RUJUKAN EMERGENSI

No. Dokumen :
No. Revisi :
SPO Tanggal Terbit :
Halaman :
UPTD PUSKESMAS dr. R. A Yeni Warningsih
TTD
RATU AGUNG Nip.19760212 200604 2 004
1. Pengertian Suatu prosedur pelayanan kesehatan yang sesuai dengan kebutuhan pasien
dan atas pertimbangan Dokter,Perawat atau Bidan memerlukan pelayanan di
Fasilitas Kesehatan lain baik diagnostik penunjang atau therapi.
2. Tujuan Untuk memenuhi kebutuhan pasien yang tidak dapat di penuhi di puskesmas
3. kebijakan SK Kepala UPTD Puskesmas Perawatan ratu Agung nomor :xxxxx tentang
Pelayanan Klinik
4. Referensi

5. Alat dan 1. Alat dan Bahan

Bahan a. status pasien
b. Oksigen jika di butuhkan
c. Peralatan medis sesuai dengan kebutuhan pasien
d. Infomed Concent
e. Blangko Rujukan
f. Petugas pendamping
h. transportasi (pusling)
i. telepon
6. Langkah – 1. Petugas menyatakan pasien perlu
langkah di rujuk. Bagan Alir
2. Petugas memberitahu pasien atau
keluarga alasaan dirujuk, proseder
rujukan, sarana yang di tuju dan
kapan waktu pelaksanaan rujukan. Menyatakan Memberitahu
Pasien perlu alasan dan
3. Petugas meminta pasien atau
di rujuk prosedur rujukan
keluarga untuk menulis dan
menandatangani inform concent.
4. Petugas melakukan stabilisasi Meminta
pada pasien( KU pasien dan vital Tanda tangan
Inform
sign). Concent
5. Petugas memastikan kesiapan
fasilitas kesehatan tujuan (telepon). Memastikan
Kesiapan faskes
6. Petugas membuat surat rujukan Stabilisasi (KU dan
vital sign) tujuan
dan melampirkan resume klinis
pasien rujukan.
7. Petugas mempersiapkan pasien Pasien dan Membuat surat
transportasi siap rujukan
dan transportasi pasien.
8. Petugas mengantarkan pasien ke
fasilitas kesehatan tujuan. Memantau
Mengantarkan
9. Petugas memantau kondisi pasien kondisi pasien
pasien
selama perjalanan.
10. Petugas menyerahkan pasien ke
Meminta tanda
petugas di fasilitas kesehatan Menyerahkan
terima pasien
tujuan. pasien ke
11. Petugas meminta tanda terima faskes tujuan
pasien dari fasilitas kesehatan
tujuan. Mengarsipkan
12. Petugas mengarsipkan hasil pantauan dan
pemantauan pasien selama tanda terima
perjalanan dan tanda terima
pasien.
7. Hal –hal 1. Obsevasi pasien antara 20 – 30 menit sampai stabil.
yang perlu 2. Persetujuan pasien atau keluarga.
diperhatikan
8. Unit terkait 1. UGD
2. Rawat Inap
3. Poned

9. Dokumen 1. Rekam Medis

terkait 2. Catatan Tindakan

10. Rekaman No Yang diubah Isi Perubahan Tanggal Mulai

historis
Diberlakukan
perubahan
NAMA PETUGAS TILIK :

UNIT LAYANAN :

DAFTAR TILIK RUJUKAN EMERGENSI

NO KEGIATAN YA TIDAK KET

1 Apakah Petugas memberitahu pasien atau keluarga alasaan dirujuk,
proseder rujukan, sarana yang di tuju dan kapan waktu pelaksanaan
rujukan ?
2 ApakahPetugas meminta pasien atau keluarga untuk menulis dan
menandatangani inform concent ?
3 ApakahPetugas melakukan stabilisasi pada pasien yang akan di
rujuk?
4 ApakahPetugas memastikan kesiapan fasilitas kesehatan tujuan
(telepon)?
5 Apakah Petugas membuat surat rujukan dan melampirkan resume
klinis pasien rujukan?
6 ApakahPetugas mempersiapkan pasien dan transportasi pasien?
7 ApakahPetugas mengantarkan pasien ke fasilitas kesehatan tujuan?
9 ApakahPetugas meminta tanda terima pasien dari fasilitas kesehatan
tujuan?
10 ApakahPetugas mengarsipkan hasil pemantauan pasien selama
perjalanan dan tanda terima pasien ?

Jumlah ya

Skor = x 100%

Jumlah Tidak

Kriteria Penilaian :

≥ 80% Memenuhi Standar

50 - < 80 Kurang Memenuhi Standar

< 50 tidak memenuhi standar

Lama pelaksanaan kegiatan : (standar 20 s/d 30 menit )