PERTUMBUHAN FETUS

a. Pola pertumbuhan janin

Masa pertumbuhan janin relatif lambat hingga minggu ke-20 kehamilan, tetapi dapat
mengalami masa relatif cepat mencapai maksimum sekitar minggu 30–36 terus menerus
sampai lahir (dapat dilihat pada Gambar 14.2a). Ukuran plasenta dan aliran darah di uterus ibu
memungkinan untuk membatasi pertumbuhan setelah minggu ke-36, karena meskipun ukuran
plasenta meningkat secara perlahan dan tetap sampai lahir, pertumbuhan janin yang relatif
cepat sebelum lahir menunjukkan bahwa rasio berat plasenta terhadap berat janin turun secara
signifikan selama tahap akhir kehamilan (Gambar 14.2b). Puncak postnatal dalam kecepatan
pertumbuhan terjadi selama minggu ke 8. Pada awalnya pertumbuhan terjadi melalui
peningkatan jumlah sel, tetapi dari minggu ke 32 terjadi peningkatan ukuran sel yang
mendominasi. Akumulasi protein terjadi pada awal perkembangan janin untuk mencapai
maksimum sekitar 300 g pada minggu ke 35, dan mendahului deposisi lemak, sebagian besar
adalah subutaneus, dan yang hanya datang untuk melebihi berat protein pada minggu ke 38.
Dalam jangka panjang, tiga kali lebih banyak energi disimpan sebagai lemak seperti halnya
yang disimpan sebagai protein. Jumlah relatif air (95% pada janin) juga menurun.
b. Kontribusi ibu untuk kontrol pertumbuhan

Ketika wanita hamil memiliki dua mekanisme yang saling bertentangan secara
fisiologinya, yaitu pertama dia harus mendukung pertumbuhan janin tetapi juga harus
membatasi sehingga janin tidak menjadi terlalu besar. Kedua fisiologinya beradaptasi dengan
tuntutan konsepsi dengan memodifikasi asupan kalori dan aktivitas metaboliknya. Monitoring
rutin berat badan ibu selama kehamilan pada umumnya secara diagnostik tida dapat membantu
karena pada perempuan sangat bervariasi, rata-rata 13 kg (didistribusikan sebagai unit
fetoplacental 5,8 kg; uterus 0,9 kg; payudara 0,4 kg; lemak 3,5 kg; darah 1,2 kg; cairan
ekstraselular 1,2 kg).

Perempuan hamil telah terbukti bervariasi dalam tingkat metabolisme basal dan total
pengeluaran energi, dan dapat digolongkan sebagai pengeluaran terbanyak. Untuk memenuhi
kebutuhan pengeluaran energi saat kehanilan di butuhan tambahan 80.000 kkal untuk yang
terakhir, sementara yang pertama dapat menunjukkan pengurangan dalam pengeluaran sekitar
13.000 kkal. Hal ini karena metabolisme basal mereka mengalami tingkat penurunan dalam
dua trimester pertama. Jadi, saran terbaik untuk kebanyakan wanita adalah ‘nafsu makan’.
Suplemen kalori hanya ditemukan memiliki nilai yang jelas dalam mencegah SGA bayi pada
wanita miskin yang kurang gizi kurang dari 1600 kkal / hari, yang menunjukkan bahwa
ketersediaan nutrisi adalah tidak membatasi wanita sehat yang bergizi baik. Namun, makan
makanan sehat yang dianjurkan, untuk menghindari teratogen, seperti kadar vitamin A (hati)
yang tinggi, infeksi potensial sumber (toksoplasmosis pada daging setengah matang; listeria di
susu yang tidak dipasteurisasi) dan defisiensi vitamin.

Jadi, suplemen yang vitamin D disarankan untuk beberapa kelas wanita yang tidak
terkena sinar matahari yang cukup atau yang tidak memiliki diet. Selain itu, untuk beberapa
diet pada wanita, di anjurkan makan yang kaya zat besi, folat atau yodium. Faktor tambahan
pada ibu yang mempengaruhi berat badan lahir termasuk etnis, paritas (ibu primipara
cenderung lebih kecil bayi dari ibu multipara), ukuran ibu, multipel kehamilan (lebih dari satu
janin yang dibawa secara bersamaan berkurang berat lahir), tinggi badan ibu (terkait dengan
kapasitas uterus dan sehingga potensi pertumbuhan), masalah kesehatan seperti diabetes (lihat
halaman 252) dan kerusakan yang diakibatkan diri sendiri, mis. merokok dan penyalahgunaan
narkoba dan alkohol (lihat halaman 236 untuk diskusi).

