KAPITA SELEKTA SISTEM PEMBIAYAAN ASURANSI KESEHATAN

1. Pengertian managed care

Managed care merupakan sistem pengelolaan asuransi yang mengintegrasikan antara
sistem pembiayaan dan penyediaan pelayanan kesehatan, dalam sistem ini terdapat
upaya pengendalian mutu dan pengendalian biaya.
2. Prinsip dasar managed care
Managed care sebagai program yang memiliki prinsip dasar “reduce unnecessary health
care costs” yaitu mengurangi biaya perawatan kesehatan yang tidak diperlukan melalui
berbagai mekanisme, yaitu mekanisme berdasarkan pengertian maupun mekanisme
berdasarkan peraturan.
3. 7 mekanisme managed care berdasarkan pengertian
1) insentif ekonomi bagi dokter dan pasien untuk memilih bentuk perawatan yang
lebih murah
2) program untuk meninjau kebutuhan medis layanan tertentu
3) peningkatan pembagian biaya penerima manfaat (cost sharing)
4) kontrol pada penerimaan rawat inap dan lama tinggal
5) pembentukan insentif pembagian biaya untuk operasi rawat jalan
6) kontrak pilihan dengan penyedia layanan kesehatan
7) pengelolaan intensif kasus perawatan kesehatan berbiaya tinggi
4. Mekanisme managed care berdasarkan peraturan (Permenkes No 71 Th 2013)
Menurut Pasal 33, dalam rangka menjamin kendali mutu dan biaya Menteri Kesehatan
berwenang melakukan :
1) Health technology assessment
2) Clinic advisory
3) Perhitungan standar tarif
4) Monev penyelenggaraan pelayanan jaminan kesehatan
5. 6 teknik managed care
1) Disease management  konsep mengurangi biaya perawatan kesehatan dan /
atau meningkatkan kualitas hidup individu dengan kondisi penyakit kronis
dengan mencegah atau meminimalkan efek penyakit, atau kondisi kronis melalui
perawatan integratif
2) Case management  suatu metode mengelola penyediaan layanan kesehatan
kepada anggota dengan kondisi medis berbiaya tinggi
3) Wellness incentives  program kesehatan di tempat kerja ditawarkan oleh
beberapa pengusaha sebagai kombinasi dari kegiatan pendidikan, organisasi,
dan lingkungan yang dirancang untuk mendukung perilaku yang kondusif bagi
kesehatan karyawan dalam bisnis dan keluarga mereka
 4) Patient education  proses dimana profesional kesehatan dan orang lain
memberikan informasi kepada pasien yang akan mengubah perilaku kesehatan
mereka atau meningkatkan status kesehatan mereka
5) Utilizaion management  evaluasi kelayakan, kebutuhan medis dan efisiensi
prosedur dan fasilitas layanan perawatan kesehatan sesuai dengan kriteria atau
pedoman yang ditetapkan dan berdasarkan ketentuan dari rencana manfaat
kesehatan yang berlaku. Biasanya ini termasuk kegiatan atau keputusan baru
berdasarkan analisis suatu kasus
6) Utilization review/ utilization management  melihat ke depan dan
bermaksud untuk mengelola kasus perawatan kesehatan secara efisien dan
biaya efektif sebelum dan selama administrasi perawatan kesehatan
6. Mekanisme pembayaran ke PPK
1) Fee for service  PPK dibayar secara langsung berdasarkan jenis dan jumlah
pelayanan yang diterima oleh peserta
2) Prospective payment system  metode penggantian pembayaran di mana
pembayaran pelayanan kesehatan dilakukan berdasarkan jumlah yang telah
ditentukan dan ditetapkan sebelumnya
3) Cost sharing  pembayaran ke PPk dimana sebagian pelayanan kesehatan
dibayar oleh peserta
7. Bentuk prospective payment system
1) Capitation  PPK dibayar berdasarkan jumlah kapita tertentu yang terdaftar
yang menjadi tanggung jawab PPK, tanpa memperhatikan frekuensi/jumlah
pelayanan pada suatu waktu tertentu
2) Package tarif  berdasarkan suatu kelompok tindakan atau pelayanan
3) DRG’s  berdasarkan pengelompokan diagnosis tanpa memperhatikan jumlah
tindakan/pelayanan yang diberikan. DRG’s dianggap sebagai prospective
payment system karena prospective payment system tidak hanya sekedar
pembayaran dilakukan dimuka namun pembayaran berdasarkan penentuan tarif
yang telah disepakati juga diangap sebagai prospective payment system.
4) Budget system  diberikan berdasarkan jumlah biaya yang tetap yang telah
disepakati bersama
8. Prinsip prospective payment system
Prinsip dalam prospective payment system adalah pembayaran dilakukan sebelum
pelayanan diberikan
9. Perbedaan dan persamaan disease management dan case management
Persamaan : merupakan teknik pengendalian mutu & biaya.
Perbedaan :

DM CM
Jenis penyakit Kronis Bukan kronis, high cost
medical
 Tempat dilakukan Di luar faskes Di faskes
Case manager Tidak ada Ada
Bentuk pelayanan Partial care Comprehensive care &
integrated care

