ANAK LAMPIRAN 1.

b
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL
Banda Aceh, ………………………………………………..
Kepada
Yth. Kepala Badan Kepegawaian dan Pengembangan
Sumber Daya Manusia Kota Banda Aceh
di -
Banda Aceh

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama NIP
Jabatan Masa Kerja
Unit Kerja

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL**

1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

IV. LAMANYA CUTI

Selama (hari/bulan/tahun)* mulai tanggal s/d

V. CATATAN CUTI***
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP
Hormat Saya,

(…..…………………………………….. )
NIP. ……………………………………..

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

(………………………………….)
NIP.
VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**
DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

(………………………………….)
NIP.
Catatan:
* Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang (√)
*** diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
**** diberi tanda centang dan alasannya.
N = Cuti Tahun berjalan
N-1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa cuti 2 tahun sebelumnya
…………..

mbangan

….. )
……..

ETUJUI****
Atasan Langsung

…………………………….)

ETUJUI****

Kepala Dinas

…………………………….)
 ANAK LAMPIRAN 1.b
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Banda Aceh, 5 Februari 2018

Kepada
Yth. Kepala Badan Kepegawaian dan Pengembangan
Sumber Daya Manusia Kota Banda Aceh
di -
Banda Aceh

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama dr. Safriati, M. Kes NIP 19670511 199903 2 002
Jabatan Kabid SDK Masa Kerja
Unit Kerja

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL**

1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan
Negara
III. ALASAN CUTI
Sakit

IV. LAMANYA CUTI

Selama 12 hari mulai tanggal 22 Januari 2018 s/d 2 Februari 2018
V. CATATAN CUTI***
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA
VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI
TELP
Hormat Saya,

(dr. Safriati, M. Kes)

NIP. 19670703 1988032 002

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

(dr. Warqah Helmi)

NIP. 19611128 198901 1 001

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

(dr. Warqah Helmi)

NIP. 19611128 198901 1 001
Catatan:
* Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang (√)
*** diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
**** diberi tanda centang dan alasannya.
N = Cuti Tahun berjalan
N-1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa cuti 2 tahun sebelumnya
 ANAK LAMPIRAN 1.b
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Banda Aceh, 23 Juli 2018

Kepada
Yth. Kepala UPTD Puskesmas Jeulingke
Kecamatan Syiah Kuala Banda Aceh
di -
Banda Aceh
FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI
I. DATA PEGAWAI
Nama Merry Feronika NIP 19890516 201705 2 005
Jabatan Bidan Masa Kerja 1 tahun 1 bulan
Unit Kerja UPTD Puskesms Jeulingke
II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL**
1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan ü
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

Melahirkan

IV. LAMANYA CUTI

Selama 3 bulan mulai tanggal 15 September 2018 s/d 13 Desember 2018

V. CATATAN CUTI***
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 4. CUTI MELAHIRKAN ü
N-1 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP 085277716162
Hormat Saya,
Jl. Mongonsidi Kelurahan Bangetayu Kulon
Kecamatan Genuk Semarang Merry Feronika
19890516 201705 2 005

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****
ü

(drg. Juwairiyah Nst, M. Kes)

NIP. 19690729 199803 2 007

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****
ü

(dr. Warqah Helmi)

NIP. 19611128 198901 1 001
Catatan:
* Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang (√)
*** diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
**** diberi tanda centang dan alasannya.
N = Cuti Tahun berjalan
N-1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa cuti 2 tahun sebelumnya
6 201705 2 005
bulan

13 Desember 2018

Saya,

onika
1705 2 005

TIDAK DISETUJUI****

(drg. Juwairiyah Nst, M. Kes)

NIP. 19690729 199803 2 007

TIDAK DISETUJUI****

(dr. Warqah Helmi)

NIP. 19611128 198901 1 001
 ANAK LAMPIRAN 1.b
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Banda Aceh, 27 Oktober 2018

