ABSEN LAPORAN JAGA

KOAS KEPANITRAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM KOAS TRISAKTI

RSUD KOTA BEKASI

TANGGAL : Minggu, 3 Desember 2017

JAM LAPOR :
TUGAS LAPJAG : Adam Huzaiby
Nadia Fernanda

JUMLAH PASIEN : 7
- Nusa Indah :- - Bougenville: 1
- Wijaya Kusuma : 2 - Anggrek :1
- Teratai :1 - Mawar :-
- HCU :1 - Dahlia :1

No NIM NAMA TTD

1 030.13.053 Devi Prilliant
2 030.13.165 Reski Dwi Indah Sari
3 030.13.156 Rabitah Adila
4 030.13.004 Adam Huzaiby
5 030.13.252 Putri Hidayah Afriani
6 030.13.025 Argia Wiryawan
7 030.13.181 Shavira Putri Pratama
8 030.11.185 Megawat Yulia Wina Pratwi
9 030.13.133 Nadia Fernanda
10 030.12.046 Azmi Kamil

Tanda Tangan:

Nama Pasien: Tn Vicky Reynaldi 3/12/2017 Jam 15.30)

Usia : 22 tahun
RM : 09 97 16 15
Bangsal : Teratai

S: (autoanamnesis)

Keluhan Utama :
Demam sejak 5 hari SMRS

Keluhan Tambahan :
Sakit kepala (+) berdenyut, batuk pilek (+), nyeri otot (+), mual (+) muntah (-),
konstpasi (+), nafsu makan menurun, BAB (-) sejak 5 hari, BAK (+) normal

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke RSUD Kota Bekasi dengan keluhan demam sejak 5 hari yang lalu.
Demam dirasakan terus menerus. 3 hari yang lalu pasien berobat keklinik, setelah
minum obat pasien mengaku berkeringat dan suhu menurun. Namun setelah
beberapa jam, suhu naik kembali. Sebelum demam pasien mengeluh nyeri pada otot
dan terdapat batuk pilek, pasien juga merasa mual namun muntah disangkal.
Keluhan mimisan dan gusi berdarah disangkal. Keluhan bintk-bintk merah disangkal.
Tidak terdapat keluhan nyeri menelan. Nafsu makan menurun sejak 5 hari. BAB (-)
sejak 5 hari, BAK normal, nyeri saat berkemih disangkal

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat demam thypoid, hipertensi, diabetes mellitus, penyakit jantung, ginjal dan
keganasan disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga:

Riwayat hipertensi, diabetes mellitus, penyakit jantung, ginjal dan keganasan
disangkal dalam keluarga

Riwayat kebiasaan:
Merokok (-) dan minum alkohol (-)

Riwayat pengobatan :

O:
Kesan Sakit : Tampak sakit ringan
Kesadaran : Compos Ments
GCS : E: 4 M: 6 V: 5
Berat badan : 55 kg
Tinggi badan : 164 cm
BMI : 20,45 Kesan : normal
Tekanan Darah : 110/60 mmHg
Heart Rate : 89 x/menit
Respiratory Rate : 20 x/menit
Suhu : 37,9°C
SpO2 : 98%

Kepala & Leher

Normosefal :+
Kelainan pada wajah : -
Kelainan pada mata : tdak terdapat nyeri retro orbital
Sklera ikterik : -/-
Conjungtva Anemis : -/-
Pupil : 3 mm, isokor
Sekret hidung : -/-
Nafas cuping hidung : -/-
Kelainan bibir/mulut : -
Kelainan pada telinga: -
Oral hygiene : baik
Kelainan uvula/faring : tdak ada kelainan
Tonsil : T1/T1
Nervus Cranialis : N I - XII : tdak ada kelainan
Pembesaran KGB : tdak terdapat pembesaran
JVP : 5+2 cm

Thorax
Inspeksi
- Simetris :+
- Kelainan :-
 - Iktus kordis : tdak terlihat
Palpasi
- Simetris :+
- Kelainan :-
- Iktus kordis : teraba
- Vocal fremitus : simetris dextra dan sinistra
Perkusi
- Hemithorax sonor : + sonor dikedua lapang paru
- Batas paru-hepar : Sela iga VII garis midclavicularis dextra
- Batas paru-lambung : Sela iga VIII garis aksilaris anterior sinistra
- Batas jantung sinistra : Sela iga V garis midclavicularis sinistra
- Batas jantung dextra : Sela iga IV garis sternalis dextra
Auskultasi
- Suara Napas Vesikuler: +/+
- Wheezing : -/-
- Ronkhi : -/-
- BJ I &II : reguler
- Murmur :-
- Gallop :-

