Diagnosa
No
Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil
1 Ketidakefektifan NOC:
bersihan jalan 1. Respiratory status:
napas berhubungan ventilation
dengan 2. Respiratory status:
penumpukan secret airway patency
Setelah diberikan asuhan
keperawatan selama 1 x 24
jam diharapkan jalan nafas
pasien kembali efektif
Dengan kriteria hasil:
 Secara verbal tidak ada
keluhan sesak
 Suara napas normal
(tidak ada suara nafas
tambahan seperti ronchi)
 Tidak ada penumpukan
sputum
 Batuk (-)
Perencanaan
Intervensi
Airway Management
1. Kaji jumlah/kedalaman
pernapasan dan pergerakan
dada.
2. Auskultasi daerah paru-paru,
catat area menurun/tidak
adanya aliran udara serta catat
adanya suara napas tambahan
seperti ronchi, crackles dan
wheezing.
3. Elevasi kepala, sering ubah
posisi.
4. Bantu pasien dalam melakukan 4.
Rasional
1. Melakukan evaluasi awal untuk
melihat kemajuan dari hasil
intervensi yang telah dilakukan.
2. Penurunan aliran udara timbul pada
area yang konsolidasi dengan
cairan. Suara napas bronkial normal
diatas bronkus dapat juga crackles,
ronkhi, dan wheezes terdengar pada
saat inspirasi dan atau ekspirasi
sebagai respon dari akumulasi
cairan, sekresi kental, dan
spasme/obstruksi saluran napas.
3. Diafragma yang lebih rendah akan
membantu dalam meningkatkan
ekspansi dada, pengisian udara,
mobilisasi dan pengeluaran sekret.
Napas dalam akan memfasilitasi
 Frekuensi pernapasan latihan napas dalam.
dalam batas normal Demonstrasikan/bantu pasien
sesuai usia (16-24x/mnt) belajar untuk batuk, misalnya
menahan dada dan batuk
efektif pada saat posisi tegak
lurus.
5. Lakukan suction atas indikasi.
6. Berikan cairan + 2500 ml/hari
(jika tidak ada kontraindikasi)
dan air hangat.
pengembangan maksimum paru-
paru/saluran udara kecil. Batuk
merupakan mekanisme
pembersihan diri normal, dibantu
silia untuk memelihara kepatenan
saluran udara. Menahan dada akan
membantu untuk mengurangi
ketidaknyamanan dan posisi tegak
lurus akan memberikan tekanan
lebih besar untuk batuk.
5. Menstimulasi batuk atau
pembersihan saluran napas secara
mekanis pada pasien yang tidak
mampu melakukannya dikarenakan
ketidakefektifan batuk atau
penurunan kesadaran.
6. Cairan (terutama cairan hangat)
akan membantu memobilisasi dan
mengeluarkan sekret.
 Kolaborasi
7. Kaji efek dari pemberian
nebulizer dan fisioterapi
pernapasan lainnya, misal
incentive spirometer, dan
postural drainage. Lakukan
tindakan selang diantara waktu
makan dan batasi cairan jika
cairan sudah mencukupi.
8. Berikan pengobatan atas
indikasi: mukolitik,
ekspoktoran, bronkodilator,
dan analgesik.
9. Berikan cairan suplemen
misalnya IV, humidifikasi
oksigen, dan humidifikasi
7. Memfasilitasi pencairan dan
pengeluaran sekret. Portural
drainage mungkin tidak efektif pada
pneumoni interstisial atau yang
disebabkan oleh eksudat atau
kerusakan dari alveolar. Pengaturan
tata laksana atau jadwal dari intake
oral akan mengurangi kemungkinan
muntah dan batuk.
8. Membantu mengurangi
bronkospasme dengan mobilisasi
dri sekret. Analgesik diberikan
untuk meningkatkan usaha batuk
dengan mengurangi rasa tidak
nyaman, tetapi harus digunakan
sesuai penyebabnya.
