ABSEN LAPORAN JAGA

KOAS KEPANITRAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM KOAS TRISAKTI

RSUD KOTA BEKASI

TANGGAL : Selasa, 5 Desember 2017

JAM LAPOR :
TUGAS LAPJAG : Shavira Putri Pratama
Nadia Fernanda

No NIM NAMA TTD

1 030.13.053 Devi Prillianti
2 030.13.165 Reski Dwi Indah Sari

JUMLAH PASIEN : 1
- Nusa Indah :1 - Bougenville :-
- Wijaya Kusuma :- - Anggrek :-
- Teratai :- - Mawar :-

1
3 030.13.156 Rabitah Adila
4 030.13.004 Adam Huzaiby
5 030.13.252 Putri Hidayah Afriani
6 030.13.025 Argia Wiryawan
7 030.13.181 Shavira Putri Pratama
8 030.11.185 Megawati Yulia Wina Pratiwi
9 030.13.133 Nadia Fernanda
10 030.12.046 Azmi Kamil

Tanda Tangan:

2
 Nama Pasien: Ny Erliana 5/12/2017 Jam 22.00)
Usia : 45 tahun
RM : 09 84 33 81
Bangsal : Nusa Indah

S: (autoanamnesis)

Keluhan Utama :
BAB berdarah sejak 2 minggu SMRS

Keluhan Tambahan :
Mual (+), muntah (+), lemas (+), nyeri perut (+), penurunan berat badan, penurunan
nafsu makan, rasa panas didada (-), demam (-)

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke RSUD Kota Bekasi dengan keluhan BAB berdarah sejak 2 minggu
SMRS. BAB tampak berwarna hitam, konsistensi encer, 1 kali sehari, sebanyak
setengah aqua gelas. Pasien mengeluh mual dan muntah saat sedang makan. Terdapat
nyeri ulu hati dan menyebar ke seluruh bagian perut, hilang timbul, rasa nyeri seperti
ditusuk, semakin lama semakin memberat, nyeri dirasakan terutama saat makan.
Pasien juga mengeluh lemas, penurunan nafsu makan dan penurunan berat badan
sebanyak 5 kg dalam waktu 2 minggu. BAK normal.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat hipertensi (+) 3 bulan, diabetes mellitus (-), maag (+) 10 tahun, penyakit
jantung, ginjal dan keganasan disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga:

Riwayat hipertensi, diabetes mellitus, penyakit jantung, ginjal dan keganasan
disangkal dalam keluarga

Riwayat kebiasaan:
Merokok (-) dan minum alkohol (-)

3
Riwayat pengobatan : amlodipin 1 kali sehari dan sucralfat bila perlu

O:
Kesan Sakit : Tampak sakit ringan
Kesadaran : Compos Mentis
GCS : E: 4 M: 6 V: 5
Berat badan : 55 kg
Tinggi badan : 155 cm
BMI : 22,8 Kesan : normal
Tekanan Darah : 130/80 mmHg
Heart Rate : 98 x/menit
Respiratory Rate : 20 x/menit
Suhu : 36,7°C
SpO2 : 98%

Kepala & Leher

Normosefal :+
Kelainan pada wajah : -
Kelainan pada mata : -
Sklera ikterik : -/-
Conjungtiva Anemis : +/+
Pupil : 3 mm, isokor
Sekret hidung : -/-
Nafas cuping hidung : -/-
Kelainan bibir/mulut : -
Kelainan pada telinga : -
Oral hygiene : baik
Kelainan uvula/faring: tidak ada kelainan

4
Tonsil : T1/T1
Nervus Cranialis : N I - XII : tidak ada kelainan
Pembesaran KGB : tidak terdapat pembesaran
JVP : 5+2 cm

Thorax
Inspeksi
- Simetris :+
- Kelainan :-
- Iktus kordis : tidak terlihat
Palpasi
- Simetris :+
- Kelainan :-
- Iktus kordis : teraba
- Vocal fremitus : simetris dextra dan sinistra
Perkusi
- Hemithorax sonor : + sonor dikedua lapang paru
- Batas paru-hepar : Sela iga VII garis midclavicularis dextra
- Batas paru-lambung : Sela iga VIII garis aksilaris anterior sinistra
- Batas jantung sinistra : Sela iga V garis midclavicularis sinistra
- Batas jantung dextra : Sela iga IV garis sternalis dextra
Auskultasi
- Suara Napas Vesikuler: +/+
- Wheezing : -/-
- Ronkhi : -/-
- BJ I &II : reguler
- Murmur :-
- Gallop :-

Abdomen
Inspeksi
- Simetris : simetris
- Ascites :-
- Kelainan :-

Palpasi

5
 - Defens Muscular : supel
- Nyeri tekan :
X

- Undulasi :-
- Teraba
o Hepar : tidak ada pembesaran
o Murphy signq :-
o Lien : tidak ada pembesaran
o Ballotement :-
- Kelainan : tidak ada kelainan

Auskultasi
- Bising Usus : (+) 3x/menit
- Arterial Bruits :-
- Venous Hum :-

Perkusi
- Suara : timpani
- Shifting dullness :-
- Puddle sign :-
- Nyeri kostovetebral :-

Ekstremitas
- Akral hangat : (+) pada keempat ekstremitas
- Capillary Refill time : <2 detik
- Edema : tidak terdapat edema
- Kelainan :-

A:
1. Dyspepsia organik dd susp ulkus peptikum
2. Anemia
3. Hiperglikemi

P : IGD (16.30) 5 Desember 2017

6
1. IVFD Nacl 0,9% 20 tpm
2. Omeprazole 1 amp IV
3. Vit K 1 amp IV
4. Ondansentron 1 amp IV
5. Transamin 1 amp IV

 Konsul → dr Julius, Sp.PD

1. Terapi lanjut
2. Hb 6.9, PRC 300cc