4

BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Batu Saluran Kemih

2.1.1 Proses Pembentukan Batu Saluran Kemih
Batu saluran kemih merupakan agregat dari polycrystalline yang terbentuk
dari berbagai jenis kristaloid dan matriks organik. Pembentukan batu saluran kemih
dipengaruhi oleh saturasi urin. Saturasi urin bergantung pada pH urin, ion-ion,
konsentrasi zat terlarut, dan lain-lain.
Pengaruh konsentrasi zat terlarut pada pembentukan batu sangat jelas.
Semakin tinggi konsentrasi dari suatu ion, maka kemungkinan ion tersebut untuk
mengendap semakin tinggi. Ketika konsentrasi ion meningkat, ion akan mencapai
suatu titik spesifik yang disebut dengan solubility product (Ksp). Konsentrasi ion
yang meningkat melebihi titik ini akan menyebabkan dimulainya proses
perkembangan kristal dan nukleasi.
Teori nukleasi menjelaskan bahwa batu saluran kemih terbentuk dari
kristal-kristal atau benda asing yang terkandung dalam urin yang jenuh. Teori lain
yaitu teori inhibitor kristal menegaskan bahwa batu saluran kemih terbentuk karena
rendahnya konsentrasi ion-ion inhibitor alami dari batu saluran kemih tersebut
seperti magnesium, sitrat dan pirofosfat. Akan tetapi, teori inhibitor kristal ini masih
diperdebatkan karena banyak orang yang mengalami defisiensi ion-ion inhibitor
tersebut tetapi tidak mengalami pembentukan batu saluran kemih dan yang
mempunyai kelebihan ion-ion inhibitor tersebut malah terbentuk batu saluran
kemih (Stoller, 2008).
Komponen utama pembentuk batu saluran kemih adalah kristalin.
Terdapat beberapa tahapan dalam proses pembentukan kristal yaitu nukleasi,
growth, dan agregasi. Nukleasi mengawali proses pembentukan batu. Nukleasi
dipengaruhi oleh berbagai substansi seperti matriks proteinaceous, benda asing, dan
partikel lain. Nukleasi heterogen (epitaxy) merupakan jenis nukleasi yang umum
terjadi pada pembentukan batu saluran kemih. Hal ini disebabkan karena nukleasi
heterogen membutuhkan jumlah energi yang lebih sedikit dibandingkan dengan

Universitas Sumatera Utara

 5

nukleasi homogen. Sebuah tipe kristal akan menjadi nidus atau sarang untuk
nukleasi kristal lain. Sebagai contoh, kristal asam urat akan menjadi sarang untuk
nukleasi kalsium oksalat (Stoller, 2008).
Jumlah komponen matriks pada batu saluran kemih bervariasi, tergantung
pada jenis batu. Komponen matriks biasanya hanya 2-10% dari berat batu tersebut.
Komponen matriks yang paling dominan adalah protein dengan sedikit hexose dan
hexosamine. Peran matriks pada inisiasi pembentukan batu saluran kemih masih
belum dimengerti dengan sempurna. Matriks dapat berperan sebagai sarang untuk
agregasi atau sebagai perekat alami komponen-komponen kristal kecil (Stoller,
2008).

Gambar 2.1. Tahapan pembentukan batu saluran kemih

Sumber : EAU-EBU update series. Basavaraj, D. P128

Growth adalah langkah selanjutnya dalam pembentukan batu saluran

kemih. Proses Growth atau pertumbuhan kristal dimulai dengan pembentukan
gugus-gugus oleh kristal-kristal nukleasi. Langkah selanjutnya adalah agregasi
kristal. Pada proses ini, kristal-kristal bergabung menjadi sebuah partikel yang lebih
besar. Jarak antar partikel yang dekat akan meningkatkan gaya tarik dan
menyebabkan agregasi partikel yang lebih lanjut (Basavaraj et al., 2007).