9. Cairan diberikan untuk mengganti
kehilangan (termasuk
insesible/IWL) dan membantu
 ruangan.
10. Monitor serial chest X-ray,
ABGs, dan pulse oxymetri.
11. Bantu dengan
bronchoscopy/thoracentesis
jika diindikasikan.
2 Ketidakefektifan NOC: Airway Management
pola napas a. Respiratory status : 1. Kaji jumlah/kedalaman
berhubungan Ventilation pernapasan dan pergerakan
dengan b. Respiratory status : dada.
hiperventilasi. Airway patency
c. Vital Sign Status 2. Pertahankan jalan nafas : posisi 2.
Setelah diberikan askep kepala dalam posisi netral,
selama 2 x 24 jam tinggikan sedikit kepala tempat
diharapkan pola nafas tidur, jika dapat ditoleransi
kembali efektif pasien; gunakan tambahan atau
Dengan kriteria hasil: beri jalan nafas buatan jika ada
mobilisasi sekret.
10. Untuk dapat mengikuti kemajuan
dan efek dari proses penyakit serta
memfasilitasi kebutuhan untuk
perubahan terapi.
11. Kadang-kadang diperlukan untuk
mengeluarkan sumbatan mukus,
sekret yang purulen, dan atau
mencegah atelektasis.
1. Melakukan evaluasi awal untuk
melihat kemajuan dari hasil
intervensi yang telah dilakukan.
Pasien dengan trauma servikal
bagian atas dan gangguan muntah
atau batuk akan membutuhkan
 Secara verbal tidak ada
keluhan sesak 3.
 Suara napas normal
(vesikular)
 Frekuensi pernapasan
dalam batas normal
sesuai usia (16-24x/mnt)
 Irama nafas teratur. 4.
5.
indikasi.
Aukultasi suara nafas. Catat
bagian-bagian paru yang
bunyinya menurun atau tidak
ada atau adanya suara nafas
adventisius (ronchi, mengi,
krekels)
Ubah posisi atau balik secara
teratur, hidrasi atau batasi
posisi telungkup jika
diperlukan
Kolaborasi :
AGD arteri atau nadi oxymetry
3. Letak trauma menentukan fungsi
otot-otot interkostal, atau
kemampuan untuk nafas spontan.
4. Meningkatkan ventilasi semua
bagian paru, mobilisasi sekret,
mengurangi risiko komplikasi,
contoh atelektasis dan pneumonia.
Catatan : posisi telungkup
mengurangi kapasitas vital paru,
dicurigai dapat menimbulkan
peningkatan risiko terjadinya gagal
nafas.
5. Menyatakan keadaan ventilasi atau
oksigenasi. Mengidentifikasi
masalah pernafasan. Contoh :
hiperventilasi (PaO2 rendah atau
 PaCO2 meningkat) atau adanya
komplikasi paru.
6. Berikan oksigen dengan cara 6. Metode yang akan dipilih
yang tepat seperti dengan tergantung dari lokasi trauma,
kanul oksigen, masker, keadaan insufisiensi pernafasan dan
intubasi dan sebagainya. banyaknya fungsi otot pernafasan
yang sembuh setelah fase syok
spinal.
4 Kekurangan Setelah diberikan askep 1. Rencanakan tujuan masukan 1. Deteksi dini memungkinkan terapi
volume cairan selama 1 x 24 jam cairan untuk setiap pergantian pengganti cairan segera untuk
berhubungan diharapkan kebutuhan (misal 1000 ml selama siang memperbaiki defisit
dengan kehilangan volume cairan adekuat. hari, 800 ml selama sore hari,
cairan berlebih Dengan kriteria hasil : 300 ml selama malam hari).
sekunder akibat - Masukan cairan minimal 2. Jelaskan tentang alasan-alasan 2. Informasi yang jelas akan
diare. 2000 ml (kecuali bila untuk mempertahankan hidrasi meningkatkan kerjasama klien untuk
merupakan yang adekuat dan metoda- terapi
kontraindikasi) metoda untuk mencapai tujuan
- Membran mukosa masukan cairan
lembab. 3. Pantau masukan , pastikan 3. Catatan masukan membantu
- Turgor kulit baik sedikitnya 1500 ml cairan per mendeteksi tanda dini ketidak
- Tanda-tanda vital stabil oral setiap 24 jam.
