BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Penderita stroke cenderung terus meningkat setiap tahun, bukan hanya menyerang
penduduk usia tua, tetapi juga dialami oleh mereka yang berusia muda dan produktif.

Saat ini Indonesia tercatat sebagai negara dengan jumlah penderita stroke terbesar di Asia
(Yastroki, 2009). Angka ini diperberat dengan adanya pergeseran usia penderita stroke yang
semula menyerang orang usia lanjut kini bergeser ke arah usia produktif. Bahkan, kini
banyak menyerang anak-anak usia muda (Gemari, 2008).

Stroke merupakan suatu gangguan disfungsi neurologis akut yang disebabkan oleh
gangguan peredaran darah, dan terjadi secara mendadak (dalam beberapa detik) atau
setidak-tidaknya secara cepat (dalam beberapa jam) dengan gejala - gejala dan tanda-tanda
yang sesuai dengan daerah fokal otak yang terganggu World Health Organization (WHO,
2005).

Stroke merupakan penyebab kematian ketiga terbanyak di Amerika Serikat. Mengacu pada
laporan American Heart Association, sekitar 795.000 orang di Amerika Serikat terserang
stroke setiap tahunnya. Dari jumlah ini, 610.000 diantaranya merupakan serangan stroke
pertama, sedangkan 185.000 merupakan stroke yang berulang. Saat ini ada 4 juta orang di
Amerika Serikat yang hidup dalam keterbatasan fisik akibat stroke, dan 15-30% di antaranya
menderita cacat menetap Centers for Disease Control and Prevention ( CFDCP, 2009).

Stroke merupakan satu masalah kesehatan yang besar dalam kehidupan modern saat ini. Di
Indonesia, diperkirakan setiap tahun terjadi 500.000 penduduk terkena serangan stroke,
sekitar 2,5 % atau 125.000 orang meninggal, dan sisanya cacat ringan maupun berat. Jumlah
penderita stroke cenderung terus meningkat setiap tahun, bukan hanya menyerang
penduduk usia tua, tetapi juga dialami oleh mereka yang berusia muda dan produktif.
Stroke dapat menyerang setiap usia, namun yang sering terjadi pada usia di atas 40 tahun.
Angka kejadian stroke meningkat dengan bertambahnya usia, makin tinggi usia seseorang,
makin tinggi kemungkinan terkena serangan stroke (Yayasan Stroke Indonesia, 2006).

Secara ekonomi, insiden stroke berdampak buruk akibat kecacatan karena stroke akan
memberikan pengaruh terhadap menurunnya produktivitas dan kemampuan ekonomi
masyarakat dan bangsa (Yastroki, 2009).

Stroke merupakan pembunuh no.1 di RS Pemerintah di seluruh penjuru Indonesia.

Diperkirakan ada 500.000 penduduk yang terkena Stroke, dari jumlah tersebut, sepertiganya
bisa pulih kembali, sepertiga lainnya mengalami gangguan fungsional ringan sampai sedang

1
dan sepertiga sisanya mengalami gangguan fungsional berat yang mengharuskan penderita
terus menerus di tempat tidur (HIMAPID FKM UNHAS,2007).

Stroke merupakan masalah kesehatan dan perlu mendapat perhatian khusus. Stroke
merupakan penyebab kematian dan kecacatan utama di hampir seluruh RS di Indonesia.
Angka kejadian stroke meningkat dari tahun ke tahun, Setiap tahun 7 orang yang meninggal
di Indonesia, 1 diantaranya karena stroke (DEPKES,2011).

Berdasarkan catatan rekam medis RSPAD Gatot Soebroto Jakarta Pusat, Khususnya Ruang
ICU pada bulan Januari – Maret 2015, pasien dengan masalah Stroke Haemoragik
berjumlah 6 orang dari 429 pasien (1,39%), selama tiga bulan terakhir ini.

