ABSEN LAPORAN JAGA

KOAS KEPANITRAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM KOAS TRISAKTI

RSUD KOTA BEKASI

TANGGAL : Jumat, 15 Desember 2017

JAM LAPOR :
TUGAS LAPJAG : Putri Hidayah Afriani
Nadia Fernanda

JUMLAH PASIEN : 2
- Nusa Indah :1 - Bougenville :1
- Wijaya Kusuma: - - Anggrek :-
- Teratai :- - Mawar :-

No NIM NAMA TTD

1 030.13.053 Devi Prillianti
2 030.13.165 Reski Dwi Indah Sari
3 030.13.156 Rabitah Adila
4 030.13.004 Adam Huzaiby
5 030.13.252 Putri Hidayah Afriani
6 030.13.025 Argia Wiryawan
7 030.13.181 Shavira Putri Pratama
8 030.11.185 Megawati Yulia Wina Pratiwi
9 030.13.133 Nadia Fernanda
10 030.12.046 Azmi Kamil

1
 Tanda Tangan:

Nama Pasien : Ny Necih (15/12/2017)

Usia : 45 tahun
RM : 09 70 89 14
Bangsal : Nusa Indah

S: (autoanamnesis dan alloanamnesis)

Keluhan Utama :
Lemas sejak 2 hari yang lalu

Keluhan Tambahan :
Pusing (+) muntah (+), sesak nafas (+), BAK (+) coklat

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke IGD RSUD Kota Bekasi dengan keluhan lemas sejak 2 hari SMRS.
Lemas sampai tidak bisa melakukan aktivitas dan lebih sering tidur. Kemudian pasien
juga megeluh pusing yang dirasakan terus menerus sejak 1 hari SMRS. Ketika di
IGD pasien mual dan muntah sebanyak 1 kali yang berisi air. Selain itu, pasien juga
tidak nafsu makan, dan mengalami penurunan berat badan kira-kira 20 kg selama 6
bulan terakhir. Dari keterangan keluarga yang menunggu pasien, menyebutkan bahwa
pasien sebelumnya memiliki riwayat kuning sejak 4 tahun yang lalu dan tidak pernah
dibawa berobat, dan sejak 1 tahun terakhir pasien sering mengalami kondisi serupa
seperti yang dirasakan sekarang dan sering dirawat dirumah sakit. Terakhir pasien
dirawat di RSUD Bekasi pada 5 hari yang lalu dengan keluhan yang serupa.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat hipertensi (-), diabetes mellitus (-), penyakit paru, jantung dan keganasan
disangkal

2
Riwayat Penyakit Keluarga:
Riwayat hipertensi, diabetes mellitus, penyakit jantung, ginjal dan keganasan
disangkal dalam keluarga

Riwayat kebiasaan:
Mengkonsumsi jamu (-)

Riwayat pengobatan : tidak ada

O:
Kesan Sakit : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos Mentis
GCS : E:4 M: 6 V: 5
Berat badan : 42 kg
Tinggi badan : 153 cm
BMI : 18 Kesan : underweight
Tekanan Darah : 100/65 mmHg
Heart Rate : 88 x/menit
Respiratory Rate : 24 x/menit
Suhu : 37,1 °C
SpO2 : 98%

Kepala & Leher

Normosefal :+
Kelainan pada wajah : -
Kelainan pada mata : -
Sklera ikterik : +/+
Conjungtiva Anemis : +/+
Pupil : 3 mm, isokor
Sekret hidung : -/-
Nafas cuping hidung : -/-
Kelainan bibir/mulut : -
Kelainan pada telinga: -
Oral hygiene : baik
Kelainan uvula/faring: tidak ada kelainan
Tonsil : T1/T1
Nervus Cranialis : N I - XII : tidak ada kelainan
Pembesaran KGB : tidak terdapat pembesaran
JVP : 5+2 cm