c. Kontribusi janin untuk mengontrol pertumbuhan

Fetal sex mempengaruhi pertumbuhan janin, rata-rata janin laki-laki lebih besar dari
pada janin wanita. Pola pertumbuhan janin sangat ditentukan melalui genom janin, tetapi juga
di pengaruhi faktor ibu memodulasi efek dari ekspresinya. Insulinlike Growh Factor 1 dan 2
(IGFs; juga disebut somatomedin) diproduksi oleh berbagai jenis sel janin, campurannya
bervariasi dengan tahap perkembangan dalam cara-cara spesifik spesies. Perpaduan dari kedua
IGFs meningkat dengan kemajuan melalui kehamilan, IGF2 hadir dalam darah janin pada
tingkat 2–3 kali lipat lebih tinggi daripada IGF1. IGF1 memberikan stimulus endokrin secara
langsung pada pertumbuhan janin melalui efek anaboliknya, sedangkan IGF2 dapat
melakukannya terutama secara tidak langsung dengan merangsang pertumbuhan plasenta dan
mekanisme transportasi. Ketukan genetik dari salah satu atau kedua IGF menghasilkan
retardasi pertumbuhan janin. Produksi IGF1 janin bersifat responsif terhadap tingkat nutrisi,
sehingga harus ada kecocokan nutrisi dalam pertumbuhan janin.

Dengan demikian, ketika nutrisi rendah, maka responsif aan menurun, dan merespon
hormon yang sensitif nutrisi seperti insulin, tiroksin dan glukokortikoid. Produksi IGF1 tidak
distimulasi oleh janin GH, mungkin karena defisit reseptor GH. Janin hormon tiroid juga
merangsang pertumbuhan di bagian akhir kehamilan Kadar leptin, diproduksi tidak hanya oleh
adiposit tapi juga syncytiotrophoblast dan mungkin jaringan janin lainnya yang meningkat
selama kehamilan dan berhubungan kuat dengan janin dan tingkat pertumbuhan plasenta. Jika
ingin pertumbuhan dan perkembangan janin secara normal, janin harus dilengkapi dengan
bahan nutrisi dasar dan sumber energi, seperti: asam amino esensial, asam lemak, gula, vitamin
dan mineral. Sekitar 50% dari kalori yang dibutuhkan untuk pertumbuhan dan metabolisme
berasal dari karbohidrat, 35% dari lemak dan sisanya dari asam amino. Semua ini harus berasal
dari ibu, sebagian besar melalui plasenta, tetapi beberapa melalui selaput ketuban untuk
memasuki cairan amniotik di mana tumbuh janin ditunda (lihat kotak 14.1).

d. Transportasi plasenta

Sifat diskrit dari sirkulasi ibu dan janin dipisahkan oleh lapisan seluler dan aseluler.
'Bleeds' jarang melintasi plasenta (kecuali pada saat kelahiran) dan mungkin terjadi terutama
di arah fetomaternal. Pemisahan sirkulasi ini menunjukkan bahwa pertukaran difusi sederhana
antara sirkulasi akan hanya menjadi signifikan dalam kasus molekul berbobot molekul rendah,
seperti gas darah, ion natrium, air dan urea, atau dalam kasus molekul non-polar, seperti asam
lemak, keton tubuh dan steroid non-konjugasi, yang dapat melewati sel membran. Sebaliknya,
gula heksose, steroid terkonjugasi, asam amino, nukleotida, vitamin yang larut dalam air,
protein plasma, sel ibu, agen yang berpotensi menginfeksi seperti virus dan bakteri, dan
kompleks lipoprotein, termasuk kolesterol, mendapatkan akses signifikan ke sirkulasi janin
dengan transportasi khusus mekanisme (Gambar 14.3).

Identifikasi jalur transfer antara ibu dan janin tidak mudah. Dengan demikian, kedua
ibu dan komponen janin dari plasenta yang bersifat dinamis dan perubahan anatomi dan
fisiologi selama kehamilan. Beberapa jalur potensial transfer ada (plasenta chorioallantoic,
kuning telur plasenta kantung dan amnion), yang masing-masing juga mungkin memiliki
beberapa heterogenitas dalam sistem transportasinya. Terlepas dari apakah transportasi adalah
diffusional atau transportasi dimediasi (khusus), dua faktor yang mempengaruhi pertukaran
suatu zat antara ibu dan janin adalah (1) relatif janin dan konsentrasi darah ibu, dan
transplasental gradien zat yang akan diangkut, dan (2) organisasi dan tingkat aliran darah ibu
dan janin melalui plasenta (lihat halaman 232–6). Kedua jenis mekanisme transportasi
dibedakan oleh signifikansi relatif dari ketebalan, organisasi dan area permukaan dari jaringan-
jaringan berada di antara dua sirkulasi (dirangkum pada Gambar 14.4).

