BAB I

PENDAHULUAN

Cairan serebrospinal yang terletak di ruang subarakhnoid merupakan salah satu

proteksi untuk melindungi jaringan otak dan medula spinalis terhadap trauma atau
gangguan dari luar. Pada orang dewasa volume intrakranial kurang lebih 1700 ml,
volume otak sekitar 1400 ml, volume cairan serebrospinal 52-162 ml (rata-rata 104 ml)
dan darah sekitar 150 ml. 80% dari jaringan otak terdiri dari cairan, baik ekstra sel
maupun intra sel.

Rata-rata cairan serebrospinal dibentuk sebanyak 0,35 ml/menit atau 500 ml/hari,
sedangkan total volume cairan serebrospinal berkisar 75-150 ml dalam sewaktu.
Pemeriksaan cairan serebrospinal adalah suatu tindakan yang aman, tidak mahal dan
cepat untuk menetapkan diagnosa, mengidentifikasi organisme penyebab serta dapat
untuk melakukan test sensitivitas antibiotika.

Pungsi lumbar merupakan upaya pengeluaran cairan serebrospinal dengan

memasukan jarum ke dalam ruang subarakhnoid. Test ini dilakukan untuk pemeriksaan
cairan serebrospinal, mengukur dan mengurangi tekanan cairan serebrospinal,
menentukan ada tidaknya darah pada cairan serebrospinal, untuk mendeteksi adanya
blok subarakhnoid spinal, dan untuk memberikan antibiotik intrakranial ke dalam
kanalis spinal terutama pada kasus infeksi.

Pemeriksaaan cairan serebrospinal sering digunakan untuk tujuan diagnostik pada

kondisi yang mengancam kehidupan (contohnya meningitis bacterial, atau perdarahan
subarachnoid) dan pemeriksaan CSS juga sering digunakan untuk tujuan terapi
(misalnya pada pseudomotor serebri).

1
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

A. ANATOMI DAN FISIOLOGI

Dalam membahas cairan serebrospinal ada baiknya diketahui mengenai anatomi

yang berhubungan dengan produksi dan sirkulasi cairan serebrospinal, yaitu:

 Sistem Ventrikel

Sistem ventrikel terdiri dari 2 buah ventrikel lateral, ventrikel III dan ventrikel IV.
Ventrikel lateral terdapat di bagian dalam serebrum, masing-masing ventrikel terdiri
dari 5 bagian yaitu kornu anterior, kornu posterior, kornu inferior, badan dan atrium.

Ventrikel III adalah suatu rongga sempit di garis tengah yang berbentuk corong
unilokuler, letaknya di tengah kepala, ditengah korpus kalosum dan bagian korpus
unilokuler ventrikel lateral, diatas sela tursica, kelenjar hipofisa dan otak tengah dan
diantara hemisfer serebri, thalamus dan dinding hipothalanus.

Disebelah anteropeoterior berhubungan dengan ventrikel IV melalui aquaductus

sylvii. Ventrikel IV merupakan suatu rongga berbentuk kompleks, terletak di sebelah
ventral serebrum dan dorsal dari pons dan medula oblongata

 Meningen dan ruang subarakhnoid

Meningen adalah selaput otak yang merupakan bagian dari susunan saraf yang
bersiaft non neural. Meningen terdiri dari jarningan ikat berupa membran yang
menyelubungi seluruh permukaan otak, batang otak dan medula spinalis.

Meningen terdiri dari 3 lapisan, yaitu Piamater, arakhnoid dan duramater. Piameter
merupakan selaput tipis yang melekat pada permukaan otak yang mengikuti setiap
lekukan-lekukan pada sulkus-sulkus dan fisura-fisura, juga melekat pada permukaan

2
batang otak dan medula spinalis, terus ke kaudal sampai ke ujung medula spinalis
setinggi korpus vertebra.

