Asuhan Keperawatan Hydrocephalus Pada Klien An.

BI
di Ruang Saraf A RSUD Dr Soetomo Surabaya.

Nama Mahasiswa : Subhan

Tempat Praktek : Ruang Saraf A
Tanggal : 04 Mei – 01 Juni 2001

I. Identitas Klien
I. NAMA : AN. BI TANGGAL MRS :
31- 04 – 2001
Umur : 9 Tahun Sumber Informasi : Keluarga
Jenis Kelamin : Laki – Laki Keluarga Terdekat : Ibu
Alamat : Kedung Adem , Diagnosa : Hidrocephalus
Bojonegoro No. Reg : 10051110
Pendidikan : TK
Pekerjaan :-
Alasan dirawat : Ada benjolan /pembesaran di daerah dahi, kepala terasa sakit
di bagian belakang kepala, lalu muntah-muntah.
Keluhan utama sebelumnya : Mata terasa kabur kemudian tidak bisa melihat total.

II. RIWAYAT KEPERAWATAN (NURSING HISTORY)

II.1Riwayat Penyakit Sebelumnya
Klien sering menderita sakit batuk pilek dan badan panas.Riwayat penyakit
asma tidak ada
II.2Riwayat Penyakit Sekarang
Mula –mula klien mengeluh badan terasa panas dan sakit kepala kemudian
pandangan terasa kabur disertai muntah-muntah. Sakit dibagian belakang
kepala kemudian timbul pembesaran pada daerah dahi yang makin lama
makin membesar. Klien pernah berobat ke RSDS kemudian disarankan untuk
dioperasi tetapi keluarga menolak oleh karena alasan biaya, pada tahun 1998
(4 tahun yang lalu). Sejak 1 tahun yang lalu klien sulit untuk berjalan.
II.3Riwayat Kesehatan Keluarga
Anggota keluarga tidak ada yang menderita penyakit seperti yang dialami
oleh klien.
III. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum
Klien tampak lemah, terpasang infus RL – 14 tts/m, posisi tidur terlentang
dengan kepala ditinggikan 30 º.
2. Tanda-tanda vital
Suhu : 36 º C (axilla) ; Nadi : 100 x/m, teratur, kuat ; Tekanan Darah : 110/60
mmHg , lengan kanan, klien berbaring ; RR : 20 x/m, teratur.
3. Body System
3.1 Pernapasan (B1=Breathing)
Hidung : tidak ada secret, perdarahan.
Trachea : tidak ada deviasi.
Nyeri, retraksi dada, dyspnea, cyanosis, : tidak ada.
Suara napas : vesikuler.
Bentuk dada : simetris.
3.2 Cardiovaskuler ( B2=Bleeding)
Klien mengeluh sakit kepala.
Suara jantung : S1 S2 tunggal.
Edema : tidak ada

3.3 Persyarafan (B3=Brain)

Kesadaran : compos mentis.
GCS : E = 4 V= 5 M= 6
Total nilai : 15
Kepala : tampak ada pembesaran pada daerah dahi dan bentuk
kepala agak membesar.
Wajah : tampak sunset phenomena.
Mata : sclera : putih ; conjunctiva : merah muda ; pupil: isokor ;
reflek cahaya : -/-
Refleks : Babinski +/+, Chad +/+, HT -/-, PM -/-.
Motorik 5 5 BPR KPR
BNR
5 5 TPR APR
3.4 Perkemihan – Eliminasi Uri (B4=Bladder)
Produksi urine : ± 1500 ml/hari , frekuensi :sering dengan bantuan, warna :
kuning muda, Tidak ada masalah.
3.5 Pencernaan – Eliminasi Alvi (B5=Bowel)
Mulut dan tengorok : tidak ada kelainan.
 Abdomen : datar, tidak ada distensi.
BAB : kebiasaan 1 x/hari, sudah 4 hari tidak ada BAB.
3.6 Tulang-Otot-Integumen (B6=Bone)
Kemampuan pergerakan sendi : bebas.
Parese : ya
Paralise : tidak
Hemiparese : tidak
Ekstremitas atas : tidak ada kelainan.
Ekstremitas bawah : terdapat kelemahan pada kedua tungkai bawah.
Tulang belakang : tidak ada kelainan.
Kulit : tidak ada kelainan
Akral : hangat.
Turgor : baik

Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Darah (31-5-2001)
Hb : 13,3
Eritrosit: 8,8
HCT : 36,9 %
SGOT : 19
Urea-N : 12
Kreatinin serum: 0,27
APTT : 30,7/35,1
PTT : 10,3/8,8
Terapi
Infus RL:D5% : 2:1 --- /hari
Injeksi Cimetidine 3 x ½ ampul
Injeksi Dexamethasone 4 x1/2 ampul
Injeksi Tramadol 3 x ½ ampu
Diet : TKTP
Rencana Operasi VP- Shunt.
Alasan kunjungan: Nyeri Kepala hebat disertai muntah – muntah, kaki kiri
terasa lemah, penglihatan kabur.
Keluhan utama saat ini (dikaji) : Nyeri pada daerah belakang telinga (tempat
pemasangan shunt) , telinga berdenging
Keluhan Tambahan
Sudah 4 hari tidak BAB, Kaki kanan terasa lemah dan sulit digerakan., Sering
 terbangun karena nyeri., Batuk dan ada lendir, Kalau batuk terasa nyeri.
1. Faktor pencetus : Bila bekerja terutama mengangkat benda berat
2. Lama keluhan : 2 minggu sebelum MRS
3. Timbulnya keluhan : bertahap
4. Faktor yang memperberat : Sesak napas yang munculnya kadang - kadang. Nyeri
bertamabah kalau batuk (saat ini)
5. Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya : sendiri : Pergi ke RS Kediri
6. Diagnosa medik : Hydrocephalus post VP Shunt (19 April 2001)