Abdomen
Inspeksi
- Simetris : simetris
- Ascites :-
- Kelainan : -

Palpasi
- Defens Muscular : supel
- Nyeri tekan :
X

- Undulasi :-
- Teraba
o Hepar : tdak ada pembesaran
o Murphy signq :-
o Lien : tdak ada pembesaran
o Ballotement :-
- Kelainan : tdak ada kelainan

Auskultasi
- Bising Usus : (+) 3x/menit
- Arterial Bruits :-
- Venous Hum :-
Perkusi
- Suara : tmpani
- Shifting dullness :-
- Puddle sign :-
- Nyeri kostovetebral :-

Ekstremitas
- Akral hangat : (+) pada keempat ekstremitas
- Capillary Refill tme : <2 detk
- Edema : tdak terdapat edema
- Kelainan :-

A:
1. Febris ec viral infecton dd DF
2. Trombositopeni

P : IGD (10.30) 3 Desember 2017

1. IVFD RL 20 tpm
2. Neurobion 1 amp drip/24 jam
3. Ranitdin 2x1 amp IV
4. Paracetamol tab 3x2 prn PO

 Konsul → dr Femiko, Sp.PD

1. Diet lunak
2. IVFD RL 500 cc/6 jam
3. Paracetamol 3x1 tab PO
4. Omeprazole 2x1 IV
5. Ondansentron 1x4 IV
6. Neurodex 1x1 IV
7. Lab lengkap, ro thorax
 Nama Pasien: Ny Sit (3/12/2017 Jam 21.00)
Usia : 86 tahun
RM : 09 97 16 29
Bangsal : Bougenville

S: (alloanamnesis) Anak pasien

Keluhan Utama :
Demam sejak 3 hari SMRS

Keluhan Tambahan :
Tidak mau makan, lemas, konstpasi, mual, nyeri ulu hat, batuk kering sejak 4 hari
yang lalu, BAB (-) 1 minggu, BAK normal

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke RSUD Kota Bekasi dengan keluhan demam sejak 3 hari SMRS.
Demam dirasa naik turun tanpa disertai rasa menggigil. Terdapat lemas dan batuk
kering sejak 4 hari yang lalu. Pasien tdak mau makan sejak 1 minggu yang lalu. Nafsu
makan menurun dikarenakan pasien mengeluh makanan yang dimakan terasa
hambar. Terdapat nyeri ulu hat, dirasakan hilang tmbul. Terdapat mual, namun
muntah disangkal. BAB (-) sejak 1 minggu, BAK normal.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat hipertensi, diabetes mellitus, penyakit jantung, ginjal dan keganasan
disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga:

Riwayat hipertensi, diabetes mellitus, penyakit jantung, ginjal dan keganasan
disangkal dalam keluarga

Riwayat kebiasaan:
Merokok (-) dan minum alkohol (-)

Riwayat pengobatan :

O:
Kesan Sakit : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos Ments
GCS : E: 4 M: 6 V: 5
Berat badan : 35
Tinggi badan : 146 cm
BMI : 16,42 Kesan : underweight
Tekanan Darah : 110/80 mmHg
Heart Rate : 81x/menit
Respiratory Rate : 22 x/menit
Suhu : 36,5°C Suhu IGD: 37,8 °C
SpO2 : 94%
Kepala & Leher
Normosefal :+
Kelainan pada wajah : -
Kelainan pada mata : -/-
Sklera ikterik : -/-
Conjungtva Anemis : -/-
Pupil : 3 mm, isokor
Sekret hidung : -/-
Nafas cuping hidung : -/-
Kelainan bibir/mulut : atrofi papil lidah
Kelainan pada telinga: -
Oral hygiene : baik
Kelainan uvula/faring : tdak ada kelainan
Tonsil : T1/T1
Nervus Cranialis : N I - XII tdak ada kelainan
Pembesaran KGB : tdak terdapat pembesaran
JVP : 5+2 cm