Adapun faktor risiko yang memicu tingginya angka kejadian stroke adalah faktor yang tidak
dapat dimodifikasi (non-modifiable risk factors) seperti usia, ras, gender, genetik, dan
riwayat Transient Ischemic Attack atau stroke sebelumnya. Sedangkan faktor yang dapat
dimodifikasi (modifiable risk factors) berupa hipertensi, merokok, penyakit jantung,
diabetes, obesitas, penggunaan oral kontrasepsi, alkohol, dislipidemia (PERDOSSI, 2007).

B. Tujuan

1. Tujuan umum

Penulis memperoleh pengalaman dan gambaran secara nyata dalam memberikan asuhan
keperawatan pada klien dengan Stroke Haemoragik.

2. Tujuan Khusus

a. Melakukan pengkajian keperawatan pada klien dengan Stroke Haemoragik.

b. Menentukan masalah keperawatan klien dengan Stroke Haemoragik.

c. Merencanakan asuhan keperawatan klien dengan Stroke Haemoragik.

d. Melaksanakan tindakan keperawatan klien dengan Stroke Haemoragik

e. Melakukan evaluasi keperawatan klien dengan Stroke Haemoragik.

f. Mengidentifikasi kesenjangan yang terdapat antara teori dan kasus.

g. Mengidentifikasi faktor – faktor pendukung, penghambat, serta mencari solusi/

alternatif pemecahan masalah.

h. Mendokumentasikan asuhan keperawatan klien dengan Stroke Haemoragik.

2
C. Metode Penulisan

Dalam penulisan makalah ilmiah ini, penulis menggunakan metode deskriptif yaitu dengan
pendekatan studi kasus dimana penulis mengelola satu kasus dengan menggunakan proses
keperawatan, dan menggunakan beberapa tehnik antara lain tehnik observasi yaitu metode
pengumpulan data dengan melakukan pengamatan langsung dalam mencari data
penunjang masalah kesehatan klien. Wawancara yaitu tanya jawab langsung dengan klien
dan keluarga untuk mendapatkan data subyektif. Dokumentasi adalah mengumpul data
dan catatan yang berhubungan dengan kondisi klien. Pemeriksaan fisik dengan cara
inspeksi, palpasi, auskultasi dan perkusi dalam memperoleh status kesehatan klien saat ini.
Studi pustaka digunakan untuk mempelajari buku – buku literatur yang berkaitan dengan
kasus, untuk memdapatkan konsep dasar sehingga penulis dapat membandingkan antara
teori dan kasus.

D. Ruang Lingkup

Dalam menyusun makalah ilmiah ini, penulis hanya membahas dan memfokuskan Asuhan
Keperawatan Pada Klien Tn. M Dengan Stroke Haemorogik Di Ruang ICU, RSPAD Gatot
Soebroto Jakarta Pusat, dari tanggal 12 April sampai 14 April 2015.

E. Sistematika Penulisan

Penulisan makalah ini terdapat lima BAB yaitu BAB I yang merupakan pendahuluan, meliputi
latar belakang, tinjauan penulis, ruang lingkup, metode penulisan dan sistematika penulisan.
BAB II tinjauan teori yang meliputi pengertian, etiologi, patofisiogi, penatalaksanaan medis,
pengkajian keperawatan, diagnosa keperawatan, perencanaan keperawatan, pelaksananan
keperawatan dan evaluasi keperawatan. BAB III tinjauan kasus meliputi pengkajian
keperawatan, diagnosa keperawatan, BAB IV pembahasan yang meliputi tentang
perbandingan antara teori dan kasus, analisa faktor – faktor pendukung dan penghambat
serta alternative pemecahan masalah dalam memberikan asuhan kperawatan di tiap
tahapan di anataranya yaitu pengkajian keperawatan, diagnosa kperawatan, perencanaan,
pelaksanaan, dan evaluasi keperawatan. BAB V penutup yang meliputi kesimpulan dan
saran.