(RR= 16-24 x/mnt, TD= 4. Pantau haluaran, pastikan
110-120/ 60-80 mmHg, sedikitnya 1000 - 1500 ml/24
S= 36,5-37,20C, N= 60- jam. Pantau terhadap penurunan
80 x/mnt) berat jenis urine
- Haluaran urine adekuat 5. Timbang BB setiap hari dengan
(0,5-1cc/kgBB/24 jam) jenis baju yang sama, pada
waktu yang sama. Kehilangan
berat badan 2 - 4 %
menunjukkan dehidrasi ringan.
Kehilangan berat badan 5 - 9 %
menunjukkan dehidrasi sedang
6. Pertimbangkan kehilangan
cairan tambahan yang
berhubungan dengan muntah,
diare, demam, drain
seimbangan cairan
4. Catatan haluaran membantu
mendeteksi tanda dini ketidak
seimbangan cairan
5. Penimbangan BB harian yang tepat
dapat mendeteksi kehilanagan cairan
6. Haluaran dapat melebihi masukan,
yang sebelumnya sudah tidak
mencukupi untuk mengkompensasi
kehilangan yang tak kasap mata.
Dehidrasi dapat meningkatkan laju
filtrasi glomerulus, membuat haluaran
tak adekuat untuk membersihkan sisa
metabolisme dengan baik dan

7. Kolaborasi dengan dokter untuk
pemeriksaan kadar elektrolit
darah, nitrogen ure darah, urine
dan serum, osmolalitas,
kreatinin, hematokrit dan
hemoglobin
8. Kolaborasi dengan pemberian
cairan secara intravena.
5 Hipertermia Setelah diberikan tindakan 1. Observasi tanda – tanda vital
berhubungan keperawatan selama 3 x 24 terutama suhu tubuh
dengan proses jam diharapkan hipertermi 2. Berikan kompres hangat pada
penyakit (reaksi dapat teratasi. daerah dahi dan ketiak
antigen antibodi). Kriteria Hasil : 3. Ganti pakaian yang telah basah
 Suhu tubuh kembali oleh keringat
normal antara 36,5 – 4. Anjurkan keluarga untuk
37,20C memberikan minum yang
banyak, kurang lebih 1500 –
mengarah pada peningkatan BUN dan
kadar elektrolit.
7. Propulsi feses yang cepat melalui
usus mengurangi absorpsi elektrolit.
Muntah-muntah juga menyebabkan
kehilangan elektrolit
8. Memungkinkan terapi penggantian
cairan segera untuk memperbaiki
defisit
1. Mengetahui kondisi umum
2. Bantu menurunkan panas
3. Sirkulasi berlangsung baik
4. Dapat mencegah terjadinya dehidrasi

6 Keletihan Setelah diberikan tindakan
berhubungan keperawatan selama 1 x 24
dengan anemia, jam diharapkan keletihan
status penyakit, dapat teratasi
malnutrisi, Dengan kriteria hasil:
peningkatan  Pasien dapat melakukan
kelelahan fisik aktivitas dengan optimal
 Perawat/keluarga dapat
membantu pasien dalam
melakukan aktivitas dan
pemenuhan ADL pasien
7 Intoleransi aktivitas Setelah diberikan tindakan
berhubungan keperawatan selama 1 x 24
dengan kelemahan jam diharapkan pasien dapat
umum, beraktivitas secara normal.
ketidakseimbangan Dengan kriteria :
2000 cc
5. Kolaborasi dengan dokter dalam
pemberian obat penurun panas
(antipiretik) seperti paracetamol.