Thorax
Inspeksi
- Simetris :+
- Kelainan :-
- Iktus kordis : tdak terlihat
Palpasi
- Simetris :+
- Kelainan :-
- Iktus kordis : teraba
- Vocal fremitus : simetris dextra dan sinistra
Perkusi
- Hemithorax sonor : + sonor dikedua lapang paru
- Batas paru-hepar : Sela iga VII garis midclavicularis dextra
- Batas paru-lambung : Sela iga VIII garis aksilaris anterior sinistra
- Batas jantung sinistra : Sela iga V garis midclavicularis sinistra
- Batas jantung dextra : Sela iga IV garis sternalis dextra
Auskultasi
- Suara Napas Vesikuler: +/+
- Wheezing : -/-
- Ronkhi : -/-
- BJ I &II : reguler
- Murmur :-
- Gallop :-
Abdomen
Inspeksi
- Simetris : simetris
- Ascites :-
- Kelainan : -

Palpasi
- Defens Muscular : supel
- Nyeri tekan :
X

- Undulasi :-
- Teraba
o Hepar : tdak ada pembesaran
o Murphy signq :-
o Lien : tdak ada pembesaran
o Ballotement :-
- Kelainan : tdak ada kelainan

Auskultasi
- Bising Usus : (+) 3x/menit
- Arterial Bruits :-
- Venous Hum :-

Perkusi
- Suara : tmpani
- Shifting dullness :-
- Puddle sign :-
- Nyeri kostovetebral :-

Ekstremitas
- Akral hangat : (-) pada keempat ekstremitas
- Capillary Refill tme : <2 detk
- Edema : tdak terdapat edema
- Kelainan :-

A:
1. Febris pada geriatri
1. Gizi buruk pada geriatri
2. Lekositosis

P : IGD (18.32) 3 Desember 2017

1. KAEN 3B 500cc/8 jam

2. Omeprazol 1x40 mg IV
3. Episan Syr
4. Paracetamol

 Konsul → dr Femiko, Sp.PD

1. IVFD NaCl 0,9% 1500cc/24 jam

2. Diet lunak
3. Sanmol 3x500mg PO
4. Ceftriaxone 2x1 g (skin test)
5. Neurobion 2x1 g IV
6. Ondansentron 1x4mg IV
7. Cek SGOT, SGPT, ureum kreatnin, urinalisis
 Nama Pasien: Tn Abdul Rochmat (3/12/2017 Jam 15.30)
Usia : 68 tahun
RM : 09 97 14 14
Bangsal : Wijaya Kusuma

S: (alloanamnesis) Anak pasien

Keluhan Utama :
Penurunan kesadaran sejak 4 jam yang lalu

Keluhan Tambahan :
Kelemahan anggota gerak sisi kiri sejak 1 minggu yang lalu, nyeri kepala sejak 2
minggu yang lalu hilang tmbul

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke RSUD Kota Bekasi rujukan dari RS Karunia dengan keluhan
kelemahan anggota gerak sisi kiri sejak 1 minggu yang lalu. Kelemahan anggota gerak
dirasakan tba-tba. Sebelumnya 2 minggu yang lalu pasien mengeluh sakit kepala
hilang tmbul. Pasien memiliki riwayat hipertensi dan rutn mengkonsumsi amlodipin
1 kali sehari. Terdapat keluhan bicara pelo sejak 1 minggu yang lalu. Pada tanggal 3
November sekitar pukul 11.00 pasien mengalami penurunan kesadaran.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat hipertensi (+), diabetes mellitus (+), penyakit jantung, ginjal dan keganasan
disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga:

Riwayat hipertensi, diabetes mellitus, penyakit jantung, ginjal dan keganasan
disangkal dalam keluarga

Riwayat kebiasaan:
Merokok (-) dan minum alkohol (-)

Riwayat pengobatan : amlodipin 1 kali sehari dan metformin 3 kali sehari

O:
Kesan Sakit : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Sopor
GCS : E: 2 M:4 V: afasia motorik
Berat badan : 73 kg
Tinggi badan : 170 cm
BMI : 24,22 Kesan : normal
Tekanan Darah : 166/117 mmHg
Heart Rate : 135x/menit
Respiratory Rate : 33x/menit
Suhu : 37,9°C
SpO2 : 94%