Universitas Sumatera Utara

 6

2.1.2 Jenis Batu Saluran Kemih

2.1.2.1 Batu Kalsium
Kalsifikasi dapat berlangsung dan berakumulasi pada duktus kolektivus,
menghasilkan batu saluran kemih. Kira-kira 80-85% dari seluruh kejadian batu
saluran kemih adalah batu kalsium. Batu kalsium sering terjadi karena kenaikan
kadar kalsium dalam urin, kenaikan kadar asam urat dalam urin, naiknya kadar
oksalat atau menurunnya sitrat dalam urin (Stoller, 2008).
Hiperkalsiuria adalah kelainan yang paling sering menyebabkan terjadinya
pembentukan batu kalsium. Tingginya kadar kalsium dalam urin menyebabkan urin
jenuh akan garam kalsium dan menurunkan aktivitas inhibitor. Defenisi paling ketat
mengklasifikasikan hiperkalsiuria lebih dari 200mg kalsium urin per hari.
Penambahan kadar kalsium akibat hiperabsorbsi usus terhadap kalsium
menyebabkan kenaikan sementara kadar kalsium serum, dimana hal ini
menghasilkan peningkatan filtrasi kalsium pada ginjal. Karena peningkatan
absorbsi kalsium di usus diimbangi oleh kenaikan ekskresi melalui ginjal, maka
kadar kalsium serum bertahan pada angka normal (Pearle et al., 2012).
2.1.2.2 Batu Struvite
Griffith dalam tulisannya menyatakan bahwa batu struvite pertama kali
ditemukan pada abad ke-18 oleh seorang ahli geologi asal Swedia bernama Ulex.
Batu struvite mengandung magnesium, ammonium, dan fosfat. Nama struvit sendiri
diambil dari seorang diplomat Rusia bernama Von Stuve.
Batu struvit pada umumnya ditemukan pada wanita dan sering rekuren
dalam waktu singkat. Batu struvit sering dihubungkan dengan infeksi yang
disebabkan oleh bakteri pemecah urea yang dapat menyebabkan alkalinasi urin
hingga mencapat pH lebih dari 7,2 dimana pada pH inilah kristal magnesium,
amonium, dan fosfat akan mengendap (Stoller , 2008).
Bakteri-bakteri seperti Proteus mirabilis dan Ureaplasma urealyticum
mensekresi enzim urease yang menghidrolisis urea menjadi ion amonium dan
karbon dioksida. Reaksi ini menyebabkan pH urin naik. Untuk membentuk batu
struvit, urin harus mengandung amonium dan ion trivalent fosfat pada saat yang
bersamaan. Namun, ion trivalent fosfat tidak ada pada keadaan urin yang asam.

Universitas Sumatera Utara

 7

Oleh karena itu, ada keadaan fisiologis, struvite tidak akan mengendap. Pada
keadaan patologis, dimana terdapat bakteri yang menghasilkan urease, urea akan
dipecah menjadi amonia dan asam karbonat. Selanjutnya, amonia akan bercampur
dengan air untuk menghasilkan ammonium hidroksida pada kondisi basa, dan akan
menghasilkan bikarbonat dan ion karbonat. Alkalinisasi urin oleh reaksi urease tadi
menghasilkan NH4, yang akan membentuk ion karbonat dan ion trivalent fosfat.
Zat inilah yang akan membentuk batu struvite (Sellaturay, 2011).

Gambar 2.2. Skema pembentukan batu struvite

Sumber : Campbell-Walsh Urology 10th Edition. Urinary Lithiasis.
Pearle, M. 45;1283

2.1.2.3 Batu Asam Urat

Batu asam urat merupakan jenis batu saluran kemih yang lazim ditemukan
pada pria dengan angka kejadian 5% dari seluruh kejadian batu. Pasien dengan
gout, penyakit proliferatif, penurunan berat badan yang cepat serta riwayat
penggunaan obat-obat sitotoksik memiliki insiden yang tinggi pada batu asam urat.
Tidak semua pasien dengan batu asam urat mengalami hiperurisemia. Naiknya
kadar asam urat disebabkan oleh kurangnya cairan dan konsumsi purin yang
berlebihan.

Universitas Sumatera Utara

 8

Gambar 2.3. Skema pembentukan batu asam urat

Sumber : Campbell-Walsh Urology 10th Edition. Urinary Lithiasis. Pearle,
M.45;1277