3
BAB II

TINJAUAN TEORI

A. Defenisi Stroke Hemoragik

Stroke hemoragik adalah stroke yang terjadi karena pembuluh darah di otak pecah sehingga
timbul iskhemik dan hipoksia di hilir. Penyebab stroke hemoragi antara lain: hipertensi,
pecahnya aneurisma, malformasi arteri venosa. Biasanya kejadiannya saat melakukan
aktivitas atau saat aktif, namun bisa juga terjadi saat istirahat. Kesadaran pasien umumnya
menurun (Ria Artiani, 2009).

Stroke hemoragik adalah pembuluh darah otak yang pecah sehingga menghambat aliran
darah yang normal dan darah merembes ke dalam suatu daerah di otak dan kemudian
merusaknya (M. Adib, 2009).

Menurut WHO stroke adalah adanya tanda-tanda klinik yang berkembang cepat akibat
gangguan fungsi otak fokal (global) dengan gejala-gejala yang berlangsung selama 24 jam
atau lebih yang menyebabkan kematian tanpa adanya penyebab lain yang jelas selain
vaskular (Muttaqin, 2008).

Maka dapat ditarik kesimpulan bahwa stroke hemoragik adalah salah satu jenis stroke yang
disebabkan karena pecahnya pembuluh darah di otak sehingga darah tidak dapat mengalir
secara semestinya yang menyebabkan otak mengalami hipoksia dan berakhir dengan
kelumpuhan.

B. Etiologi Stroke Hemoragik

Penyebab perdarahan otak yang paling lazim terjadi

1. Aneurisma Berry, biasanya defek kongenital.

2. Aneurisma fusiformis dari atherosklerosis. Atherosklerosis adalah mengerasnya
pembuluh darah serta berkurangnya kelenturan atau elastisitas dinding pembuluh
darah. Dinding arteri menjadi lemah dan terjadi aneurisma kemudian robek dan
terjadi perdarahan
3. Aneurisma myocotik dari vaskulitis nekrose dan emboli septis.
4. Malformasi arteriovenous, adalah pembuluh darah yang mempunyai bentuk
abnormal, terjadi hubungan persambungan pembuluh darah arteri, sehingga darah
arteri langsung masuk vena, menyebabkan mudah pecah dan menimbulkan
perdarahan otak.
5. Ruptur arteriol serebral, akibat hipertensi yang menimbulkan penebalan dan
degenerasi pembuluh
4
Faktor resiko pada stroke adalah :

1. Hipertensi

2. Penyakit kardiovaskuler: arteria koronaria, gagal jantung kongestif, fibrilasi atrium,

penyakit jantung kongestif)

3. Kolesterol tinggi, obesitas

4. Peningkatan hematokrit (resiko infark serebral)

5. Diabetes Melitus (berkaitan dengan aterogenesis terakselerasi)

6. Kontrasepasi oral (khususnya dengan disertai hipertensi, merokok, dan kadar estrogen

tinggi)

7. Penyalahgunaan obat (kokain), rokok dan alcohol

C. Patofisiologi Stroke Hemoragik

1. Perdarahan intra cerebral

Pecahnya pembuluh darah otak terutama karena hipertensi mengakibatkan darah masuk ke
dalam jaringan otak, membentuk massa atau hematom yang menekan jaringan otak dan
menimbulkan oedema di sekitar otak. Peningkatan TIK yang terjadi dengan cepat dapat
mengakibatkan kematian yang mendadak karena herniasi otak. Perdarahan intra cerebral
sering dijumpai di daerah putamen, talamus, sub kortikal, nukleus kaudatus, pon, dan
cerebellum. Hipertensi kronis mengakibatkan perubahan struktur dinding permbuluh darah
berupa lipohyalinosis atau nekrosis fibrinoid.

