RS.

ADVENT PELAKSANAAN SIGN IN

BANDUNG

No. Dokumen : No. Revisi Halaman

036/2.4/IX/2018 - 1 dari 2

DitetapkanOleh
Direktur
StandarProsedur Tanggalterbit :
Operasional Oktober 2018
Dr.dr.Roy David Sarumpaet,SpTHT-KL
NIK.01131530

PENGERTIAN Fase sebelum dilakukan induksi anestesi, dimana dokter anestesi atau
perawat anestesi secara verbal memeriksa identitas pasien sudah benar,
prosedur dan sisi operasi benar, sisi yang akan dioperasi telah ditandai,
persetujuan operasi sudah lengkap, mesin anestesi dan oksimeter pulse
berfungsi baik. Koordinator juga akan mengkonfirmasi apakah pasien
ada risiko kehilangan darah, kesulitan jalan napas, dan reaksi alergi
(Cavoukian, 2009)
TUJUAN 1. Memeriksa identitas pasien apakah sudah sesuai dan benar.
2. Memeriksa prosedur dan sisi operasi apakah sudah benar
3. Memeriksa sisi yang akan dioperasi apakah sudah ditandai
4. Memeriksa persetujuan operasi apakah sudah lengkap
5. Memeriksa mesin anestesi apakah berfungsi baik
6. Mengkonfirmasi pasien untuk risiko kehilangan darah
7. Mengkonfirmasi pasien apakah ada kesulitan di jalan napas
8. Mengkonfirmasi pasien apakah ada reaksi alergi
KEBIJAKAN PELAYANAN BEDAH di RUMAH SAKIT ADVENT BANDUNG
No. 416/2.4/IX/2018 Tentang: PELAKSANAAN SURGICAL
SAFETY CHEK LIST yaitu Pelaksanaan Sign In
PROSEDUR 1. Pasien dipindahkan dari stretcher ke tempat tidur operasi di
ruangan operasi
2. Sebelum dilakukan induksi, dokter anestesi melakukan
pemeriksaan dan konfirmasi (ceklist) bersama perawat anestesi
dengan memperhatikan yaitu:
a. Identitas dan gelang pasien, nama operasi, lokasi operasi,
inform concent, nama dokter bedah dan anestesi sudah sesuai
b. Cek mesin anestesi dan obat-obatan anestesi.
c. Menanyakan riwayat alergi pada pasien ada / tidak
d. Menanyakan riwayat asma ada/ tidak
 RS. ADVENT PELAKSANAAN SIGN IN
BANDUNG

No. Dokumen : No. Revisi Halaman

036/.2.4/IX/2018 - 2 dari 2

e. Memeriksa adanya risiko kehilangan darah

f. Mengkonfirmasi apakah IV sudah terpasang
3. Pengisian tanggal dan waktu dilakukan sign in.
4. Tanda tangan perawat dan dokter anestesi

UNIT TERKAIT 1. Instalasi kamar operasi

2. Ruang VK Obgyn
3. Ruang Intensive Care
4. Poli gigi