Kelompok 8 : Alfiana Ayu T.

K, Nabila Ayu Astika, Muhammad Haikal Malilang

INSTRUMEN PENGKAJIAN
1. Alat
1. LCD
2. Mic
3. Tensi
4. Termometer
5. Timbangan
6. Alat tulis
7. Kamera, video

2. Pedoman wawancara

A. DATA DEMOGRAFI
1. Data Keluarga
STATUS
NO NAMA KK UMUR SUKU AGAMA PENDIDIKAN PEKERJAAN ALAMAT
PERKAWINAN
1
2
3
4
5

2. Susunan Anggota Keluarga

STATUS
NO NAMA KK UMUR SUKU AGAMA PENDIDIKAN PEKERJAAN ALAMAT
PERKAWINAN
1
2
3
4
5
1. DATA LINGKUNGAN
1. Jenis rumah
PETAK
TERSENDIRI
LAIN-LAIN
2. Lantai
TANAH
PAPAN
KERAMIK
SEMEN
3. Jendela di setiap kamar
YA
TIDAK
4. Jendela di setiap rumah
YA
TIDAK
5. Jika ya apakah dibuka setiap hari?
YA
TIDAK
6. Pencahayaan didalam rumah disiang hari?
TERANG
REMANG-REMANG
GELAP
7. Keadaan rumah
BERSIH
KOTOR
8. Terdapat wc didalam rumah
YA
TIDAK
9. Halaman di sekitar rumah
YA
TIDAK
10. Kebersihan kamar mandi
 YA
TIDAK
11. Anda berdomisili dikelurahan mana?
.....
12. Apakah anda memiliki ventilasi rumah yang memadai?
YA
TIDAK
TIDAK TAHU

13. Apakah rumah yang anda tempati mendapatkan sinar matahari yang cukup?
YA
TIDAK
14. Apakah anda orang yang selalu menjaga kebersihan rumah?
YA
TIDAK
KADANG-KADANG
15. Apakah anda tau tentang penyakit TB sebelumnya?
YA
TIDAK
16. Apakah anda pernah mengalami batuk sampai berdarah?
YA
TIDAK
17. Apakah anda merokok?
YA
TIDAK
18. Berapa banyak anda merokok dalam sehari?
< 3 batang
< 6 batang
< 1 bungkus
>1 bungkus
19. Apa yang Anda lakukan ketika batuk dan bersin ?
Membuang dahaknya disembarang tempat
Menutup mulut
 Batuk dan bersin saja
20. Apakah anda mengalami batuk yang lama?
Ya
Tidak

2.LAYANAN KESEHATAN SOSIAL

1. Jika keluarga mengalami sakit, pelayanan mana yang dikunjungi
Puskesmas
Dokter
2. Bagaimana hubungan antar anggota keluarga
Dekat
Kurang dekat
Lain-lain
3. Apakah anggota keluarga terlibat aktif dalam kegiatan di masyarakat
Ya
Tidak
4. Adakah anggota keluarga yang menderita sakit pada satu tahun terakhir?
Ada
tidak
5. Bila ada, jenis penyakitnya :
ISPA DBD
TBC REMATIK
ASMA KULIT
TYPHOID HIPERTENSI
DIARE Lain-lain
6. Apakah ada anggota keluarga yang sakit saat ini?
Ada
Tidak ada
7. Jika ada, bagaimana mengatasinya?
Berobat ke Berobat ke
Puskesmas Perawat/Bidan
Berobat ke Berobat ke
 RS dukun
Berobat Diobati
Dokter sendiri
Umum
Berobat ke Dibiarkan
Dokter
spesialis
8. Apakah keluarga mendapatkan pembinaan dari tenaga kesehatan?
Ya
Tidak ada
9. Jika ya, apa tanggapan keluarga mengenai petugas kesehatan
Baik
Tidak baik
10. Bagaimana pelayanan dari petugas kesehatan tersebut?
Baik
Tidak baik

3. EKONOMI
1. Sarana ekonomi apa yang ada di wilayah keluarga?
Pasar
Bank
Perusahaan/industri
2. Barapakah penghasilan rata-rata keluarga setiap bulan?
< Rp 500.000
Rp 500.000-Rp1.000.000
>Rp1.000.000
3. Apakah keluarga mempunyai tabungan?
Ya
Tidak
4. Jaminan kesehatan di keluarga anda?
ASKES
JPS
Tidak ada
 Lain-lain
5. Apakah penghasilan keluarga dapat mencukupi untuk biaya hidup?
Ya
Tidak

4. STATUS PENDIDIKAN
1. Adakah ada anggota keluarga yang sedang mengikuti pendidikan di luar pendidikan formal?
Ya
tidak
2. Adakah ada anggota keluarga yang tidak bisa membaca?
Ya
tidak
3. Adakah ada anggota keluarga yang mempunyai ketrampilan khusus?
Ya, sebutkan
Tidak
4. Bagaimana pandangan keluarga terhadap pendidikan anggota keluarga?
Baik
Tidak Baik
5. Pendidikan terakhir anda
SD
SMP
SMA/SMK

5. SOSIAL
1. Bagaimana hubungan antar anggota keluarga lain?
Dekat
Kurang dekat
Lain-lain
2. Apakah anggota keluarga terlibat aktif dalam kegiatan lingkungan?
Ya, sebutkan
Tidak
3. Apakah anda aktif dalam kegiatan di sekitar lingkungan tempat tinggal anda?
Ya
 Tidak
4. Jika Ya, kegiatan apa yang biasa anda ikuti? .....
5. Selama sakit, apakah anda masih aktif dalam kegiatan di lingkungan tempat tinggal anda?
Ya, sebutkan
Tidak

6. SIKAP DAN PERILAKU

1. Jika anda batuk apakah anda menutup mulut atau tidak ?
Selalu
Kadang-kadang
Sering
Tidak pernah

2. apakah anda membuang dahak sembarang?

Selalu
Kadang-kadang
Sering
Tidak pernah

3. apakah anda sudah mengetahui tekhnik batuk efektif ?

Sudah
Belum

4. apakah anda meminum obat TBC secara teratur?`

Selalu
Kadang-kadang
Sering
Tidak pernah

5. apakah anda rutin utuk mengontrol kesehatan di pelayanan kesehatan terdekat?

Selalu
Kadang-kadang
Tidak pernah
7. PENGETAHUAN
1. Apakah anda sudah paham tentang penyakit TBC?
Ya
tidak
2. Jika anda sudah paham jelaskan ...
3. Apakah anda sudah melakukan pencegahan terhadap penyakit TBC?
sudah
belum
4. Jika sudah bagaimana yang anda lakukan?....
5. Tahukah anda jika penyaki TBC adalah penyakit yang menular dan berbahaya?
Tahu
Tidak Tahu