2. Pecahnya pembuluh darah karena aneurisma atau AVM

Aneurisma paling sering didapat pada percabangan pembuluh darah besar di sirkulasi willisi.
AVM dapat dijumpai pada jaringan otak dipermukaan pia meter dan ventrikel otak, ataupun
didalam ventrikel otak dan ruang subarakhnoid. Pecahnya arteri dan keluarnya darah
keruang subarakhnoid mengakibatkan tarjadinya peningkatan TIK yang mendadak,
meregangnya struktur peka nyeri, sehinga timbul nyeri kepala hebat. Sering pula dijumpai
kaku kuduk dan tanda-tanda rangsangan selaput otak lainnya. Peningkatam TIK yang
mendadak juga mengakibatkan perdarahan subhialoid pada retina dan penurunan
kesadaran. Perdarahan subarakhnoid dapat mengakibatkan vasospasme pembuluh darah
serebral. Vasospasme ini seringkali terjadi 3-5 hari setelah timbulnya perdarahan, mencapai

5
puncaknya hari ke 5-9, dan dapat menghilang setelah minggu ke 2-5. Timbulnya vasospasme
diduga karena interaksi antara bahan-bahan yang berasal dari darah dan dilepaskan
kedalam cairan serebrospinalis dengan pembuluh arteri di ruang subarakhnoid. Vasospasme
ini dapat mengakibatkan disfungsi otak global (nyeri kepala, penurunan kesadaran) maupun
fokal (hemiparese, gangguan hemisensorik, afasia dan lain-lain). Otak dapat berfungsi jika
kebutuhan O2 dan glukosa otak dapat terpenuhi. Energi yang dihasilkan didalam sel saraf
hampir seluruhnya melalui proses oksidasi. Otak tidak punya cadangan O2 jadi kerusakan,
kekurangan aliran darah otak walau sebentar akan menyebabkan gangguan fungsi.
Demikian pula dengan kebutuhan glukosa sebagai bahan bakar metabolisme otak, tidak
boleh kurang dari 20 mg% karena akan menimbulkan koma. Kebutuhan glukosa sebanyak 25
% dari seluruh kebutuhan glukosa tubuh, sehingga bila kadar glukosa plasma turun sampai
70 % akan terjadi gejala disfungsi serebral. Pada saat otak hipoksia, tubuh berusaha
memenuhi O2 melalui proses metabolik anaerob,yang dapat menyebabkan dilatasi
pembuluh darah otak.

D. Manifestasi Klinis Stroke Hemoragik

Kemungkinan kecacatan yang berkaitan dengan stroke

1. Daerah serebri media

a. Hemiplegi kontralateral, sering disertai hemianestesi

b. Hemianopsi homonim kontralateral

c. Afasi bila mengenai hemisfer dominan

d. Apraksi bila mengenai hemisfer nondominan

2. Daerah karotis

3. Daerah serebri anterior

a. Hemiplegi (dan hemianestesi) kontralateral terutama di tungkai

b. Incontinentia urinae

c. Afasi atau apraksi tergantung hemisfer mana yang terkena

6
4. Daerah Posterior

a. Hemianopsi homonim kontralateral mungkin tanpa mengenai

b. daerah makula karena daerah ini juga diperdarahi oleh a. Serebri media

c. Nyeri talamik spontan

d. Hemibalisme

e. Aleksi bila mengenai hemisfer dominan

5. Daerah vertebrobasiler

a. Sering fatal karena mengenai juga pusat-pusat vital di batang otak

b. Hemiplegi alternans atau tetraplegi

c. Kelumpuhan pseudobulbar (disartri, disfagi, emosi labil)

E. Komplikasi Stroke Hemoragik

Stroke hemoragik dapat menyebabkan

1. Infark

2. Hidrosephalus yang sebagian kecil menjadi hidrosephalus normotensif

3. Fistula caroticocavernosum

4. Epistaksis

5. Peningkatan TIK, tonus otot abnormal

F. Penatalaksanaan Medis Stroke Hemoragik

Penatalaksanaan untuk stroke hemoragik, antara lain:

1. Menurunkan kerusakan iskemik cerebral

Infark cerebral terdapat kehilangan secara mantap inti central jaringan otak, sekitar
daerah itu mungkin ada jaringan yang masih bisa diselematkan, tindakan awal difokuskan
untuk menyelematkan sebanyak mungkin area iskemik dengan memberikan O2, glukosa dan
aliran darah yang adekuat dengan mengontrol / memperbaiki disritmia (irama dan
frekuensi) serta tekanan darah.