10. Mekanisme kendali biaya dan kendali mutu disease management

Kendali biaya  menurunkan biaya dan/atau meningkatkan kualitas hidup individu
yang memiliki penyakit kronis dengan cara mencegah atau meminimalisir dampak dari
penyakit atau kondisi kronis melalui perawatan yang integratif.
Kendali mutu  memenuhi kebutuhan & keinginan pasien dengan menggunakan
active client patient management tools dan provider harus mendesain standar mutu
dan proses pelayanan kesehatan bersama pasien.
11. Mekanisme kendali biaya dan kendali mutu case management
Kendali biaya  menerapkan comprehensive care (pelayanan diberikan tidak hanya
terfokus pada klien, tetapi juga lingkungan yang mempengaruhi keberadaan klien) &
integrated care.
Kendali mutu  terdapat case manager (DPJP), Case manager bertanggung jawab
secara umum terhadap koordinasi dan kesinambungan pelayanan pasien atau pada fase
pelayanan tertentu teridentifikasi dengan jelas sangat dekat dengan pasien sehingga
model case management yang dipimpin oleh case manager mampu mewujudkan
layanan kesehatan berbasis patient centered care
12. Model UR (berdasarkan waktu pelaksanaan)
UR  metode untuk menjamin mutu pelayanan kesehatan untuk memantau
penggunaan pemeliharaan kesehatan terkait penghematan biaya.
1) Prospective  kegiatan yang dilakukan untuk menentukan kebutuhan
pelayanan kesehatan sebelum dimulainya kegiatan pelayanan kesehatan.
Tinjauan ini dilakukan sebelum perawatan diberikan untuk menghilangkan atau
mengurangi layanan yang tidak perlu.
2) Concurrent  kegiatan yang bertujuan untuk mempengaruhi pemanfaatan
pada saat kegiatan pelayanan kesehatan sedang berlangsung. Tekniknya yang
digunakan adalah menilai Length of stayed (LOS), discharge
planning dan continued stay Review.
3) Retrospective  kegiatan yang dilakukan setelah pelayanan kesehatan
diberikan kepada pasien dan menilai kelayakan prosedur, pengaturan, dan
waktu sesuai dengan kriteria yang ditentukan.
4) Review utilisasi dokter
5) Review utilisasi obat
13. Pengertian Surat Eligibilitas Peserta (SEP)
Sebuah surat yang diterbitkan BPJS kesehatan untuk mempermudah peserta
memperoleh layanan kesehatan khususnya di FKTL.
14. Tahapan menghitung premi (premi = net premium + loading)
1) Menghitung perkiraan kebutuhan biaya kesehatan
Membutuhkan informasi : benefit yg diberikan, tingkat utilisasi & frekuensi utk
setiap benefit, UC/tarif setiap benefit
Net premium = tingkat utilisasi x UC x frek
2) Menghitung perkiraan kebutuhan biaya administrasi/loading
Di JKN max 5% (bebas pajak)
15. Kapitasi (tarif) menurut Permenkes 52 th 2016
Pasal 1 : “Tarif Kapitasi adalah besaran pembayaran perbulan yang dibayar di muka oleh
BPJS Kesehatan kepada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama berdasarkan jumlah
peserta yang terdaftar tanpa memperhitungkan jenis dan jumlah pelayanan kesehatan
yang diberikan.”
16. Soal menghitung kapitasi (biaya per anggota per bulan)
Dari laporan pemanfaatan pelayanan kesehatan tahun yang lalu (experienced rate)
dapat diketahui jumlah kunjungan rawat jalan peserta asuransi kesehatan ke PPK
tingkat I sebanyak 12.443 kunjungan. Jumlah peserta 10.000 orang. Biaya dokter dan
obat per kunjungan rata-rata Rp. 15.000,- (jasa dokter Rp.5.000,- dan biaya obat rata-
rata Rp. 10.000,-). Maka berdasarkan rumus diatas, maka angka kapitasi per anggota
per bulan (PAPB), adalah sebagai berikut :
PAPB = [( 12.433 / Rp. 10.000 ) x Rp. 15.000 ] : 12 bulan = Rp. 1554,12
17. Non kapitasi menurut Permenkes No 52 th 2016
Pasal 1 : “Tarif Non Kapitasi adalah besaran pembayaran klaim oleh BPJS Kesehatan
kepada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama berdasarkan jenis dan jumlah pelayanan
kesehatan yang diberikan.”
18. KBK (Kapitasi Berbasis Komitmen)
Kapitasi Berbasis Komitmen adalah sistem pembayaran kapitasi dari BPJS Kesehatan
kepada FKTP berdasarkan pemenuhan/pencapaian. Pembayaran kapitasi berbasis
pemenuhan komitmen pelayanan pada FKTP merupakan bagian dari pengembangan
sistem kendali mutu pelayanan yang bertujuan untuk meningkatkan efisiensi dan
efektifitas penyelenggaraan pelayanan kesehatan.
19. FKTP
Pengertian  segala sarana dan prasarana alat/tempat yang dapat menunjang
kesehatan dan digunakan untuk menyelenggarakan pelayanan kesehatan promotive,
preventif, kuratif, rehabilitative yang harus pertama kali dikunjungi oleh peserta
(puskesmas, klinik, praktek dokter, praktek dokter gigi dan rumah sakit tipe D).
Manfaat  menyelenggarakan pelayanan kesehatan, baik promotif, preventif, kuratif
maupun rehabilitatif yang dilakukan oleh pemerintah, pemerintah daerah dan atau
masyarakat pada tingkat pertama.
Angka utilisasi  angka yang menunjukkan tingkat pemanfaatan fasilitas pelayanan
yang dimiliki sebuah faskes.
20. Tuntutan FKRTL
 - Tingkat 2 menurut Sistem Rujukan Berjenjang diisi oleh dua tipe 2 rumah sakit yaitu
C, B. Di lapangan, BPJSK akan mengarahkan bahwa jika dari PPK 1 pasien tidak bisa
ditangani maka akan dirujuk secara berjenjang ke tipe D atau C lebih dulu, baru ke
tipe B. Bila diperlukan baru ke tipe A.
- Fasilitas keseahtan tingkat 3 diisi oleh rumah sakit tipe A, rumah sakit ini adalah
rumah sakit yang paling lengkap dengan sarana dan prasarana ini adalah rujukan
terakhir pasien BPJS jika pasien tdak bsa ditangai di PPK1 dan juga PPK2
21. Clinical pathway menurut UU No 29 th 2004
Pasal 44 Pasal 1 : “Dokter atau dokter gigi dalam menyelenggarakan praktik kedokteran
wajib mengikuti standar pelayanan kedokteran atau kedokteran gigi”
Pasal 49 Pasal 1 : “Setiap dokter atau dokter gigi dalam melaksanakan praktik
kedokteran atau kedokteran gigi wajib menyelenggarakan kendali mutu dan kendali
biaya. ”
Pengertian  sebuah alur yang menggambarkan proses mulai saat penerimaan pasien
hingga pemulangan pasien.
Tujuan utama  • Mengurangi variasi praktik klinis • Mengurangi biaya kesehatan •
Memonitor penatalaksanaan kasus • Mengatasi kesulitan yang timbul akibat
perkembangan ilmu.
22. Pengertian Ina DRGs dan Ina CBGs
Ina DRGs  Sistem pembayaran pelayanan kesehatan yang berhubungan dengan
mutu, pemerataan dan jangkauan dalam pelayanan kesehatan yang menjadi salah satu
unsur pembiayaan pasien berbasis kasus campuran.
Ina CBGs  sistem pembayaran dengan sistem "paket", berdasarkan penyakit yang
diderita pasien.
23. Kekurangan Ina DRGs
1) Menggunakan Grouper (IR-DRG) Komersial (Mahal)
2) Hanya Mencakup kasus-kasus Penyakit Akut saja
3) Tarif tidak adekuat pada beberapa kasus misalnya Sub acut and chronic
4) Sulit merubah logic grouper bila terjadi perub.sistem coding
5) Sulit dimodifikasi
24. Kode Ina DRGs rawat inap dan rawat jalan
Dasar kode dimasukkan dalam grouper :
• ICD – 10 Untuk Diagnosa (14.500 kode)
• ICD – 9 CM Untuk Prosedur/Tindakan (7.500 kode)
Contoh Rawat Jalan :
147130 AM VAGINAL DELIVERY
195110 AM GROUP THERAPY
195120 AM EXTENSIVE MENTAL HEALTH SERVICE
Contoh Rawat Inap :
014201 IM VIRAL MENINGITIS
014202 IM VIRAL MENINGITIS w/CC
 014203 IM VIRAL MENINGITIS w/MCC
25. Alur Ina CBGs di RS