e. Transportasi diffusional

Perbedaan antar spesies dalam lapisan mikro plasenta yang memisahkan sirkulasi ibu
dan janin (lihat Tabel 12.3; Gambar 12.6) mempengaruhi efisiensi relatif dari pertukaran
difusional. Dengan demikian, difusi Na+ lebih cepat di seluruh manusia hemokorial dari pada
plasenta synepitheliochorial domba. Namun, molekul yang lebih mudah difusibel seperti O2
jauh lebih dipengaruhi oleh aliran darah dari pada ketebalan plasenta. Poin penting tentang
struktur mikro dari antar plasenta adalah bahwa hal itu memungkinkan pertukaran diffusional
yang adekuat (yaitu memiliki faktor keamanan yang besar) atau menggunakan sistem
transportasi khusus untuk mempromosikan transportasi selektif dari substansi yang tidak
mudah difusibel, tetapi penting. Fasilitas di mana pertukaran difusi terjadi bervariasi selama
kehamilan manusia. Misalnya, pada awal kehamilan, vili terminal pada plasenta manusia besar
(150-200 μm di diameter) dan pembuluh janin terletak di bawah pusat 10 μm
syncytiotrophoblast, jadi metabolit harus berdifusi jarak yang cukup jauh. Selanjutnya,
syncytiotrophoblast adalah secara metabolik aktif dan memotong dan memanfaatkan
metabolisme ibu. Saat kehamilan berlanjut, vili menipis menjadi 40 μm dengan diameter dan
pembuluh janin menempati yang lebih eksentrik posisi, indentasi syncytiotrophoblast atasnya
untuk pergi hanya lapisan 1–2-μm yang memisahkannya dari darah ibu (Gambar 13.3c).
Hubungan anatomi yang berubah ini meningkatkan kapasitas untuk pertukaran difusi dan
mengurangi konsumsi oleh trofoblas oksigen. Penipisan yang sama dari diffusional hambatan
juga terjadi sebagai plasenta synepitheliochorial domba matang. Akhirnya, difusi mungkin
'difasilitasi' oleh transportasi mekanisme yang tidak aktif, dalam arti mengkonsumsi energi,
tetapi menempati posisi tengah antara difusi sederhana dan transpor aktif. Kami sekarang
mempertimbangkan faktor yang mempengaruhi transportasi diffusional molekul tertentu lebih
detail.

e. Oksigen dan karbon dioksida

Selama kehamilan, kadar O2 ibu saat istirahat dan selama beraktivitas meningkat
sebanding dengan jaringan yang tumbuh pada massa konseptus dibandingkan dengan wanita
yang tidak hamil. Kapasitas kerja fisik dan efisiensi yang bekerja dilakukan tidak terpengaruh
secara signifikan oleh kehamilan. Detak jantung (volume dan kecepatan stroke) meningkat
sekitar 30% selama trimester pertama, tetapi sedikit lebih dari itu. Peningkatan curah jantung
diakomodasi oleh pengurangan resistensi perifer sebanyak 30% karena tuntutan konsep, dan
hanya sedikit tekanan darah meningkat. Volume darah meningkat hingga 40% dalam jangka
waktu dekat manusia, sebagian karena peningkatan 20-30% dalam eritrosit dan sebagian untuk
meningkatkan volume plasma (hingga 30-60%). Ventilasi paru ibu meningkat sebesar 40%
selama kehamilan, mungkin karena efek langsung progesteron pada mekanisme pernapasan di
batang otak. Penurunan sekitar 25% dalam hasil Pco2 ibu, dengan jatuh yang sesuai dalam
konsentrasi bikarbonat, sedikit peningkatan pH dan perubahan pH lebih besar dengan olahraga.
 Janin membutuhkan suplai O2 yang relatif terus-menerus karena simpanan-simpanan
fetus dari gas tersebut sangat kecil. Janin 3 kg jangka pendek membutuhkan 18 ml O2 / menit,
tetapi hanya bernilai 36 ml atau 2 menit. Selain itu, plasenta itu sendiri sangat aktif secara
metabolik dan mengkonsumsi masif 40-60% dari total glukosa dan O2 dipasok ke unit feto-
placental oleh ibu. Karena non-polar molekul, maka O2 berdifusi dengan mudah melintasi
antarmuka plasenta, sebagaian CO2 dihasilkan oleh metabolisme janin, dengan difusinya
konstan 20 kali lebih tinggi daripada O2. Gradien gas pada antarmuka transplasental dapat
diperkirakan dari angka-angka yang ditunjukkan pada Tabel 14.1.

Jelas kadar O2 dalam darah janin rendah dan berat CO2 relatif tinggi terhadap
ketegangan gas di ibu darah. Gradien untuk mendorong pertukaran difusional karena itu ada.
Namun, pemeriksaan Tabel 14.1 mengungkapkan bahwa meskipun Po2 dalam darah vena janin
oksigen meninggalkan plasenta di vena umbilikalis relatif rendah, saturasi O2 dan isi tidak lebih
sedikit dari pada darah arteri ibu. Jadi, tegangan O2 yang jauh lebih rendah mengarah ke O2
yang sangat mirip konten, yang menunjukkan bahwa properti ‘O2 trapping’ dari janin darah
harus lebih efektif daripada darah ibu. Afinitas darah janin yang lebih tinggi ini ditunjukkan
secara grafis Gambar 14.5. Situs awal eritropoiesis di implantasi conceptus mamalia adalah
mesoderm kantung kuning telur (lihat Gambar 13.1e). Eritrosit embrionik primitif yang
terbentuk berinti, dan kemudian digantikan oleh eritrosit janin (juga berinti) dibuat di hati.
Selama trimester terakhir, limpa dan sumsum tulang mengambil alih eritropoiesis janin.
Embrio dan eritrosit janin, seperti pada orang dewasa, mengandung hemoglobin sebagai O2
menggarangi molekul, yang terdiri dari empat rantai globin yang dipasangkan ke kelompok
haem. Namun, mereka berbeda dari adultin bahwa rantai globin konstituen tidak dua α- dan
dua β-chains. Sebaliknya, hemoglobin embrio mengandung dua φ- dan dua ε-rantai, dan
hemoglobin janin mengandung dua α- dan dua γ-rantai.