III.Riwayat kesehatan yang lalu

1. Penyakit yang pernah dialami
 kanak-kanak , panas, batuk, pilek
 Kecelakaan : Tidak ada riwayat Trauma melahirkan ataupun kecelakaan
lainnya.
 Klien belum pernah dirawat sebelumnya, di RSUD Dr. Soetomo,. Pasien
rujukan dari RS Kediri.
 Operasi : Dipasang
2. Alergi : Tidak ada riwayat Alergi
3. Imunisasi : Imunisasi Lengkap
4. Kebiasaan : tidak merokok, minum teh
5. Obat-obatan : Tidak biasa mengkonsumsi obat - obatan
6. Pola nutrisi :
 Frekwensi makan : 3 kali sehari ( Di rumah sakit klien makan 3 Kali
sehari diselingi snack)
 Berat badan : 52 kg (Sebelumnya tidak pernah ditimbang)
 Tinggi badan : 160 cm
 Jenis makanan : nasi, sayur, lauk, buah
 Makanan yang disukai : semua makanan suka
 Makanan yang tidak diskai : tidak ada
 Makanan pantang : Tidak ada
 Nafsu makan : sedang
 Perubahan berat badan 6 bulan terakhir : Tidak pernah menimbang berta
badan
7. Pola eliminasi :
 Buang air besar, Frekuensi : 2 x sehari Waktunya tidak tentu
Dirumah sakit sudah 4 hari belum BAB
  Penggunaan pencahar : tidak ada
 Buang air kecil
 Frekuensi : 4-5 Kali sehari (di rumah), Warna : kuning
Di Rumah sakit : Terpasang katheter.
 Pola tidur dan istirahat
Waktu tidur (jam) : 21.00 sampai 06.00 Wib, Lama tidur/hari : 8 jam,
Kebiasaan pengantar tidur : tidak ada, kebiasaan tidur : memakai bantal
lebih dari tiga kesulitan dalam hal tidur : ( X) menjelang tidur
Dirumah sakit :
Klien sulit tidur dan istirahat karena nyeri, Waktu tidur malam sering
terbangun karena nyeri
8. Pola aktifitas dan latihan
 Kegiatan dalam pekerjaan : Berdiri
 Olah raga
 Jenis : Jalan kaki
 Freakuensi : tidak tentu
 Kegiatan di waktu luang : Tidak ada
 Kesulitan dalam hal :(X) mudah merasa lelah
Di rumah Sakit : Aktivitas sementara dikurangi, Klien juga mengeluh takut
melaksanakan aktivitas, menggerakan tubuhnya karena kalau bergerak
terasanya nyeri.
9. Pola bekerja
 Jenis pekerjaan : Tidak tetap
 Jumlah jam kerja : Tidak tentu
 Jadwal kerja : Tidak teratur
 Lain-lain (sebutkan) : tidak ada

IV. Riwayat Keluaga

Genogram
.

Tidak ada riwayat penyakit keturunan dalam keluarga

V. Riwayat lingkunganKebersihan : kurang
 Bahaya : tidak ada
 Polusi : jalan besar dan tempat sampah
VI. Aspek Psikososial
1. Pola pikir dan persepsi
 Alat bantu yang digunakan : Tidak Ada
 Kesulitan yang dialami : sering pusing

2. Persepsi diri
 Hal yang amat dipikirkan saat ini : apakah penyakitnya dapat
sembuh/tidak ?
 Harapan setelah menjalani perawatan : ingin merubah semua
kebiasaan yang dapat mengganggu kesehatannya.
 Perubahan yang dirasa setelah sakit : semua kebiasaan dibatasi
3. Suasana hati : cemas, pasrah dengan penyakitnya
Renyang perhatian : sangat rentang
4. Hubungan/komunikasi
 Bicara : jelas, Bahasa utama : Indonesia Bahasa daerah : Jawa
 Tempat tinggal : Dengan orang tua
 Kehidupan keluarga :
 adat yang dianut : Jawa
 pembuatan keputusan : Diskusi dengan keluarga
 pola komunikasi : baik
 keuangan : Cukup
 kesulitan dalam keluarga : -
 Yang dilakukan jika stres : (X) memecahkan masalah (X) lain-lain :
marah
1. Kebiasaan seksual
 Gangguan kebiasaan seksual disebabkan kondisi sebagai berikut :
( X) fertilitas (X) Libido (X) ereksi
 Pemahaman terhadap fungsi seksual : kurang terbuka.

2. Pertahanan koping
 Pengambilan keputusan : (X) sendiri (X) dibantu oleh Keluarga
 Yang disukai tentang diri sendiri : Tidak banyak mengeluh
 Yang ingin dirubah dari kehidupan : Pola kebiasaan yang kurang
 menguntungkan.
 Apa yang dilakukan perawat agar anda nyaman dan aman : membantu
dalam pelayanan perawatan

3. Sistem nilai dan kepercayaan

 Siapa atau apa sumber kekuatan : Tuhan dan keluarga
 Apakah agama, kepercayaan, Tuhan penting buat anda ? (X) Ya
 Kegiatan agama atau kepercayaan yang dilakukan (macam dan
frekuensi)sebutkan : Pengajian 1 kali seminggu.
 Kegiatan agama atau kepercayaan yang ingin dilakukan selama di rumah
sakit, sebutkan : sholat lima waktu.