1. Bantu pasien melakukan
personal higiene
2. Ajarkan keluarga untuk
melakukan personal higiene
3. Motivasi pasien untuk
melakukan aktivitas sesuai
kemampuan pasien.
1. Mengkaji frekuensi nadi pasien,
peningkatan tekanan darah, ada
atau tidaknya nyeri dada,
kelelahan berat, keringat,
kondisi pasien pusing atau
5. Dapat menurunkan suhu tubuh pasien
1. Menjaga kebersihan tubuh pasien
agar meminimalkan infeksi
2. Memandirikan keluarga pasien
3. Mendorong pasien untuk melatih
tubuh pasien
1. Dilakukan agar perawat mengetahui
tingkat kelemahan pasien, serta bisa
mengambil tindakan yang tepat untuk
menangani masalah pasien
 antara suplai dan  Menunjukkan pingsan.
kebutuhan oksigen peningkatan yang dapat 2. Mengkaji kesiapan pasien 2. Untuk menyeimbang-kan kondisi
ke jaringan. diukur dalam toleransi beraktivitas serta perawatan diri pasien antara istirahat dan aktivitas
aktivitas 3. Membantu pasien melakukan 3. Untuk melatih jantung secara
 Tekanan darah pasien aktivitas secara bertahap perlahan, meningkatkan konsumsi
normal (110-120/ 60-80 oksigen saat beraktivitas secara
mmHg) bertahap untuk mencegah
peningkatan tiba-tiba pada kerja
jantung
4. Mengatur dan membatasi 4. Untuk menjaga keseimbangan suplai
aktivitas pasien dan kebutuhan oksigen dengan teknik
penghematan energi
5. Tetap membantu mobilisasi dan 5. Untuk mencegah kelemahan pada
aktivitas pasien otot dan tulang
8 Ketidakseimbangan Setelah diberikan askep 1. Kaji integritas mukosa oral dan 1. Berguna dalam mendefinisikan
nutrisi : kurang dari selama 2 x 24 jam timbang berat badan. Catat derajat/ luasnyamasalah dan pilihan
kebutuhan tubuh diharapkan pasien dapat derajat kekurangan berat badan intervensi yang tepat
berhubungan mempertahankan status dan tonus otot.
dengan nutrisi adekuat dengan 2. Pastikan pola diet biasa pasien 2. Membantu dalam mengidentifikasi
ketidakmampuan kriteria hasil : yang disukai/ tidak disukai kebutuhan/ kekuatan khusus.
 menelan makanan,  Berat badan pasien
ketidakmampuan mengalami peningkatan
untuk mencerna  Mukosa bibir lembab
makanan, dan tidak pucat
ketidakmampuan  Tonus otot meningkat
untuk  Hasil pemeriksaan
mengabsorpsi albumin dan protein
nutrien dalam batas normal
(Albumin 3,40 – 4,80
g/dL dan protein 6,40 –
8,30 d/dL )
9 Nyeri akut Setelah diberikan tindakan
berhubungan keperawatan selama 1 x 24
3. Dorong pasien makan sedikit
dan sering dengan makanan
tinggi protein dan karbohidrat
4. Pantau masukan/pengeluaran
secara periodic
5. Dorong dan berikan periode
istirahat sering
6. Kolaborasi pemeriksaan
laboratorium (protein dan
albumin)
7. Berikan suplemen tambahan/
multivitamin
1. Kaji nyeri (skala, intensitas,
waktu, kualitas)
Pertimbangan keinginan individu
dapat memperbaiki masukan diet
3. Memaksimalkan masukan nutrisi
tanpa kelemahan yang tak perlu/
kebutuhan energy dari makan –
makanan yang banyak dan
menurunkan iritasi gaster
4. Berguna dalam mengukur
keefektifan nutrisi dan dukungan
cairan
5. Membantu menghemat energy
khususnya bila kebutuhan metabolic
meningkat saat demam
6. Nilai rendah menunjukkan malnutrisi
dan menunjukkan kebutuhan
intervensi/ perubahan program terapi
7. Memberikan nutrisi tambahan bagi
tubuh
1. Untuk mengetahi tingkat nyeri
 dengan agen jam diharapkan nyeri yang 2. Ajarkan tehnik relaksasi 2. Teknik relaksasi dapat
cedera fisik (lesi dirasakan berkurang mengurangi rasa nyeri
pada mulut, Dengan kriteria 3. Kolaborasi pemberian 3. Dapat mengurangi rasa nyeri
esophagus, dan  Menyatakan nyeri yang analgesik
lambung) dirasakan hilang
 Skala nyeri < 7
 Tanda-tanda vital dalam
batas normal ((RR= 16-
24 x/mnt, TD= 110-120/
60-80 mmHg, S= 36,5-
37,20C, N= 60-80 x/mnt)
10 Risiko infeksi Setelah diberikan tindakan 1. Monitor tanda-tanda infeksi 1. Untuk pengobatan dini
berhubungan keperawatan selama 3 x 24 baru.