7
2. Mengendalikan hipertensi dan menurunkan TIK

Dengan meninggikan kepala 15-30 menghindari flexi dan rotasi kepala yang

berlebihan, pemberian dexamethason.

3. Pengobatan

a. Anti koagulan: Heparin untuk menurunkan kecederungan perdarahan pada fase

akut.
b. Obat anti trombotik: Pemberian ini diharapkan mencegah peristiwa
trombotik/embolik
c. Diuretika : untuk menurunkan edema serebral

4. Penatalaksanaan Pembedahan
Endarterektomi karotis dilakukan untuk memeperbaiki peredaran darahotak.
Penderita yang menjalani tindakan ini seringkali juga menderita beberapa penyulit
seperti hipertensi, diabetes dan penyakit kardiovaskular yang luas. Tindakan ini
dilakukan dengan anestesi umum sehingga saluran pernafasan dan kontrol ventilasi
yang baik dapat dipertahankan.

G. Emeriksaan Penunjang Stroke Hemoragik

1. Angiografi cerebral

Membantu menentukan penyebab dari stroke secara spesifik seperti perdarahan

arteriovena atau adanya ruptur dan untuk mencari sumber perdarahan seperti aneurism
atau malformasi vaskular.

2. Lumbal pungsi

Tekanan yang meningkat dan disertai bercak darah pada cairan lumbal menunjukkan
adanya hemoragi pada subarakhnoid atau perdarahan pada intrakranial.

3. CT scan

Penindaian ini memperlihatkan secara spesifik letak edema, posisi hematoma,

adanya jaringan otak yang infark atau iskemia dan posisinya secara pasti.

4. MRI (Magnetic Imaging Resonance)

Menggunakan gelombang megnetik untuk menentukan posisi dan bsar terjadinya

perdarahan otak. Hasil yang didapatkan area yang mengalami lesi dan infark akibat dari
hemoragik.

8
5. EEG

Pemeriksaan ini bertujuan untuk melihat masalah yang timbul dan dampak dari
jaringan yang infrak sehingga menurunnya impuls listrik dalam jaringan otak.

H. Pengkajian Keperawatan Stroke Hemoragik

1. Aktivitas dan istirahat

Data subyektif Data obyektif

a. Kesulitan dalam a. Perubahan tingkat
beraktivitas ; kesadaran
kelemahan, b. Perubahan tonus
kehilangan sensasi otot ( flaksid atau
atau paralisis. spastic), paraliysis (
b. Mudah lelah, hemiplegia ) ,
kesulitan istirahat ( kelemahan umum.
nyeri atau kejang c. Gangguan
otot ) penglihatan

2. Sirkulasi

DS DO
Riwayat penyakit jantung a. Hipertensi arterial
(penyakit katup jantung, b. Disritmia, perubahan
disritmia, gagal jantung , EKG
endokarditis bacterial ), c. Pulsasi :
polisitemia. kemungkinan
bervariasi
d. Denyut karotis,
femoral dan arteri
iliaka atau aorta
abdominal

9
3. Integritas ego

Data Subyektif:

a. Perasaan tidak berdaya, hilang harapan

Data obyektif:

b. Emosi yang labil dan marah yang tidak tepat, kesedihan , kegembiraan

c. Kesulitan berekspresi diri

4. Eliminasi

Data Subyektif:

a. Inkontinensia, anuria

b. Distensi abdomen ( kandung kemih sangat penuh ), tidak adanya suara usus (
ileus paralitik )

5. Makan/ minum

Data Subyektif:

a. Nafsu makan hilang

b. Nausea / vomitus menandakan adanya PTIK

c. Kehilangan sensasi lidah , pipi , tenggorokan, disfagia

d. Riwayat DM, peningkatan lemak dalam darah

Data obyektif:

a. Problem dalam mengunyah ( menurunnya reflek palatum dan faring )

b. Obesitas ( faktor resiko )