Hiperurikosuiria menjadi faktor predisposisi pada pembentukan batu asam

urat dan batu kalsium oksalat karena menyebabkan supersaturasi urin. Pasien
dengan kadar asam urat dalam urin dibawah 600mg/hari memiliki batu yang lebih
sedikit dari pasien yang memiliki kadar asam urat diatas 1000mg/hari dalam urin.
Batu asam urat dapat dihasilkan secara kongenital, didapat, atau idiopatik. Kelainan
kongenital yang berhubungan dengan batu asam urat melibatkan transpor asam urat
di tubulus ginjal atau metabolisme asam urat menyebabkan hiperurikosuria.
Kelainan didapat dapat berupa diare kronik, menurunnya volume urin, penyakit
myeloproliferatif, tingginya konsumsi protein hewani, dan obat-obatan yang
menyebabkan 3 faktor di atas (Pearle et al., 2012).
2.1.3 Manifestasi Klinis dan Evaluasi Pasien Batu Saluran Kemih
Manifestasi klinis dari batu saluran kemih biasanya adalah nyeri. Nyeri
bergantung pada lokasi batu. Kolik ginjal dan nyeri ginjal nonkolik adalah dua tipe
nyeri utama pada ginjal. Kolik ginjal biasanya disebabkan peregangan ureter dan
sistem pengumpul, sedangkan nyeri ginjal nonkolik disebabkan distensi kapsul
ginjal. Obstruksi pada saluran kemih adalah penyebab utama terjadinya kolik ginjal.
Gejala kolik ginjal akut bergantung pada lokasi dari batu saluran kemih. Daerah-
daerah seperti renal calyx, renal pelvis, upper and midureter dan distal ureter
merupakan daerah yang sering berhubungan dengan kolik ginjal yang terjadi.
Obstruksi pada renal calyx menyebabkan nyeri yang dalam dan tumpul
pada daerah flank atau punggung dengan intensitas yang bervariasi dari berat ke

Universitas Sumatera Utara

 9

ringan. Nyeri sering muncul pada konsumsi cairan yang berlebihan. Obstruksi pada
renal pelvic dengan diameter batu lebih dari 1 cm biasanya terjadi pada
ureteropelvic junction. Nyeri akan muncul pada sudut costovertebra dan bervariasi
dari rasa tumpul sampai rasa tajam yang tidak tertahankan. Nyeri ini sering
merambat ke flank dan ke daerah kuadran ipsilateral abdomen (Stoller, 2008).
Obstruksi pada proksimal ureter akan menimbulkan nyeri pada sudut
kostobertebra yang intens dan merambat sepanjang dermatom dari saraf spinal yang
terpengaruh. Pada obstruksi ureter bagian atas, nyeri akan menjalar ke regio lumbal,
sedangkan obstruksi pada midureter akan menyebabkan nyeri yang menjalar ke
kaudal dan anterior menuju abdomen bagian tengah dan bawah.
Selain nyeri, pasien juga akan mengakui bahwa mereka mengalami
kencing darah atau urin berwarna seperti teh. Infeksi juga bisa terjadi pada pasien
batu saluran kemih. Batu yang mengobstruksi saluran kemih akan memicu
terjadinya pyonephrosis (Stoller, 2008).
Evaluasi awal pada pasien dengan batu saluran kemih harus mencakup
riwayat kesehatan lengkap dan pemeriksaan fisik. Gejalan khas kolik ginjal akut
adalah nyeri kolik pada punggung yang intermiten yang bisa menjalar ke abdomen
bagian bawah atau ke selangkangan. LUTS atau Lower Urinary Track Symptoms
sering muncul pada kasus batu yang sudah mencapai ureter (Miller et al., 2007).
Pemeriksaan fisik secara menyeluruh adalah komponen yang penting
untuk mengevaluasi pasien yang dicurigai menderita batu saluran kemih. Pasien
biasanya mengeluh mengalami kolik ginjal aku yang berat. Kolik ginjal biasanya
mereda setelah pasien mengubah posisinya. Ini merupakan tanda untuk
mendiferensiasi pasien dengan peritonitis dimana pasien ini takut untuk mengubah
posisinya.
Pemeriksaan lanjutannya adalah pemeriksaan radiologi. CT scan
merupakan pilihan untuk pasien dengan kolik ginjal akut. Pemeriksaannya cepat
dan lebih murah dari IVP (Intravenous Pyelography). Pemeriksaan IVP juga
merupakan pilihan radiologi. IVP , selain memberikan gambaran adanya batu
saluran kemih, juga memberikan gambaran anatomis saluran kemih. Tomografi
ginjal menjadi pilihan jika tampilan miring (oblique view) tidak mampu membantu

Universitas Sumatera Utara

 10

penegakan diagnosa. Pemeriksaan USG juga dapat menjadi pilihan dengan

efektifitas yang hampir sama dengan IVP dalam menegakkan diagnosa. Retrograde
pyelography dilakukan untuk menggambarkan saluran kemih atas dan mengetahui
letak batu yang kecil-kecil. Pemeriksaan MRI tidak dianjurkan karena tidak efektif
dalam menegakkan diagnosa (Stoller, 2008).
Tabel 2.1 Faktor penting yang perlu diidentifikasi dari riwayat pasien.
Penyakit sistemik Hiperparatiroidisme primer, RTA,
Cystinuria, Gout, Diabetes mellitus,
IBD, Ginjal yang tidak adekuat.