dengan penyakit jam diharapkan pasien akan 2. Gunakan teknik aseptik pada 2. Mencegah pasien terpapar oleh
kronis, pertahanan bebas infeksi oportunistik setiap tindakan invasif. Cuci kuman patogen yang diperoleh di
tubuh sekunder dan komplikasinya. tangan sebelum meberikan rumah sakit.
yang tidak adekuat Dengan kriteria hasil : tindakan.
(mis.penurunan  Tidak ada tanda- 3. Anjurkan pasien metoda 3. Mencegah bertambahnya infeksi
hemoglobin, tanda infeksi baru mencegah terpapar terhadap
leukopenia,  Hasil Lab tidak lingkungan yang patogen.
 supresi/penurunan menunjukan adanya 4. Kumpulkan spesimen untuk tes 4. Meyakinkan diagnosis akurat dan
respon inflamasi), infeksi oportunis, lab sesuai indikasi. pengobatan
prosedur invasif, kadar leukosit dalam 5. Atur pemberian antiinfeksi 5. Mempertahankan kadar darah yang
malnutrisi, batas normal(5-10 x sesuai indikasi. terapeutik
kerusakan jaringan 109/liter)
kulit  Tanda vital dalam
batas normal, (TD:
110-120/60-
80mmHg, RR: 16-
24x/mnt, N: 60-
80x/mnt, S: 36,5-
37,20C)
 Tidak ada luka atau
eksudat
11 Kerusakan Setelah diberikan tindakan 1. Kaji kulit setiap hari. Catat 1. Menentukan garis dasar dimana
integritas kulit keperawatan selama 1 x 24 warna turgor, sirkulasi dan perubahan pada status dapat
berhubungan jam diharapkan kerusakan sensasi dibandingkan dan melakukan
dengan penurunan integritas kulit berkurang intervensi yang tepat.
imunologis. Dengan kriteria hasil : 2. Secara teratur ubah posisi, ganti 2. Mengurangi stres pada titik tekanan,
 Lesi pada kulit berkurang seprai sesuai menigkatkan aliran darah ke jaringan
 Menunjukan tingkah laku kebutuhan.Lindungi
/ teknik untuk mencegah penonjolan tulang dengan
kerusakan kulit / bantal, bantalan siku / tumit.
menigkatkan 3. Pertahankan seprei bersih ,
kesembuhan kering dan tidak berkerut.
4. Gunting kuku secara teratur
5. Dorong untuk ambulansi / turun
dari tempat tidur jika
memungkinkan.
dan menigkatkan proses kesembuhan
3. Friksi kulit disebabkan oleh kain
yang berkerut dan basah yang
menyebabkan iritasi dan potensial
terhadap infeksi.
4. Kuku yang panjang / kasar
meningkatkan risiko kerusakan
dermal
5. Menurunkan tekanan pada kulit dari
istirahat lama di tempat tidur