4. Tingkat perkembangan
Usia : 20 thn Karakteristik : Dewasa

VII. PENGKAJIAN FISIK

A. KEPALA, MATA, KUPING, HIDUNG, DAN TENGGOROKAN
Kepala :
Bentuk bulat lonjong
Keluhan yang berhubungan : pusing
Ada Luka Operasi tertutup Kassa pada daerah tulang mastoideus.
Mata :
Ukuran pupil : isokor : - Reaksi terhadap cahaya : baik, akomodasi :
baik, bentuk: simetris, Konjungtiva : anemis, Fungsi penglihatan : Kabur
melihat jauh, Tanda-tanda radang : tidak ada, Pemeriksaan mata terakhir : Tidak
pernah memeriksakan mata , operasi : tidak, Kaca mata : Tidak lensa kotak :
tidak.
Hidung :
Reaksi alergi : tidak, cara mengatasinya : tidak, pernah mengalami flu : pernah,
bagaimana frekuensinya dalam setahun : 3 X setahun, sinus : - , perdarahan :
tidak ada
Mulut dan tenggorokan:
Gigi geligi : Kesulitan/gangguan pembicaraan : tidak, kesulitan menelan : tidak,
pemeriksaan gigi terakhir : tidak pernah.
Pernafasan :
Suara paru : whezing (-), Sonor (+), pola napas : teratur, Batuk (+), sputum :(+),
nyeri : (-), kemampuan melakukan aktifitas : terbatas, Batuk darah : (-), Ro
terakhir : 17 April 2001 Hasil : Multi Nodul pada kedua paru (metastase
sekunder)
Sirkulasi:
Nadi perifer : baik, Capilary refilling : lebih dari 2 detik, Distensi vena jugularis :
- , Suara jantung : aritmia (-), Suara jantung tambahan : (-), Irama jantung
(monitor) : (-), Nyeri :(-), Edema : (-), Palpitasi : (-), Baal : (+), Perubahan warna
kulit : icterus/pucat, Clubbing : (-), Keadaan ektremitas : Baik , Syncope : (-),
Rasa pusing : (+), Monitoring hemodinamika : CVP: tidak dipasang.
Nutrisi:
Jenis diet : Tingi kalori, Tinggi protein, rendah garam, , nafsu sedang , rasa mual
: kadang-kadang, muntah , intake cairan : Peroral 1000 cc/24 jam

Eliminasi:
Pola rutin : b.a.b. penggunaan laksantia : (-), Colostomy : (-), Ileostomy :(-),
Konstipasi: (-)
Diare :(-)
Pola rutin : b.a.k. Inkontinensia : (-), Infeksi : ginjal, Hematuria :(-), Cateter :(-),
Urine out put : 1900 cc/24 jam
Reproduksi
Kehamilan :(-), Perdarahan :(-), Pemeriksaan Pap smear terakhir :(-), Hasil:(-),
Keputihan : (-), Pemeriksaan sendiri: (-), Prostat : normal, Penggunaan kateter :
(-)
Neurologis
Tingkat kesadaran : compas mentis, Orientasi : baik, Koordinasi : kurang, Pola
tingkah laku : masih dalam batas normal, Riwayat epilepsi/kejang/parkinson : (-),
Refleks: baik, kekuatan menggenggam: Baik , Pergerakan ekstremitas : terbatas
Muskuloskeletal
Nyeri : sendi (+), Pola latihan gerak : berkurang, Kekakuan : tidak ada,
Kelemahan pada kaki kanan
Kulit
Warna : pucat/icterus, Turgor : menurun, integritas : dalam batas normal.
Data Laboratorium
23/4/2001 :
 ABGS : pH : 7,429 : PCO2 ; 32,3 : PO2 : 76,6 : HCO3 : 20,9 : BE : 3,4
 DL : Leukosit : 12,5 : Hb : 9,4 : HCT : 28,9 : SGOT : 24 : K+ : 2,39, Na+ : 138
CT Scan : Ada massa didaerah Occipital, Abses Cerebri dan Hidrocephalus.
Pengobatan
Ulsikur : 4 X 1 ampul, Cimetidine 3 X 1 amputl, Kalmethasone : 3 X 1 Ampul,
IVFD D5 : RL 1 : 2
Persepsi klien trhadap penyakitnya
Penyakit yang diderita dapat sembuh.
Kesan perawat terhadap klien
Klien nampak gelisah karena proses penyakitnya
ANALISA DATA
Kemungkinan
Karakteristik Data Masalah
Penyebab
Data subyektif ; Klien Mengatakan nyeri Tekanan Pada Kulit Nyeri
pada daerah dekat yang dilakukan shunt
telinganya, Mengatakan
nyerinya pada skala 7.
Data Obyektif : Klien meringis, sering
memejamkan matanya,
Kadang – kadang
memegang tempat
dialkukan pemasangan
shunt, Nadi 104
kali/menit, berkeringat.
RR 26 kali/menit,
Data Subyektif :Klien mengatakan kurang Kurangnya intake Kurang Volume
minum karena tidak peroral Cairan
merasa haus, sering
berkeringat
Data Obyektif : Suhu 38,5 oC, Nadi 104
Kali/menit, mukosa membran lembab
Data Subyektif : Klien mengatakan sudah Imobilisasi Konstipasi
empat hari sejak MRS belum pernah BAB
Data Obyektif : Klien Imobilisasi,
Auskultasi bising usus menurun
Data Subyektif :Klien mengatakan ia Perubahan Status Cemas
cemas dengan Kesehatan
penyakitnya, Bertanya
apakah penyakitnya dapat
sembuh atau tidak
Data Obyektif :Ekspresi wajah
menunjukkan kecemasan,
Nadi 104 kali/menit, RR
26 kali/menit, Keringat
dingin
Data Subyektif : Klien mengeluh lemah, Kelemahan Gangguan
Sulit mengangkat atau menggerakan kaki Aktivitas Fisik
kiri
Data Obyektif : Klien hanya tidur di
tempat tidur, Aktivitas dibantu
Data Subyektif : Klien Mengeluh Nyeri Infiltrasi Bakteri Infeksi
Pada tempat dilakukan Shunt melalui Shunt
Data Obyektif : Ada Luka di daera tulang
mastoideus, dan Perut,
Klien kadang memegang
balutan karena, Nyeri
Data Subyektif : Klien Mengatakan sering Nyeri Gangguan
terbangun waktu tidur Pemenuhhan
karena nyeri, Tidak kebutuhan tidur
merasa puas kalau tidur
Data Obyektif : Ekspresi Loyo, Sering
menguap
Data Subyektif : Imobilisasi Kontraktur dan
Klien mengatakan takut merubah posisi Kerusakan
tidur karena nyeri Integritas Kulit
Data Obyektif
Klien tidur pada satu posisi ( Terlentang)
 Asuhan Keperawatan Hydrocephalus Pada Klien Tn. BH.,
di Ruang Saraf A RSUD Dr Soetomo Surabaya.

