KUISIONER SURVEI KEPUASAN MASYARAKAT (SKM)

PADA UNIT LAYANAN UPT PUSKESMAS KUTA II KABUPATEN BADUNG

Tanggal survei : Jam survei :

I PROFIL RESPONDEN

Jenis Kelamin : L P
Pendidikan : SD SMP SMA S1
Pekerjaan : PNS TNI POLRI SWASTA
LAINYA.............(sebutkan)

Jenis Layanan Yang Diterima : ...........................(misal : KTP, Akta, Sertifikat, Poli Umum, dll)
RAKAT (SKM)
KABUPATEN BADUNG

08.00 - 12.00 *

13.00 - 17.00 *

S2 S3
WIRAUSAHA

fikat, Poli Umum, dll)

 KUISIONER SURVEI KEPUASAN MASYARAKAT (SKM)
PADA UNIT LAYANAN UPT PUSKESMAS KUTA II KABUPATEN BADUNG

Tanggal survei : Jam survei 08.00 - 14.00

14.00 - 20.00 *

I. PROFIL RESPONDEN

Jenis Kelamin : Lk Pr

Pendidikan : SD SMP SMA S1 S2 S3

Pekerjaan : PNS TNI Polri Swasta Wirausaha Lainnya

Jenis layanan : Poli Umum Poli KIA Laboratorium Loket

: Poli Gigi Poli Asoka Farmasi

II. PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN

(Lingkari kode huruf sesuai jawaban responden)
P*) P*)
1 6
Bagaimana pendapat saudara tentang Bagaimanana pendapat saudara tentang
kesesuaian persyaratan pelayanan kompetensi/kemampuan petugas dalam
dengan jenis pelayanannya memberikan pelayanan
a. Tidak sesuai 1 a. Tidak kompeten 1
b. Kurang sesuai 2 b. Kurang kompeten 2
c. Sesuai 3 c. Kompeten 3
d. Sangat sesuai 4 d. Sangat kompeten 4

2 Bagaimana pemahaman saudara tentang 7 Bagaimana pendapat saudara perilaku

kemudahan prosedur pelayanan di unit petugas dalam pelayanan terkait dengan
ini kesopanan dan keramahan
a. Tidak mudah 1 a. Tidak sopan/ Tidak ramah 1
b. Kurang mudah 2 b. Kurang sopan/Kurang ramah 2
c. Mudah 3 c. Sopan dan ramah 3
d. Sangat mudah 4 d. Sangat sopan dan ramah 4
Bagaimana pendapat saudara tentang
3 kecepatan waktu dalam pemberian 8 Bagaimana pendapat saudara tentang
pelayanan kualitas sarana dan prasarana
a. Tidak cepat 1 a. Buruk 1
b. Kurang cepat 2 b. Cukup 2
c. Cepat 3 c. Baik 3
d. Sangat cepat 4 d. Sangat baik 4

4 Bagaimana pendapat saudara tentang 9 Bagaimana pendapat saudara tentang

kewajaaaran biaya /tarif dalam penanganan pengaduan pengguna
pelayanan layanan
a. Sangat mahal 1 a. Tidak ada 1
b. Cukup mahal 2 b. Ada tetapi tidak berfungsi 2
c. Mahal 3 c. Berfungsi kurang maksimal 3
d. Tidak Mahal 4 d. Dikelola dengan baik 4
Bagaimana pendapat saudara tentang
5 kesesuaian produk pelayanan yang
tercantum dalam standar pelayanan
denga hasil yang diberikan
a. Tidak sesuai 1
b. Kurang sesuai 2
c. Sesuai 3
d. Sangat sesuai 4
Lainnya
PENGOLAHAN DATA SURVEI KEPUASAN MASYARAKAT PER RESPONDEN DAN PER UNSUR PELAYANAN

NO
RESP NILAI UNSUR PELAYANAN
ONDE
N
U1 U2 U3 U4 U5 U6 U7 U8 U9
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 4 4 4 4 4 4 4 4 4
2 3 3 4 4 4 4 4 4 4
3 3 3 3 4 4 4 3 4 4
4 3 3 3 4 4 3 3 3 3
5 3 3 3 4 3 3 3 3 4
6 3 3 3 4 3 3 3 3 4
7 3 4 4 4 4 3 3 3 3
8 3 3 4 4 4 3 3 3 4
9 4 3 4 4 4 4 3 3 3
10 3 3 3 4 4 3 4 4 4
11 3 3 4 4 3 3 4 4 4
12 4 3 2 4 3 4 3 3 4
13 3 3 2 4 3 3 3 3 4
14 3 3 3 4 3 3 3 3 4
15 3 3 3 4 3 3 3 3 4
16 3 3 4 3 3 3 3 3 4
17 3 3 3 4 4 3 3 4 4
18 3 3 3 4 4 3 3 4 4
19 3 3 4 4 4 3 3 3 4
20 3 3 3 4 4 4 3 3 4
21 3 3 3 4 3 3 2 3 4
22 3 3 3 4 4 3 3 3 4
23 3 3 3 4 3 3 3 3 4
24 3 3 3 4 3 3 3 3 4
25 3 3 3 4 3 3 3 4 4
∑
Nilai/
unsur
NRR/
unsur

NRR/
tertim
bang
IKM Unit pelayanan

Keterangan No Unsur Pelayanan

U1-U9 : Unsu U1 Persyaratan
NRR : Nilai Rata Rata U2 Prosedur
IKM : Indeks Kepuasan Masyarakat U3 Waktu Pelayanan
.*) : Jumlah NRR IKM Tertimbang U4 Biaya Tarif
..*) : Jumlah NRR Tertimbang x 25 U5 Produk layanan
NRR/unsur : Jumlah Nilai Per Unsur dibagi
jumlah kuisioner yang terisi U6 Kompetensi Pelaksana
NRR tertimbang : NRR per unsur x 0.111 per unsur U7 Perilaku pelaksana
U8 Penanganan pengaduan
saran dan masukan
IKM unit pelayanan U9 Sarana dan Prasarana
Mutu pelayanan
A. Sangat Baik : 88.31 - 100.00
B. Baik : 76.61 - 88.30
C. Kurang Baik : 65.00 - 76.60
D. Tidak Baik : 25.00 - 64.99
 INDEKS KEPUASAN MASYARAKAT (IKM)
UPT PUSKESMAS KUTA II
SEMESTER I TAHUN 2018

NILAI IKM NAMA LAYANAN :

RESPONDEN
JUMLAH :

83
JENIS KELAMIN : L Orang P Orang
PENDIDIKAN : SD Orang
SMP Orang
SMA Orang
S1 Orang
S2 Orang
Periode Survei

TERIMAKASIH ATAS PENILAIAN YANG TELAH ANDA BERIKAN MASUKAN ANDA SANGAT
BERMANFAAT UNTUK KEMAJUAN UNIT KAMI AGAR TERUS MEMPERBAIKI DAN MENINGKATKAN
KUALITAS PELAYANAN BAGI MASYARAKAT