Arakhnoid mempunyai banyak trabekula halus yang berhubungan dengan

piameter, tetapi tidak mengikuti setiap lekukan otak. Diantara arakhnoid dan piameter
disebut ruang subrakhnoid, yang berisi cairan serebrospinal dan pembuluh-pembuluh
darah. Karena arakhnoid tidak mengikuti lekukan-lekukan otak, maka di beberapa
tempat ruang subarakhnoid melebar yang disebut sisterna. Yang paling besar adalah
siterna magna, terletak diantara bagian inferior serebelum danme oblongata. Lainnya
adalah sisterna pontis dipermukaan ventral pons, sisterna interpedunkularis di
permukaan venttralmesensefalon, sisterna siasmatis di depan lamina terminalis.

Pada sudut antara serebelum dan lamina quadri gemina terdapat sisterna vena
magna serebri. Sisterna ini berhubungan dengan sisterna interpedunkularis melalui
sisterna ambiens. Ruang subarakhnoid spinal yang merupakan lanjutan dari sisterna
magna dan sisterna pontis merupakan selubung dari medula spinalis sampai setinggi
S2. Ruang subarakhnoid dibawah L2 dinamakan sakus atau teka lumbalis, tempat
dimana cairan serebrospinal diambil pada waktu pungsi lumbal.

Durameter terdiri dari lapisan luar durameter dan lapisan dalam durameter. Lapisan
luar dirameter di daerah kepala menjadi satu dengan periosteum tulang tengkorak dan
berhubungan erat dengan endosteumnya.

 Ruang Epidural

Diantara lapisan luar dura dan tulang tengkorak terdapat jaringan ikat yang
mengandung kapiler-kapiler halus yang mengisi suatu ruangan disebut ruang epidural.

 Ruang Subdural

Diantara lapisan dalam durameter dan arakhnoid yang mengandung sedikit cairan,
mengisi suatu ruang disebut ruang subdural. Pembentukan, Sirkulasi dan Absorpsi

3
Cairan Serebrospinal (CSS). Cairan serebrospinal (CSS) dibentuk terutama oleh
pleksus khoroideus, dimana sejumlah pembuluh darah kapiler dikelilingi oleh epitel
kuboid/kolumner yang menutupi stroma di bagian tengah dan merupakan modifikasi
dari sel ependim, yang menonjol ke ventrikel. Pleksus khoroideus membentuk lobul-
lobul dan membentuk seperti daun pakis yang ditutupi oleh mikrovili dan silia. Tapi
sel epitel kuboid berhubungan satu sama lain dengan tigth junction pada sisi aspeks,
dasar sel epitel kuboid terdapat membran basalis dengan ruang stroma diantaranya.
Ditengah villus terdapat endotel yang menjorok ke dalam (kapiler fenestrata). Inilah
yang disebut sawar darah LCS.

Gambar 1. Anatomi Lapisan Menings

4
B. DEFINISI

Lumbal puncture adalah upaya pengeluaran cairan serebrospinal dengan

memasukan jarum ke dalam ruang subarakhnoid. Test ini dilakukan untuk
pemeriksaan cairan serebrospinali, mengukur dan mengurangi tekanan cairan
serebrospinal, menentukan ada tidaknya darah pada cairan serebrospinal, untuk
mendeteksi adanya blok subarakhnoid spinal, dan untuk memberikan antibiotic
intrathekal ke dalam kanalis spinal terutama kasus infeksi.1

C. INDIKASI1
1. Meningitis bacterial / TBC.
2. Perdarahan subarahnoid.
3. Febris (Kaku kuduk) dengan kesadaran menurun (sebab tak jelas).
4. encepahilitis atau tumor malignan.
5. Tumor mielum : sebelum dan sesudah mielografi / caudiografi.
6. Sindroma GuillainBarre (bila perlu diulang-ulang + satu minggu).
7. Kelumpuhan yang tidak jelas penyebabnya.
8. Untuk mengidentifikasi adanya darah dalam CSS akibat trauma ataudicurigai
adanya perdarahan subarachnoid.
9. Kejang
10. Paresis atau paralisis termasuk paresis Nervus VI
11. Ubun – ubun besar menonjol

a.Untuk diagnostik
1) Kecurigaan meningitis
2) Kecurigaan perdarahan sub arachnoid
3) Pemberian media kontras pada pemeriksaan myelografi
4) Evaluasi hasil pengobatan
b.Untuk Therapi
1) Pemberian obat anti neoplastik atau anti mikroba intra tekal