Kepala & Leher

Normosefal :+
Kelainan pada wajah : -
Kelainan pada leher : tdak terdapat kaku kuduk
Kelainan pada mata : -/-
Sklera ikterik : -/-
Conjungtva Anemis : -/-
Pupil : 3 mm, isokor
Reflek cahaya : langsung dan tdak langsung +/+
Sekret hidung : -/-
Nafas cuping hidung : -/-
Kelainan bibir/mulut : -
Kelainan pada telinga: -
Oral hygiene : baik
Kelainan uvula/faring : sulit dinilai
Tonsil : T1/T1
Nervus Cranialis : parese N VII sinistra tpe sentral
Parese N XII sinistra
Pembesaran KGB : tdak terdapat pembesaran
JVP : 5+2 cm

Thorax
Inspeksi
- Simetris :+
- Kelainan :-
- Iktus kordis : tdak terlihat
Palpasi
- Simetris :+
 - Kelainan :-
- Iktus kordis : teraba
- Vocal fremitus : simetris dextra dan sinistra
Perkusi
- Hemithorax sonor : + sonor dikedua lapang paru
- Batas paru-hepar : Sela iga VII garis midclavicularis dextra
- Batas paru-lambung : Sela iga VIII garis aksilaris anterior sinistra
- Batas jantung sinistra : Sela iga VI garis midclavicularis sinistra
- Batas jantung dextra : Sela iga IV garis sternalis dextra
Auskultasi
- Suara Napas Vesikuler: +/+
- Wheezing : -/-
- Ronkhi : -/-
- BJ I &II : reguler
- Murmur :-
- Gallop :-

Abdomen
Inspeksi
- Simetris : simetris
- Ascites :-
- Kelainan :-

Palpasi
- Defens Muscular : supel
- Nyeri tekan : sulit dinilai

- Undulasi :-
- Teraba
o Hepar : tdak ada pembesaran
o Murphy signq :-
o Lien : tdak ada pembesaran
o Ballotement :-
- Kelainan : tdak ada kelainan

Auskultasi
- Bising Usus : (+) 2x/menit
- Arterial Bruits :-
- Venous Hum :-

Perkusi
 - Suara : tmpani
- Shifting dullness :-
- Puddle sign :-
- Nyeri kostovetebral :-

Ekstremitas
- Akral hangat : (+) pada keempat ekstremitas
- Capillary Refill tme : <2 detk
- Edema : tdak terdapat edema
- Kelainan : refleks babinsky (+) pada pedis

A:
1. Penurunan kesadaran
2. Diabetes mellitus dengan stroke
3. Hipertensi grade II

P : Konsul → dr Femiko, Sp.PD

1. Novomix 2x6 unit subkutan

2. Rencana GDKH besok
3. Amlodipin lanjut

Nama Pasien: Tn Sardi (3/12/2017 Jam 16.30)

Usia : 60
RM : 09 97 15 89
Bangsal : Wijaya Kusuma

S: (autoanamnesis)

Keluhan Utama :
Nyeri ulu hat sejak 1 hari yang lalu

Keluhan Tambahan :
Sesak nafas dan nyeri dada hilang tmbul sejak 5 hari yang lalu

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke RSUD Kota Bekasi dengan keluhan nyeri dada tba tba saat bangun
tdur 2 hari SMRS. Nyeri dada dirasa >20 menit, dada sepert tertndih, menjalar ke
lengan kiri, tdak membaik saat istrahat. Sesak dirasa terus menerus, tdak disertai
bunyi mengi. Sesak dirasakan saat istrahat dan aktvitas. Pasien mengeluh keringat
dingin. Pasien mengaku nyeri ulu hat sejak 1 hari yang lalu, nyeri diraskan semakin
lama semakin hebat, mual (+)
Riwayat Penyakit Dahulu :
Riwayat hipertensi (+), diabetes mellitus (+), penyakit jantung, ginjal dan keganasan
disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga:

Riwayat hipertensi, diabetes mellitus, penyakit jantung, ginjal dan keganasan
disangkal dalam keluarga

Riwayat kebiasaan:
Merokok (-) dan minum alkohol (-)