10
6. Sensori neural

Data Subyektif:

a. Pusing / syncope ( sebelum CVA / sementara selama TIA )

b. Nyeri kepala : pada perdarahan intra serebral atau perdarahan sub arachnoid.

c. Kelemahan, kesemutan/kebas, sisi yang terkena terlihat seperti lumpuh/mati

d. Penglihatan berkurang

e. Sentuhan : kehilangan sensor pada sisi kolateral pada ekstremitas dan pada muka
ipsilateral ( sisi yang sama )

f. Gangguan rasa pengecapan dan penciuman

Data obyektif:

a. Status mental ; koma biasanya menandai stadium perdarahan , gangguan

tingkah laku (seperti: letargi, apatis, menyerang) dan gangguan fungsi kognitif

b. Ekstremitas : kelemahan / paraliysis ( kontralateral pada semua jenis

stroke, genggaman tangan tidak seimbang, berkurangnya reflek tendon
dalam ( kontralateral )

c. Wajah: paralisis / parese ( ipsilateral )

d. Afasia ( kerusakan atau kehilangan fungsi bahasa, kemungkinan ekspresif/

kesulitan berkata-kata, reseptif / kesulitan berkata-kata komprehensif, global
/ kombinasi dari keduanya.

e. Kehilangan kemampuan mengenal atau melihat, pendengaran, stimuli

taktil

f. Apraksia : kehilangan kemampuan menggunakan motorik

g. Reaksi dan ukuran pupil : tidak sama dilatasi dan tak bereaksi pada sisi ipsi
lateral

11
7. Nyeri / kenyamanan

Data Subyektif:

a. Sakit kepala yang bervariasi intensitasnya

Data Obyektif:

b. Tingkah laku yang tidak stabil, gelisah, ketegangan otot / fasial

8. Respirasi

Data Subyektif:

a. Perokok ( faktor resiko )

b. Kelemahan menelan/ batuk/ melindungi jalan napas

c. Timbulnya pernapasan yang sulit dan / atau tak teratur

d. Suara nafas terdengar ronchi /aspirasi

9. Keamanan

Data Obyektif:

a. Motorik/sensorik : masalah dengan penglihatan

b. Perubahan persepsi terhadap tubuh, kesulitan untuk melihat objek, hilang kewaspadaan
terhadap bagian tubuh yang sakit

c. Tidak mampu mengenali objek, warna, kata, dan wajah yang pernah dikenali

d. Gangguan berespon terhadap panas, dan dingin/gangguan regulasi suhu tubuh

e. Gangguan dalam memutuskan, perhatian sedikit terhadap keamanan, berkurang

kesadaran diri

10. Interaksi sosial

Data Obyektif:

a. Problem berbicara, ketidakmampuan berkomunikasi

11. Pengajaran / pembelajaran

Data Subjektif :

a. Riwayat hipertensi keluarga, stroke

b. Penggunaan kontrasepsi oral

12
12. Pertimbangan rencana pulang

a. Menentukan regimen medikasi / penanganan terapi

b. Bantuan untuk transportasi, shoping , menyiapkan makanan , perawatan diri dan

pekerjaan rumah

I. Diagnosa Keperawatan Stroke Hemoragik

1. Ketidakefektifan Perfusi jaringan serebral berhubungan dengan aliran darah ke otak

terhambat

2. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan penurunan sirkulasi ke otak

3. Defisit perawatan diri: makan, mandi, berpakaian, toileting berhubungan kerusakan

neurovaskuler

4. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neurovaskuler

5. Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan immobilisasi fisik

6. Resiko Aspirasi berhubungan dengan penurunan kesadaran

7. Resiko injuri berhubungan dengan penurunan kesadaran

8. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan kesadaran.