5
 2) Pemberian anesthesi spinal
3) Mengurangi atau menurunkan tekanan CSF

Pungsi lumbal juga dilakukan pada demam yang tidak diketahui sebabnya dan
pada pasien dengan proses degeneratif. Pungsi lumbal sebagai pengobatan dilakukan
pada meningitis kronis yang disebabkan oleh limfoma dan sarkoidosis. Cairan
serebrospinal dikeluarkan perlahan-lahan untuk mengurangi rasa sakit kepala dan sakit
pinggang. Pungsi lumbal berulang-ulang juga dilakukan pada tekanan intrakranial
meninggi jinak (beningn intracranial hypertension), pungsi lumbal juga dilakukan
untuk memasukkan obat-obat tertentu

D. KONTRAINDIKASI
Kontraindikasi mutlak pungsi lumbal adalah pada syok, infeksi di daerah sekitar
tempat pungsi, tekanan intrakranial meninggi yang disebabkan oleh adanya proses
desak ruang dalam otak (space occupaying lesion) dan pada kelainan pembekuan yang
belum diobati. Pada tekanan intrakranial meninggi yang diduga karena infeksi
(meningitis) bukan kontraindikasi tetapi harus dilakukan dengan hati-hati.1

E. PERSIAPAN ALAT PUNGSI LUMBAL

 Jarum LP nomor 22G ( 1-2 buah).
 Larutan disenfektan (betadine & alkohol 70 %).
 Kain penutup (dock) steril berlubang (kalau ada ).
 Sarung tangan steril.
 Reagen Nonne – pandy dalam tabung khusus.
 Botol bersih dan kering (2 - 3 buah).
 Kasa steril, lidi kapas steril dan plester.
 Bila ada Lidocain / xylocain 2 %.

6
  Dexametason / adrenalin ½ ampul5

F. PROSEDUR PUNGSI LUMBAL

Terdapat dua posisi yang bisa dilakukan:
1. berbaring ke kiri (terutama pada bayi muda)
2. posisi duduk (terutama pada anak umur lebih tua).

Lumbal Pungsi dengan posisi berbaring ke kiri:2

 Gunakan alas tidur yang keras. Baringkan anak ke sisi kiri hingga kolumna
vertebralis sejajar dengan permukaan dan sumbu transversal tubuh dalam
posisi tegak.
 Seorang asisten harus memfleksi punggung anak, tarik lutut ke arah dada dan
pegang anak pada bagian atas punggung antara bahu dan pantat hingga
punggung anak fleksi. Pegang erat anak dalam posisi ini. Pastikan jalan udara
tidak terganggu dan anak dapat bernapas dengan normal. Hati-hati bila
memegang bayi muda. Jangan memegang leher bayi muda, atau memfleksi
lehernya karena dapat mengakibatkan terganggunya jalan napas.
 Cek petunjuk anatomi
Tentukan ruang antara VL-3 dan VL-4 atau antara VL-4 dan VL-5. (VL-3
berada pada pertemuan garis antar krista iliaka dan vertebra).
 Siapkan lokasi LP
o Lakukan teknik antiseptik. Gosok dan bersihkan tangan dan gunakan
sarung tangan steril
o Bersihkan kulit daerah tindakan dengan larutan antiseptik
o Kain steril dapat digunakan
o Pada anak yang lebih besar yang sadar, beri anestesi lokal (1%
lignokain) infiltrasikan ke kulit sekitar tempat tindakan.