Nama Mahasiswa : Subhan

Tempat Praktek : Ruang Saraf A
Tanggal : 23 – 27 April 2001

III. Identitas Klien

II. NAMA : TN. B. H TANGGAL MRS :

15 - 04 – 2001
Tempat/Tgl. Lahir : 04 – 04 – 1980 Sumber Informasi : Pasien
dan Keluarga
Jenis Kelamin : Laki – Laki Keluarga Terdekat : Ibu
Alamat : Turus Gurah Rt 02 RW 06 Pendidikan : SMP
Status Perkawinan: Belum Kawin Pekerjaan :-

IV. Status Kesehatan Saat ini :

7. Alasan kunjungan: Nyeri Kepala hebat disertai muntah – muntah, kaki kiri terasa
lemah, penglihatan kabur.
Keluhan utama saat ini (dikaji) : Nyeri pada daerah belakang telinga (tempat
pemasangan shunt) , telinga berdenging
Keluhan Tambahan
Sudah 4 hari tidak BAB, Kaki kanan terasa lemah dan sulit digerakan., Sering
terbangun karena nyeri., Batuk dan ada lendir, Kalau batuk terasa nyeri.
8. Faktor pencetus : Bila bekerja terutama mengangkat benda berat
9. Lama keluhan : 2 minggu sebelum MRS
10. Timbulnya keluhan : bertahap
11. Faktor yang memperberat : Sesak napas yang munculnya kadang - kadang. Nyeri
bertamabah kalau batuk (saat ini)
12. Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya : sendiri : Pergi ke RS Kediri
13. Diagnosa medik : Hydrocephalus post VP Shunt (19 April 2001)
III.Riwayat kesehatan yang lalu
10. Penyakit yang pernah dialami
 kanak-kanak , panas, batuk, pilek
 Kecelakaan : Tidak ada riwayat Trauma melahirkan ataupun kecelakaan
lainnya.
 Klien belum pernah dirawat sebelumnya, di RSUD Dr. Soetomo,. Pasien
rujukan dari RS Kediri.
 Operasi : Dipasang
11. Alergi : Tidak ada riwayat Alergi
12. Imunisasi : Imunisasi Lengkap
13. Kebiasaan : tidak merokok, minum teh
14. Obat-obatan : Tidak biasa mengkonsumsi obat - obatan
15. Pola nutrisi :
 Frekwensi makan : 3 kali sehari ( Di rumah sakit klien makan 3 Kali
sehari diselingi snack)
 Berat badan : 52 kg (Sebelumnya tidak pernah ditimbang)
 Tinggi badan : 160 cm
 Jenis makanan : nasi, sayur, lauk, buah
 Makanan yang disukai : semua makanan suka
 Makanan yang tidak diskai : tidak ada
 Makanan pantang : Tidak ada
 Nafsu makan : sedang
 Perubahan berat badan 6 bulan terakhir : Tidak pernah menimbang berta
badan
16. Pola eliminasi :
 Buang air besar, Frekuensi : 2 x sehari Waktunya tidak tentu
Dirumah sakit sudah 4 hari belum BAB
 Penggunaan pencahar : tidak ada
 Buang air kecil
 Frekuensi : 4-5 Kali sehari (di rumah), Warna : kuning
Di Rumah sakit : Terpasang katheter.
 Pola tidur dan istirahat
Waktu tidur (jam) : 21.00 sampai 06.00 Wib, Lama tidur/hari : 8 jam,
Kebiasaan pengantar tidur : tidak ada, kebiasaan tidur : memakai bantal
lebih dari tiga kesulitan dalam hal tidur : ( X) menjelang tidur
Dirumah sakit :
 Klien sulit tidur dan istirahat karena nyeri, Waktu tidur malam sering
terbangun karena nyeri
17. Pola aktifitas dan latihan
 Kegiatan dalam pekerjaan : Berdiri
 Olah raga
 Jenis : Jalan kaki
 Freakuensi : tidak tentu
 Kegiatan di waktu luang : Tidak ada
 Kesulitan dalam hal :(X) mudah merasa lelah
Di rumah Sakit : Aktivitas sementara dikurangi, Klien juga mengeluh takut
melaksanakan aktivitas, menggerakan tubuhnya karena kalau bergerak
terasanya nyeri.
18. Pola bekerja
 Jenis pekerjaan : Tidak tetap
 Jumlah jam kerja : Tidak tentu
 Jadwal kerja : Tidak teratur
 Lain-lain (sebutkan) : tidak ada

IV. Riwayat Keluaga

Genogram
.

Tidak ada riwayat penyakit keturunan dalam keluarga

V. Riwayat lingkunganKebersihan : kurang
 Bahaya : tidak ada
 Polusi : jalan besar dan tempat sampah
VI. Aspek Psikososial
5. Pola pikir dan persepsi
 Alat bantu yang digunakan : Tidak Ada
 Kesulitan yang dialami : sering pusing

6. Persepsi diri
  Hal yang amat dipikirkan saat ini : apakah penyakitnya dapat
sembuh/tidak ?
 Harapan setelah menjalani perawatan : ingin merubah semua
kebiasaan yang dapat mengganggu kesehatannya.
 Perubahan yang dirasa setelah sakit : semua kebiasaan dibatasi
7. Suasana hati : cemas, pasrah dengan penyakitnya
Renyang perhatian : sangat rentang
8. Hubungan/komunikasi
 Bicara : jelas, Bahasa utama : Indonesia Bahasa daerah : Jawa
 Tempat tinggal : Dengan orang tua
 Kehidupan keluarga :
 adat yang dianut : Jawa
 pembuatan keputusan : Diskusi dengan keluarga
 pola komunikasi : baik
 keuangan : Cukup
 kesulitan dalam keluarga : -
 Yang dilakukan jika stres : (X) memecahkan masalah (X) lain-lain :
marah
5. Kebiasaan seksual
 Gangguan kebiasaan seksual disebabkan kondisi sebagai berikut :
( X) fertilitas (X) Libido (X) ereksi
 Pemahaman terhadap fungsi seksual : kurang terbuka.

