RUMAH SAKIT DORIS

DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN MATA

SYLVANUS/
UNIVERSITAS
PALANGKARAYA STATUS PASIEN
FAKULTAS
KEDOKTERAN Untuk Dokter Muda

Nama Dokter Muda Evan Kristanto Gampa, S.Ked Tanda Tangan

NIM FAB 117 036
Tanggal 26 Nopember 2018
Rumah sakit RSUD dr. Doris Sylvanus
Gelombang Periode Rotasi VI / 2018

A. Identitas Pasien
Nama : Ny. BGJ
Alamat rumah : Jl. Sumbawa No. 63, Palangka Raya
No. Telp : -
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 67 Tahun
Pekerjaan : Tidak bekerja
Tanggal Pemeriksaan : 26 Oktober 2018

B. Anamnesis
Keluhan utama : Pandangan kabur yang memburuk sejak ±3 bulan terakhir

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien mengeluhkan pandangan kedua matanya kabur sejak ±2 tahun terakhir,
namun lama-kelamaan semakin kabur, khususnya dalam ±3 bulan terakhir. Pandangan
mata kiri lebih kabur dibandingkan mata kanan. Pandangan kabur terjadi sepanjang hari,
tanpa ada dominasi waktu tertentu. Pasien merasa seperti ada kabut yang menghalangi
pandangan matanya. Pasien juga merasa silau jika melihat cahaya, khususnya jika
berjalan di bawah terik matahari. Pasien merasa mata kirinya sering berair, khsusnya jika
membaca atau berjalan di siang hari. Riwayat mata merah, nyeri, gatal, ataupun ada
kotoran mata disangkal. Tidak ada faktor yang memperberat atau meringankan keluhan
pasien. Pasien telah berobat ke poli mata RSUD dr. Doris Sylvanus ±1 bulan yang lalu
dengan keluhan yang sama dan telah ditawarkan untuk operasi, namun pasien masih
belum siap. Keluhan pandangan ganda, atau melihat pelangi di sekitar sumber cahaya
disangkal.
 Riwayat Penyakit Dahulu :
 Riwayat penggunaan kacamata baca sejak ±3 tahun yang lalu, namun lama-kelamaan
semakin buram. Telah berganti kacamata baca 2 kali karena merasa kurang jelas
ketika digunakan membaca.
 Riwayat trauma pada mata disangkal
 Riwayat operasi mata sebelumnya disangkal
 Riwayat penyakit mata lain sebelumnya disangkal
 Riwayat tekanan darah tinggi (+). Telah diketahui pasien ±7 tahun terakhir, namun
tidak kontrol dan minum obat anti-hipertensi secara teratur. Jika pasien merasa
badannya tidak enak disertai nyeri kepala, pasien mengonsumsi Amlodipin 5 mg.
 Riwayat diabetes melitus disangkal
 Riwayat menggunakan obat-obatan dalam jangka waktu lama disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga :

 Tidak ada anggota keluarga dengan keluhan yang sama
 Riwayat diabetes melitus dalam keluarga disangkal
 Riwayat tekanan darah tinggi dalam keluarga tidak diketahui pasien.

Riwayat kebiasaan dan sosial ekonomi pasien :

 Pasien saat ini tidak lagi bekerja, hanya di rumah mengurus cucu-cucunya.
 Pasien dulunya suka meminum kopi atau teh (minimal 2 kali sehari) sebelum
didiagnosa dengan hipertensi. Menu makanan harian pasien mengikuti menu harian
keluarga.
 Pasien tidak merokok dan tidak minum alkohol.

C. Pemeriksaan Fisik Umum (Status Generalisata)

 Tanda-tanda vital :
- Tekanan darah : 140/100 mmHg
- Respiratory rate : 20 kali/menit
- Laju nadi : 72 kali/menit
- Suhu : 36,6oC

 Kepala : Normosefali
 Leher : Pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-), peningkatan JVP (-)
 Thoraks : Simetris kiri = kanan
Vesikular +/+, rhonki +/-, wheezing -/-
S1-S2 tunggal dan regular, murmur (-), gallop (-)
 Abdomen : Datar, peristaltik usus (+) 6x/menit, supel, nyeri tekan (-)
 Ekstremitas : Akral hangat +/+, capillary refill time <2 detik, pucat -/-, edema -/-
D. Pemeriksaan Mata (Status Oftalmologi)
AVOD : 0,4 pinhole tetap
AVOS : 0,1 pinhole tetap
Addisi : Tidak ada data
PD : Tidak ada data
Kacamata lama : OD : Tidak ada data
OS : Tidak ada data

12 mmHg ...... Tekanan Intra Okuler ..... 13 mmHg

OD OS
Posisi Bola Mata XT / Ortho / ET

PERGERAKAN

Tenang [spasme (-), edema (-)] ... PALPEBRA ... Tenang [spasme (-), edema (-)]

Tenang [injeksi (-), sekret (-)] ... KONJUNGTIVA ... Tenang [injeksi (-), sekret (-)]

Jernih ... KORNEA ... Jernih

Kedalaman cukup dan jernih ... BILIK MATA DEPAN ... Kedalaman cukup dan jernih

Coklat, kripta (+), shadow test (-) ... IRIS ... Coklat, kripta (+), shadow test (+)

Bulat, sentral, regular, Ø 3mm, RC (+) ... PUPIL … Bulat, sentral, regular, Ø 3mm, RC (+)

Keruh merata dan padat ... LENSA ... Keruh merata dan padat

Sulit dinilai ... VITREOUS ... Sulit dinilai

Sulit dinilai ... FUNDUS ... Sulit dinilai

Tes Ishihara : Tidak dilakukan

Tes Konfrontasi : Tidak dilakukan
Resume : Sekitar ±2 tahun yang lalu pasien mengeluh pandangan kedua mata kabur dan
terus memberat secara perlahan-lahan. Keluhan dirasakan paling memberat
dalam ±3 bulan terakhir. Pandangan seperti berkabut, silau jika melihat cahaya
terang, dan disertai dengan mata kiri yang lebih sering berair. Pada pemeriksaan
fisik didapatkan hipertensi (140/100 mmHg). Pada pemeriksaan oftalmologi
didapatkan AVOD = 0,4 PH tetap, AVOS = 0,1 PH tetap, shadow test ODS (+/+),
lensa ODS keruh merata dan padat.

E. Diagnosis
 Diagnosa Kerja
OD : Katarak senilis matur
OS : Katarak senilis matur
 Diagnosa Banding
OD : Katarak traumatika
Katarak komplikata
OS : Katarak traumatika
Katarak komplikata

F. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan mata : Biometri, retinometri, dan USG B Scan.
b. Pemeriksaan sistemik : Pemeriksaan darah (darah rutin, profil lipid, gula darah, CT
dan BT), elektrokardiogram (EKG), dan foto thorax.

G. Pengobatan
 Pasien dirujuk ke dokter spesialis mata
 Pro ekstraksi katarak ODS dan pemasangan intraocular lens (IOL)

H. Prognosis
a. Ad vitam : dubia ad bonam
b. Ad fungsionam : dubia ad bonam
c. Ad sanasionam : dubia ad bonam

Palangka Raya, 02 Oktober 2018

EVAN K. GAMPA, S.Ked

FAB 117 036