7
 Gambar 2. Posisi Lumbal pungsi

 Lakukan Lumbal Pungsi2

 Gunakan jarum LP berkawat (stylet), ukuran 22G untuk bayi muda, 20G
untuk bayi yang lebih tua dan anak; jika tidak tersedia, dapat digunakan
jarum hipodermik. Masukkan jarum ke tengah daerah intervertebra dan
arahkan jarum ke umbilikus.
 Dorong jarum pelan-pelan. Jarum akan masuk dengan mudah hingga
mencapai ligamen di antara prosesus spinalis vertebralis. Berikan
tekanan lebih kuat untuk menembus ligamen ini, sedikit tahanan akan
dirasakan saat duramater ditembus. Pada bayi muda, tahanan ini tidak
selalu dapat dirasakan, jadi dorong jarum perlahan dan sangat hati-hati.

8
  Tarik kawatnya (stylet), dan tetesan CSS akan keluar. Jika tidak ada
CSS yang keluar, kawat dapat dimasukkan kembali dan jarum didorong
ke depan pelan-pelan.
 Ambil contoh 0.5–1 ml CSS dan tuangkan ke wadah steril.
 Bila selesai, tarik jarum dan kawat dan tekan tempat tusukan beberapa
detik. Tutup bekas tusukan dengan kasa steril.

Jika jarum ditusukkan terlalu dalam dapat merusak vena yang akan menimbulkan
luka traumatik dan CSS berdarah. Jarum harus segera ditarik keluar dan prosedur
diulang kembali pada daerah yang lain.

G. CARA PENILAIAN
Cara penilainnya adalah sebagai berikut:3
( - ): Cincin putih tidak dijumpai
(+) : Cincin putih sangat tipis dilihat dengan latar belakang hitam dan bila dikocok tetap
putih
(++) : Cincin putih sangat jelas dan bila dikocok cairan menjadi opolecement
(berkabut)
(+++): Cincin putih jelas dan bila dikocok cairan menjadi keruh
( ++++ ): Cincin putih sangat jelas dan bila dikocok cairan menjadi sangat keruh
Untuk test pandi bertujuan untuk mengetahui apakah ada peningkatan globulin dan
albumin, prinsipnya adalah protein mengendap pada larutan jenuh fenol dalam air.
caranya adalah isilah tabung gelas arloji dengan 1 cc cairan reagen pandi kemudian
teteskan 1 tetes cairan CSF, perhatikan reaksi yang terjadi apakah ada kekeruhan

H. MENINGITIS BAKTERIAL3
1. Darah perifer lengkap dan kultur darah. Pemeriksaan gula darah dan elektrolit jika
ada indikasi.

9
2. Pungsi lumbal sangat penting untuk menegakkan diagnosis dan menentukan
etiologi :
a) Didapatkan cairan keruh atau opalesens dengan Nonne (-)/(+) dan Pandy
(+)/(++).
b) Jumlah sel 100-10.000/m3 dengan hitung jenis predominan polimorfonuklear,
protein 200-500 mg/dl, glukosa <40 mg/dl. Pada stadium dini jumlah sel
dapat normal dengan predominan limfosit.
c) Apabila telah mendapat antibiotik sebelumnya, gambaran LCS dapat tidak
spesifik.
3. Pada kasus berat, pungsi lumbal sebaiknya ditunda dan tetap diberikan pemberian
antibiotik empirik (penundaan 2-3 hari tidak mengubah nilai diagnostik kecuali
identifikasi kuman, itupun jika antibiotiknya senstitif)
4. Jika memang kuat dugaan kearah meningitis, meskipun terdapat tanda-tanda
peningkatan tekanan intracranial, pungsi lumbal masih dapat dilakukan asalkan
berhati-hati. Pemakaian jarum spinal dapat meminimalkan komplikasi terjadinya
herniasi.
5. Kontraindikasi mutlak pungsi lumbal hanya jika ditemukan tanda dan gejala
peningkatan tekanan intracranial oleh karena lesi desak ruang.
6. Pemeriksaan CT-Scan dengan kontras atau MRI kepala (pada kasus berat atau
curiga ada komplikasi seperti empiema subdural, hidrosefalus dan abses otak)
7. Pada pemeriksaan elektroensefalografi dapat ditemukan perlambatan umum