Setiap rantai globin dikodekan oleh gen yang berbeda, dan selama pengembangan
program switching gen terjadi untuk menghasilkan urutan embrio, janin dan dewasa. Perbedaan
dalam komposisi rantai globin yang menghasilkan kurva pengikatan O2 yang berbeda (Gambar
14.5). Selain itu, pada orang dewasa, molekul bermuatan tinggi 2,3-diphosphoglycerate (DPG)
berikatan dengan situs pada rantai β, yang terpapar hanya pada deoksigenasi. Ikatan ini stabil
deoxyhaemoglobin, sehingga mengurangi peluang untuk mengikat O2. Dengan demikian, Po2
yang lebih tinggi diperlukan untuk memuat hemoglobin dengan O2. Rantai β kurang dalam
embrionik dan hemoglobin janin, dan ekuivalennya (ε- dan γ- rantai) relatif tidak sensitif
terhadap DPG. Karena itu, kapan saja diberikan Po2, hemoglobin janin dan embrio akan
mengikat lebih banyak O2 daripada hemoglobin ibu. Di beberapa spesies, tingkat DPG janin
juga mungkin lebih rendah, yang selanjutnya akan membantu proses pemuatan O2. Dengan
demikian, penurunan pH darah ibu karena penyerapan CO2 drive rilis janin O2 ibu, dan
peningkatan pH janin karena penghapusan nya CO2 memfasilitasi penyerapan O2. Di bawah
kondisi non-patologis, Po2 maternal dan perfusi plasenta tidak mungkin membatasi, dan
dengan demikian tingkat transfer O2 di seluruh plasenta akan bervariasi secara sederhana
dengan Po2 dari darah janin dalam sirkulasi umbilical. Dengan demikian, tingkat oksigenasi
janin akan diatur secara sederhana oleh kebutuhan janin untuk O2.

f. Air dan elektrolit

Selama kehamilan, progesteron mengikat secara kompetitif ke reseptor aldosteron

ginjal ibu tetapi tidak mengaktifkannya, namun bertujuan untuk mengurangi retensi natrium
dan natriuresis. Namun, peningkatan 10 kali lipat kompensasi dalam hasil aldosteron dari
kenaikan aldosteron luteal dapat diamati pada siklus menstruasi. Selain itu, estrogen
menstimulasi output angiotensinogen oleh hati enam kali lipat, lebih lanjut merangsang
produksi aldosteron. Jaring efek keseluruhan adalah peningkatan natrium dan air ibu
penyimpanan. Pertukaran air antara ibu dan janin terjadi pada dua situs utama, yaitu plasenta
dan sisanya dari non-plasenta chorion di mana ia berbatasan dengan amnion secara internal
(Gambar 13.2e dan Kotak 14.1). Sebagian besar penelitian pada manusia dan hewan
menunjukkan bahwa amnion dan chorion secara bebas permeabel untuk molekul air. Tidak ada
bukti untuk transportasi aktif atau sekresi air oleh membran itu sendiri, jadi baik difusional atau
fluks hidrostatik harus memperhitungkan transfer air. Namun, perbedaan tekanan hidrostatik
besar antara ibu dan janin dalam plasenta tidak dapat terjadi, karena jika itu terjadi besar dalam
arah maternofetal, pembuluh janin akan runtuh dan merusak pertukaran fetoplacental dan jika
besar dalam fetomaternal arah, janin akan mengalami dehidrasi.

Kemudian, difusi ditambah gradien hidrostatik kecil atau intermiten bertanggung jawab
untuk memindahkan sejumlah besar air yang diperlukan untuk janin. Ada lalu lintas natrium
dan lainnya yang terukur besar elektrolit melintasi plasenta di kedua arah. Banyak fluks
berhubungan dengan ko-transport yang bergantung pada energi molekul lain melalui rute
transeluler, tetapi bukti itu Rute ini digunakan terutama untuk akumulasi ion, atau bahkan
berkontribusi signifikan terhadap fluks ion net, tidak aman, setidaknya untuk manusia. Karena
ion juga bisa berdifusi, dan sangat menyeimbangkan, melalui a rute paraseluler (Gambar 14.3),
besar kemungkinan fluks terutama didorong oleh difusi. Jumlah air yang signifikan, natrium
dan elektrolit lain juga bisa menyebrangi ketuban membran. Ada beberapa bukti bahwa
konsentrasi tinggi prolaktin desidua dalam cairan amnion akhir-akhir ini kehamilan dapat
membantu pertukaran ini.