6. Pertahanan koping
 Pengambilan keputusan : (X) sendiri (X) dibantu oleh Keluarga
 Yang disukai tentang diri sendiri : Tidak banyak mengeluh
 Yang ingin dirubah dari kehidupan : Pola kebiasaan yang kurang
menguntungkan.
 Apa yang dilakukan perawat agar anda nyaman dan aman : membantu
dalam pelayanan perawatan

7. Sistem nilai dan kepercayaan

 Siapa atau apa sumber kekuatan : Tuhan dan keluarga
 Apakah agama, kepercayaan, Tuhan penting buat anda ? (X) Ya
 Kegiatan agama atau kepercayaan yang dilakukan (macam dan
frekuensi)sebutkan : Pengajian 1 kali seminggu.
  Kegiatan agama atau kepercayaan yang ingin dilakukan selama di rumah
sakit, sebutkan : sholat lima waktu.

8. Tingkat perkembangan
Usia : 20 thn Karakteristik : Dewasa

VII. PENGKAJIAN FISIK

B. KEPALA, MATA, KUPING, HIDUNG, DAN TENGGOROKAN
Kepala :
Bentuk bulat lonjong
Keluhan yang berhubungan : pusing
Ada Luka Operasi tertutup Kassa pada daerah tulang mastoideus.
Mata :
Ukuran pupil : isokor : - Reaksi terhadap cahaya : baik, akomodasi :
baik, bentuk: simetris, Konjungtiva : anemis, Fungsi penglihatan : Kabur
melihat jauh, Tanda-tanda radang : tidak ada, Pemeriksaan mata terakhir : Tidak
pernah memeriksakan mata , operasi : tidak, Kaca mata : Tidak lensa kotak :
tidak.
Hidung :
Reaksi alergi : tidak, cara mengatasinya : tidak, pernah mengalami flu : pernah,
bagaimana frekuensinya dalam setahun : 3 X setahun, sinus : - , perdarahan :
tidak ada
Mulut dan tenggorokan:
Gigi geligi : Kesulitan/gangguan pembicaraan : tidak, kesulitan menelan : tidak,
pemeriksaan gigi terakhir : tidak pernah.
Pernafasan :
Suara paru : whezing (-), Sonor (+), pola napas : teratur, Batuk (+), sputum :(+),
nyeri : (-), kemampuan melakukan aktifitas : terbatas, Batuk darah : (-), Ro
terakhir : 17 April 2001 Hasil : Multi Nodul pada kedua paru (metastase
sekunder)
Sirkulasi:
Nadi perifer : baik, Capilary refilling : lebih dari 2 detik, Distensi vena jugularis :
- , Suara jantung : aritmia (-), Suara jantung tambahan : (-), Irama jantung
(monitor) : (-), Nyeri :(-), Edema : (-), Palpitasi : (-), Baal : (+), Perubahan warna
kulit : icterus/pucat, Clubbing : (-), Keadaan ektremitas : Baik , Syncope : (-),
Rasa pusing : (+), Monitoring hemodinamika : CVP: tidak dipasang.
Nutrisi:
Jenis diet : Tingi kalori, Tinggi protein, rendah garam, , nafsu sedang , rasa mual
: kadang-kadang, muntah , intake cairan : Peroral 1000 cc/24 jam