Kelainan anatomis Horseshoe kidney, Urinary

diversion, Obstruksi pada
ureteropelvic junction, Solitary
kidney.

Riwayat penyakit ginjal ISK atau Pyelonefritis, Riwayat batu

ginjal keluarga, Penyakit batu
sebelumnya.

Obat-obatan yang berhubungan dengan Carbonic anhydrase inhibitors,

penyakit batu saluran kemih Ephedrine, Guaifenesin, Kalsium
dengan vitamin D, Triamterene,
Indinavir atau sulfadiazine.
Sumber : BMJ 2007. Management of kidney stones. Miller, N. 334;468

2.1.4 Penatalaksanaan Batu Saluran Kemih

2.1.4.1 Observasi Konservatif
Kebanyakan batu saluran kemih akan keluar sendiri tanpa pemberian
intervensi. Keluarnya batu secara spontan tergantung pada ukuran, bentuk, lokasi,
dan edema ureter terkait. Batu dengan ukuran 4-5mm mempunyai 40-50%
kemungkinan keluar secara spontan. Sebagai perbandingan, batu dengan ukuran
lebih dari 6mm mempunyai kemungkinan kurang dari 5% untuk dapat keluar secara

Universitas Sumatera Utara

 11

spontan. Tapi ini tidak menjamin bahwa batu dengan ukuran 1cm tidak mungkin
untuk keluar spontan atau batu dengan ukuran 1-2mm dapat pasti keluar secara
spontan.
2.1.4.2 Extracorporeal Shockwave Lithotripsy (ESWL)
Pemilihan metode terapi yang tepat merupakan hal yang kompleks, tidak
hanya berpengaruh pada angka bebas batu, juga pada kemungkinan terapi ulang,
dan juga komplikasi. Hasil terapi ESWL bergantung pada berbagai macam faktor
seperti ukuran, lokasi, komposisi batu, dan anatomi dari collecting system pasien.
ESWL umumnya sangat efektif untuk batu dengan diameter 1,5-2cm. ESWL tidak
dianjurkan untuk penatalaksanaan batu staghorn atau bercabang. Untuk terapi pada
kutub bawah ginjal, ESWL dibatasi untuk batu berukuran kurang dari 10mm. Batu
yang lebih besar seharusnya diterapi dengan ureteroscopy atau percutaneous
nephrolithotomy.
Kesuksesan ESWL memecah batu bervariasi tergantung komposisi batu.
Cystine dan brushite merupakan batu yang paling resisten terhadat ESWL, diikuti
dengan tingkat resistensi yang menurun yaitu kalsium oksalat monohidrat, struvite,
kalsium oksalat dihidrat, dan batu asam urat. Walaupun kandungan batu tidak dapat
diketahui sebelum pelaksanaan terapi, tetapi faktor ini harus menjadi pertimbangan
untuk pengambilan keputusan pada pasien yang sudah pernah dianalisis batunya
(Pearle, 2012).
2.1.4.3 Ureteroscopy Stone Extraction
Terapi ini sangat efektif untuk batu pada ureter bagian bawah. Penggunaan
ureteroscope kaliber kecil dan dilatasi balon meningkatkan angka bebas batu secara
dramatis. Angka bebas batu berkisar antara 66%-100% tergantung pada beban batu
dan lokasi, lamanya batu, riwayat operasi retroperitoneal, dan pengalaman operator.
Batu dengan ukuran kurang dari 8mm dapat dikeluarkan secara utuh.

2.2 Percutaneous Nephrolithotomy (PCNL)

PCNL dapat diaplikasikan untuk hampir semua batu ginjal. PCNL
cenderung diaplikasikan pada batu yang sudah bersarang lama di ginjal atau pada
batu yang dianggap terlalu besar untuk ESWL.