g. Glukosa

Janin memiliki sedikit kapasitas untuk glukoneogenesis karena enzim yang diperlukan,
meskipun ada, tidak aktif di Po2 arteri rendah, dan itu hanya saat lahir, ketika arteri Po2 naik,
glukoneogenesis itu dimulai. Janin harus mendapatkan glukosa dari darah ibu, yang
glukosanya tingkat tergantung pada status gizi ibu dan yang terintegrasi mekanisme kontrol
endokrin, yang mempertahankan plasma gratis kadar glukosa dalam batas sempit. Dengan
demikian, sekresi insulin dari pankreas ibu mencegah glukosa kadar dari naik terlalu tinggi
(hiperglikemia) dengan meningkat pemanfaatan glukosa untuk sintesis glikogen dan lemak dan
penyimpanan. Sebaliknya, absorpsi glukosa dari usus dan glikogenolisis (oleh pemanfaatan
toko glikogen di bawah aksi katekolamin, kortikosteroid, glukagon dan pertumbuhan hormon)
membantu mencegah kadar glukosa ibu turun (hipoglikemia).

Pada awal kehamilan, progesteron meningkatkan nafsu makan ibu dan menstimulasi
pengendapan glukosa di lemak ibu. Kemudian pada kehamilan, laktogen plasental
menggunakan hormon pertumbuhannya aktivitas untuk memobilisasi asam lemak dari 'depot'
lemak ini. Asam lemak ini penting untuk metabolisme ibu dan penting untuk pertumbuhan
janin, karena nantinya kehamilan ibu jaringan menjadi semakin kurang sensitif terhadap
insulin. Konsekuensinya insensitivitas insulin ini dua kali lipat. Pertama, diabetes mellitus laten
pada wanita dapat muncul untuk yang pertama waktu dari pertengahan kehamilan dan
seterusnya. Kedua, keibuan glukosa darah diambil lebih sedikit oleh jaringan ibu dan banyak
lagi dengan transfer plasenta ke janin. Transfer ini terjadi oleh difusi difasilitasi, di mana
operator tertentu dalam keduanya permukaan ibu dan janin dari konsentrasi penggunaan
trofoblas gradien untuk menggerakkan pengangkutan d-glukosa, dengan demikian
meningkatkan tingkat difusional ke fluks maksimum 0,6 mmol / min / g plasenta. Tingkat
glukosa janin terkait secara sederhana dan langsung ke orang-orang di ibu, sebagai sistem
pembawa jenuh hanya pada konsentrasi serum ibu supraphysiological (sekitar 20 mmol / L).

Plasenta juga menggunakan metabolisme jumlah glukosa ‘dalam perjalanan’ yang

cukup banyak dan hasilkan laktat, beberapa di antaranya didistribusikan ke sirkulasi janin di
sekitar sepertiga fluks glukosa yang setara, sehingga berkontribusi secara signifikan terhadap
metabolisme janin. Penyimpanan glukosa sebagai glikogen, khususnya di hati janin, penting
jika kebutuhan metabolik neonatus harus diberikan sampai makan dimulai, dan jadi progresif
peningkatan pengendapan glikogen hati terjadi sebagai proses kelahiran pendekatan. Otot
jantung janin mengandung konsentrasi tinggi glikogen, yang mungkin menjelaskan mengapa
hati bisa mempertahankannya aktivitas kontraktil dalam menghadapi hipoksia berat.
Sebaliknya, otak tidak memiliki simpanan glikogen dan karenanya sangat bergantung pada
suplai glukosa bersirkulasi. Dengan demikian, hipoglikemia janin bisa memiliki efek merusak
pada otak, terutama jika disertai oleh hipoksia, dan risikonya lebih tinggi pada janin dengan
rendah cadangan glikogen jantung, seperti yang terjadi melalui glucoprivation yang menyertai
insufisiensi plasenta.

Ketika kadar glukosa dipertahankan optimal, seperti terjadi ketika nutrisi ibu baik,
glukosa tersedia setelah persyaratan untuk pertumbuhan sepenuhnya bertemu dialihkan oleh
insulin janin ke lemak putih. Dalam kondisi di mana pasokan glukosa ke janin berkurang,
kebutuhan pertumbuhan memiliki prioritas di atas penyimpanan, glukosa dilepaskan janin, dan
bayi yang baru lahir akibatnya kurus. Selain penyimpanan lemak putih ini, jaringan adiposa
coklat atau lemak coklat juga ditemukan pada janin, bayi baru lahir dan bayi. Ini disimpan di
lima situs, yaitu (1) antara skapula, dalam bentuk berlian tipis; (2) dalam jumlah kecil sekitar
pembuluh darah di leher; (3) dalam aksila; (4) dalam mediastinum antara esofagus dan trakea,
serta di sekitar pembuluh mammae internal; dan (5) dalam massa besar sekitar ginjal dan
kelenjar adrenal. Ini berbeda dalam struktur lemak putih, lipid yang didistribusikan
multilokular dan memiliki sejumlah besar mitokondria yang mengandung krista menonjol.
Endapan lemak coklat ini sangat penting dalam pengaturan suhu neonatal dan dapat
menghasilkan panas yang besar, bebas dari gerakan otot yang meningkat dan menggigil.
Memang, bentuk produksi panas ini adalah termogenesis yang tidak menggigil. Seiring
perkembangan postnatal, lemak coklat menjadi kurang penting secara termogenik, dan
mengalami kemunduran.