J. Rencana Keperawatan Stroke Hemoragik

1. Ketidakefektifan Perfusi jaringan serebral b.d aliran darah ke otak terhambat.

Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, diharapkan suplai aliran
darah keotak lancar dengan

Kriteria hasil:

a. Nyeri kepala / vertigo berkurang sampai de-ngan hilang

b. Berfungsinya saraf dengan baik

c. Tanda-tanda vital stabil

13
Intervensi

a. Monitor ukuran, kesimetrisan, reaksi dan bentuk pupil

b. Monitor tingkat kesadaran klien

c. Monitir tanda-tanda vital

d. Monitor keluhan nyeri kepala, mual, muntah

e. Monitor respon klien terhadap pengobatan

f. Hindari aktivitas jika TIK meningkat

g. Observasi kondisi fisik klien

Terapi oksigen

a. Bersihkan jalan nafas dari sekret

b. Pertahankan jalan nafas tetap efektif

c. Berikan oksigen sesuai intruksi

d. Monitor aliran oksigen, kanul oksigen dan sistem humidifier

e. Beri penjelasan kepada klien tentang pentingnya pemberian oksigen

f. Observasi tanda-tanda hipo-ventilasi

g. Monitor respon klien terhadap pemberian oksigen

h. Anjurkan klien untuk tetap memakai oksigen selama aktifitas dan tidur

2. Kerusakan komunikasi verbal b.d penurunan sirkulasi ke otak

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, diharapkan klien

mampu untuk berkomunikasi lagi.

Kriteria hasil:

a. dapat menjawab pertanyaan yang diajukan perawat

b. dapat mengerti dan memahami pesan-pesan melalui gambar

c. dapat mengekspresikan perasaannya secara verbal maupun nonverbal

14
Intervensi

a. Libatkan keluarga untuk membantu memahami / memahamkan informasi dari /

ke klien

b. Dengarkan setiap ucapan klien dengan penuh perhatian

c. Gunakan kata-kata sederhana dan pendek dalam komunikasi dengan klien

d. Dorong klien untuk mengulang kata-kata

e. Berikan arahan / perintah yang sederhana setiap interaksi dengan klien

f. Programkan speech-language teraphy

g. Lakukan speech-language teraphy setiap interaksi dengan klien

3. Defisit perawatan diri; mandi,berpakaian, makan,

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x 24 jam, diharapkan kebutuhan

mandiri klien terpenuhi.

Kriteria hasil:

a. Klien dapat makan dengan bantuan orang lain / mandiri

b. Klien dapat mandi de-ngan bantuan orang lain

c. Klien dapat memakai pakaian dengan bantuan orang lain / mandiri

d. Klien dapat toileting dengan bantuan alat

Intervensi

a. Kaji kamampuan klien untuk perawatan diri

b. Pantau kebutuhan klien untuk alat-alat bantu dalam makan, mandi, berpakaian

dan toileting

c. Berikan bantuan pada klien hingga klien sepenuhnya bisa mandiri

d. Berikan dukungan pada klien untuk menunjukkan aktivitas normal sesuai

kemampuannya

e. Libatkan keluarga dalam pemenuhan kebutuhan perawatan diri klien

15
4. Kerusakan mobilitas fisik b.d kerusakan neurovas-kuler

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, diharapkan klien dapat
melakukan pergerakan fisik.

Kriteria hasil :

a. Tidak terjadi kontraktur otot dan footdrop

b. Pasien berpartisipasi dalam program latihan

c. Pasien mencapai keseimbangan saat duduk

d. Pasien mampu menggunakan sisi tubuh yang tidak sakit untuk kompensasi hilangnya
fungsi pada sisi yang parese/plegi

Intervensi

a. Ajarkan klien untuk latihan rentang gerak aktif pada sisi ekstrimitas yang sehat

b. Ajarkan rentang gerak pasif pada sisi ekstrimitas yang parese / plegi dalam toleransi
nyeri

c. Topang ekstrimitas dengan bantal untuk mencegah atau mangurangi bengkak

d. Ajarkan ambulasi sesuai dengan tahapan dan kemampuan klien

e. Motivasi klien untuk melakukan latihan sendi seperti yang disarankan

f. Libatkan keluarga untuk membantu klien latihan sendi

5. Resiko kerusakan integritas kulit b.d immobilisasi fisik

Tujuan :Setelah dilakukan tindakan perawatan selama 3 x 24 jam, diharapkan pasien mampu
mengetahui dan mengontrol resiko

