SURAT PERNYATAAN

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : Masnun
Alamat : Penangke Desa Sesaot
No. KTP : 5201033112480031
No. HP :

2. Nama : Hj. Hela Fatma

Alamat : Penangke Desa Sesaot
No. KTP : 5201035104730001
No. HP :

3. Nama : Ahmad Budiamin

Alamat : Penangke Desa Sesaot
No. KTP : 5201032012740001
No. HP :

4. Nama : Budiawan Haris

Alamat : Penangke Desa Sesaot
No. KTP : 5201030107790007
No. HP :

5. Nama : Saipol Habibi

Alamat : Penangke Desa Sesaot
No. KTP : 5201030807910002
No. HP :
(Selanjutnya disebut sebata “Para Ahli Waris”)
Dengan ini Para Ahli Waris menyatakan sebagai berikut :
1. Bahwa kami adalah benar seagai ahli waris dari Almarhumah Fatimah yang meninggal
dunia pada hari Jum’at tanggal 3 Bulan Agustus di Dusun Penangke Desa Sesaot
berdasarkan Surat Keterangan Waris tertanggal (1 November 2018 yang diketahui oleh
Kepala Desa Sesaot dan Camat Narmada (Surat Keterangan Waris).
2. Bahwa pewaris ada meninggalkan harta warisan berupa Tabungan IB Muamalat di Bank
Muamalat Indonesia Cabang Mataram A/C No. 7210045672 sebesar Rp. 3.000.000 (tiga
juta rupiah) atas nama xxxxxxxxxxx
3. Bahwa di samping Para Ahli Waris tersebut tidak terdapat lagi ahli waris lain dari pewaris.
4. Sehubungan dengan pernyataan butir 3 di atas, Para Ahli Waris bertanggung jawab
sepenuhnya dan dengan ini membebaskan Bank Muamalat dari tuntutan dari pihak
manapun terkait dengan keberadaan Tabungan Haji dan pencairannya.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dalam keadaaan sadar dan tidak ada tekanan atau
paksaan dari pihak manapun guna menjamin kepentingan hukum Bank Muamalat.

Mataram, 25 Februari 2019

(Masnun) (Hj. Hela Fatmawati) (Ahmad Budiamin)

(Budiawan Haris) (Saipol Habibi)

Saksi-saksi (Kerabat)
1. M. Zaenudin ( )

2. Sarinah ( )