I. MENINGITIS TUBERKUOSIS3
Pemeriksaan meliputi darah perifer lengkap, laju endap darah, dan gula darah.
Leukosit darah tepi sering meningkat (10.000-20.000 sel/mm3). Sering ditemukan
hiponatremia dan hipokloremia karena sekresi antidiuretik hormon yang tidak
adekuat.
Pungsi lumbal :
1. Liquor serebrospinal (LCS) jernih, cloudy atau xantokrom

10
2. Jumlah sel meningkat antara 10-250 sel/mm3 dan jarang melebihi 500 sel/mm3
3. Hitung jenis predominan sel limfosit walaupun pada stadium awal dapat
dominan polimorfonuklear.
4. Protein meningkat di atas 100 mg/dl sedangkan glukosa menurun dibawah 35
mg/dl, rasio glukosa LCS dan darah dibawah normal
5. Pemeriksaan BTA (basil tahan asam) dan kultur M.Tbc tetap dilakukan
6. Jika hasil pemeriksaan LCS yang pertama meragukan, pungsi lumbal ulangan
dapat memperkuat diagnosis dengan interval 2 minggu.

Pemeriksaan Polymerase Chain Reaction (PCR), enzyme-linked immunosorbent

assay (ELISA) dan Latex particle agglutination dapat mendeteksi
kuman Mycobacterium di cairan serebrospinal (bila memungkinkan). Pemeriksaan
pencitraan CT-Scan atau MRI kepala dengan kontras dapat menunjukkan lesi parenkim
pada daerah basal otak, infark, tuberkuloma, maupun hidrosefalus. Foto rontgen dada
dapat menunjukkan gambaran penyakit Tuberkulosis, Uji Tuberkulin dapat
mendukung diagnosis, Elektroensefalografi (EEG) dikerjakan jika memungkinkan
dapat menunjukkan perlambatan gelombang irama dasar

J. MENINGITIS VIRAL3
Pemeriksaan hematologi dan kimia harus dilakukan, Pemeriksaan LCS merupakan
pemeriksaan yang penting dalam pemeriksaan penyebab meningitis. CT Scan harus
dilakukan pada kasus yang berkaitan dengan tanda neurologis abnormal untuk
menyingkirkan lesi intrakranial atau hidrosefalus obstruktif sebelum pungsi lumbal
(LP). Kultur LCSD tetap kriteria standar pada pemeriksaan bakteri atau piogendari
meningitis aseptic. Lagi-lagi, pasien yang tertangani sebagian dari meningitis bakteri
dapat timbul dengan pewarnaan gram negative dan maka timbul aseptic. Hal berikut
ini merupakan karakteristik LCS yang digunakan untuk mendukung diagnosis
meningitis viral:

11
 Sel: Pleocytosis dengan hitung WBC pada kisaran 50 hingga >1000x 109/L darah
telah dilaporkan pada meningitis virus, Sel mononuclear predominan merupakan
aturannya, tetapi PMN dapat merupakan sel utama pada 12-24 jam pertama; hitung sel
biasanya kemudian didominasi oleh limfosit pada pola LCS klasik meningitis viral. Hal
ini menolong untuk membedakan meningitis bakterial dari viral, dimana mempunyai
lebih tinggi hitung sel dan predominan PMN pada sel pada perbedaan sel.
Protein: Kadar protein LCS biasanya sedikit meningkat, tetapi dapat bervariasi dari
normal hingga setinggi 200 mg/dL.
Studi Pencitraan : Pencitraan untuk kecurigaan meningitis viral dan ensefalitis
dapat termasuk CT Scan kepala dengan dan tanpa kontras, atau MRI otak dengan
gadolinium. CT scan dengan contrast menolong dalam menyingkirkan patologi
intrakranial. Scan contrast harus didapatkan untuk mengevaluasi untuk penambahan
sepanjang mening dan untuk menyingkirkan cerebritis, abses intrakranial, empyema
subdural, atau lesi lain. Secara alternative, dan jika tersedia, MRI otak dengan
gadolinium dapat dilakukan. MRI dengan contrast merupakan standar kriteria pada
memvisualisasikan patologi intrakranial pada encephalitis viral. HSV-1 lebih sering
mempengaruhi basal frontal dan lobus temporal dengan gambaran sering lesi bilateral
yang difus