Riwayat pengobatan : amlodipin 1 kali sehari dan metformin 3 kali sehari

O:
Kesan Sakit : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Sopor
GCS : E: 2 M:4 V: afasia motorik
Berat badan : 73 kg
Tinggi badan : 170 cm
BMI : 24,22 Kesan : normal
Tekanan Darah : 166/117 mmHg
Heart Rate : 135x/menit
Respiratory Rate : 33x/menit
Suhu : 37,9°C
SpO2 : 94%

Kepala & Leher

Normosefal :+
Kelainan pada wajah : -
Kelainan pada leher : tdak terdapat kaku kuduk
Kelainan pada mata : -/-
Sklera ikterik : -/-
Conjungtva Anemis : -/-
Pupil : 3 mm, isokor
Reflek cahaya : langsung dan tdak langsung +/+
Sekret hidung : -/-
Nafas cuping hidung : -/-
Kelainan bibir/mulut : -
Kelainan pada telinga: -
Oral hygiene : baik
Kelainan uvula/faring : sulit dinilai
Tonsil : T1/T1
Nervus Cranialis : parese N VII sinistra tpe sentral
Parese N XII sinistra
Pembesaran KGB : tdak terdapat pembesaran
JVP : 5+2 cm

Thorax
Inspeksi
- Simetris :+
- Kelainan :-
- Iktus kordis : tdak terlihat
Palpasi
- Simetris :+
- Kelainan :-
- Iktus kordis : teraba
- Vocal fremitus : simetris dextra dan sinistra
Perkusi
- Hemithorax sonor : + sonor dikedua lapang paru
- Batas paru-hepar : Sela iga VII garis midclavicularis dextra
- Batas paru-lambung : Sela iga VIII garis aksilaris anterior sinistra
- Batas jantung sinistra : Sela iga VI garis midclavicularis sinistra
- Batas jantung dextra : Sela iga IV garis sternalis dextra
Auskultasi
- Suara Napas Vesikuler: +/+
- Wheezing : -/-
- Ronkhi : -/-
- BJ I &II : reguler
- Murmur :-
- Gallop :-

Abdomen
Inspeksi
- Simetris : simetris
- Ascites :-
- Kelainan : -

Palpasi
- Defens Muscular : supel
- Nyeri tekan :

- Undulasi :-
- Teraba
o Hepar : tdak ada pembesaran
o Murphy signq :-
o Lien : tdak ada pembesaran
o Ballotement :-
 - Kelainan : tdak ada kelainan

Auskultasi
- Bising Usus : (+) 2x/menit
- Arterial Bruits :-
- Venous Hum :-

Perkusi
- Suara : tmpani
- Shifting dullness :-
- Puddle sign :-
- Nyeri kostovetebral :-

Ekstremitas
- Akral hangat : (+) pada keempat ekstremitas
- Capillary Refill tme : <2 detk
- Edema : tdak terdapat edema
- Kelainan : refleks babinsky (+) pada pedis

A:
4. Penurunan kesadaran
5. Diabetes mellitus dengan stroke
6. Hipertensi grade II

P : Konsul → dr Femiko, Sp.PD

4. Novomix 2x6 unit subkutan

5. Rencana GDKH besok
6. Amlodipin lanjut

Nama Pasien: Tn Rohadi (3/12/2017 Jam 20.30)

Usia : 61 tahun
RM : 09 97 16 19
Bangsal : Anggrek

S: (autoanamnesis)

Keluhan Utama :
Perut buncit sejak 3 hari yang lalu

Keluhan Tambahan :
Sesak nafas sejak 1 hari yang lalu, muntah hitam dan BAB hitam 1 minggu yang lalu
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke RSUD Kota Bekasi dengan keluhan perut membuncit sejak 3 hari
yang lalu, terjadi secara tba-tba. 1 minggu yang lalu pasien mengaku muntah
berwarna hitam dan BAB berwarna hitam lalu pasien di rawat di RS Rawa Lumbu.
Pasien melakukan transfusi darah sebanyak 2 kantong.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat hipertensi (-), diabetes mellitus (+) metformin 3 kali sehari, penyakit jantung,
ginjal dan keganasan disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga:

Riwayat hipertensi, diabetes mellitus (-), penyakit jantung, ginjal dan keganasan
disangkal dalam keluarga

Riwayat kebiasaan:
Merokok (-) dan minum alkohol (-)

Riwayat pengobatan :