Universitas Sumatera Utara

 12

2.2.1 Prosedur PCNL

Pelaksanaan PCNL lebih dianjurkan kepada pasien dibawah pengaruh
anestesi umum karena pasien harus berbaring dengan posisi yang tidak nyaman
sampai hampir tiga jam. Teknik operatif standard PCNL terbagi menjadi tiga
langkah utama yaitu percutaneous puncture of pelvi-calyceal system, development
of tracks dan fragmentation and/or removal of stone.
Langkah pertama yaitu tusukan perkutan dapat dilakukan dengan mudah
dengan dipandu USG. Tusukan diawali dengan jarum tipis berukurang 21G atau
22G dibawah iga ke-12. Kedalaman tusukan dan keberhasilan mencapai target
calyx dikonfirmasi dengan C-arm fluoroscopic imaging. Kesuksesan tusukan
pertama ini dipastikan ketika cairan berwarna biru mengalir keluar melalui jarum.
Tusukan kedua dilakukan dengan jarum berukuran 18G, diinsersi hanya pada
sebelah tusukan jarum pertama (Wong, 2009).
Dua buah kawat pemandu harus diinsersi ke sistem pelvi-calyceal. Kawat
kedua berfungsi sebagai pengaman apabila kawat pertama secara tidak sengaja
terlepas ke sistem kolektivus.
Langkah kedua yaitu untuk mendilatasi sebuah jalur dari kulit menuju
parenkim ginjal sampai ke sistem kolektivus dan untuk memasang working sheath.
Dengan panduan fluoroskop, fascial dilators diinsersi melalui kawat pemandu.
Setelah mendilatasikan jalur sesuai yang diinginkan, sebuah Amplatz sheath
diselipkan ke dilator menuju ke sistem kolektivus sebagai sebuah tampon untuk
menghentikan pendarahan dari jalur yang baru dikembangkan. Secara bersamaan,
Amplatz sheath juga berperan sebagai saluran untuk instrumen dan sebuah kanal
untuk irigasi.
Langkah ketiga adalah untuk memasukkan sebuah nefroskop via Amplatz
sheath ke sistem pelvy-calyceal untuk mengetahui lokasi batu. Nefroskop standar
dengan lensa berbentuk batang yang kaku menyediakan penglihatan yang bagus
dan memperbolehkan penggunaan instrumen yang kuat dan kaku untuk
menghancurkan batu. Irigasi yang berkesinambungan dengan normal salin yang
hangat dipersiapkan untuk mengisi sistem pelvi-calyceal dengan cairan dengan
aliran masuk dari endoskop sedangkan aliran keluar dari Amplatz sheath. Sistem ini

Universitas Sumatera Utara

 13

menghasilkan sebuah aliran cairan yang sangat cepat untuk membersihkan pecahan
batu dan darah dari pandangan endoskop (Wong, 2009).

Gambar 2.4. Tusukan jarum pertama dan jarum kedua.

Sumber : The Hong Kong Medical Diary. Percutaneous Nephrolithotomy. Wong,
B. Vol.14. No.10;16

Gambar 2.5. Dua buah kawan pemandu di insersi ke sistem pelvi-calyceal

Sumber : The Hong Kong Medical Diary. Percutaneous Nephrolithotomy. Wong,
B. Vol.14. No.10;16

Universitas Sumatera Utara

 14

Gambar 2.6. Amplatz sheath diinsersikan ke sistem kolektivus

Sumber : The Hong Kong Medical Diary. Percutaneous Nephrolithotomy. Wong,
B. Vol.14. No.10;17

Gambar 2.7. Nefroskopi dan ekstraksi batu dengan C-arm fluoroskop sebagai
pengkonfirmasi pembersihan.
Sumber : The Hong Kong Medical Diary. Percutaneous Nephrolithotomy. Wong,
B. Vol.14. No.10;16

Perawatan pasca operatif berupa pemeriksaan darah lengkap dan

pemeriksaan X-ray pada ginjal, buli-buli dan ureter harus dilakukan untuk
mengevaluasi komplikasi dan sisa-sisa batu (Mousavi-Bahar et al., 2011).

Universitas Sumatera Utara

 15

2.2.2 Indikasi dan Kontraindikasi PCNL

Nugroho et al. dalam tulisannya menyatakan indikasi tindakan PCNL
adalah sebagai berikut :
 Batu pielum simpel dengan ukuran lebih dari 2cm
 Batu kaliks ginjal, terutama batu kaliks inferior dengan ukuran 2cm
 Batu multipel
 Batu pada ureteropelvic junction dan ureter proksimal
 Batu ginjal besar, terutama staghorn membutuhkan waktu yang
lebih lama
 Batu pada solitary kidney.
Hanya ada satu kontraindikasi absolut PCNL yaitu pada pasien yang
memiliki kelainan perdarahan atau pembekuan darah (Nugroho et al., 2011).
2.2.3 Komplikasi PCNL
Untuk urologist yang paling berpengalaman sekalipun, komplikasi masih
bisa muncul. Pendarahan merupakan komplikasi yang paling signifikan pada
PCNL. PCNL juga bisa menyebabkan absorbi larutan irigasi. Oleh karena itu,
larutan irigasi yang fisiologis merupakan sebuah keharusan. Cedera pada kolon
merupakan komplikasi yang tidak umum (Matlaga et al., 2012).

Universitas Sumatera Utara