Thorax
Inspeksi
- Simetris :+
- Kelainan :-
- Iktus kordis : tidak terlihat
Palpasi
- Simetris :+
- Kelainan :-
- Iktus kordis : teraba

3
 - Vocal fremitus : simetris dextra dan sinistra
Perkusi
- Hemithorax sonor : + sonor dikedua lapang paru
- Batas paru-hepar : Sela iga VII garis midclavicularis dextra
- Batas paru-lambung : Sela iga VIII garis aksilaris anterior sinistra
- Batas jantung sinistra : Sela iga V garis midclavicularis sinistra
- Batas jantung dextra : Sela iga IV garis sternalis dextra
Auskultasi
- Suara Napas Vesikuler : +/+
- Wheezing : -/-
- Ronkhi : -/-
- BJ I &II : reguler
- Murmur :-
- Gallop :-

Abdomen
Inspeksi
- Simetris : simetris
- Ascites :-
- Kelainan : -

Palpasi
- Defens Muscular : supel
- - - -
- Nyeri tekan : (-)
- - - -
-

- Undulasi :-
- Teraba
o Hepar : teraba 4 cm dibawah arkus kosta
o Murphy sign :-
o Lien : tidak ada pembesaran
o Ballotement :-
- Kelainan : hepatomegali

Auskultasi
- Bising Usus : (+) 3x/menit
- Arterial Bruits :-
- Venous Hum :-

Perkusi
- Suara : timpani
- Shifting dullness : (-)
- Puddle sign :-
- Nyeri kostovetebral :-

4
Ekstremitas
- Akral hangat : (+) pada keempat ekstremitas
- Capillary Refill time : <2 detik
- Edema : tidak terdapat edema
- Kelainan :-

A:
1. Anemia hemolitik
2. Lekositosis
3. Hiperbilirubinemia
4. Hiperglikemik

P : Konsul dr. Femiko

1. Ceftazidime 2x1 gr skin test
2. Tranfusi washed red cell 300cc/hari selama 3 hari
3. Ro thorax
4. Cek SGOT SGPT, urine

5
6
7
2. Nama Pasien: Ny. Saidah
Usia : 70 tahun
RM : 09971389
Bangsal : Bougenvile

S: (alloanamnesis)

Keluhan utama : penurunan kesadaran sejak 1 hari SMRS.

Keluhan tambahan :
lemas (+), pusing (+), mual (+), muntah (-), nafsu makan menurun (+), gusi berdarah
(+), BAB Hitam (+).

Riwayat penyakit sekarang :

Pasien dibawa oleh keluarga ke IGD RSUD Bekasi dengan keluhan penurunan
kesadaran sejak 1 hari SMRS. keluarga mengatakan sebelumnya pasien mengaku
lemas, demam, dan sering merasakan pusing berputar, kemudian keluarga juga
mengatakan pasien sempat batuk disertai darah sebanyak kira-kira 1 sendok makan,
sesak napas dan pada kulit sering muncul bintik-bintik merah, nafsu makan pasien
berkurang, pasien merasa mual. Kemudian sore harinya pasien mulai mengalami
penurunan kesadaran. Pada 1 minggu yang lalu keluarga juga mengatakan bahwa
pasien sempat mengalami gusi berdarah, dan sejak 1 bulan yang lalu BAB pasien
berwarna hitam. 2 minggu yang lalu pasien di rawat di RSUD Bekasi dengan keluhan
yang sama, dan sudah dilakukan tindakan BMP dan diagnosisnya adalah anemia
aplastik.
Keterangan : pasien meninggal pada pukul 01.00.