Kepada
Yth. Kepala Badan Kepegawaian dan Pengembangan
Sumber Daya Manusia Kota Banda Aceh
di -
Banda Aceh
FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI
I. DATA PEGAWAI
Nama Sri Syahrawati, SKM NIP 19740624 199303 2 001
Jabatan Bidan Penyelia Masa Kerja 20 Tahun 1 Bulan
Unit Kerja UPTD Puskesms Jeulingke
II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL**
1. Cuti Tahunan ü 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan
Negara
III. ALASAN CUTI
Cuti Tahunan

IV. LAMANYA CUTI

Selama 6 hari mulai tanggal 29 Oktober 2018 s/d 05 November 2018

V. CATATAN CUTI***
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 6 Tahun 2018 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP 085260504731
Hormat Saya,

Desa Blang Krueng Kecamatan Baitussalam Kab.

Aceh Besar
Sri Syahrawati, SKM
19740624 199303 2 001

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****
ü

(drg. Juwairiyah Nst, M. Kes)

NIP. 19690729 199803 2 007

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****
ü

(dr. Warqah Helmi)

NIP. 19611128 198901 1 001
Catatan:
* Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang (√)
*** diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
**** diberi tanda centang dan alasannya.
N = Cuti Tahun berjalan
N-1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa cuti 2 tahun sebelumnya
 ANAK LAMPIRAN 1.b
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Banda Aceh, 11 Juli 2018

Kepada
Yth. Kepala Badan Kepegawaian dan Pengembangan
Sumber Daya Manusia Kota Banda Aceh
di -
Banda Aceh
FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI
I. DATA PEGAWAI
Nama Dwi Wahyu Lestari, SKM NIP 197202201995032 001
Jabatan Ka. Subbag TU Masa Kerja 20 Tahun 0 Bulan
Unit Kerja Puskesmas Jeulingke
II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL**
1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar ü
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan
Negara
III. ALASAN CUTI
Melaksanakan Ibadah Haji

IV. LAMANYA CUTI

Selama 60 Hari mulai tanggal 28 Juli 2018 s/d 25 September 2018

V. CATATAN CUTI***
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR ü
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP 081360196061
Hormat Saya,

Arab Saudi
Dwi Wahyu Lestari, SKM
197202201995032 001

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****
ü

(drg. Juwairiyah Nst, M. Kes)

NIP. 19690729 199803 2 007

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****
ü

(dr. Warqah Helmi)

NIP. 19611128 198901 1 001
Catatan:
* Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang (√)
*** diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
**** diberi tanda centang dan alasannya.
N = Cuti Tahun berjalan
N-1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa cuti 2 tahun sebelumnya
 ANAK LAMPIRAN 1.b
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Banda Aceh, 25 Februari 2019

Kepada
Yth. Kepala Badan Kepegawaian dan Pengembangan
Sumber Daya Manusia Kota Banda Aceh
di -
Banda Aceh
FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI
I. DATA PEGAWAI
Nama Cindy Mustika Februari, S.ST NIP 19770222 200212 2 005
Jabatan Nutrisionis Ahli Pertama Masa Kerja 13 Tahun 04 Bulan
Unit Kerja Puskesmas Jeulingke
II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL**
1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting ü 6. Cuti di Luar Tanggungan
Negara
III. ALASAN CUTI
Melaksanakan Ibadah Umroh

IV. LAMANYA CUTI

Selama 15 Hari mulai tanggal 11 Februari 2019 s/d 25 Februari 2019

V. CATATAN CUTI***
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING ü
N 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP 085277452656
Hormat Saya,

Arab Saudi
Cindy Mustika Februari, S.ST
19770222 200212 2 005

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****
ü

(drg. Juwairiyah Nst, M. Kes)

NIP. 19690729 199803 2 007

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****
ü

(dr. Warqah Helmi)

NIP. 19611128 198901 1 001
Catatan:
* Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang (√)
*** diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
**** diberi tanda centang dan alasannya.
N = Cuti Tahun berjalan
N-1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa cuti 2 tahun sebelumnya