O:
Kesan Sakit : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Sopor
GCS : E: 2 M:4 V: afasia motorik
Berat badan : 73 kg
Tinggi badan : 170 cm
BMI : 24,22 Kesan : normal
Tekanan Darah : 166/117 mmHg
Heart Rate : 135x/menit
Respiratory Rate : 33x/menit
Suhu : 37,9°C
SpO2 : 94%

Kepala & Leher

Normosefal :+
Kelainan pada wajah : -
Kelainan pada leher : -
Kelainan pada mata : -/-
Sklera ikterik : -/-
Conjungtva Anemis : +/+
Pupil : 3 mm, isokor
Reflek cahaya : langsung dan tdak langsung +/+
Sekret hidung : -/-
Nafas cuping hidung : -/-
Kelainan bibir/mulut : -
Kelainan pada telinga: -
Oral hygiene : baik
Kelainan uvula/faring : tdak terdapat kelainan
Tonsil : T1/T1
Nervus Cranialis : tdak terdapat kelainan
Pembesaran KGB : tdak terdapat pembesaran
JVP : 5+2 cm

Thorax
Inspeksi
- Simetris :+
- Kelainan :-
- Iktus kordis : tdak terlihat
Palpasi
- Simetris :+
- Kelainan :-
- Iktus kordis : teraba
- Vocal fremitus : simetris dextra dan sinistra
Perkusi
- Hemithorax sonor : + sonor dikedua lapang paru
- Batas paru-hepar : Sela iga VII garis midclavicularis dextra
- Batas paru-lambung : Sela iga VIII garis aksilaris anterior sinistra
- Batas jantung sinistra : Sela iga VI garis midclavicularis sinistra
- Batas jantung dextra : Sela iga IV garis sternalis dextra
Auskultasi
- Suara Napas Vesikuler: +/+
- Wheezing : -/-
- Ronkhi : -/-
- BJ I &II : reguler
- Murmur :-
- Gallop :-

Abdomen
Inspeksi
- Simetris : simetris
- Ascites : (+)
- Kelainan : -

Palpasi
- Defens Muscular : distensi abdomen
- Nyeri tekan : tdak terdapat nyeri tekan
-
 -Undulasi : (+)
-Teraba
o Hepar : sulit dinilai
o Murphy signq : -
o Lien : sulit dinilai
o Ballotement :-
Kelainan : ascites

Auskultasi
- Bising Usus : (+) 2x/menit
- Arterial Bruits :-
- Venous Hum :-

Perkusi
- Suara : redup
- Shifting dullness :-
- Puddle sign :-
- Nyeri kostovetebral :-

Ekstremitas
- Akral hangat : (+) pada keempat ekstremitas
- Capillary Refill tme : <2 detk
- Edema : tdak terdapat edema
- Kelainan :

A:
7. Ascites
8. DM tpe II
9. Lekositosis
10. Hipoalbuminemia
11. Anemia
12. Hiperglobulinemia
13. Hiperglikemi
14. Hiponatremia
15. Hipokloremia

P : IGD 3 Nov 2017

 Oksigen nasal kanul 3 lpm
 Ventflon
 Lasix 2 amp IV
 Paracetamol tab 3 x 500 mg PO
 Spiironolakton 2x100mg tab PO

Konsul → dr Femiko, Sp.PD

 Diet rendah garam
 Lasix 1x1 amp IV
 KSR 1x600mg PO
 Besok GDKH
 Vitamin K 3x1 amp IV
 Novomix 2x6 iu SC
 Usg Abdomen
 Cek lab lengkap, urin rutn

Nama Pasien: Ny Qodhari 3/12/2017 Jam 23.30

Usia : 29 tahun
RM : 03 08 41 25
Bangsal : Dahlia

S: (autoanamnesis)

Keluhan Utama :
Pasien mengeluh sakit kepala sejak 3 hari SMRS

Keluhan Tambahan :
Perut terasa kram sejak 3 hari yang lalu, mual (-), muntah (-), keluar cairan dari
kemaluan (-)