g. Asam lemak

Perubahan metabolisme lipid maternal terjadi selama kehamilan. Di awal kehamilan,

progesteron meningkatkan nafsu makan ibu dan merangsang pengendapan glukosa di lemak
ibu. Pada saat kehamilan, laktogen plasenta memobilisasi asam lemak. Permintaan janin untuk
lipid dipenuhi oleh transfer plasenta dan sintesis janin endogen. Asam lemak esensial utama
(EFA), linoleat dan Asam α-linolenat, adalah substrat untuk suplai rantai panjang
polyunsaturated fatty acids (LCPUFAs, terutama arakidonat dan asam docosahexaenoic), yang
juga tertelan makanan daging dan susu. FA sangat penting selama kehamilan, tetapi
persyaratan terbesar untuk LCPUFAs terjadi selama trimester ketiga kehamilan, ketika mereka
penting untuk otak dan pertumbuhan dan fungsi retina.

Pertumbuhan janin berkurang dan perkembangan otak terlambat dalam kehamilan bisa
rusak ireversibel. Plasenta hampir tidak tembus ke lipid selain badan FA dan keton gratis. FA
untuk transfer mungkin dirilis secara lokal, karena aktivitas lipase plasenta meningkat pada
yang terakhir trimester, dan perubahan aktivitas lipase berkorelasi dengan pertumbuhan
keterbelakangan (lebih rendah) dan diabetes ibu dan bayi yang lebih besar (lebih tinggi). FA
yang dirilis dianggap berdifusi ke trofoblas sel, meskipun reseptor lipoprotein telah terdeteksi
pada syncytiotrophoblast plasenta dan juga terlibat dalam penyerapan asam lemak oleh
plasenta. Di trofoblas banyak dari FA digunakan dalam biosintesis membran, dalam
intraseluler sistem sinyal atau sebagai sumber energi. Baik keluar menuju sirkulasi janin
dengan difusi atau melibatkan transportasi dengan mengikat protein tidak jelas, tetapi trofoblas
kaya akan berbagai protein pengikat FA - beberapa di antaranya secara selektif mengikat FA
tertentu, khususnya LCPUFAs.

Dengan demikian, perkiraan proporsi FA transplacentally murni oleh difusi bervariasi

dari 10% hingga 50%. Studi pada placentae manusia yang terisolasi dan diperlihatkan telah
terungkap urutan selektivitas dalam transfer plasenta dari FA gratis ke sirkulasi janin menjadi:
docosahexanoic> arachidonic> α- linolenik> linoleat. Perbandingan darah pada kehamilan
lanjut dan saat lahir diungkapkan bahwa tingkat LCPUFA janin / neonatal adalah 2-14 kali
pada mereka ibu, sedangkan EFA lebih rendah. Konsentrasi kondisi-mapan masing-masing FA
dalam sirkulasi janin mungkin a fungsi pengiriman selektif oleh plasenta, pengangkatan dari
sirkulasi janin dan, dalam kasus LCPUFAs, sintesis janin dari prekursor asam lemak esensial
mereka.

h. Urea

Urein janin diekskresikan melalui plasenta melalui difusi, tetapi dibahas di bawah ini
sehubungan dengan produksi dari amino asam.

Mekanisme transportasi khusus

Transportasi aktif bergantung pada input energi, di samping relatif gradien maternofetal
dan aliran darah, dan banyak dari bahan metabolik utama untuk pertumbuhan janin
menggunakan mekanisme ini.

Asam amino

Pada orang dewasa, asam amino berasal langsung dari pencernaan dan protein endogen.
Deaminasi asam amino selama katabolisme menghasilkan pelepasan amonia, tingkat yang
dijaga rendah oleh konversi hati menjadi urea, yang merupakan sumber utama ekskresi
nitrogen urin. Secara tradisional, suplemen protein ibu telah dianggap sebagai fitur yang
diinginkan dari proses kehamilan, untuk mengatasi peningkatan tuntutan sintetis protein dari
konsep yang sedang berkembang. Namun kecuali dalam kasus kekurangan gizi ekstrim, ada
sedikit atau tidak ada bukti untuk mendukung posisi ini, dan suplemen protein tampaknya
sebagian besar akan digunakan untuk konversi oleh deaminasi ke sumber energi. Namun,
efisiensinya metabolisme intermediat ibu dari asam amino tampaknya meningkat. Dengan
demikian, ekskresi urea sangat menurun kehamilan, menunjukkan bahwa asupan amino yang
sama digunakan lebih efisien. Kapasitas yang untuk deaminasi asam amino terjadi selama
kehamilan sebagai akibat dari tindakan progesteron.