K. MENINGITIS JAMUR3
Selain gejala klinis, sangat penting dilakukan pemeriksaan radiologis paru-paru dan
organ lainnya, skin test, antibodi serum dan pemeriksaan cairan serebrospinal. Isolasi
kuman dari lesi dan cairan serebrospinal merupakan pembantu diagnostik yang
penting. Pada meningitis, perlu dilakukan pemeriksaan CT scan dan MRI. Perubahan
cairan serebrospinal pada meningitis jamur seperti pada meningitis tuberkulosis.
Tekanan meningikat bervariasi, pleiositosis moderat, biasanya kurang adri 1000
sel/mm3, dengan predominan limfosit. Kecuali pada kasus yang akut, sel dapat
meningkat lebih dari 1000mm3 dengan predominan polimorfonuklear. Glukosa bisanya

12
agak menurun (subnormal) dan protein meningkat kadang-kadang sampai pada kadar
yang sangat tinggi.

G. KARAKTERISTIK PUNGSI LUMBAL3

The Evaluation Normal Findings What abnormal findings may

indicate
Pressure Less than 200cm H2O tumors, hydrocephalus,
intracranial bleeding
Color Clear and colorless Cloudy-bacteria, WBCs
Red-tinged--subarachnoid
bleeding
Blood None Cerebral hemorrhage or
Traumatic tap (inadvertant
rupturing a blood vessel )
Cells No Red blood cells, Red blood cells--an indication of
<5 lymphocytes/mm2 the amount of blood
within the spinal canal,
White blood cells--cerebral
abcess, bacterial
meningitis, viral meningitis,
tubercular meningitis,
encephalitis
Culture & No organisms present Bacterial or fungal infection
Sensitivity
Protein 15 - 45 mg/dl Meningitis, encephalitis, myelitis,
up to 70mg/dl for tumors,
elderly and children inflammatory processes
Glucose 50 - 75 mg/dl Meningitis, neoplasm
or 60 to 70% of blood
glucose level
Chloride 700 - 750 mg/dl Meningeal infections, tubercular
(not routinely
meningitis
evaluated)

13
Lactic <2.0 - 7.2 U/ml Bacterial meningitis, inflammation
dehydrogenase
Lactic acid 10 - 25 mg/dl Bacterial or fungal meningitis
Cytology No malignant cells Tumors of brain or spinal cord
Glutamine 6 - 15 mg/dl Hepatic encephalopathy,
Reye's syndrome

14
H. KEUNTUNGAN
Lumbal pungsi sangat penting untuk alat diagnosa. Prosedur ini memungkinkan
melihat bagian dalam seputar medulla spinalis, yang mana memberikan pandangan
pada fungsi otak juga. Prosedur ini relative mudah untuk dilaksanakan dan tidak begitu
mahal. Dokter yang berpengalaman, LP akan menurunkan angka komplikasi. Ia akan
melakukannya dengan cepat dan dilaksanakan di tempat tidur pasien

15
 DAFTAR PUSTAKA

1. Weiner H, Levitt L. 2008. Buku Saku Neurologi edisi ke 5. Jakarta: EGC

2. WHO.2009. Buku Saku Pelayanan Kesehatan Anak di Rumah Sakit. Jakarta
3. Brunner and Suddarth’s. 1999. Medical Surgical Nursing. 9th Edition. Lippincot :
Philadelphia.DAF

16