ANGKET KEPUASAN PELAYANAN

RUMAH SAKIT KHUSUS IBU DAN ANAK RACHMI

Kepada Yth
Bpk/Ibu/Sdr. Keluarga Pasien
RSKIA “RACHMI”
Yogyakarta
Dengan hormat,
Dalam rangka Meningkatkan Mutu Pelayanan RSKIA “RACHMI”, kami mohon partisipasi Anda secara sukarela
untuk menjawab pertanyaan berikut secara jujur dan benar. Apapun jawaban Anda sangat bermanfaat bagi kami
dan tidak mengurangi kualitas Pelayanan yang kami berikan. Terima kasih atas partisipasi Anda.

DATA UMUM RESPONDEN

1. Pendidikan Anda :
a. SD b. SLTP c. SLTA d. S1 e. D III f. S2/S3
2. Pekerjaan Anda :
a. PNS b. ABRI c. Swasta d. Lain-lain
3. Alamat tempat tinggal Anda :
a. Kodya Yogyakarta d. Kab. Bantul
b. Kab. Sleman e. Kab. Kulon Progo
c. Kab. Gunung Kidul f. Luar Prov. DIY …………………………………
4. Kelas Perawatan Anda : (pilih salah satu)*
a. Suite c. VIP (Lavender/Sakura) e. Kelas II (Anggrek)
b. VVIP (Alamanda/Bugenfil) d. Kelas I (Edelweis/Cempaka) f. Kelas III (Mawar)
5. Rujukan /dikirim dari :
a. Baru 1 x b. ≥ 2 x c. ≥ 4 x
6. Alasan memilih dirawat di RSKIA RACHMI :
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Alternatif Jawaban :
1. SP : Sangat Puas 3. KP : Kurang Puas 5. STP : Sangat Tidak Puas
2. P : Puas 4. TP : Tidak Puas

A. Data Pelayanan Keperawatan (Mohon dicentang)

Jawaban
No. Kriteria Keterangan
SP P KP TP STP
1 Bagaimana pada saat perawat/bidan yang merawat anda dalam
memperkenalkan diri
2 Bagaimana perawat/bidan yang merawat anda dalam memberikan
penjelasan tentang fasilitas yang tersedia dan tata tertib yang berlaku di
RSKIA RACHMI
3 Bagaimana dengan sikap kesopanan dan keramahan perawat/bidan yang
merawat anda
4 Bagaimana perawat/bidan dalam memberikan penjelasan sebelum
tindakan perawatan atau pengobatan dilakukan kepada anda
5 Bagaimana perawat/bidan dalam kesediaannya mendengarkan dan
memperhatikan setiap keluhan anda yang dirawat
6 Bagaimana perawat/bidan dalam memberikan penjelasan setiap ada pe-
rubahan kondisi anda
7 Bagaimana Perawat/bidan dalam memberikan pengobatan/pemeriksaan
lanjutan sebelum anda pulang
8 Bagaimana perawat/bidan dalam memberikan edukasi tentang perawat-
an bayi dan ibu dirumah serta jadwal control ibu dan bayi kepada anda
 ANGKET KEPUASAN PELAYANAN
RUMAH SAKIT KHUSUS IBU DAN ANAK RACHMI
B. Data Pelayanan Dokter
Jawaban
No. Kriteria Keterangan
SP P KP TP STP
1 Bagaimana dengan dokter yang merawat anda cukup meluangkan waktu
untuk bertemu dengan anda
2 Bagaimana dokter dalam memberikan perhatian dan tanggapan ter-
hadap keluhan anda
3 Bagaimana dokter dalam memberikan penjelasan mengenai diagnosis
penyakit kepada anda
4 Bagaimana dokter dalam melakukan pemeriksaan lanjutan kepada anda
sebelum pulang

C. Data Pelayanan Kasir & Receptionis

Jawaban
No. Kriteria Keterangan
SP P KP TP STP
1 Petugas kasir dan resepsionis sudah teliti dan cermat dalam perhitungan
biaya rawat inap anda yang dirawat
2 Petugas kasir dan resepsionis bersikap sopan dan ramah kepada anda
3 Resepsionis telah memberikan penjelasan tentang pelayanan di RSKIA
Rachmi kepada anda
4 Biaya rawat inap di RSKIA RACHMI cukup terjangkau

D. Data Pelayanan Cleaning dan Catering

Jawaban
No. Kriteria Keterangan
SP P KP TP STP
1 Kebersihan didalam kamar dan di lingkungan RSKIA RACHMI sudah
bersih
2 Kamar tunggu dan kamar mandi (WC) sudah bersih, tidak bau, dan cukup
terang
3 Menu yang disajikan higienis dan enak
4 Tenaga cleaning dan catering bersikap sopan

E. Mohon pendapat Anda guna meningkatkan mutu pelayanan di RSKIA RACHMI

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………......................
....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
Terima kasih atas kesediaan Bapak/Ibu/Sdr untuk mengisi angket ini.

Nama : Yogyakarta, ……………………………………..

No. Telp :
Alamat :

(…………………………………………………………..)