Eliminasi:
Pola rutin : b.a.b. penggunaan laksantia : (-), Colostomy : (-), Ileostomy :(-),
Konstipasi: (-)
Diare :(-)
Pola rutin : b.a.k. Inkontinensia : (-), Infeksi : ginjal, Hematuria :(-), Cateter :(-),
Urine out put : 1900 cc/24 jam
Reproduksi
Kehamilan :(-), Perdarahan :(-), Pemeriksaan Pap smear terakhir :(-), Hasil:(-),
Keputihan : (-), Pemeriksaan sendiri: (-), Prostat : normal, Penggunaan kateter :
(-)
Neurologis
Tingkat kesadaran : compas mentis, Orientasi : baik, Koordinasi : kurang, Pola
tingkah laku : masih dalam batas normal, Riwayat epilepsi/kejang/parkinson : (-),
Refleks: baik, kekuatan menggenggam: Baik , Pergerakan ekstremitas : terbatas
Muskuloskeletal
Nyeri : sendi (+), Pola latihan gerak : berkurang, Kekakuan : tidak ada,
Kelemahan pada kaki kanan
Kulit
Warna : pucat/icterus, Turgor : menurun, integritas : dalam batas normal.
Data Laboratorium
23/4/2001 :
 ABGS : pH : 7,429 : PCO2 ; 32,3 : PO2 : 76,6 : HCO3 : 20,9 : BE : 3,4
 DL : Leukosit : 12,5 : Hb : 9,4 : HCT : 28,9 : SGOT : 24 : K+ : 2,39, Na+ : 138
CT Scan : Ada massa didaerah Occipital, Abses Cerebri dan Hidrocephalus.
Pengobatan
Ulsikur : 4 X 1 ampul, Cimetidine 3 X 1 amputl, Kalmethasone : 3 X 1 Ampul,
IVFD D5 : RL 1 : 2
Persepsi klien trhadap penyakitnya
Penyakit yang diderita dapat sembuh.
Kesan perawat terhadap klien
Klien nampak gelisah karena proses penyakitnya
ANALISA DATA
Kemungkinan
Karakteristik Data Masalah
Penyebab
Data subyektif ; Klien Mengatakan nyeri Tekanan Pada Kulit Nyeri
pada daerah dekat yang dilakukan shunt
telinganya, Mengatakan
nyerinya pada skala 7.
Data Obyektif : Klien meringis, sering
memejamkan matanya,
Kadang – kadang
memegang tempat
dialkukan pemasangan
shunt, Nadi 104
kali/menit, berkeringat.
RR 26 kali/menit,
Data Subyektif :Klien mengatakan kurang Kurangnya intake Kurang Volume
minum karena tidak peroral Cairan
merasa haus, sering
berkeringat
Data Obyektif : Suhu 38,5 oC, Nadi 104
Kali/menit, mukosa membran lembab
Data Subyektif : Klien mengatakan sudah Imobilisasi Konstipasi
empat hari sejak dioperasi belum pernah
BAB
Data Obyektif : Klien Imobilisasi,
Auskultasi bising usus menurun
Data Subyektif :Klien mengatakan ia Perubahan Status Cemas
cemas dengan Kesehatan
penyakitnya, Bertanya
apakah penyakitnya dapat
sembuh atau tidak
Data Obyektif :Ekspresi wajah
menunjukkan kecemasan,
Nadi 104 kali/menit, RR
26 kali/menit, Keringat
dingin
Data Subyektif : Klien mengeluh lemah, Kelemahan Gangguan
Sulit mengangkat atau menggerakan kaki Aktivitas Fisik
kiri
Data Obyektif : Klien hanya tidur di
tempat tidur, Aktivitas dibantu
Data Subyektif : Klien Mengeluh Nyeri Infiltrasi Bakteri Infeksi
Pada tempat dilakukan Shunt melalui Shunt
Data Obyektif : Ada Luka di daera tulang
mastoideus, dan Perut,
Klien kadang memegang
balutan karena, Nyeri
Data Subyektif : Klien Mengatakan sering Nyeri Gangguan
terbangun waktu tidur Pemenuhhan
karena nyeri, Tidak kebutuhan tidur
merasa puas kalau tidur
Data Obyektif : Ekspresi Loyo, Sering
menguap
Data Subyektif : Imobilisasi Kontraktur dan
Klien mengatakan takut merubah posisi Kerusakan
tidur karena nyeri Integritas Kulit
Data Obyektif
Klien tidur pada satu posisi ( Terlentang)
 DIAGNOSA
DIAGNOSA
KEPERAWATAN
KEPERAWATAN T U JTUUAJNU A N INTERVENSI
INTERVENSI RASIONAL RASIONAL IMPLEMENTASI
IMPLEMENTASI
Gangguan
Resiko TinggiRasa nyaman
kurang : Rasa nyeri
Kebutuhan cairanberkurang
terpenuhi Ukur  Bantu
setelah danklien untuk DokumentasiPengetahuan
catat menentukan terhadap skala
yang akurat membantu MembuatMengkaji
Catatannyeri
balanceklien
nyeri dengan perdarahan.
volume cairan selamadiberikan tindakan.
usus belum berfungsi. pemasukkan skala 1 - nyeri kehilangan
dan meng-identifikasi
batas nyeri dengan untuk dapatcairan
melakukan
Cairandengan menggunakan
Data subyektifdengan
sehubungan Kriteria : pengeluaran.
10. tindakan
atau memenuhi kebutuhansesuai
cairan dandengan skala nyeri 1 – 10
Klien Mengatakan
kurangnya masukkan nyeri  : Klien
Kriteria tidak mengeluh intensitas
mempengaruhi tindakannyeri.
selanjutnya.
padaoral
melalui daerah lokasi infus. Tanda nyeri.
vital dalam batas Untuk mengurangi tekanan Memberikan alas kapas
DataData Obyektif
Subyektif : :  Klien dapat istirahat dan
normal.  Beri
Monitor vital sign
alas kapas langsung daerah
Hipotensi, tachikardi,
secukupnya yang dipasang
peningkatan pada tanda
Memonitor daerah
vital yang
Klien
Klien meringis,
mengatakan sering
 Turgor tidur.
kulit normal. (daerah infus
respirasi
pada daera penekanan merupakan indikasi diinfus
memejamkan
kurang matanya,
minum karena  Klien
 Membran mampu
mukosa lembab.mende- Posisi yang naman membantu Memberikan posisi yang
yang diapsang infus)kekurangan cairan.
tidakKadang – seringkadang
merasa haus, monstrasikan
 Produksi urine tehnik un-  Berikan posisi yang nyaman. mengurangi nyeri.
output nyaman yaitu posisi
memegang
berkeringat tempat tuk mengurangi nyeri Kaji
seimbang balutan pada
Hindari luka, Keluarnya
posisi miring
tempat darah yang berlebihan Mengkaji kearah
keadaan Luka
Datadialkukan
Obyektif : pemasangan  Tanda Vital Dalam batas drainagedilakukan
secara teratur.
infus dapat menyebabkan hipovelemia,
infus, Nadi 112 kali/menit, Normal. kolaps
 Mengajarkan tehnik Tehnik relaksasi,
sirkulasi.
untuk mengatur Mengajarkan klien
berkeringat. RR 28 Tensi : 120/80 mmHg Kolaborasi :
menu-runkan ambang nyeri. pernapasan dapat menurunkan tekhnik relaksasi : Tarik
kali/menit, Nadi : 80 X/menit  Monitor
 Mengajarkancairan Penurunan ambang rasa
metode volume nyeri.
cairan Napas dalam
petensial Memonitor pemberian
RR : 20 X/menit parentralrelaksasi. Respondehidrasi,
untuk terjadinya nyeri klien
kolaps dapat
CairanMengkaji respon klien
secara intavena