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke RSUD Kota Bekasi dengan keluhan sakit kepala sejak 3 hari yang
lalu, rasa sepert ditusuk-tusuk, semakin lama semakin memberat. Perut terasa kram
sejak 3 hari yang lalu. Saat ini usia kehamilan pasien 20 minggu G2P1A0. Anak
pertama laki-laki, sc 4800gr sekarang usia 3,5 tahun dengan riwayat saat kehamilan
HbsAg reaktf dan preeklamsia berat. Saat kehamilan anak pertama usia 8 bulan,
pasien diabetes mellitus, tapi tdak pernah kontrol lagi dan konsumsi obat.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat hipertensi (-), diabetes mellitus (+), Hepatts B (+), penyakit jantung, ginjal
dan keganasan disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga:

Riwayat hipertensi (-), diabetes mellitus (+) ayah pasien, penyakit jantung, ginjal dan
keganasan disangkal dalam keluarga

Riwayat kebiasaan:
Merokok (-) dan minum alkohol (-)

Riwayat pengobatan : -

O:
Kesan Sakit : Tampak sakit ringan
Kesadaran : Compos Ments
GCS : E: 4 M: 6 V: 5
Berat badan : 75 kg
Tinggi badan : 150 cm
BMI : 33,33 Kesan : overweight
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Heart Rate : 86 x/menit
Respiratory Rate : 20 x/menit
Suhu : 36,6°C
SpO2 : 98%

Kepala & Leher

Normosefal :+
Kelainan pada wajah : -
Kelainan pada mata : miopia 2.75 ODS
Sklera ikterik : -/-
Conjungtva Anemis : -/-
Pupil : 3 mm, isokor
Sekret hidung : -/-
Nafas cuping hidung : -/-
Kelainan bibir/mulut : -
Kelainan pada telinga: -
Oral hygiene : baik
Kelainan uvula/faring : tdak ada kelainan
Tonsil : T1/T1
Nervus Cranialis : N I - XII : tdak ada kelainan
Pembesaran KGB : tdak terdapat pembesaran
JVP : 5+2 cm

Thorax
Inspeksi
- Simetris :+
- Kelainan :-
- Iktus kordis : tdak terlihat
Palpasi
- Simetris :+
- Kelainan :-
- Iktus kordis : teraba
- Vocal fremitus : simetris dextra dan sinistra
Perkusi
- Hemithorax sonor : + sonor dikedua lapang paru
- Batas paru-hepar : Sulit dinilai
- Batas paru-lambung : Sulit dinilai
- Batas jantung sinistra : Sulit dinilai
- Batas jantung dextra : Sulit dinilai
Auskultasi
- Suara Napas Vesikuler: +/+
- Wheezing : -/-
- Ronkhi : -/-
- BJ I &II : reguler
 - Murmur :-
- Gallop :-

Abdomen
Inspeksi
- Simetris : perut tampak membuncit
- Ascites :-
- Kelainan : -

Palpasi
- Defens Muscular : supel
- Nyeri tekan : (-)

- Undulasi :-
- Teraba
o Hepar : sulit dinilai
o Murphy signq :-
o Lien : sulit dinilai
o Ballotement :-
- Kelainan : tdak ada kelainan

Auskultasi
- Bising Usus : (+) 3x/menit
- Arterial Bruits :-
- Venous Hum :-

Perkusi
- Suara : sulit dinilai
- Shifting dullness :-
- Puddle sign :-
- Nyeri kostovetebral :-

Ekstremitas
- Akral hangat : (+) pada keempat ekstremitas
- Capillary Refill tme : <2 detk
- Edema : tdak terdapat edema
- Kelainan :-
A:
3. G2P1A0 usia kehamilan 20 minggu susp diabetes mellitus gestasional
4. Cephalgia
5. Hepatts B
6. Dislipidemia

P : dr. Hindar Jaya, Sp.OG (2 Desember 2017)

5. Alaxan 3x1
6. Sulfas ferous 1x1

 Konsul → dr Femiko, Sp.PD

8. Novomix 2x5unit SC
9. Cek GDKH besok
 Nama Pasien: Ny Aies Fadilah 3/12/2017 Jam 18.30
Usia : 28 tahun
RM : 03 37 98 40
Bangsal : HCU

S: (autoanamnesis)

Keluhan Utama :
Nyeri pada perut bagian bawah sejak 4 hari yang lalu.