Kriteria hasil :

a. Klien mampu menge-nali tanda dan gejala adanya resiko luka tekan

b. Klien mampu berpartisi-pasi dalam pencegahan resiko luka tekan (masase sederhana,
alih ba-ring, manajemen nutrisi, manajemen tekanan).\

Intevensi

a. Beri penjelasan pada klien tentang: resiko adanya luka tekan, tanda dan gejala luka
tekan, tindakan pencegahan agar tidak terjadi luka tekan)

b. Berikan masase sederhana

16
1) Ciptakan lingkungan yang nyaman

2) Gunakan lotion, minyak atau bedak untuk pelicin

3) Lakukan masase secara teratur

4) Anjurkan klien untuk rileks selama masase

5) Jangan masase pada area kemerahan utk menghindari kerusakan kapiler

6) Evaluasi respon klien terhadap masase

c. Lakukan alih baring

1) Ubah posisi klien setiap 30 menit- 2 jam

2) Pertahankan tempat tidur sedatar mungkin untuk mengurangi kekuatan geseran

3) Batasi posisi semi fowler hanya 30 menit

4) Observasi area yang tertekan (telinga, mata kaki, sakrum, skrotum, siku, ischium,
skapula)

d. Berikan manajemen nutrisi

1) Kolaborasi dengan ahli gizi

2) Monitor intake nutrisi

3) Tingkatkan masukan protein dan karbohidrat untuk memelihara ke-seimbangan

nitrogen positif

e. Berikan manajemen tekanan

1) Monitor kulit adanya kemerahan dan pecah-pecah

2) Beri pelembab pada kulit yang kering dan pecah-pecah

3) Jaga sprei dalam keadaan bersih dan kering

4) Monitor aktivitas dan mobilitas klien

5) Beri bedak atau kamper spritus pada area yang tertekan

6. Resiko Aspirasi berhubungan dengan penurunan tingkat kesadaran

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan perawatan selama 3 x 24 jam, diharapkan tidak terjadi
aspirasi pada pasien dengan kriteria hasil :

a. Dapat bernafas dengan mudah,frekuensi pernafasan normal

17
b. Mampu menelan,mengunyah tanpa terjadi aspirasi

Intervensi

a. Monitor tingkat kesadaran, reflek batuk dankemampuan menelan

b. Pelihara jalan nafas

c. Lakukan saction bila diperlukan

d. Haluskan makanan yang akan diberikan

e. Haluskan obat sebelum pemberian

7. Resiko Injuri berhubungan dengan penurunan tingkat kesadaran

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan perawatan selama 3 x 24 jam, diharapkan tidak terjadi
trauma pada pasien.

Kriteria hasil:

a. bebas dari cedera

b. mampu menjelaskan factor resiko dari lingkungan dan cara untuk mencegah cedera

c. menggunakan fasilitas kesehatan yang ada

Intervensi

a. menyediakan lingkungan yang aman bagi pasien

b. memberikan informasi mengenai cara mencegah cedera

c. memberikan penerangan yang cukup

d. menganjurkan keluarga untuk selalu menemani pasien

8. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan kesadaran

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan perawatan selama 3 x 24 jam, diharapkan pola nafas
pasien efektif dengan kriteria hasil :

a. Menujukkan jalan nafas paten ( tidak merasa tercekik, irama nafas normal, frekuensi
nafas normal,tidak ada suara nafas tambahan

b. Tanda-tanda vital dalam batas normal

Intervensi

18
a. Pertahankan jalan nafas yang paten

b. Observasi tanda-tanda hipoventilasi

c. Berikan terapi O2

d. Dengarkan adanya kelainan suara tambahan

e. Monitor vital sign

19