 Mengkaji klien diperlihatkan

responkardiovaskuler melalui respon terhadap gambaran rasa
tidak seimbangnya
verbal dan non verbal.
cairan dan elektrolit.
terhadap gambaran nyeri-nya. nyerinya
Perubahan tanda vital dapat Memonitor tanda vital
digunakan sebagai indikator
  Mengkaji tanda vital.Anemia, Hct rendah terjadi akibat Memonitor
Monitor hasil
laboratorium ; Hb, Hct kehilangan adanya
cairan padaperubahan
saat operasiintensitas
laboratorium
 Membatasi pergerakan klien.
nyeri.
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama : Tn. AS Hari / Tanggal : Senin 30 April 2001
Dx medis : Hydrocephalus Post VP Shunt
 DIAGNOSA
KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI RASIONAL IMPLEMENTASI
Cemas sehubungan Dalam waktu 30 menit Kaji tingkat cemas klien, Mengidentifikasi kekuatan dan Mengkaji tingkat cemas klien,
dengan perubahan setelah diberikan tindakan bagaimana klien keterampilan klien dalam bagaimana klien memecahkan
status kesehatan. klien da-pat mengurangi memecahkan masalah dan memecahkan masalah. masalah dan koping apa yang
Data Subyektif : kecemasan koping apa yang digunakan.
RENCANA
Klien mengatakan digunakan. Memberi kesempatan klien Memberikan informasi akurat
ASUHAN
ia cemas dengan Kriteria : Berikan informasi akurat untuk mengambil keputusan dan jawab setiap pertanyaan
penyakitnya,  Klien tampak rileks dan dan jawab setiap sesuai dengan pengetahuannya. klien.
Bertanya apakah mampu mengungkapkan pertanyaan klien. Hal tersebut dapat memberikan
penyakitnya dapat rasa cemasnya. pada klien untuk Memberikan kesempatan pada
sembuh atau tidak  Klien mampu meng- Berikan kesempatan pada mengungkapkan perasaannya klien untuk mengekspresikan
Data Obyektif : identifikasi koping yang klien untuk dengan informasi yang akurat perasaannya.
Ekspresi wajah efektif. mengekspresikan untuk meningkatkan koping
menunjukkan  Klien mampu menyusun perasaannya. sesuai dengan situasi.
kecemasan, Nadi rencana untuk Merasakan perasaan diterima Menciptakan lingkungan yang
104 kali/menit, RR mengubah gaya hidup. dan mening-katkan rasa terbuka dan aman sehingga klien
26 kali/menit,  Klien dapat Tingkatkan lingkungan dihargai. lebih mudah men-diskusikan
Keringat dingin mengalihkan perasaan yang terbuka dan aman tentang penyakit dan

cemasnya de-ngan cara sehingga klien lebih mudah perasaannya.

yang kon-struktif seperti men-diskusikan tentang

membaca, berceritra, penyakit dan perasaannya. Memberi jaminan kepada klien Mempertahankan kontak yang
mendengarkan ra-dio Pertahankan kontak yang bahwa dia tidak sendiri dan sering dengan klien, berbicara
dan lain-lain. sering dengan klien, tidak merasa ditolak. dengan memberikan sentuhan

 Tanda vital nadi, perna- berbicara dengan memberi terapeutik

pasan, suhu dan tekanan sentuhan terapeutik Mengurangi rasa cemas Menjelaskan setiap tindakan

darah dalam batas Jelaskan setiap tindakan terhadap penanganan yang yang akan dilakukan dan beri

normal. yang akan dilakukan dan tidak diketahui. kesempatan untuk bertanya.

 N = 60 - 80 x/mt beri kesempatan untuk Untuk menilai sejauh mana mengevaluasi status psikologis
bertanya. perkembangan dari intervensi dan tanda vital.
 KEPERAWATAN
Nama : An. B.I Dx medis : Hydrocephalus
DIAGNOSA
KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI RASIONAL IMPLEMENTASI
Gangguan aktifitas fisik Setelah diberikan penjelasan Kaji kekuatan motorik kaki Mengevaluasi status sensori Mengkaji kekuatan
sehubungan dengan dan demonstrasi gerakan klien. motorik klien untuk motorik kaki klien.
kelemahan . selama 30 menit klien dapat : menyesuaikan dengan latihan
Data Subyektif :  mengikuti gerakan yang yang akan diberikan menghindari
Klien mengeluh lemah, diajarkan. injuri.
Sulit mengangkat atau
menggerakan kaki kiri Kriteria : Jelaskan pada klien tentang Klien akan dapat diajak bekerja Menjelaskan pada klien
Data Obyektif :  Klien dapat melakukan pergerakan tubuh secara sama dalam melakukan latihan tentang pergerakan tubuh
Klien hanya tidur di gerakan sesuai anatomis. anatomis untuk menjaga pergerakan. secara anatomis untuk
tempat tidur, Aktivitas  Melakukan latihan tanpa stamina menjaga stamina
dibantu ragu secara pasif dan
aktif. Bantu pergerakan secara Gerakan bertahap untuk Membantu pergerakan
bertahap secara pasif kemudian mencegah peregangan mendadak secara bertahap secara pasif
meningkat yang dilakukan dan perlukaan pada otot kemudian meningkat yang
secara aktif. dilakukan secara aktif.

Kolaborasi Membantu perencanaan klien dan Kolaborasi

Unit Rehabilitasi Medis, imple-mentasi program latihan Unit Rehabilitasi Medis,
fisiotherapis dan mengidentifikasi fisiotherapis
perkembangan fungsi tubuh serta
kemandirian klien.
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama : An. B.I Dx medis : Hydrocephalus
DIAGNOSA
KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI RASIONAL IMPLEMENTASI
Resiko infeksi sehubungan Infeksi tidak terjadi. Kaji keadaan luka Untuk mengetahui tanda- Mengkaji Keadaan Luka
dengan infiltrasi bakteri (kontinyuitas dari kulit) tanda infeksi.
melalui tempat pemasangan Kriteria : terhadap adanya : edema,
infus.  Tidak ada tanda infeksi. rubor, dolor, fungsio laesa.
Data Subyektif : - Rawat daerah penusukan Mencegah kontaminasi dan
Data Obyektif : infus dengan menggunakan kemungkinan infeksi silang. Menganjurkan Klien agar
Terpasang infus pada kaki tehnik aseptik dan antiseptik Tidak memegang /
kanan. menyentuh lukanya
Kolaborasi : Leukosit yang meningkat
Pemeriksaan darah : leukosit berarti terjadi infeksi. Merawat luka dengan
menggunakan tehnik
Jagalah selalu kebersihan dan Mencegah resiko terjadinya aseptik dan antiseptik
kerapihan tempat tidur infeksi silang
Memonitor Pemeriksaan
Anjurkan untuk Protein berfungsi untuk darah : leukosit
mengkonsumsi makanan yang meningkatkan pertahanan
tinggi protein tubuh Menjaga selalu kebersihan
dan kerapihan tempat tidur