Keluhan Tambahan :
Sakit kepala (-), pusing (-), mual (-), muntah (-)

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke RSUD Kota Bekasi dengan keluhan nyeri perut bagian bawah sejak 4
hari yang lalu, nyeri dirasakan semakin lama semakin memberat terutama saat
pasien berjalan. Pasien saat ini dalam kehamilan 23 minggu G3P1A1. Anak pertama
lahir normal dengan berat 3100 gram, saat ini usia 9 tahun. Anak kedua meninggal
didalam kandungan saat usia 7 bulan karena kecelakaan, pasien mengetahui memiliki
riwayat hipertensi saat hamil anak kedua. Pasien mengaku sebelum kehamilan anak
kedua tdak memiliki riwayat hipertensi.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat hipertensi (+), diabetes mellitus, penyakit jantung, ginjal dan keganasan
disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga:

Riwayat hipertensi (+) ayah pasien, diabetes mellitus, penyakit jantung, ginjal dan
keganasan disangkal dalam keluarga

Riwayat kebiasaan:
Merokok (-) dan minum alkohol (-)

Riwayat pengobatan : -

O:
Kesan Sakit : Tampak sakit ringan
Kesadaran : Compos Ments
GCS : E: 4 M: 6 V: 5
Berat badan : 53 kg
Tinggi badan : 155 cm
BMI : 22,06 Kesan : normal
Tekanan Darah : 140/90 mmHg IGD: 160/110
Heart Rate : 101 x/menit
Respiratory Rate : 24 x/menit
Suhu : 36,4°C
SpO2 : 98%

Kepala & Leher

Normosefal :+
Kelainan pada wajah : -
Kelainan pada mata : -
Sklera ikterik : -/-
Conjungtva Anemis : -/-
Pupil : 3 mm, isokor
Sekret hidung : -/-
Nafas cuping hidung : -/-
Kelainan bibir/mulut : -
Kelainan pada telinga: -
Oral hygiene : baik
Kelainan uvula/faring : tdak ada kelainan
Tonsil : T1/T1
Nervus Cranialis : N I - XII : tdak ada kelainan
Pembesaran KGB : tdak terdapat pembesaran
JVP : 5+2 cm

Thorax
Inspeksi
- Simetris :+
- Kelainan :-
 - Iktus kordis : tdak terlihat
Palpasi
- Simetris :+
- Kelainan :-
- Iktus kordis : teraba
- Vocal fremitus : simetris dextra dan sinistra
Perkusi
- Hemithorax sonor : + sonor dikedua lapang paru
- Batas paru-hepar : Sulit dinilai
- Batas paru-lambung : Sulit dinilai
- Batas jantung sinistra : Sulit dinilai
- Batas jantung dextra : Sulit dinilai
Auskultasi
- Suara Napas Vesikuler: +/+
- Wheezing : -/-
- Ronkhi : -/-
- BJ I &II : reguler
- Murmur :-
- Gallop :-

Abdomen
Inspeksi
- Simetris : perut tampak membuncit
- Ascites :-
- Kelainan : -

Palpasi
- Defens Muscular : supel
- Nyeri tekan : (+)
X
X

- Undulasi :-
- Teraba
o Hepar : sulit dinilai
o Murphy signq :-
o Lien : sulit dinilai
o Ballotement :-
- Kelainan : tdak ada kelainan

Auskultasi
- Bising Usus : (+) 3x/menit
 - Arterial Bruits :-
- Venous Hum :-

Perkusi
- Suara : sulit dinilai
- Shifting dullness :-
- Puddle sign :-
- Nyeri kostovetebral :-

Ekstremitas
- Akral hangat : (+) pada keempat ekstremitas
- Capillary Refill tme : <2 detk
- Edema : tdak terdapat edema
- Kelainan :-

Pemeriksaan Obstetri : DJJ 144x/menit

: TFU 20 cm
: L1 presentasi bokong
: L2 punggung kanan
: L3 presentasi kepala
: L4 konvergen

A:
7. G3P1A1 usia kehamilan 23 minggu dengan preeklamsia
8. Lekositosis
9. Albuminuria

P : dr. R. Pandji, Sp.OG (3 Desember 2017)

7. Nifedipin 3x10mg PO
8. Dopamet 3x500mg PO
9. Hypobach 2x150mg inj

 Konsul → dr Femiko, Sp.PD

10. Metldopa 3x500mg PO
11. Cek ureum, kreatnin, GDS, elektrolit