26. Tugas dokter dan kooder

Dokter  menegakkan dan menuliskan diagnosis primer dan diagnosis sekunder
apabila ada sesuai dengan ICD 10 serta menulis seluruh prosedur/tindakan yang telah
dilaksanakan dan membuat resume medic pasien secara lengkap dan jelas selama
pasien dirawat di rumah sakit.
Kooder  melakukan kodifikasi dari diagnosis dan prosedur/tindakan yang diisi oleh
dokter yang merawat pasien sesuai dengan ICD 10 untuk diagnosa dan ICD 9 CM untuk
prosedur/tindakan.
27. 8 Uno Casemix
Casemix  suatu sistem pengelompokkan penyakit berdasarkan : Ciri klinis yang sama
dan biaya perawatan yang sama.
1) Acute  ketika pasien mendapatkan perawatan 1-42 hari
2) Sub-acute  Special CMG subakut dan kronis diperuntukkan untuk kasus-kasus
Psikiatri dan Kusta dengan ketentuan lama hari rawat (LOS) di FKRTL ketika
pasien mendapatkan perawatan 43-103 hari.
3) Chronic  ketika pasien mendapatkan perawatan 104-180 hari
4) Special procedures
5) Special prosthesis
6) Special drugs
7) Special investigastions
8) Ambulatory package