Menganjurkan untuk
mengkonsumsi makanan
yang tinggi protein
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama : An. B.I
Dx medis : Hydrocephalus

DIAGNOSA
KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI RASIONAL IMPLEMENTASI
Gangguan eliminasi tinja Klien dapat buang air besar Auskultasi bising usus, catat Bising usus menandakan usus Mengauskultasi bising usus.
(konstipasi) sehubungan dengan lancar dalam waktu 1 lokasi dan karakteristik. berfungsi normal.
dengan kurangnya hari setelah diberikan Mengobservasi distensi
aktifitas (immobilisasi) tindakan Observasi distensi abdomen Peristaltik menghilang pada abdomen bila bising usus
Data Subyektif : bila bising usus menurun atau distensi abdomen / meningkat menurun atau tidak ada.
Klien mengatakan sudah Kriteria : tidak ada. bila terjadi gangguan usus.
empat hari sejak MRS  Perut tidak kembung.
belum pernah BAB  Tinja lunak Menganjurkan untuk makan
Data Obyektif :  B.a.b teratur 1-2 x sehari Anjurkan untuk makan tinggi Makanan tinggi serat tinggi serat, banyak minum
Klien Imobilisasi,  Bising usus normal (+) 3 - serat, banyak minum dan menjadikan tinja lunak, banyak dan makan buah-buahan.
Auskultasi bising usus 4 kali dalam 1 menit. makan buah-buahan. minum mengurangi
menurun penyerapan pada tinja.
Melakukan latihan aktif dan
Anjurkan Klien Untuk Aktivitas untuk merangsang pasif di tempat tidur
Mobilisasi secara bertahap di peristaltik Usus
tempat tidur
Catatan Perkekmbangan

III. RABU, 25 APRIL 2001

Gangguan eliminasi tinja (konstipasi) sehubungan dengan kurangnya aktifitas

(immobilisasi)
Subyektif : Klien belum Juga BAB
Obyektif : Klien Imobilisasi, Auskultasi bising usus menurun
Analisa : Masalah Konstipasi belum diatas
Perencanaan : Rencana tanggal 24 Appril 2001 dipertahankan dan dilanjutkan
dan persiapakan untuk kolaborasi pemberian laxantive
Resiko Tinggi kurang volume cairan sehubungan dengan kurangnya
masukkan melalui oral
Subyektif Klien mengatakan akan minum banyak sesuai anjuran perawat
Obyektif minum, keringat berkurang sering berkeringat
Analisa Turgor kulit baik, Mukosa membran lembab
Perencanaan Resikot kekurangan cairan mulai diatasi
Rencana Tanggal 23 April 2001 tetap dipertahankan dan
diperhatikan selama perawatan
Gangguan aktifitas fisik sehubungan dengan kelemahan .
Subyektif Klien masih mengeluh lemah, Sulit mengangkat atau
Obyektif menggerakan kaki kiri
Analisa Klien hanya tidur di tempat tidur, Aktivitas dibantu
Perencanaan Masalah gangguan aktivitas fisik belum bias diatasi
Rencana tanggal 24 April 2001 dipertahankan dan dilanjutkan
Resiko Tinggi infeksi sehubungan dengan infiltrasi bakteri melalui shunt.
Subyektif Klien Mengeluh Nyeri Pada tempat dilakukan Shunt
Obyektif Ada Luka di daera tulang mastoideus, dan Perut, Klien kadang
memegang balutan karena, Nyeri
Analisa Resiko untuk terjadinya infeksi mungkin masih bias terjadi
Perencanaan Rencana Tanggal 23 April 2001 dipertahankan
Catatan Perkekmbangan

IV. KAMIS, 23 APRIL 2001

Diagnosa : Gangguan Rasa Nyaman Nyeri Sehubungan dengan tekanan

pada kulit yang dilakukan shunt.
Subyektif : Klien Mengatakan nyeri ditelinganya timbulnya kadang –
Obyektif kadang saja namun masih berdenging
Analisa : Nadi 100 kali/menit, Tensi 130 / 70 mmHg,
Perencanaan : Rasa Nyaman Belum terpenuhi
: Perencanaan Tgl 24 April 2001 dipertahankan
Gangguan eliminasi tinja (konstipasi) sehubungan dengan kurangnya aktifitas
(immobilisasi)
Subyektif : Klien kemarin sore sudah BAB dan kini terasa enak.
Obyektif : Auskultasi bising usus masih menurun
Analisa : Masalah Konstipasi sudah teratasi
Perencanaan : Diakhiri
Resiko Tinggi kurang volume cairan sehubungan dengan kurangnya
masukkan melalui oral
Subyektif Klien mengatakan akan minum banyak sesuai anjuran perawat
minum, keringat berkurang sering berkeringat
Obyektif Turgor kulit baik, Mukosa membran lembab
Analisa Resiko kekurangan cairan mulai diatasi
Perencanaan Diakhiri
Gangguan aktifitas fisik sehubungan dengan kelemahan .
Subyektif Klien masih mengeluh lemah, Sulit mengangkat atau
Obyektif menggerakan kaki kiri
Analisa Klien hanya tidur di tempat tidur, Aktivitas dibantu
Perencanaan Masalah gangguan aktivitas fisik belum bias diatasi
Rencana tanggal 24 April 2001 dipertahankan dan dilanjutkan
Resiko Tinggi infeksi sehubungan dengan infiltrasi bakteri melalui shunt.
Subyektif Klien Mengeluh Nyeri Pada tempat dilakukan Shunt
Obyektif Ada Luka di daera tulang mastoideus, dan Perut, Klien kadang
memegang balutan karena, Nyeri
Analisa Resiko untuk terjadinya infeksi mungkin masih bias terjadi
Perencanaan Rencana Tanggal 23 April 2001 dipertahankan