Jadi, progesteron plasenta pada manusia mengatur metabolisme ibu dari asam amino
seperti yang tidak diperlukan asupan protein tambahan mendukung pertumbuhan janin. Asam
amino ‘ekstra’ ditahan di dalam ibu diangkut aktif ke sirkulasi janin, dan urea janin diproduksi
oleh katabolisme terbatas asam amino janin berdifusi secara pasif ke dalam darah ibu yang
sudah ada dengan menurunkan kadar urea endogen. Kadar darah janin sebagian besar asam
amino lebih tinggi daripada di ibu, bukti transportasi aktif mereka di seluruh plasenta. Selain
itu, studi percobaan infus menunjukkan transportasi itu didorong oleh konsentrasi asam amino
dalam darah ibu. Protein pengangkut asam amino ada di membran trofoblas ibu dan sirkulasi
janin. Asam amino diambil secara aktif dari sirkulasi ibu, menyebar melalui sitoplasma
trofoblas dan kemudian diangkut keluar ke sirkulasi janin. Ada bukti bahwa pada setidaknya
sebagian dari efek peningkatan pertumbuhan IGFs (khususnya IGF2) dimediasi melalui
stimulasi plasenta transportasi asam amino. Memang, saat itu asam amino ibu suplainya
terbatas, janin memberi sinyal ini ke plasenta dengan mensintesis lebih transporter dalam upaya
untuk menebus defisit. Dengan demikian, janin tampaknya mengendalikan transporter asam
amino.

Besi

Besi berada dalam darah janin dan ibu baik dalam bentuk bebas dan terikat pada protein.
Namun, darah janin mengandung zat besi dua hingga tiga kali konsentrasi darah ibu. Karena
kapasitas pengikatan-besi serupa, maka konsentrasi janin yang lebih tinggi adalah karena lebih
banyak besi yang tidak terikat, terakumulasi oleh transportasi plasenta aktif. Trophoblast
mengandung intraseluler besi dalam kompleks feritin sebagai bagian dari transportasi proses.
Dalam kehamilan, zat besi tambahan diperlukan untuk menyediakan rata-rata 300 mg ke janin,
50 mg ke plasenta, 200 mg dalam kehilangan darah setelah persalinan dan sekitar 500 mg untuk
meningkatkan massa hemoglobin ibu. Penyerapan besi ditingkatkan dari 10% pada trimester
pertama menjadi 30% atau lebih di ketiga. Asupan makanan 12 mg / hari dan penyerapan 10%
menyediakan Diperkirakan 335 mg, cukup untuk mayoritas hamil perempuan, tetapi suplemen
pada paruh kedua kehamilan adalah direkomendasikan untuk sekitar 40% yang menunjukkan
besi serum ibu defisiensi, meskipun anemia lebih jarang.

Kalsium

Kalsium ditransfer aktif ke janin sirkulasi terhadap gradien konsentrasi (diferensial 0,1
mg / ml) oleh pompa kalsium ATPase kalsium. Janin osifikasi membutuhkan sekitar 21 g
kalsium, 80% darinya terakumulasi pada trimester terakhir dengan laju harian hingga 150 mg
/ kg janin, menempatkan permintaan kalsium yang cukup besar pada ibu. Namun, asupan ibu
harian rata-rata kalsium sangat melebihi kecukupan dan selama kehamilan ibu penyerapan
kalsium meningkat 30–35%. Penyerapan efisiensi meningkat lebih lanjut selama menyusui
ketika tingkat yang lebih tinggi dari ibu parathormon (PTH) merangsang konversi ginjal
vitamin D ke turunan aktif 1,25-dihydroxyvitamin D. Selain itu, mobilisasi ibu kalsium tulang
meningkat. Secara keseluruhan, ada yang positif keseimbangan kalsium sepanjang kehamilan
dan kekurangan vitamin D lebih mungkin menyebabkan osteomalasia ibu daripada diet
kekurangan kalsium. PTH maternal, kalsitonin dan 1,25-dihydroxyvitamin D tidak melewati
plasenta, tetapi 25-hydroxyvitamin D, di mana ia terhidroksilasi ke nya bentuk aktif dan diduga
merangsang aktivitas osteoblastik (lihat Bab 16).

Vitamin

Asam folat dan vitamin B12 adalah dua senyawa dietary yang penting dengan
metabolisme mendasar yang vital untuk perkembangan janin normal. Asam folat dan bentuk
koenzimnya adalah terlibat dalam transfer 1-karbon, dan dengan demikian dalam
nukleoprotein sintesis dan metabolisme asam amino. Vitamin B12 adalah faktor pendamping
dalam metabolisme folat dan dalam metabolisme beberapa asam lemak dan asam amino
bercabang. Keduanya disediakan oleh ibu, sehingga janin tidak mengalami kekurangan.
Namun, Kekurangan vitamin pada ibu dapat mempengaruhi janin secara tidak langsung
melalui gangguan metabolisme maternal yang dihasilkan.

