK) dan dilegalisir;
5. Fotokopi Akta Kelahiran dan dilegalisir;
6. Surat Pernyataan tidak berstatus sebagai Aparatur Sipil Negara (ASN) diketahui oleh
Camat setempat;
7. Fotokopi Kartu Hasil Studi (KHS) pada semester pertama sampai
semester terakhir dan dilegalisir (IPK minimal 3,00);
8. Surat Pernyataan tidak menerima Beasiswa lain dari Pemerintah Kabupaten
Bengkalis (materai Rp. 6.000);
9. Surat pernyataan tidak menuntut hasil seleksi (materai Rp. 6.000);
10. Surat Pernyataan keabsahan data (materai Rp. 6.000)
11. Fotokopi Rekening Tabungan Bank Mandiri Syari’ah atas nama pemohon/pribadi
dan dilegalisir;
Demikian surat permohonan ini saya ajukan, jika persyaratan yang saya ajukan ini
tidak benar maka saya bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.

Hormat saya,
Meterai
3000

(ARI ARMANDA)
Nim :156611140
Form 2

SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENUNTUT HASIL SELEKSI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ARI ARMANDA
Nim :156611140
Jurusan/Program Studi :PENJASKESREK
Fakultas : FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU
PENDIDIKAN
Perguruan Tinggi/Universitas : UNIVERSITAS ISLAM RIAU
Alamat :JL,KAHARUDDIN NASUTION NO.113
PEKAN BARU RIAU
Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak akan menuntut hasil seleksi Penyediaan
Biaya Pendidikan Program Studi Diploma-3/Strata-1/Strata-2/Strata-3*. Seandainya
pernyataan yang saya buat ini tidak benar, maka saya siap dan bersedia dituntut sesuai
dengan ketentuan hukum yang berlaku.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan penuh tanggung jawab tanpa
paksaan dari pihak manapun dan untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Bengkalis, 22 Agustus 2017

Yang membuat pernyataan
Meterai
6000

(ARI ARMANDA)
Nim. :156611140

*) coret yang tidak perlu

Form 3

.
SURAT PERNYATAAN TIDAK MENERIMA
BEASISWA LAIN DARI PEMERINTAH KABUPATEN BENGKALIS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ARI ARMANDA
Nim :156611140
Jurusan/Program Studi : PENJASKESREK
Fakultas : FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU
PENDIDIKAN
Perguruan Tinggi/Universitas : UNIVERSITAS ISLAM RIAU
Alamat :JL.KAHARUDDIN NASUTION NO.113
PEKAN BARU
Dengan ini menyatakan bahwa saya sebagai Calon Penerima Beasiswa tidak
sedang menerima beasiswa lain dari pemerintah Kabupaten Bengkalis. Seandainya
pernyataan yang saya buat ini tidak benar, maka saya siap dan bersedia dituntut sesuai
ketentuan hukum yang berlaku.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat sesuai dengan identitas yang saya
lampirkan.

Bengkalis,22 Agustus 2017

Yang membuat pernyataan,
Meterai
6000

(ARI ARMANDA)
Nim :156611140
Form 4

SURAT PERNYATAAN KEABSAHAN DATA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :ARI ARMANDA
Nim :156611140
Jurusan/Program Studi :PENJAS
Fakultas :FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU
PENDIDIKAN
Perguruan Tinggi/Universitas : UNIVERSITAS ISLAM RIAU
Alamat : JL.KAHRUDDIN NASUTION 113
PEKAN BARU
Dengan ini menyatakan bahwa seluruh dokumen atau surat yang saya lampirkan
pada permohonan beasiswa adalah benar sesuai dengan aslinya.
Demikian disampaikan apabila dikemudian hari terbukti data yang saya berikan
tidak sesuai dengan aslinya maka saya bersedia menerima sanksi sesuai aturan yang
berlaku.

Bengkalis,22 Agustus 2017

Yang membuat pernyataan,

(ARI ARMANDA)
Nim :401566111