I.

KUISIONER SURVEI KEPUASAN MASYARAKAT (SKM ) Diisi

Oleh
(Lingkari kode angka sesuai jawaban masyarakat/responden) Petugas

Tanggal survei ………….. Umur : ............... tahun

1. 08.00 -12.00
Jam survei 2. 13.00 – 20.00

Jenis Kelamin 1. Laki-laki 2. Perempuan

1. SD Kebawah 4. D1-D3-D4
Pendidikan
2. SLTP 5. S-1
Terakhir
3. SLTA 6. S-2 ke Atas

Pekerjaan 1. PNS 3. POLRI 5. WIRAUSAHA

Utama 2. TNI 4. SWASTA 6. LAINNYA

KUISIONER SURVEI KEPUASAN MASYARAKAT (SKM )

UPT. PUSKESMAS KUTA II KABUPATEN BADUNG

UMUR : .............. TAHUN

TGL SURVEI : ..........

P *) P *)
1. Bagaimana pendapat Saudara tentang 6.Bagaimana pendapat Saudara tentang
kesesuaian persyaratan pelayanan dengan kompetensi / kemampuan petugas dalam
jenis pelayanannya. 1 memberikan pelayanan. 1
a. Tidak sesuai. 2 a. Tidak kompeten. 2
b. Kurang sesuai. 3 b. Kurang kompeten. 3
c. Sesuai. 4 c. Kompeten. 4
d. Sangat sesuai. d. Sangat kompeten.
2. Bagaimana pemahaman Saudara tentang 7.Bagaimana pendapat Saudara tentang prilaku
kemudahan prosedur pelayanan di unit ini. petugas dalam pelayanan terkait
a. Tidak mudah. 1 kesopanan dan keramahan. 1
b. Kurang mudah. 2 a. Tidak sopan dan ramah. 2
c. Mudah. 3 b. Kurang sopan dan ramah. 3
d. Sangat mudah. 4 c. Sopan dan ramah. 4
d. Sangat sopan dan ramah.
3. Bagaimana pendapat Saudara tentang 8. Bagaimana pendapat Saudara tentang
kecepatan waktu dalam pemberian kualitas sarana dan prasarana
pelayanan. 1 a. Buruk 1
a. Tidak cepat. 2 b. Cukup 2
b. Kurang cepat. 3 c. Baik 3
c. Cepat. 4 d. sangat baik 4
d. Sangat cepat.
4.Bagaimana pendapat Saudara tentang 9.Bagaimana pendapat Saudara tentang
kewajaran biaya / tarif dalam pelayanan. Penanganan Pengaduan pengguna layanan
a. Sangat mahal 1 a. Tidak ada
b. Cukup mahal 2 b. Ada tetapi tidak berfungsi 1
c. Murah 3 c. Berfungsi kurang maksimal 2
d. Gratis 4 d. Dikelola dengan baik 3
4
5.Bagaimana pendapat Saudara tentang
kesesuaian produk pelayanan antara yang
tercantum dalam standar pelayanan dengan 1
hasil yang diberikan 2
a. Tidak sesuai. 3
b. Kurang sesuai. 4
c. Sesuai.
d. Sangat sesuai.