Riwayat penyakit dahulu : riwayat malaria (-), riwayat TB paru (-), Hipertensi (-)

Riwayat penyakit keluarga:

Tidak terdapat anggota keluarga yang mengalami kondisi yang sama, Riwayat
hipertensi(-), diabetes mellitus (+), maag (-), penyakit jantung (-)

Riwayat kebiasaan:
minum alkohol (-), merokok (-)

Riwayat pengobatan : Tidak ada

O:
Kesan Sakit : Tampak sakit berat
Kesadaran : Soporocoma
GCS : E=1 , M=1, V= 2
Berat badan : 45 kg
Tinggi badan : 155 cm
BMI : 18,7 Kesan : normal
Tekanan Darah : 140/90 mmHg
Heart Rate : 90 x/menit

8
Respiratory Rate : 22 x/menit
Suhu : 37,5°C
SpO2 : 98 %

Status Neurologis:
Pupil : pupil kanan bulat diameter 3 mm, mata kiri (-)
RCL : mata kanan (+), mata kiri (-)
RCTL : mata kanan (+), mata kiri (-)
Nervus Kranialis : refleks kornea (N.V dan N.VII) = menurun
Respon motorik : perintah verbal (-), rangsangan nyeri (-) ( pada TMJ,
Sternum.
Refleks fisiologis : Bisep +/+
Trisep +/+
Patella +/+
Achiles +/+
Refleks Patologis : Babinsky -/-
Chaddock -/-
Rangsangan meningeal: kaku kuduk –
Brudzinsky 1 -/-
Brudzinsky 2 -/-
Laseque -/-
Kernig -/-

Status Generalis:
Kepala & Leher
Normosefal :+
Kelainan pada wajah : -
Kelainan pada mata : -/ tidak terdapat bola mata kiri sejak lahir
Sklera ikterik : -/
Conjungtiva Anemis: +/
Hidung : terpasang NGT, dan terdapat cairan berwarna coklat
kehitaman.
Sekret hidung : -/-
Nafas cuping hidung : -/-
Kelainan bibir/mulut : bibir kering
Kelainan pada telinga: -
Oral hygiene : terdapat bekas perdarahan gusi
Kelainan uvula/faring: -
Tonsil : T1-T1
Pembesaran KGB :-
JVP : 5+2

Thorax
Inspeksi
- Simetris :+
- Kelainan :-
- Iktus kordis : tidak terlihat
Palpasi

9
 - Simetris :+
- Kelainan :-
- Iktus kordis : teraba
- Vocal fremitus : simetris dextra dan sinistra
- Thrill : tidak teraba
Perkusi
- Hemithorax sonor : sonor
- Batas paru-hepar : Sela iga VII garis midclavicularis kanan
- Batas paru-lambung : Sela iga VIII garis aksilaris anterior kiri
- Batas jantung sinistra : Sela iga V, di medial linea midclavicularis sin
- Batas jantung dextra : Sela iga III garis sternalis kanan
Auskultasi
- Suara Napas Vesikuler: +/+
- Wheezing : -/-
- Ronkhi : -/-
- BJ I &II : reguler
- Murmur :-
- Gallop :-

Abdomen
Inspeksi
- Simetris : simetris
- Ascites :-
- Kelainan : tidak ditemukan
Palpasi
- Defens Muscular : supel
- Nyeri tekan :-
- Undulasi :-
- Oedem :-
- Teraba
o Hepar : tidak teraba
o Murphy sign : -
o Lien :-
o Ballotement : -
- Kelainan :-
Auskultasi
- Bising Usus : 2x/menit
- Arterial Bruits :-
- Venous Hum :-

Perkusi
- Suara : timpani
- Shifting dullness :-
- Puddle sign :-
- Nyeri kostovetebral :-

Ekstremitas

10
 - Akral hangat :+
- Capillary Refill time : <2 detik
- Edema :-
- Kulit : terdapat bercak ptekie pada keempat ekstremitas

A:

1. Anemia aplastik
2. Hiperglikemia
3. leukopeni
4. trombositopeni
5. hipokalemi

P : IGD
Konsul dr. Femiko Sp.PD
- kaen 3B 500 cc/ 8 jam
- omeprazole 1 x 40 mg iv
- ondancentron 1 x 4 mg iv
- novomix 2 x 5 ui
- ramipril 1x 2,5 mg
- Tranfui TC 10 unit/hari selama 2 hari

laboratorium

11