Aktivitas folat sel darah merah menyumbang 95% dari darah folat ibu yang menurun
secara progresif. Insiden defisiensi folat sekitar 2% dan bahwa anemia megaloblastik jauh lebih
rendah. Darah folat tingkat dalam anemia megaloblastik ibu hamil umumnya kurang dari pada
wanita yang tidak hamil. Konsekuensi yang tepat kekurangan folat untuk janin tidak pasti,
tetapi tampaknya berhubungan dengan prematuritas dan aborsi. Folic suplemen asam
umumnya dianggap diinginkan kehamilan sebagai sarana mencegah perkembangan ibu
anemia. Vitamin B12 diserap relatif lambat di seluruh mukosa dari terminal ileum untuk
diangkut dalam darah terutama oleh transcobalamin II. Kadar vitamin B12 serum ibu menurun
selama kehamilan, jatuh ke minimum pada 16-20 minggu, tetapi tidak cukup rendah untuk
menjadi kekurangan sejati, yang langka pada kehamilan. Memang, wanita yang kekurangan
vitamin B12 adalah tidak mungkin hamil di tempat pertama.
Bilirubin

Bilirubin adalah produk katabolisme hemoglobin yang larut dalam lemak dan berada
dalam plasma janin, neonatal dan dewasa baik terbentuk bebas dan terikat dengan serum
albumin. Di ibu, bilirubin lewat di darah ke hati di mana enzim uridin diphosphate (UDP)
glucuronyl-transferase mengubahnya menjadi bilirubin glucuronide. Konjugat polar ini tidak
bisa menyeberang plasenta tetapi diekskresikan dalam empedu ibu (Gambar 14.6). Hati janin
tidak memiliki enzim konjugasi sampai akhir kehamilan dalam persiapan untuk ekskresi
bilirubin neonatal. Jadi, yang tidak terkonjugasi bilirubin berdifusi dengan mudah melintasi
plasenta ke bawah gradien konsentrasi, konjungsi hati ibu aktivitas mencegah kembalinya ke
janin (Gambar 14.6).

Transportasi bilirubin dan metabolisme penting secara klinis. Hiperbilirubinemia sering

terjadi pada bayi baru lahir dan di dalamnya bentuk ringan (yang disebut ‘hiperbilirubinemia
fisiologis’) dikenal sebagai ikterus karena warna kuning yang terkait dari kulit dan selaput
lendir. Kejadiannya bisa dikaitkan dengan percepatan kerusakan sel darah merah di mana bayi
memiliki volume darah yang besar, seperti yang dapat timbul jika umbilical terlambat, ketika
sekitar 30% bayi mungkin terlihat penyakit kuning. Efektivitas konjugasi bilirubin oleh
neonatus mungkin tertekan akibat dehidrasi, asupan kalori rendah atau bahkan tindakan
hormon steroid, terutama progestagen, yang sebenarnya menghambat konjugasi.
Hiperbilirubinemia berat atau patologis dapat menyebabkan encephalopathy, juga dikenal
sebagai kernicterus. Ini mungkin muncul sebagai hasil dari kerusakan sel darah merah yang
jauh meningkat, seperti terjadi jika ibu mengembangkan respons imun terhadap janin eritrosit
(lihat Bab 15) atau kerusakan maternal konjugasi bilirubin. Kerusakan pada hati janin sebagai
akibat dari injeksi obat, diabetes ibu, cacat bawaan dan prematuritas juga terkait dengan
konjugasi yang buruk bilirubin. Hiperbilirubinemia (atau konsekuensinya) dapat terjadi
dicegah dengan sejumlah pendekatan: paparan ultraviolet cahaya (fototerapi) menyebabkan
pemecahan bilirubin menjadi produk tidak beracun; pemberian makan dini mencegah
hipoglikemia dan dehidrasi; penjepitan awal tali pusat mengurangi volume sel darah merah dan
karenanya kadar plasma bilirubin. Jika gagal di atas, atau dalam kasus yang parah, transfusi
tukar digunakan.

Makromolekul

Transportasi makromolekul melintasi melalui plasenta manusia bersifat terbatas,

tingkat difusi dextran yang sangat rendah, albumin, lobak peroksidase dan heparin diamati
menggunakan sistem perfusi in vitro. Satu-satunya makromolekul yang luar biasa adalah
imunoglobulin G. Molekul ini ditransfer oleh Fcreceptor– mekanisme transselular dimediasi
yang melibatkan syncytial transfer endositosis trofoblas. Melalui proses inilah ibu
menyediakan janin dengan kekebalan pasif, untuk menjadi ditambah postnatal oleh antibodi
lebih lanjut selama menyusui (lihat halaman 305–6). Kenaikan linear yang halus pada IgG janin
tampak nyata mulai sedini 13 minggu jangka kehamilan. Pada tikus, mencit dan kelinci,
plasenta kantung kuning telur melakukan fungsi ini, sementara di hewan ternak, perlindungan
serupa hanya diberikan oleh antibodi ditransmisikan postnatal dalam susu. Sementara jelas dari
adaptif nilai untuk kelangsungan hidup neonatal, transfer antibodi ini bisa juga merupakan
ancaman bagi janin, seperti yang dibahas dalam Bab 15.