FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS PASIEN
Nama (inisial) :
Usia/ tanggal :
Jenis kelamin :
Alamat :

Suku/ bangsa :
Status pernikahan :
Agama/ keyakinan :
Perkerjaan/ sumber penghasilan :
Diagnosa medik :
No. Medikal Record :
Tanggal masuk :
Tangggal pengkajian :

B. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama :
Usia :
Jenis kelamin :
Pekerjaan/ sumber penghasilan :
HUbungan dengan klien :

C. KELUHAN UTAMA
D. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat kesehatan sekarang :

2. Riwayat kesehatan lalu :

3. Riwayat kesehatan keluarga :

E. RIWAYAT PSIKOSOSIAL

F. RIWAYAT SPIRITUAL

G. POLA AKTIVITAS SEHARI HARI

NO Aktivitas Sebelum sakit Selama sakit

1 Pola Nutrisi
a. Makan
b. Minum
2 Pola Eliminasi
a. BAK
 b. BAB

3 Istirahat/ Tidur
a. Siang
b. Malam
4 Pola Higiene
a. Mandi
b. Ganti baju
c. Oral Hygiene
5 Aktivitas/ Mobilitas
fisik

6 Komunikasi

H. PEMERIKSAAN FISIK
1. Kesadaran Umum :
Kesadaran :
TD : mmHg Nadi : x/ menit
Suhu : RR : x/ menit
TB : BB :
2. Kepala :
3. Rambut :
4. Mata :
5. Muka :
6. Telinga :
7. Hidung :
8. Mulut :
9. Gigi :
10. Lidah :
11. Tenggorokan :
12. Leher :
13. Dada ;
 14. Abdomen :
15. Genital :
16. Integumen :
17. Ekstremitas :
18. Persyaratan :
a. Gangguan syaraf kranial :

b. Refleks patologis : babinski ( ) ,kerning ( ) ,laseque ( ) ,brudzinski ( )

c. Kekuatan otot :

I. PEMERIKSAAN PENUNJANG

J. TERAPI
 II. ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

(SUBJEKTIF DAN OBJEKTIF) KEPERAWATAN
III. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan diurutkan berdasarkan prioritas masalah dan waktu munculnya

diagnosa keperawatan.

1. ..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................

2. ..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................

3. ..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................

4. ..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................

5. ..........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................

6. Dst.
 IV.RENCANA KEPERAWATAN
Diagnosa
No Tujuan Intervensi Rasional
Keperawatan
 V. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
No Waktu No.
Implementasi Evaluasi/Respon TTD
(tanggal dan waktu) Dx
 VI.CATATAN PERKEPMBANGAN

No Waktu No.
Catatan Perkembangan TTD
(tanggal dan jam) Dx
No Waktu No. Catatan Perkembangan TTD
(tanggal dan jam) Dx
NO DATA ETIOLOGI MASALAH
(SUBJEKTIF DAN OBJEKTIF) KEPERAWATAN
 Diagnosa
No Tujuan Intervensi Rasional
Keperawatan
No Waktu No.
Implementasi Evaluasi/Respon TTD
(tanggal dan waktu) Dx